Şizofreni tanısı değişik sınıflandırma sistemlerinde farklı farklı verilse de özellikle ICD-10 ve DSM-IV çıktıktan sonra bu farklılıklar çok azalmıştır. ICD-10 ve DSM-IV aynı kodlama sistemini kullanmaktadır. Burada ICD -10 daki şizofreni kriterlerinden ayrıntılı olarak bahsedilecek ve sınıflandırma sistemlerinin karşılaştırılması yapılmaya çalışılacaktır.
ICD-10 Şizofreni Tanı Kriterleri
F 20.0-F 20.3.
Paranoid, hebefrinik, katatonik ve ayrışmamış şizofreni için ortak tanı kriterleri (WHO, 1993)
61. Aşağıda (1) numara altında sıralanmış semptom ve belirtilerden en az birisinin ya da (2) numara altında sıralanmış semptom ve belirtilerden en az ikisinin en az bir ay boyunca devam etmiş olan psikoz atağında zamanın çoğunda görülmüş olması .
(1) Aşağıdakilerden en az birisi
a) Düşüncenin yankılanması, sokulması veya çekilmesi ya da düşüncenin yayınlanması
b) Kontrol edilme, etkilenme veya edilgenlik (passivity) hezeyanları ki, bunlar ekstremite hareketlerine veya özel düşünce ve eylemlere, duyumlara ait olabilir, Ayrıca hezeyanlı algılama
c) Hastanın davranışına kumanda eden veya hasta hakkında kendi aralarında tartışan işitsel hallusinasyonlar veya vücudun bazı kısımlarından gelen başka tipte hallusinavatuar sesler.
d) Olması tamamen gayrı mümkün ( örneğin havayı kontrol etmek veya başka dünyalardan gelenlerle ilişki içinde olmak gibi ) ve kültüre uygunsuz nitelikte devamlı hezeyanlar
(2) Veya aşağıdakilerden en az ikisi.
e) Herhangi bir afektif içeriği olmayan hezeyanlarla ( geçici ya da yarı şekilli ) veya sürekli aşırı değerlilik fikirleriyle birlikte giden en az bir ay süreyle her gün görülen herhangi bir modalitedeki (işitsel, görsel, dokunsal v.b) devamlı hallüsinas-yonlar.
f) Neolojizm ; ilgisiz yada enkoheran bir konuşmaya neden olan düşüncenin devamlılığındaki kopuşlar.
g) Balmumu yumuşaklığı, negativizm, mutizm, postür alma (posturing), stupor, galeyan hali (excitement) ve balmumu yumuşaklığı ( waxy flexibility) ile giden katatonik davranış.
h) Apati, konuşma fakirliği emosyonel cevaplarda uygunsuzluk veya körelme (nöroleptik tedavisine veya depresyona bağlı değildir.) gibi “negatif” belirtiler.
G2. En sık kullanılan dışlama kriteri : Eğer hasta manik epizod (F 30) veya depresif epizod (F 32) kriterlerini karşılarsa yukarıdaki 61.1 ve 61.2 kriterlerinin mizaç bozukluğu gelişmeden daha önce bulunması gerekir.
G3. Bozukluk ; organik beyin hastalığı (F0’da bahsedilen şekilde) na, alkol veya ilaç entoksikasyon, bağımlılık yada yoksunluğuna bağlı değildir.
Tartışma : Bu anormal nitelikteki subjektif yaşantı ve davranışların tespitini yaparken, kültürel ve alt-kültürel etkiler, yada zekanın normalden daha düşük seviyelerde bulunması nedeni ile ifade ve davranışın etkilenip değişmesine bağlı ortaya çıkabilecek yanlış pozitif değerlendirmelerden sakınmak gerekir.
Özellikle araştırma yönünden şizofrenik bozukluğun gidişindeki bazı özel paternlerin, 5. bir karakter kullanarak belirlenmesi arzu edilir. Gidiş en azından bir yıllık bir gözlem süresi aradan geçmeden kodlanmamalıdır.
Gidiş Paterni
F20x0 Devamlı (gözlem süresi boyunca psikotik semptomlarda remisyon yoktur.)
F20x1 Psikotik atakların arasındaki intervallerde negatif semptomların progresif tarzda gelişmesi ile karakterize epizodik
F20x3 Psikotik atakların arasında hemen hemen ya da tam bir remisyonun bulunmasıyla karakterize epizodik (düzelen)
F20x4 Tam olmayan (inkomplet) remisyon
F20x5 Tam yada hemen hemen tam bir remisyon
F20x8 Diğer gidiş paternleri
F20x9 Gidiş belirsiz, gözlem süresi çok kısa.
