Genel Klinik Bilgi – Tanı ve Değerlendirme – Serebral Lokalizasyon

Psikiyatrik hastalıklarda tutarlı bir biyolojik temel kurulmak isteniyorsa, beynin yeniden “keşfi” zorunludur. Çünkü bugüne kadar beyne ilişkin olarak bildiklerimiz genel olarak nörolojik hastalıkların tanınması ve tedavisi sırasında edinilmiş bilgilerden ve bu bilgilerin psikiyatrik bozukluklara uygulanması sırasındaki deneylerden kaynaklanmaktadır. Nörolojik pek çok hastalıkta olduğu gibi “şizofreni de bir beyin hastalığımı dır” sorusuna bugün tereddütsüz “evet”cevabını verebiliyoruz. Ancak yine şizofreni nörolojik bazı hastalıklarda olduğu gibi beynin herhangi bir bölgesine lokalize edilebilir mi sorusuna ise ancak bir “belki” ile cevap verebiliyoruz.

Beyni, diğer vücut organları , örneğin karaciğere benzer şekilde homojen bir yapı gibi düşünmek mümkün değildir. Karaciğerin farklı lobları arasında belirgin bir yapısal farklılık yoktur. Ancak beyin için durum böyle değildir. Son 30 yıldır yapılan çalışmalar göstermiştir ki, beyinde fonksiyonel yapısal farklılığın yanı sıra nörokimyasal bir farklılaşma da söz konusudur. Örneğin noradrenalin, serotonin ve dopamin MSS’de belirli yolaklar üzerinde toplanır. Fonksiyonel farklılaşmaya ilişkin en çarpıcı örnekler konuşma ve dil üzerine verilir. 1830’lu yıllarda Marc Dax topladığı 40 ‘dan fazla olgu üzerine yaptığı incelemede konuşma güçlüğünün sağ hemiparezi-sol hemisfer lezyonu ile birlikte olduğunu bildirmiştir. Bu ilk değerlendirme o sıralar pek ilgi çekmemiştir.

Daha sonra 1860’lı yıllarda Paul Broca yine afazi ve hemiparezili bir hastada ölümünden sonra otopsi yaparak sol frontal lobda (şimdi Broca alanı olarak adlandırılan bölgede) lezyon olduğunu saptamıştır. Buradan yola çıkarak Broca “Nous parlons avec l’hemisphere gaurche” (Biz sol hemisferimizle konuşuruz) demiştir. Dax’ın ve Broca’nın çalışmaları pek çok araştırıcıyı, değişik fonksiyonlar için özel beyin bölgeleri aramaya itmiştir. 1876’da Wernicke, kendi ismiyle anılan beyin bölgesinin lezyonlarında, hastaların akıcı bir konuşma yapmalarına rağmen, konuşulanları anlamadıklarını bildirmiştir. Sonuç olarak iki türlü afazi tanımlanmış ve bunlara motor ve sensorial afazi denilmiştir. İlkinde anlama normal, konuşma bozuk, ikincisinde ise tam tersi bir durum söz konusudur.

 

Broca’nın MSS’de konuşmayı lokalize etmesinden sonra Fritsch ve Hitzig’de köpeklerde santral sulkusun ön kısmında motor sahanın bulunduğunu elektriksel uyarılar aracılığı ile tespit ettiler. Penfield’de bu motor sahanın ayrıntılı bir lokalizasyonunu yaptı.

Benzer şekilde psikiyatrik bozukluklar özellikle de şizofreni de MSS’de lokalizasyon çalışmaları yapıldı. Bazı bulgular rastlantısal olarak elde edildi. 100 yıl kadar önce Harlow bir kaza sonucu frontal lobektomi yapılmış bir kişide kişilik değişiklikleri oluştuğunu bildirmiştir. Kazadan önce nazik ve entellektüel kapasitesi yüksek olan kişi lobektomiden sonra uygunsuz davranışlar ve regresyon göstermiştir. Bu durum frontal lobların kişilik ve davranış üzerinde etkili loblar olduğu görüşünün doğmasına yol açmıştır. Bu ilk bulgudan sonra frontal loblarla ilgili çalışmalar 50 yıllık bir uyuklama dönemine girmiş ve 2. savaştan hemen önce yeniden ilgili çalışmalara odak olmuştur. Bu tarihlerde Harlow’un olgusuna benzer bir olguyu Brickner sunmuştur. Daha sonra Jacobsen ve Fulten iki şempanzede gerçekleştirdikleri frontal lobektomilerde hayvanlarda her-hangi bir performans zayıflaması görememişlerdir. 1936’da Portekizli Egas Moniz psikocerrahinin yöntemlerini kurmayı başarmıştır. Moniz’e göre frontal lobektomi anksiyeteyi azaltıcı yönde bir etki yapmaktadır ve prefrontal lökotomi psikiyatrik bozuklukların tedavisinde kullanılabilir bir yöntem olabilir. Moniz bu çalışmalarıyla 1949 yılının Nobel ödülünü almayı başarmakla beraber kullandığı yöntemler daha sonraları etik kurallara uygunsuz hatta “agresif” bulunmuştur.

Son zamanlarda frontal lobla ilgili çalışmalar yeniden güncellik kazanmıştır. Özellikle prefrontal korteks (ki orbital , medial ve dorsolateral bölgelerden oluşur) iradi ve emosyonel işlevler yönünden dikkat çekicidir.

Prefrontal korteks lezyonlarında bilişsel fraksiyonlarda belirgin bozulmalar ortaya çıkar. Somutlaşma, dikkat güçlükleri ve özetleme ile kategorize etmekte defektler olmaya başlar. Spontan konuşmada azalma, iradi motor davranışlarda gerileme, emosyon ve afekt değişmeleri , perseverasyonlar, cevaplama güçlükleri, görülen belli başlı bozukluklardır. Bu anormallikler şizofrenlerde görülür. O nedenle de frontal lob hasarı ile şizofreni arasında bir bağın varlığı düşünülmelidir.

Frontal lob ve şizofreni :

Frontal lobla ilgili çalışmalardan ilki Alzheimer’e aittir. Araştırıcı 1913’de şizofrenlerin korteksinin 2. ve 3. katlarında patolojik değişiklikler olduğundan bahsetmiştir. Yeni radyolojik tetkiklerin gelişmesiyle beraber öncelikle pnömoensefalografik değerlendirmeler sonunda hastaların bir kısmında ventriküler genişleme ve kortikal atrofi olduğu ve bu tip hastalarında prognozunun kötü gittiği bildirilmiştir. Ancak pnömo çalışmaları-nın eski çalışmalar olduğu herkesçe bilinmektedir. O nedenle bu yöndeki bulguların geliştirilmesi için bilgisayarlı tomografi (BT) nin ortaya çıkışını beklemek zorunda kalınmıştır. 1976’da Johnstone BT ile yaptığı çalışma-larda daha önce pnömo ile tespit edilen bulguları teyit etmiştir.

Pnömo ve ilk BT çalışmalarının sonunda şizofrenide frontal lob disfonksiyonundan behsetmek mümkün olmazken son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda şizofrenlerde atrofinin prefrontal korteksle sınırlı olduğu yolunda bulgular alınmıştır.