Şizofreni : DSM IIIR ve DSM IV Önerilerinin karşılaştırılması
Dr. Defne TAMAR
DSM-III-R’de aktif devrede karakteristik psikotik semptomların en az bir hafta süreyle bulunması yeterli idi. ICD 10 ve DSM IV öneri kitabında ise bu süre bir aya çıkarılmıştır. DSM IV, ICD 10’la uyumlu olabilmek yalancı pozitif sonuçları önleyebilmek için aktif semptomların en az bir ay süre ile bulunmasını önermiştir.
DSM IV’te aktif evre kriteri (A kriteri) için iki öneri hazırlanmıştır. DSM-III-R’de negatif semptomlara verilen önem yetersizdir. DSM IV öneri kitabında ise pozitif semptomlar ve negatif semptomlar olarak iki ayrı liste tanımlanmıştır. Bunlar :
A.1. Pozitif Semptom Listesi
a- Hezeyanlar
b- Varsanılar
c- Dezorganize konuşma
d- Katatoni, uygunsuz duygulanım veya dezorganize veya garip davranışı kapsayabilen bir veya daha fazla ek madde
Negatif Semptom Listesi
e- Düz duygulanım
f- İrade yokluğu
g- Konuşmamazlık
h- Anhedoni
Bu semptomlardan en az bir tanesinin pozitif semptom listesinden olması koşuluyla, en az ikisinin bulunması gerekmektedir.
DSM-III-R Şizofreniyi tanımlamak için garip hezeyanlar ve spesifik varsanı tipleri üstünde çok fazla durmuştur. DSM-IV de de birinci öneri garip hezeyanlar ve Schneiderian tip işitsel varsanılara özel bir önem vererek DSM-III-R yaklaşımını sürdürmektedir.
A2- Garip hezeyanlar ( kişinin alt kültüründe tamamen inanılmaz olan olguları içerir.)
A3- Açık depresyon veya elasyon ile ilişkisi olmayan içerikte bir ses, veya kişinin davranış veya düşünceleri üstünde açıklama yapan bir ses veya iki ya da daha fazla birbirleriyle konuşan sesler şeklinde sürekli varsanı olarak tanımlanmıştır.
DSM-IV’de ikinci öneride ise garip hezeyanlar ve Schneiderian tipte işitsel varsanılara özel bir önem verilmemektedir. Yalnız pozitif ve negatif semptom listesi yer almaktadır.
İşlevsellikte bozulmanın gösterildiği B kriteri “bozukluğun başlamasından sonra anlamlı bir zaman diliminde iş, kişiler arası ilişkiler veya kendine bakım gibi ana işlev alanlarından bir veya daha fazlasında başlangıçtan önce ulaşılan düzeyin belirgin olarak altındadır.”şeklinde tanımlanmıştır.
C kriterinde ise prodromal ve rezidüel evreler belirtilmiştir. Şizofreni için gerekli olan minimum süre yine altı ay olarak kalmıştır. Burada DSM IV ve ICD 10 arasında bir tezat vardır. Şizofreni tanısı için ICD 10 da, en az bir aylık süre gerekmektedir. Bu nedenle altı aydan kısa süren ICD 10’a göre şizofreni olarak sınıflandırılan olguların çoğu DSM IV’te şizofreniform bozukluk olarak sınıflandırılacaktır. ICD 10 prodromal ve rezidüel evre semptomları kavramını kapsamamaktadır. DSM IV’te ise prodromal ve rezidüel evre semptomları için iki öneri getirilmiştir. Birinci öneri DSM IIIR’nin aynen korunması şeklindedir. İkinci öneride ise prodromal veya rezidüel evre semptomları ayrıca belirtilmemiştir ve “A kriterinden en az iki semptomun, en az altı ay sürmesi (yalnız negatif semptomlardan ibaret olabilir.)” şeklinde kısa bir açıklama yapılmıştır.
D ve E kriterlerinde ise şizoafektif bozukluk ve psikotik özellikli mizaç .bozukluğunu dışlayıcı özellikler belirtilmiştir.