Önceki bölümde de bahsedildiği gibi, beyin metabolizmasını değerlendirmekte en önemli yöntem beyin kan akımının ölçümüdür. Nitröz oksit kullanarak yapılan ölçümlerde ilk bulgular şizofren beyninde kontrollere göre herhangi bir farklılaşma olmadığı yönündedir.

Beyin metabolizmasının doğrudan ölçüldüğü çalışmalar Pozitron Emisyon Tomogrofi (PET) çalışmaları olarak bilinir. PET sonuçlarına göre şizofrenlerde frontal bölgede nisbi bir metabolizma azalması vardır (Buchsbaum 1982).

Ancak sonraki PET çalışmaları bu ilk bulgu ile uyumsuz sonuçlar vermiştir.

Beyin elektriksel aktivitesinin haritalanması (BEAM) yöntemide psikiyatrik bozukluklarda 1983’den bu yana kullanılagelmektedir. Bu çalışmalarda alınan sonuç genellikle ilk PET bulgularına uygun olarak frontal bölgede delta aktivitesinin yaygın olduğu şeklindedir. Bu bulgu Ingvar’ın hipofrontalite deyimi ile uygun düşmektedir. Çünkü EEG’de yavaş dalga aktivitesi demek bir ölçüde o bölgede yavaş metabolizma demektir. Kömpüterize EEG (cEEG) çalışmalarında da frontalde delta hakimiyetine rastlanmaktadır. Bu bulguları klinik gözlem ve muayenelerde desteklemektedir. Bu hastalarda negatif semptomatoloji dediğimiz defektif semptomlar minör nörolojik belirtiler, göz takip hareketlerinde bozulma ve bilişsel işlevlerde zayıflamalar görülmektedir ki, bunların hepsi frontal lob hasarına dolaylı kanıtlardır.

Daha yeni bir çalışmada bu konuyla ilgili ilginç bulgular tespit edilmiştir. Weinberger 1986’da xenon 133 inhalasyon tekniği ile rCBF ölçümleri yapmıştır. Bu ölçümler sırasında hastalara Wisconsin Kart’ında olduğu gibi eşleştirme testleri verilmiştir. Bu testle frontal lobun bir bölgesini [dorsolateral prefrontal assosiasyon korteks (DLPFC)] inceleme olanağı bulunmaktadır.

İstirahat halinde hastalarda, kortrollere göre DLPFC bölgesindeki kan akımında belli belirsiz bir azalma gözlenirken, Wisconsin kartıyla işlem sırasında bu farklılık belirgin hale gelmektedir. Bu durum yalnızca bu test sırasında değil ama bütün stres koşullarında meydana gelmektedir. Bu durumu, şizofrenlerin stres koşullarına adaptasyon güçlüğünün bir nedeni olarak göstermekte mümkündür.

 

Prefrontal korteks, tüm korteksin 1/4’ünü kaplayan en gelişmiş bölgelerden birisidir. DLPFC bölgesi, kompleks anatomik bağlantıları olan, beynin her bölgesine, limbik diensefalik ve mezensefalik nükleuslar gibi davranışla ilgili bölgelere projeksiyonları olan bir sahadır. İlginç olarak DLPFC, ventral tegmental sahalarla, substantia nigranın dopaminerjik bağlantılarını kontrol altında tutabilen tek kortikal bölge olarak bilinmektedir.

Primatlarda yapılan çalışmalarda , DLPFC’nin dopaminerjik inervasyonunda bir kopukluğun oluşması şizofreni de görülen bulguları anımsatan bir tablonun ortaya çıkmasına neden olmuştur. Maymunlarda yapılan bu tür bir çalışmada insanlardaki Wisconsin kartındaki beceri düşüklüğüne benzer şekilde uyarılara cevap vermede gecikmeler görülmüştür.

DLPFC’deki bozukluk subkortikal bağlantılar nedeniyle limbik ve diensefalik bölgelerde de bozulmalara neden olmaktadır. Bu değerlendirme BT’de görülen genişlemiş ventrikül (subkortikal patoloji) bulgusuyla da uyumludur. Stevens’in 1982’deki bir çalışması da periventriküler limbik-diensefalik nükleuslarda hipoplazi ve /veya dejenerasyona işaret etmektedir.

İnsanlarda DLPFC lezyonları içgörü yokluğu, sosyal çekilme, spontan davranışlarda azalma, düz afekt, dikkatsizlik ve özbakımda düşmeye ne-den olur. Bu belirtiler negatif şizofreni bulgularıdır. Ayrıca bu lezyonlarda IQ’da da hafif bir azalma görülür. Eğer şizofreninin defekt semptomları, azalmış dopaminerjik inervasyon nedeniyle prefrontal korteks disfonksiyonuna bağlı ise bu durum nöroleptiklerin tip 2 şizofrenide niçin daha az yararlı ya da yararsız olduğunu da açıklar.

Pozitif semptomlar ise subkortikal dopaminerjik hiperaktiviteye bağlıdır. Nöroleptiklerin etkisi, bu aktivasyonu mezolimbik ve nigrostriatal DA jik reseptörleri bloke ederek, inhibe etmektedir. Öte yandan ilginç bir nokta da prefrontal kortekste yer alan, dopaminerjik nöronların tahribi, subkortikal dopaminerjik sistemde disinhibisyon yoluyla, pre ve post sinaptik olarak hiperaktivasyon yaratır.

Prefrontal kortekste dopaminerjik nöronların tahribine rağmen ortaya subkortikal DA jik hiperaktivasyon çıkar. Bu durum şizofreninin nörokimyasal teorisiyle uyumludur.

Burada ilginç bir klinik gözlemin yukarıda behsedilenlere uyumlu bir delil olabileceğini bildirmek gerekir. Şizofrenlerde negatif belirtiler yaşla birlikte artmaktadır. Aynı şekilde yaşlılık frontal DA jik aktivitenin de azalmasına neden olur. Subkortikal DA jik aktivasyonun yaşla beraber azalması prefrontal korteksin disinhibisyon etkisini düşürür ve pozitif semptomların zaman içinde sönmesine neden olur (Prefrontal korteks DA jik aktivasyonunun , subkortikal DA jik sistemi tonik bir inhibisyon altında tuttuğunu ve prefrontal korteks lezyonlarının – şizofreni de olduğu gibi- subkortikal DA jik aktivasyonda hızla artışa neden olarak pozitif semptomları yarattığını düşününüz. Ancak yaşla birlikte subkortikal DA jik aktivasyonun azalması nedeniyle preforantal kortikal inhibisyon kalksa bile subkortikal DA jik aktivasyonun artamayacağını ve yaşlı şizofrenlerde pozitif semptomların azalacağını hatırlayınız).

Son olarak , maymunlarda DLPFC lezyonları perinatal olarak yapılmış olsa bile “uyarılara cevap gecikmesinin” ancak seksüel matürasyonla birlikte görüldüğünü, bundan önce bu bozukluğun var olsa bile manifest hale gelmediğini belirtmek gerekir. Bilindiği üzere şizofreni sıklıkla ado-lesan dönemde karşımıza çıkar. Bu yüzden şizofreniyi, kendini ancak seksüel matürasyonla birlikte manifest hale getiren bir tanımlanmamış “nörolojik” bozukluk gibi de görebiliriz.

Temporolimbik Lokalizasyon

Şizofreninin pek çok semptomu, temporolimbik bölgeye ait bir hastalığın belirtilerini andırmaktadır. Şizofrenide, işitsel hallusinasyonlarla, konuşma bozuklukları başat semptomlardır. Canlılık, dikkat, iştah, nefret gibi bazı davranışsal ve emosyonel işlevler limbik sistem ve ilgili yapılarla ilişkilidir. Şizofrenide de anılan işlevlerle ilgili bazı bozukluklara rastlanır. Bu birliktelikten yola çıkarak temporal lobun (özellikle de limbik sistem) şizofrenide önemli bir anatomik lokalizasyon olabileceği çıkarsanabilir.

Limbik sistem’in kapsamı, 1878’de ilk kez Broca’nın bu terimi kullanmasından bu yana değişmiş ve büyümüştür. Broca’nın ilk tariflediği limbik yapı, midsagital hattaki derin kortikal yapılar (girus singularis gibi), korpus kallozum splenumu’nun arkasındaki kortikal sahalarla, hipokampal ve parahipokampal alanlardan oluşmaktaydı. Bu yapılar, beynin derin kısımlarında büyük bir C harfini andırır tarzda dizilmişlerdir.

Limbik sistem, bugünkü içeriğine 1930’lu yıllarda Papez’in çalışmalarıyla ulaşmıştır. Papezin limbik sistemi kompleks bir oluşumdur. Papez’e göre bu bölge emosyonların oluşumunda önemli bir merkezdir. Girus Singulatus, hipokampus, forniks, mamiller cisimcikler ve bazı talamik çekidekler önemli yapı taşlarıdır.

Papez’e göre duyusal impulslar korteks tarafından alınıp, daha pirimitif ve derin yapılar olan girus singulatus ve hipokampusa aktarılır. Uyarılar burada da forniks aracılığı ile mamiller cisimciklere ve talamusa gönderilerek en sonunda tekrar girus singulatus’a geri döndürülür.

Papez’in bu limbik sistem hipotezi Mc Lean tarafından geliştirilmiştir. Onun yaklaşımı da Papez’inkine benzemekle beraber ondan ayrı olarak septal nükleuslarla, habenüler çekirdeklerde limbik sistem içinde sayılır. Limbik sistemin hem prefrontal hem de, temporal korteks ile olan bağlantılarının yanında motor, duyusal, visseral işlevlerle ilgili olarak beyin sapı ile bağlantılı olduğu ortaya çıkartılmıştır.

Limbik sistemde yer alan yapılar değişik işlevler için farklılaşma gösterirler. Örneğin hipokampus hafızada önemli bir merkezdir. Beyin sapı visseral fonksiyonlar için önemli bir bölgedir. Temporal lob afferent uyarıları alır, talamusta modülatör olarak hizmet eder. Şonuç olarak limbik sistem demanstan, şizofreniye, duygulanım bozukluklarından yeme bozukluklarına kadar farklı hastalıklar için incelenmesi gereken önemli bir odak noktasıdır.

Şizofreni değişik klinik tabloları olan bir sendromdur. Bu sendrom için şu yada bu semptom patognomonik olmamakla beraber, düşünce bozuklukları ve işitsel hallusinasyonlar hastalığın en sık karşılaşılan ve onun karakteri olmuş belirtileridir. Bu belirtiler, afektif küntlük ve zaman zaman ortaya çıkan hafıza bozuklukları ile birlikte değerlendirildiğinde temporolimbik bir patolojiye işaret eder. İşitsel hallusinasyonlar, çoğu kez insan sesi şeklinde, kafanın dışından gelen, kendi sesinden farklı, tanıdık ya da tanımadık kimselere ait olabilen sesler halindedir.

Jackson’a göre işitsel hallusinasyonlar, bilince hafızadaki bazı “sesler”in istemsiz olarak sokulmasıyla ilgilidir. Bunun olabilmesi için de yine Jackson’a göre temporolimbik bölgede bir hasar olması gerekir. Hallusinasyonlar kısa ve uzun süreli hafızadan bilince istemsiz ve zamansız bir akışın olması ile meydana gelir ve nörobiyolojide “salınım” fenomeni olarak adlandırılır. Bazı klinisyenlere göre şizofrenlerin işitsel hallusinasyonlarında yer alan sözcük ve tecrübelerin tamamı, hastanın daha önceden yaşayıp duyduğu ya da imajinasyon yoluyla tanıdığı, fakat sonradan unuttuğu ya da unutmadığı olaylardır. Ama bunların mutlaka hafızada bir kaydı vardır ve eğer hatırlanamıyorlarsa, geri çağrılmalarında (recovery) bir bozukluk veya olağan bir hatırlayamama söz konusudur. İlginç olan hallusinatuvar seslerin çoğu kez “gramatik” bir dizge içinde (ya da az çok öyle) bulunuşudur. Bu durum hallusinasyonları yaratan bölgenin yalnızca konuşma merkezi değil tüm lisan ile ilgili merkezler, temporal lob ve subkortikal limbik yapılar olduğunu düşündür-mektedir.

Şizofrelerde görülen dil ve bilinç bozuklukları işitsel hallusinasyonlardan ayrı bir fenomendir. Dil bozuklukları (konuşma bozukluklarından daha geniş anlamda), konuşmada içerik fakirleşmesi, dağılma, enkoherans ve neolojizm şeklinde görülebilir. Tablo 1’de bu bozuklukların genel bir sınıflandırılması yapılmıştır. Tablo incelendiğinde manik ve şizofren hastalar için ortak sayılabilecek dil ve iletişim örnekleri görülecektir. Ancak yine de manik hastaların daha çok basınçlı konuşma ve enkoherans gibi “pozitif formal düşünce bozuklukları”, şizofrenlerin ise konuşma içeriğinin fakirleşmesi gibi “negatif formal düşünce bozuklukları” gösterdikleri farkedilmektedir.

Farklı tipteki konuşma ve dil bozuklukları dikkate alındığında ortaya ilginç sonuçlar çıkmaktadır. Öncelikle manik hastaların önemli bir kısmında hasta remisyona girdikten sonra konuşma ve düşünce bozuklukları ortadan kalkmaktadır. Demek ki bazı konuşma bozuklukları reversibl niteliktedir. Yanı sıra şizofrenlerde negatif ve pozitif düşünce ve konuşma bozuklukları genellikle sürgit niteliklidir. O halde bazı konuşma bozuklukları da irreversibl olabilmektedir.