Şizofreni Alt Tipleri
Şizofreni alt tipleri için DSM IV’te iki öneri bulunmaktadır. Birinci öneride, DSM IIIR’deki alt tiplerde küçük değişikler yapılarak aynen korunması şeklindedir. İkinci öneri ise, DSM IIIR alt tiplerine pozitif, dezorganize ve defisit tiplerde eklenerek, yeni bir alt tipleme şeması önermektedir. Burda paranoid tip, pozitif tip olarak değiştirilmiş ve yapı genişletilmiştir. Bu alt tipte bir çeşit hezeyan veya varsanı bulunması gerekmektedir. Oysa DSM IIIR de paranoid tip şu şekillde tanımlanmıştır : Bir yada birden çok sistemli hezeyanlar yada tek bir tema ile ilişkili, sık görülen işitme hallusinasyonları.”
Buna göre DSM IV’te pozitif (paranoid) tipin sınırları genişletilmiş ve hezeyanlı bozukluk ile örtüşen noktaların azaltılması amaçlanmıştır. DSM IIIR’de yer almayan, DSM IV’te bulunan yeni bir alt tip ise defisit tiptir. Burda klinik görünüme negatif semptomlar egemendir. Diğer alt tipler dezorganize tip, katatonik tip, farklılaşmamış tip ve rezidüel tip olarak belirtilmiştir.
Ek olarak önerilen alternatif alt tiplemede ise pozitif tip, dezorganize tip, karışık pozitif/defisit tip, karışık dezorganize/defisit tip, karışık global tip yer almıştır.
İNSERM sınıflandırması ve DSM-III-R ile karşılaştırılması
DSM-III-R ve ICD-9 sınıflandırmaları ve tanı kriterleri psikiyatrlar tarafından genellikle bilinir. Ancak bunun dışındaki sistemler pek tanın-maz. Bunun tipik örneklerinden birisi de, Fransızca konuşan ülkelerde kullanım alanı bulmuş Fransız sınıflandırmasıdır. Bu sınıflandırma Sante Ulusal Enstitüsü (INSERM. Institüte National de la Sante’ et de la Recherche Medicale ) tarafından yapılmıştır. Bu tanı sınıflandırmasında yer alan tanı grupları DSM-III’deki bazı başlıkları aynen karşıladığı halde, diğer bazılarını karşılamamaktadır. Örneğin INSERM sınıflandırmasındaki Bouffe’e Delirante DSM-III’deki kısa tepkisel psikozu bütünüyle karşılarken, İNSERM sistemindeki kronik yorumlama psikozu DSM-III’deki hezeyanlı bozukluğu karşılamamaktadır. Fransızlar daha çok hezeyanların sistematizasyonu üzerinde durmuşlardır. Amerikalılara göre ise hezeyanlar “non-bizare” karakterde olabilirler. Kronik yorumlama psikozunda da A2 kriterinde “non-bizare” karakterli hezeyandan bahsedilmektedir. Bu iki grup arasında hezeyan tipleri genel olarak birbirine benzer yalnızca Fransız sisteminde somatik hezeyanlar yoktur. Yine hezeyanlı bozuklukta işitsel varsanılardan bahsedilmekte kronik yorumlama psikozunda buna yer verilmemektedir. Hezeyanlı bozuklukta kişi nisbeten normal davranışlar gösterebilir. Ama kronik yorumlama psikozunda hastada bir dağılmanın olması beklenir: [B2(b)] kriteri. Amerikan sisteminde bu hastaların hezeyanlarıyla birlikte “normal yaşamlarını şu veya bu şekilde sürdürebilmeleri kabul edilir. Fransız sisteminde ise bu kabul görmez. Bu tanı grubunda en önemli ayrım bu noktadadır.
INSERM sınıflamasında şizofreni olarak değerlendirilen akut hezeyanlı bozukluk DSM-III-R deki şizofreniform bozukluk ile karşılanabilir. Aralarındaki fark süreyle ilgilidir. Amerikan sisteminde süre belirtilmemekle beraber, Fransız sistemindeki kadar (bir hafta) kısa değildir.
Kronik şizofreni tanı grubu ise DSM-III-R deki şizofreni tanı grubuyla karşılaştırılabilir. DSM-III-R da ana psikotik semptomlar için bir haftalık bir süre yeterli görülmüşken Fransız sınıflamasında en az bir aylık süre yeterli bulunmuştur. Fransız sınıflamasındaki A1 kriteri (Düşüncenin akışındaki bozukluk) DSM-III-R deki 1.C kriteri (enkoherans veya belirgin çağrışım bozukluğu) A2 kriterini (şiddetli afektif bozukluk ) ise DSM-III-R daki A1e kriteri (Düz veya uygunsuz afekt) karşılar. Önemli farklardan biriside Fransız kriterlerinde başlangıç yaşının 40’ın altında olmasıdır.(DSM-III-R da böyle bir kriter yoktur.) Fransız kriterlerinde otizm ile ilgili herhangi bir madde yoktur. DSM-III-R da ise böyle bir kriter F maddesinde vardır.
INSERM ve DSM-III-R sınıflandırmasının karşılaştırılması aşağıda özetlenmiştir.
INSERM DSM-III-R
02.0-02.9 Kronik Şizofreni 295.1-295.3-295.6-295.9 Şizofreni
03.0, 03.1, 03.3 Kronik Yorumlama
Psikozu 297.1. Hezeyanlı bozukluk
03.2 Kronik Varsanlı Psikoz –
04.0 Şizofrenik olarak değerlendirilen 295.4 Şizofreniform Bozukluk (İyi
Akut Hezeyanlı bozukluk Prognoz göstermeyen)
295.4 Şizofreniform Bozukluk (İyi prognoz gösteren)
04.1, 04.2 Bouffe’e Delirantes 298.0 Kısa tepkisel Psikoz (Bu tanı ICD-9 dada bulunmaktadır.
Kellam (1989)’dan
Şimdi INSERM sınıflandırmasındaki non- afektif, non-organik psikozların tanı kriterlerini ayrıntılı olarak görelim.
Kronik Şizofreni
A. Aşağıdaki üç kriterden en az ikisi, en az iki ay boyunca görülür
A1. Düşüncenin akışında (train) şiddetli bozukluk.
Aşağıdakilerden en az birisi
a) Çağrışım bozukluğu : Konuşulan konu ya da üretilen fikirler arasında ya çok az ya da hiç bağlantının olmaması
b) Düşüncede blokaj : Düşünce yada fikir tam olarak aktarılmadan konuşmanın kesilmesi.
A2. Şiddetli afektif bozukluk. Aşağıdakilerden en az birisi
a) Yetersiz veya uygunsuz afekt
b) Ambivalan afekt : Aynı şey hakkında çelişkili duygulanımın varlığı.
A3. Gerçeklik duygusunda esaslı değişim. Aşağıdakilerden en az birisi.
a) Depersonalizasyon ve/veya derealizasyon
b) Herhangi bir tipte hezeyanlar.
B. En az altı ay boyunca B1 ve B2 nin aynı hastada birlikte ve kesintisiz biçimde bulunması
B1. Üstte belirtilen A1,A2,A3 maddelerinden birisi veya aşağıdaki-lerden en az ikisi.
a) Müphem, ayrıntılı, çevresel veya metaforik konuşma
b) Konuşma içeriğinde belirgin fakirleşme
c) Künt veya düz afekt
d) Saçma (Fransızcada de’re’elle), garip, majik, mantıksız veya hezeyanlı düşünceler.
e) Garip ve aşırı dezorganize davranışlar.
B2.Aşağıdakilerden en az biri.
a) Dağılma (deterioration) ( Hastalığın kişiyi mesleki, okul ve ailesel düzeyde yetersizliğe sürüklemesinden itibaren)
b) Dağılma (Hastalığın kişiyi sosyal ilişkilerde yetersizliğe itmesinden beri)
C. Başlangıç yaşı 40 yaşından erkendir.
D. Akut hezeyanlı bozukluk ekarte edilmiştir.
E. Organisite, alkol ve ilaç kötüye kullanımı ekarte edilmiştir.
F. Hasta A.(ve B) kriterlerini doldurduğu halde hastalık başlangıcı 6 aydan daha geriye gitmiyorsa “muhtemel kronik şizofreni” tanısı verilir.
G. Duygulanım bozuklukları ekarte edilmiştir.
Kronik Varsanılı (Hallusinatuvar) Psikoz
A1.En az bir ay süreyle aşağıdaki 4 belirtiden en az üçü.
a) İşitsel varsanılar : Bir veya daha fazla ses kişinin davranış ve düşüncelerine sürekli ve emredici şekilde müdahale eder.
b) İşitsel varsanılar : Bir veya daha fazla ses kişinin düşüncelerini ifade eder, okur, yankılar.
c) İşitsel varsanılar : İki veya daha fazla ses kendi kendilerine konuşurlar.