Broca sahası gramer bilgisini depolayan ve kişinin organize ve bütünlük içinde akıcı bir konuşma yapması için gerekli alandır. Temporal lobun Wernicke sahası ise bir depo gibi çalışır ve işitsel (ses) olarak verilen kelimeleri tanımayı, dolayısıyla konuşulanı anlamayı sağlayan bir bölgedir. Bu alan sayesinde konuşulan kelimeleri tanımayı ve onlara anlam yüklemeyi becermiş oluruz. Bazen bu bölgeye “assosiyasyon” sahası ismide verilir. Bunun nedeni seslere yüklenen, onlarla beraber verilen (associated) anlamları tanımamıza yardımcı olmasındandır. Buna karşılık angüler girus, görsel olarak verilen, yani okuduğumuzu anlamamıza yardımcı olan bir bölgedir.

Değişik bölgelerin hasarı farklı tipte afazilere neden olur. Örneğin Broca sahasının tahribi grameri olmayan kesintilerle giden ve ekspressiv ya da Broca afazisi denen tabloyu ortaya çıkartır. Wernicke afazisinde ise akıcı fakat söylenenin anlaşılmadığı bir durum vardır. Daha önce bildirdiğimiz negatif formal düşünce bozukluğu şekil olarak Broca afazisine, pozitif formal düşünce bozuklğu ise Wernicke afazisine benzemektedir. Bir şizofrenin konuşması gramer bozulması ve parafazik değişiklik göstermemekle beraber mantıklı da değildir. Pozitif formal düşünce bozukluğu basitçe Wernicke afazisine benzetilmekle beraber, ikincide görülen (Wernicke afazisi) anlama kaybı ilkinde (pozitif formal düşünce bozukluğu) görülmez. Buradan yola çıkarak şizofrenlerin formal düşünce bozuklukları Wernicke ya da Broca sahalarının basit bir lezyonu olarak gösterilemez. Buradaki mekanizma hem daha değişik hem daha karışıktır. Ancak yine de olaya limbik sistemin önemli bir katkısı olduğu öngörülebilir.

Daha önce emosyonlardaki rolü nedeniyle frontal lobun şizofrenide önemli yer tuttuğu bildirilmişti. Limbik sistemde, benzer şekilde şizofren-lerde görülen anhedoni, retardasyon ve regresyon nedeniyle bu işlevleri dolaylı ya da doğrudan kontrol eden bölge olarak (şizofrenide) patojenetik bir rol üstlenebilir. Ancak hipokampus nedeniyle limbik bölge hafızada da önemli rol alır. Öteden beri şizofrenlerde hafıza bozuklukları görülme-diği bildirilmiştir. Ancak son yıllardaki iki çalışma bu noktaya yeni bir bakış açışı getirmiştir. Bunlardan ilki Andreasen’ in şizofrenlerde yakın hafızada bozukluklar tespit etmesi, ikincisi de Crow’un “yaşa bağlı dezoryantasyon fenomeni”dir. Yaşlı şizofrenler daha çok negatif semptomlar üretmekte ve hafıza kayıpları ile belirgin bir tablo sergilemektedirler. Bu nokta dikkate alındığında şizofrenide hipokampus disfonksiyonunun patojenetik bir olgu olarak dikkate alınması gerekecektir.

Temporolimbik disfonksiyona ilişkin nörokimyasal kanıtlar da vardır. Limbik sistem DA jik aktivasyon yönünden zengindir. Mezolimbik DA jik sistem olarak bahsedilen bir grup DA jik nöron limbik bölgede yer alır. Bunların nöron gövdeleri ventral tegmental bölgededir ve amigdal, hipokampus, frontal lob ve striatuma projeksiyonları bulunur. İşte bu DA jik nöronlar, limbik sistem DA jik aktivasyonunu oluşturan nöronlardır. Limbik sistemde DA, serotonin ve nörotransmiter olarak yeni keşfedilen nöropeptitler bir denge içinde bulunur.

Şizofren hastaların, postmortem olarak yapılan incelemelerinde 3H- Spiperidol kullanımıyle yapılan tespitlerde limbik bölgenin özellikle nükleus akkümbens noktasında D2 reseptörlerinin arttığı bildirilmiştir. D2 resep-törleri, hem nöroleptik kullanmış hem de, kullanmamış hastalarda artmıştır. Bu durum şizofreninin primer olarak D2 reseptörlerinde bir artışla beraber olduğunu düşündürür. Crow, benzer sonuçları 1982’de a ve § flupentiksol kullanarak da bulmuştur.

a flupentiksol D2 reseptörlerini seçici olarak bloke eder, § flupentiksol ise nonspesifik blokaj yapar. Daha önce bahsedildiği gibi şizofrenide pozi-tif semptolar DA jik hiperaktivasyona bağlıdır. a flupentiksol pozitif semptomlar üzerinde, negatif olanlardan daha güçlü tedavi etkinliği gösterir.

O halde pozitif semptomlarla ilgili reseptörler D2 reseptörleridir. Limbik sistem, klasik nörotransmiterlerin yanı sıra nöropeptitleri de ihtiva eder. Nöropeptidler önceki bölümlerde bahsedildiği gibi şizofreni patoje-nezinde rol alırlar ve klasik nörotransmiterlerin yanında kotransmiter olarak bulunurlar. Amigdal, nükleus akkümbens ve talamus, CCK, Vazoaktif İntestinal Peptid (VIP), Somatostatin (SRIF) ve Neurotensin (NT) gibi nöropeptidleri ihtiva ederler (Roberts 1984). Pozitif semptomlu hastalarda amigdal’de VIP artışı, negatif semptomlu hastalarda ise aynı bölgede CCK hipokampuste de somatostatin azalması olduğu bildirilmiştir. Daha ayrıntılı çalışmalar pozitif belirtilerin yanısıra negatif belirtilerin de limbik bölgeden kaynaklandığını kanıtlayabilir.

Şizofrenlerde elektrodermal cevapsızlık ile temporal lob disfonksiyonu arasında bağlantı olduğu gözlenmiştir. Normal popülasyonda, orta şiddetteki zararsız stimuluslara elektrodermal cevapsızlık %10 iken şizof-renlerde %50 dir. Bu yüksek oranın genel olarak şizofrenlerdeki azalmış otonomik cevap ile bağlantılı olduğu düşünülmektedir. Elektrodermal aktivitenin, regülasyonunda limbik, temporal ve frontal yapılar rol sahibidir.

Şizofren hastalarda temporal disfonksiyon ile bozulmuş elektrodermal cevap arasında bir ilişki kurulabilmektedir. Temporal lob fonksiyonunu irdeleyen nöropsikolojik testler elektrodermal cevapsızlık gösteren şizof-renlerde daha belirgindir (Katsanis 1992).

Temporal lob epilepsisi ile şizofreni arasında yakın benzerlikler (en azından bir kısım semptomatoloji için) vardır. Trimble ve Perez 1982’de Şimdiki Durum Muayenesi (PSE) ni değerlendirdikleri temporal lob epilepsili (EEG kayıtlarından) hastaların %40 kadarında “Nükleer Şizofreni” tespit etmişlerdir. Fenomenolojik olarak şizofreni olduğu düşünülen psikotik hastaların sol taraf temporal lob epilepsili hastalar olduğu ayrıca vurgulanmıştır.

Bütün bu bulguların ortak değerlendirilmesiyle Crow’un yaklaşımına belki yeni kanıtlar sağlamaktayız. Bilindiği gibi o, pozitif şizofreninin limbik sistem DA jik hiperaktivasyonuna bağlı; negatif şizofreninin ise MSS’de ventrikuler genişleme ve nöronal kayıpla birlikte giden bir tablo olduğunu bildirmişti.

 

Sol Hemisfer Patolojisi ve Şizofreni

MSS’de sağ ve sol hemisferin bilişsel, algısal, motor ve konuşma işlevleri yönünden farklılaştığı bilinmektedir. Benzer şekilde bazı araştırıcılar tarafından, iki hemisferin psikiyatrik bozukluklar konusunda farklı patojenetik zeminler oluşturduğu vurgulanmıştır. Flor Henry 1969’da sol hemisfere ait temporal epilepsi ile şizofreni benzeri psikotik tablo arasında bağlantı olduğunu, duygulanım bozukluklarıyla da sağ hemisfer patolojilerinin birlikte olduğunu bildirmiştir. Eğer hasta her iki hemisferde de fokus gösteriyorsa “şizoafektif” bir tablo içinde görün-mektedir. Bu bölümde şizofreni ve sol hemisfer disfonksiyonu ve interhemisferik disfonksiyon arasında bir bağlantı olup olmadığı tartışılacaktır.

Bu konudaki ilk değerlendirmeler Broca’dan gelmiştir. Broca, konuşma merkezinin sol hemisferde bulunduğunu anladıktan sonra şizofrenide de konuşma bozukluklarının varlığından yola çıkarak bu hastalıkta sol he-misfer disfonksiyonu olabileceğini düşünmüştür.

Temporal lob epilepsilerinde, psikotik semptomatolojinin, grand mal jeneralize epilepsilere göre daha fazla olması (Shukla 1979), ve özellikle sol temporal lob epilepsilerinin daha çok psikoz yaratması (Sherwin 1981) psikozu sol hemisfere lokalize etme eğilimlerini güçlendirmiştir. Nasrallah’ın (1981) değerlendirmelerine göre sol temporal bölgeye olan bir travma, temporal lob epilepsisine neden olmakta ve bir süre sonrada bu epileptik deşarjlar şizofreni benzeri bir psikozun ortaya çıkmasına neden olmaktadır.

Beyin lezyonlarında ipsilateral elde deri kondüktansında azalma ya da kaybolma olmaktadır (Luira 1966). Bruzelier’de 1974’de kronik şizofren-lerde, sol elde deri kondüktansında azalma ya da tamamen kaybolma gibi bir durumla karşılaşınca Luira’nın bulgusu da dikkate alınarak şizofrenlerde sol hemisfer disfonksiyonundan bahsedilmeye başlanmıştır.

Roemer 1978’de görsel uyarılmış (evoked) potansiyeller aracılığı ile şizofrenlerde, kontrollere göre sol hemisferde desenkronizasyonu düşündüren azalmış bir stabilite olduğunu göstermiştir. Diğer bazı araştırıcılarda hasta grupta sol temporal lob ve sol oksipital bölge disfonksiyonu olduğunu bildirmektedirler.

Dikotik dinleme testleri yapılarak değerlendirilen şizofren hastalarda olmuştur. Kimura tarafından, hangi hemisferin dilsel işlevler yönünden başat olduğunu tespit etmek aracılığıyla simultane fakat farklı işitsel stimuluslara hemisferlerin verdiği asimetrik cevaplar değerlendirilmiştir. Dilsel işlev yönünden başat olan hemisfere ters kulaktan verilen kelimeler hasta tarafından daha çabuk tanınmaktadır. Genellikle şizofrenler, sağ kulaktan alınan uyarılarda sol kulağa göre daha yüksek bir performans göstermektedirler. Bazı ortak sonuçlar şöyle özetlenebilir. 1) Muhtemelen temporolimbik (özellikle de hipokampus) disfonksiyon nedeniyle sol he-misfer işitsel fonksiyonunda geçici bir azalma 2) Paranoid hastalarda, ötekilerden ayrı olarak “aşırı sağ kulak tercihi ya da başatlığı” ile giden sol hemisfer aktivasyonu. 3) Akut psikotik tablo sırasında kulak tercihi ve başatlığına ilişkin asimetrinin ortadan kalkması, tablo düzeldikten sonra bu asimetrinin yeniden kurulması. (Bu durum şizofrenideki hemisferik la-teralizasyonun hastalığın aktif dönemini kapsayan dinamik bir proçes olduğunu gösterir) 4) Nöroleptikler asimetriyi daha da arttırıcı yönde (sağ kulak-sol hemisfer başatlığı) etkide bulunurlar.

Şizofrenlerde EEG kayıtları çelişkili sonuçlar vermekle beraber baskın eğilim bu kayıtlarda bir asimetri bulunduğu yönündedir. Bazı araştırıcılar daha çok sol hemisferde bir anormallik olduğunu (Abrams 1979) bildirir-ken diğer bir grup araştırıcı da sağ hemisferde EEG anormalliği bulunduğunu söylemiştir. Farklı araştırıcılar EEG’de hemisferik asimetri kaydederken aynı zamanda bu asimetrinin farklı çalışmalara göre farklı loblara kayabildiğini de bildirmişlerdir. Bazıları da fronto-temporal bölgelere lo-kalize bozukluklardan bahsetmişlerdir. Stevens 1979’da, hastaların bazı özel işleri yaparken sol temporal bölgelerine lokalize desenkronizasyon, işitsel hallusinasyonlar sırasında ise aynı bölgede alfa frekans bandında azalma ve sağ temporal sahada yavaşlama gösterdiklerini bildirmiştir.

Birçok kez teyit edimiş bir çalışmada ise paranoid hastaların kontrollere göre yalnızca sol tarafta, rezidüel şizofrenlerin ise yalnızca sağ tarafta EEG anormalliği gösterdikleri bildirilmiştir (Coger 1983).

Nöropsikolojik testler’ de, şizofrenlerde sol hemisfer disfonksiyonuna işaret eder. Ancak akut ve kronik olgular arasında tahmin edilebileceği gibi belirgin farklar vardır. Kronik olgular ötekilere göre testlerde daha beceriksizdirler. Psikolojik testler diğer psikiyatrik hastalıklarda (şizofreni hariç) sağ hemisfer disfonksiyonuna işaret eder.

Golden 1980’de, BT’deki ventriküler genişleme ile sol frontal lob dansite değişikliklerine, nöropsikolojik anormalliğin (Luira-Nebraska test bataryası Necker kübü, TMT ve Algısal Labirent Testinde) eşlik ettiğini bildirmiştir. Daha sonra bu bulgu teyit edilmiştir. Ancak burada belirtek gerekir ki, hastalara uygulanan testlerin tipi ortaya çıkan hemisferik anormalliği değiştirmekte önemli bir faktör olabilmektedir. Örneğin hastalar uygulanması güç, kapsayıcı testlerle karşılaşırlarsa bu durumda genellikle her iki hemisfer anormalliği birlikte görülmektedir. Bu durum çalışmalardaki metodolojinin ne kadar önemli olduğunu vurgulamaya yeter.