A2. Etkilenme hezeyanları : Aşağıdakilerden en az birisi.
a) Bir dış kuvvet tarafından duyu dürtü ve aktivitelerin yönlendirildiği şeklinde hezeyanlar
b) Düşüncelerin bir dış kuvvet tarafından yönlendirildiği şeklinde hezeyanlar
c) Düşüncelerinin çalındığı şeklinde hezeyanlar.
d) Düşüncelerinin başkalarınca bilindiği şeklinde hezeyanlar.
A3. Herhangi bir tipte değişik varsanılar
A4. Herhangi bir tipte değişik hezeyanlı fikirler.
B. Hastalık en az 6 aydan beri vardır ve beraberinde aşağıdakilerden en az birisi süre içinde devamlı görülmüştür.
B1. A1,A2,A3,A4 maddelerinden herhangi birisinin sürekli varlığı
B2. İş, aile veya okulda premorbid düzeyde gösterilen beceriden geriye gitmek (Dağılma)
B3. Sosyal ilişkilerde premorbid düzeyde gösterilen beceriden geriye gitmek (Dağılma)
B4. Sosyal izolasyon veya belirgin biçimde içine kapanma
B5. İrrasyonel, mantıksız, garip, majik düşünme veya düşüncenin hezeyan çekirdekleri göstermesi.
B6. Saçma veya belirgin olarak dezorganize davranış.
C. Kronik şizofreninin A1 kriterleri yoktur. ( örneğin düşünce akışında şiddetli bozukluk)
D. Klinik tablo akut hezeyanlı bozukluk kriterlerine uymamaktadır.
E. Organisite, alkol ve ilaç kötüye kullanımı ekarte edilmiştir.
F. Eğer A ve B kriterleri dolduğu halde hastalığın başlangıcı 6 aydan daha geriye gitmiyorsa “muhtemel” tanısı konur.
G. Duygulanım bozukluğu ekarte edilmiştir.
Kronik Yorumlama (Hezeyanlı) Psikozu
A. Aşağıdakilerden en az birisinin tipinde, en az bir ay süreli hezeyanlar.
A1. Hezeyanlar ya
a) Tek bir tema (kuvvetle inanılan) ya da
b) Bir seri tema üzerinde sistematizedir.
A2. Hezeyan temaları aşağıdakilerden en az birisiyle ilgilidir.
a) Kötülük görme
b) Kıskançlık
c) Hak arama ve /veya adaletsizlik ( Fransızcada revendication)
d) Cinsel konular (muhtemelen de cle’rambault’s sendromu, Fransızcada e’rotomaniaques)
A3. Hezeyan mekanizmaları
ya a) yorumlama(sekonder) ile
ya da b) asıl kaynağı ile (primer) ilgilidir.
B. Hastalık aşağıdaki B1ve B2 belirtileri ile beraber en az 6 ay sürmüştür.
B1. A’daki özellikleri taşıyan hezeyanların kesintisiz varlığı
B2. Hem
a) Paranoid kişiliğin, hem de
b) Hastalığın başlangıcından itibaren sosyal ilişkilerde dağılma
C. Hiçbir zaman kronik şizofreninin A kriterleri dolmamıştır.
D. Akut hezeyanlı psikoz ekarte edilmiştir.
E. Organisite, ilaç ve alkol kötüye kullanımı ekarte edilmiştir.
F. Hastalık başlangıcı 6 aydan daha geriye gitmiyorsa “muhtemel” tanısı konulur.
G. Afektif psikoz ekarte edilmiştir.
Şizofren olarak değerlendirilen Akut Hezeyanlı Psikoz
A. Herhangi tipte hezeyanlar
B. Bir haftadan daha kısa süren akut veya 4 haftadan daha kısa süren subakut başlangıç
C. Kronik şizofreninin süre hariç diğer A ve B kriterlerini doldurur.
D. 40 yaşından önce başlangıç.
E. Bouffe’e De’lirante kriterlerini doldurmaz.
F. Organisite, alkol ve ilaç kötüye kullanımı ekarte edilmiştir.
G. Duygulanım bozukluğu ekarte edilmiştir.
Bouffe’e Delirente
A. Aşağıdakilerden her birisiyle karakterize hezeyanlar.
A1. 48 saatten daha kısa süren ani başlangıç.
A2. Polimorfizm ( hem tema hem de mekanizma olarak)
A3. Tek bir tema yada bir seri tema yoktur. Tema çeşitlidir.