 

Necker kübü : Perspektif anlayışa uygun biçimde çizilmiş 10cmX10cm büyüklüğündeki bir küb monitörde 90 saniye kadar görünür. Kişi monitörün 60 cm uzağında oturur ve ekranda merkezi bir noktaya gözünü fikse etmesi istenir. Kübün görünüşündeki perspektifin her bir değişiminde düğmeye bir kere basması istenir. Böylece yaptığı her doğru değerlendirme puanlandırılır.

İzleme, yapma testi (Trail making test= TMT) : Kompüterize TMT testi kağıt-kalemle yapılan testin bir uyarlamasıdır. Kişiden bir “joystick” aracılığı ile monitördeki belli bir sıraya göre düzenlenmiş karakterlere dokunması ve bunu mümkün olduğunca süratli yapması istenir. Test her iki elle yapılır. Önce kişi istediği elle başlar, sonra diğer eliyle devam eder.

Algısal labirent testi (Perceptual maze test : PMT) Bu testte labirent monitörde gösterilir. Bazı belirlenmiş noktaları dolaşarak labirentin yolunu tamamlamak esası üzerine kuruludur. Kişi 4 düğmeyle oynayarak kendi seçtiği yolda ilerler. Yolun sonuna ulaşıldığında işlem tamalanmış sayılır. Bu şekilde kişiden 16 ayrı yol seçip ilerlemesi istenir.

 

Şizofrenlerde değişik çalışmaların sonunda ortaya çıkan nöroanatomik asimetri’ye ilişkin bulgular da şöyle özetlenebilir: 1) Sol serebral ventrikülün sağdan büyük olması 2) Azalmış sol hemisferik dansite, 3) Artmış sağ hemisfer beyaz ve gri cevher dansitesi, 4) Sağ elini kullanan bir grup şizofrende normal serebral asimetrinin (sağ frontal lobun ön kısmının sola göre hafifçe daha önde olması, oksibitalde ise bunun tam tersi bir durumun varlığı) tersine dönmesi. Buna benzer bir bulgu otistik ve gelişimsel disleksi kusuru olan çocuklarda da görülür. Bu tür faklılıklar, şizofrenlerin normal ve manik kişilerle karşılaştırması yapıldığında görüldüğü gibi, nonparanoid gruplarla, paranoidler karşılaştırıldığında da görülür.

Beyin Kan Akımı (rCBF) çalışmalarında şizofrenler hipofrontalite, hiperoksibitalite göstermişlerdir (Mathew 1981). Normallerde de hemisferler arası kan akımında farklılıklar bulunmaktadır. Özellikle cinsiyet ve sağlaklık ya da solaklık kan akımındaki hemisferler arası farklılığı belir-leyen önemli etkenlerdir. Ayrıca normal kişilerde işlevler sırasında sol hemisferde kan akımında bir artışa rastlanırken, nonverbal işlevler sırasında da sağ hemisferde kan akımı artmaktadır.

Buna karşılık şizofrenlerde verbal fonksiyonlar sırasında rCBF açısından hemisferik bir asimetri gelişmezken, nonverbal işlevler sırasında daha çok sol hemisferde kan akımında bir artış gözlenmektedir. Bu bulgular şizofrenlerdeki sol hemisfer aktivasyonunu karşılayan bulgulardır.

Şizofren hastalarda yapılmış bir çalışmada, şizofrenlerin kontrol gurubuna göre sol ellerini daha çok kullandıkları gösterilmiştir. Hatta şizofreni yönünden diskordan olan ikizlerde, şizofren olan eşlerin, şizofren olmayan eşlere göre daha fazla sol ellerini kullandıkları farkedilmiştir.

Bir başka çalışmada da sağ el-sol göz dominansının şizofreni için dikkat çekici olduğu görülmüştür. Benzer sonuç veren bir başka çalışma da (Ceylan 1991) motor ve duyusal değerlendirme ayrı ayrı yapılmış ve şizofrenlerin kontrollere göre daha yüksek oranda her iki ayağını birden kullandığı (mikst kullanım) görülmüştür. Aynı çalışmada hastaların her iki gözünü birden kullanmalarıda yüksek oranda bulunmuştur. Bir başka çalışmada (Pınar 1991) eğitimin hastaların test becerilerini etkilediği o nedenle de se-rebral dominans testlerinde dikkate alınması gerektiği bildirilmiştir. Bölümün sonunda serebral dominans testleri (Pınar 1991) verilmiştir.

Şizofrenler, verbal ve spasiyal işlemlerde belirgin bir sağ hemisfer üstünlüğü gösterirler. Bu da onların nisbi olarak sol hemisfer disfonksiyonu içinde bulunduklarının göstergesidir

Şizofrenlerde nörokimyasal yönden de hemisferik bir asimetri söz konusudur. Normal kişilerde de GABA, DA, ve Kolin Asetil Tansferaz (ChAT) gibi monoaminler ve enzimler yönünden bir asimetri söz konusudur. Örneğin normalde DA ve ChAT sol globus pallidusta sağa göre daha fazla bulunur. NA’de sağ ve sol talamus içinde dağılım faklılığı gösterir. Sol ta-lamus pulvinar nukleusunda sağa göre NA daha yüksek konsantrasyonda bulunur. Şizofrenlerde amigdal çekirdeğinde de sol tarafta sağa göre daha yüksek bir DA konsantrasyonu vardır. Amigdal bilindiği gibi medial temporal lobun bir parçasıdır ve mezolimbik dopaminerjik yolun önemli bir istasyonudur. Bu yol psikotik semptomların ortaya çıkmasında önemli rolü olan bir bölgedir.

Konjuge lateral göz hareketleri (LGH)’nin incelenmesi : Sağa ya da sola doğru olan lateral göz hareketleri bakış yönünün tersindeki hemisfer tarafından aktive edilir (Bakan 1971). Kinsbourne’nin 1972’de bildirdiğine göre de, verbal işlevler sağa doğru bir LGH’ye neden olur. Bu durumda verbal işlevler sol hemisferin, nonverbal işlevler ise sağ hemisferin aktivasyonuna neden oluyor demektir. 1978’de şizofren hastalarda hem verbal hem de emosyonel aktivitelerin sağa doğru LGH yarattığı, bununda şizofrenlerde sol hemisferin aşırı aktivasyonuna bağlanabileceği bildirilmiştir. Bazı araştırıcılara göre de, şizofrenlerin “dik”bakışları ya her iki hemisferin birden hiperaktivayonunu ya da yine her iki hemisferin birden hipoaktivasyonunu yansıtır.

Pozitron Emisyon Tomografi (PET) çalışmalarında şizofrenlerde daha önce rCBF çalışmalarında rastlanan hipofrontalitenin görülmediği bildirilmektedir. Ancak bu hastalar daha çok genç hastalardır. 4-5 haftalık bir nöroleptik tedavisinden sonra temporal bölgelerle karşılaştırıldığında sol frontalde glukoz metabolizmasında bir azalma, sağ lentiform nükleusta metabolizmada artış ve sağ-sol lentiform nükleus asimetrisinde azalma (tedaviden önce sol lentiform nükleusta metabolizma daha yüksektir) olduğu görülmüştür.

Sheppard 1983’de “O15 PET scanning” çalışmalarında, tedavi görmemiş hastalarda frontal lob kanlanmasında herhangibir azalma tespit edemez-ken bazal gangliyonların kanlanmasında belirgin bir azalma bildirilmiştir. Aynı araştırıcı PET çalışmalarında, normal kişilerde görülen hemisfer asimetrisinin şizofren hastalarda kaybolduğunu da göstermiştir.

Şizofrenide İnterhemisferik Disfonksiyon

Her iki hemisfer birbirine farklı komisürler aracılığı ile bağlan-maktadır. Bunlardan en önemlisi şüphesiz korpus kallozumdur. İki hemisfer arasındaki bu köprü yaklaşık 200 milyon nöronal bağlantıyı taşır ve farklı hemisferlerdeki homolog alanları birbirine bağlar. Bazı araştırıcılar şizofrenlerde korpus kallozum kalınlığının arttığını bildirirken; postmortem yapılmış çalışmalarda yalnızca paranoid olmayan ve hastalığın erken başladığı olgularda, korpus kallozumun orta hattında bir kalınlaşma olduğundan bahsedilmiştir.

Bazı araştırmalarda şizofrenlerde korpus kallozumun daha çok ön tarafında kalınlaşma olduğunu göstermiştir.

MRI çalışmalarında ise bu anatomik veriler reddedilmiştir. MRI’de korpus kallozum kalınlığının herhangibir bölgede (ön, arka ya da orta hatta) arttığı gösterilememiştir. Buna karşılık korpus kallozum uzunluğunun azaldığı ve korpus kallozum ile serebellum arası sahanın küçüldüğü bildirilmiştir. Hastalar sol ve sağ elini kullananlar olarak ayrıldığında, solak hastalar sağlaklara göre daha küçük kallozal saha göstermektedirler.

Geç başlangıçlı paranoid hastalar, erken başlangıçlı paranoid olmayan hastalara göre daha fazla fibriler glioziz göstermektedirler. Bu durum, korpus kallozumdaki kronik enflamatuvar bir proçesin (muhtemelen bozulmuş kallozal interhemisferik transferin) şizofreninin paranoid alt grubu ile birlikte olabileceğini düşündürür.

Korpus kallozumun özellikle genu (anterior) bölgesine lokalize tümörlerin psikotik bir tablo yarattığı bildirilmiştir (Nasrallah 1981). Bu bölge tümörlerinin yalnızca interhemisferik transferi engellemesinden değil, ancak komşu dokularda yarattığı tahribatında psikozu ortaya çıkarabileceğini düşünmek gerekir.

Şizofren hastalarda, algısal stimulusların kallozal transferinde anormallikler olduğu bildirilmektedir. Örneğin takistop kullanılarak yapılan “hemisferlerarası görsel çapraz-eşleştirme” testlerinde yetersizlikler tespit edilmiştir. Bunun üzerine şizofrenide interhemisferik bilgi akışında güçlükler olduğu kanısına varılmıştır. Aynı yetersizlik, görsel uyarıların yanısıra taktil ve işitsel uyarılarda da gözlenmiştir. Buradaki interhemisferik kopukluk (disconnection) hiçbir zaman bir anatomik kesiklik anlamında alınmamalıdır. Daha çok kallozal kanalların “yetersiz”, “etkisiz” ya da fazla “karışık-gürültülü” olduğu şeklinde değerlendirilmelidir. Araştırmalar kallozal transfer güçlüğüne neden olan esas faktörün sol hemisfer yetersizliği olduğunu göstermiştir.

Nöroleptikler interhemisferik bir disfonksiyon yaratabilirler mi ? Myslobodsky 1983’de şizofrenlerde, nöroleptik tedavisi ile birlikte interhemisferik disfonksiyon meydana geldiğini bildirmiştir. Bu da nöroleptiklerin “kallozal disfonksiyon sendromu” yaratabileceğini düşündürmektedir.

Kallozal transfer güçlüğü gösteren hastalarda duygulanımın sözel olarak ifade edilmesinde güçlükler (aleksitimi) olduğu ifade edilmiştir. Örneğin komisürotomi yapılmış normal kişilerde sağ ve sol hemisfer arasındaki işlevsel kesiklik nedeniyle aleksitimi meydana gelmektedir (Hepe 1977). Buradan yola çıkarak şizofrenlerdeki düşünce fakirleşmesi ve afektif küntlüğü aynı hastalardaki interhemisferik disfonksiyona bağlıyabiliriz. Ancak bu durumda aleksitiminin, düşünce ve duygu fakirleşmesinin özel bir tipi olduğunu kabul etmemiz gerekiyor. [Bölümün sonunda Toronta Aleksitimi Skalası (Pektaş 1991) verilmiştir].

Şizofreninin Beyin Patolojisinde Biyogenetik Yaklaşım

Şizofreninin etyo-patojenezine ilişkin olarak bugüne kadar yapılmış pekçok araştırma sınırlı bir başarı sağlamıştır. Yapılan araştırmalar sınırlı kaldıkça, yeni ortaya atılan hipotezlerde hastalığın köklerine ilişkin açıklamalar yapmakta zaman zaman bizi umutsuzluğa götürecek kadar ekstrem ve hayali olabilmektedir.

Bugün için dikkat çeken sorulardan birisi şizofreninin gelişmesi sırasında, ya da öncesinde bir beyin patolojisinin oluşup oluşmadığıdır ? Belki de şizofrenlerin yalnızca bir grubunda beyin patolojisi vardır, diğerleri çevresel etkenlere bağlı olarak gelişmektedir. Ya da, şizofreni çevresel faktörlere bağlı olarak gelişse bile beyin patolojisi sonradan şizofreninin bir sonucu olarak ortaya çıkmaktadır. Bugünkü klinik uygulama, hastalığı genel olarak “fonksiyonel” ve “organik” olarak ikiye ayırmak biçimindedir. Araştırmalarda sıklıkla karşılaşılan “şizofreni benzeri psikoz” “fenokopi” ve “organik şizofreni” terimleri klinik pratiğe bütünüyle yansımış değildir. “Fonksiyonel” denilen pekçok şizofreni olgusunda BT’de belirgin ventriküler genişlemelere rastlanmaktdır. Belki de şizofreniyi nörodejeneratif bir proçesle giden ve ventriküler genişlemenin belirgin olduğu “negatif şizofreni” ile DA artışının yol açtığı hallusinasyon ve hezeyanların ön planda olduğu “pozitif şizofreni” olarak ayırmak daha uygundur. Ancak bir çok araştırma sonuçları son olarak söylenen bu basit ayrıma da destek vermemektedir. ( Bu konuda ayrıntılı bilgi için Pozitif Negatif Semptomlar bölümüne bakınız. Bkz. Bölüm III b)

Şizofreniye genetik yatkınlık ile ventriküler genişleme arasında bir bağlantı varmıdır ? Gerçekten de özellikle son yıllarda bu noktaya cevap arayan çalışmalar yoğunluk kazanmıştır. Normal kişilerde ventriküler genişleme (ikizlerde yapılan çalışmaların sonunda anlaşılmıştır ki) genetik kontrol altındadır. Monozigot ve dizigot normal ikizlerde ventrikül genişlikleri %81-85 arasında değişen oranlarda genetik olarak belirlenir. Geri kalan oranda da çevresel faktörler belirleyici rol oynar.