B. Ruhsal işlevlerde (zaman ve yere karşı herhangi bir bozulma olmadan ) bozukluk. Bu bozukluk en azından şunların üçüyle karakterizedir.
a) Birisine karşı emosyonel reaksiyonlarda ani değişme (kızgınlık, öfke)
b) Anormal bir duygulanımdan, başka bir anormal duygulanıma kayma (öforiden depresyona veya tersi)
c) Psikomotor davranışta ani değişme (ajitasyondan boyun eğmeye veya tersi)
d) Depersonalizasyon, derealizasyon
e) Varsanı veya herhangi tipte alışkın olunmayan algılamalar.
C.İki aydan daha kısa sürede A ve B kriterlerinin kaybolması premorbit konuma dönüş.
D. Önceki bir “Bouffe’e Delireante” atağından başka bir psikiyatrik hastalığın olmaması.
E. Organisite, alkol ve ilaç kötüye kullanımı olmayışı
F. İki tipe ayrılır.
a) Mangan tarafından tanımlanan otantik tipinde hastalığın başlangıcından önce stres yoktur.
b) Reaktif tipinde başlangıçtan önce gösterilebilir bir stres vardır.
PSİKİYATRİDE ANİ ÖLÜM
Psikayatri hastane ya da kliniklerinde çoğu zaman beklenmeyen ölümlerle karşılaşılır.
Çoğu kez bu ölümlerin nedeni anlaşılamaz. Hatta çoğunlukla otopsi de yapılmaz. Kardiyovasküler kollaps ya da kardiyojenik şok gibi rastgele bir ölüm nedeni yazılarak hastalar kaldırılır. gerçekten de bu hastaların çoğu kardiyak nedenlerle ölürler. Ama neden yalnızca bu değildir. Ani ölüme neden birden fazla neden vardır. Bir olguya ani ölüm denilebilmesi için hem ölümün beklenmemesi hem de ölüm anının görülmesi gerekir. Çünkü ölüm anı birisi tarafından görülmemişse, yani ölüm şahitli değilse neden yine de beklenen bir neden olabilir. Örneğin epileptik bir haste status empileptikusa girer ve ölebilir. Bu beklenen bir nedendir. Ama genç yaştaki epileptik bir hastanın beklenmedik bir şekilde kardiyak nedenlerle ölmesi ani ölümdür. Ancak kimi zaman şahiti olmayan ölümlerde ani ölüm olarak isimlendirilir. Ancak bu bölümlerde yine de ölümden hemen önce hiçbir prodromal belirti görülmediğine dair kanıtlar vardır. Ancak bu durumda da cesedin görüldüğü an ile, kişinin canlı olarak görüldüğü son an arasında 24 saatten daha uzun bir zaman olmamalıdır.
Bu bölümde psikiyatrideki ani ölümler ayrıntılı olarak işlenecek ve nedenler sıralanacaktır. Ancak buna rağmen bir grup hasta vardır ki onlarda yapılan otopsiye rağmen hiçbir ölüm nedeni tespit edilememektedir. Ölüm nedeni olarak bu kişilere sıklıkla letal katatoni yazılır.
Koroner Arter Hastalığı
Psikiyatrik hastalarda, özellikle psikotik hasta grubundaki en sık ani ölüm nedenidir. Amerikadan bir seride 24 ani ölüm olgusunun tümünün ölüm nedeni koroner arter hastalığı olarak gösterilmiş ve hastaların ölümden önceki dönemde klorpromezin kullandıkları görülmüştür. (Ancak bu çalışma 1950’li yıllara aittir. ve bu dönemde kullanılan başka bir antiseptikotik ilec zaten yoktu.) Ayrıca eğer psikiyatrik hastalardaki bütün ölümler toplanıp içlerinden kardiyak nedenlerle ölenler ayıklanırlarsa, bu grubun içinde de oldukça önemli oranda ani ölüm olduğu görülmektedir. (bir seride %69) . Yani ani ölüm olgularında koroner arter hastalığı önceliği almaktadır diyebiliriz.
Bu hastalarda otopsi yapıldığında üç tipte patolojik bozuklukla karşılaşılmaktadır.Birincisi; Myokard enfarktüsünü telkin eden myokard nekrozu, ikincisi; bir ekstramural koroner arterde taze trombotik tıkanma, üçüncüsü ise bir ya da daha fazla ekstramural damarda daralma ve akut koroner yetersizliğin ortaya çıkmasıdır. İlginç bir nokta akut myokard enfarktüsüne bağlanan ani ölümlerin 1/5’nin koroner tromboz göstermemesidir.