Şizofreni yönünden diskordan olan monozigot ikizlerde, şizofrenik eşlerin, normal eşlere göre, daha geniş ventriküllere sahip oldukları bilinmektedir. Bu bulgu dolaylı olarak şizofreninin çevresel bir etyolojiye da-yandığını ve bu çevresel faktörlerinde ventriküler genişlemeye neden olduklarını düşündürür. Bu faktörler acaba perinatal faktörler olabilir mi ?

Öte yandan yapılmış çalışmalar göstermiştir ki, şizofreni-diskordan monozigot ikizlerde, ailede şizofreni öyküsü varsa şizofrenik ikiz eşlerin ventriküler genişlemesi daha belirgin olmaktadır. Genetik faktörlerin bu belirleyiciliğine rağmen pre, peri ve postnatal patolojiler olmadıkça şizofreninin ortaya çıkışı kolay olmamaktadır.

Şizofrenide genetik etyoloji kesinleşmiş gibidir. Şizofren bir kişinin çocuklarında %10 olasılıkla şizofreni ortaya çıkma şansı vardır. Yine aynı olasılıkla bu kişi, şizofren bir anne ya da babadan doğmuştur. Tabi ki genetik olma özelliği “ailesel” olmaktan farklıdır. “Ailesel” terimi daha geniş bir anlam ifade eder. 1960’larda moda olan yaklaşımlara göre şizofreni, ailede psişik bir kargaşa ortamı varsa ortaya çıkmaktadır. Ancak genetik bölümünde bahsedildiği gibi evlat edinme çalışmalarında bu faktörün genetik yüklülüğün rolü ölçüsünde baskın olmadığı ortaya çıkmıştır.

Bir kişinin biyolojik anne ve babasında şizofreni yoksa, yalnızca “şizofrenik bir ortam” da büyüdü diye şizofren olması küçük bir olasılıktır.

Şizofreninin uzunca bir süredir multifaktöriyel bir hastalık olduğu söylenmektedir. Ek olarak söylenebilecek bir nokta da bu bozukluğun farklı klinik görünümler içinde hafiften, ağıra değişen bir tablo sergileye-bileceğidir. Tablonun ağırlığını, erken ya da geç başlamasını, değişik etyolojik faktörlerin başatlık derecesi belirlemektedir.

Bu tür geçiş modeline belki arteriosklerotik kardiyovasküler hastalıklar örnek gösterilebilir. Bunlarda monozigot ve dizigot ikizlerdeki konkordans oranı şizofrenide olduğu gibidir. Hastalıkta genetik yüklülük şüpheye yer bırakmayacak şekilde vadır. Mendel kanunlarına göre geçiş gösteren bir gen hiperkolesterolemiyi belirlemektedir. Homozigot ikizlerde belirgin hiperkolesterolemiyle beraber genç yaşta enfarktüs atakları başlamaktadır. Heterozigot ikizlerde ise bu ataklar daha geç yaşlarda ve daha seyrek görülmektedir (Normal populasyonda kalp ataklarının oranı 1/300’dür). Çevresel faktörler dediğimiz, sigara kullanmak, obesite, diabet, hipertansiyon, egzersiz yokluğu ve A tipi kişilikte bu atakları hazırlayıcı ve kolaylaştırıcı olur. Ancak genetik yüklülük ne kadar fazla ise bu tür çevresel faktörlerin atakların gelişmesinde rolü o kadar düşüktür. Genetik faktörlerin ağır basmadığı olgularda ise bu faktörler o denli etkin rol alırlar.

Benzer bir model şizofreni içinde kurulabilir mi? Bu sorunun cevabı “muhtemelen kurulabilir”dir. Çünkü, şizofreni yönünden konkordan olan monozigot ikizlerde çevresel faktörlerin pek bulunmasına gerek olmadan hastalık tablosu ortaya çıkmaktadır (Genetik yükün fazla olduğu noktada çevresel faktörün bulunma zorunluluğunun olmayışı). Buna karşılık diskordan monozigot ikizlerde çok çeşitli gelişimsel ve çevresel patojenetik etmene rastlanmıştır (Genetik yükün baskın olmadığı noktada çevresel faktörlerin şizofreni ortaya çıkması için birey üzerinde yoğun biçimde odaklaşma zorunluluğu).

Çevresel faktörler deyince akla pek çok etmen gelmektedir. Ancak bunlardan konumuzla ilgili en önemlileri viral enfeksiyonlar, anoksik se-rebral hasar, periventriküler kanama (obstetrik komplikasyon olarak)dır. Yalnızca psikiyatrik değil ama pediatrik literatürde de bu anılan komplikasyonlarla beraber sıklıkla ventriküler genişleme oluştuğunu bildiren çok sayıda araştırma mevcuttur (Mc Carton-Dau 1983). Özellikle düşük doğum ağırlıklı bebeklerde anoksi ve travma varsa bunlarda ventriküler genişleme ve daha sonra da davranış anormalliği büyük olasılıkla gelişmektedir. Son olarak söylenebilecek nokta şudur; Eğer kişide şizofreni açısından genetik yük yok ya da az ise hastalığın ortaya çıkması için çevresel faktörler “sine qua non (olmazsa olmaz)” bir faktör olurlar. Bu durumda ortaya çıkan klinik tabloda, şizofreni spektrumunda kalmakla beraber atipik formda değişken ve farklı semptomatolojiler gösterebilen bir klinik tablo olur.

Buna karşı eğer hastalığın ortaya çıkmasında yeterli çevresel faktör yoksa o zamanda genetik yük “sine qua non” faktör olur ve bu faktör daha tipik bir klinik tablo ortaya çıkartır. Ve eğer çevresel faktörler daha çok perinatal döneme aitseler bu klinik tablo esas olarak ventriküler genişleme ile beraberdir.

 

 

 

EKLER

 

Toronto Aleksitimi Skalası (TAS) (Pektaş 1991)

 

 

1. Ağladığımda, beni ağlatan şeyin ne olduğunu bilirim.

2. Hayal kurmak boşa zaman harcamaktır.

3. Keşke bu kadar utangaç olmasaydım.

4. Çoğu zaman duygularımın ne olduğunu tam olarak bilemem

5. Gelecek hakkında sıkça hayal kurarım.

6. Birçokları kadar kolay arkadaş edinebildiğimi sanıyorum

7. Bir sorunun çözümünü bilmek, o çözüme nasıl ulaşıldığını bilmekten daha önemlidir.

8. Duygularımı tam olarak anlatacak sözleri bulmak benim için zordur

9. Herhangi bir olay hakkındaki görüşümü başkalarına açıkça belirtmekten hoşlanırım

10. Bedenimde öyle şeyler hissediyorum ki; doktorlar bile ne olduğunu anlamıyorlar

11. Benim için, yalnızca bir işin yapılmış olması yetmez; nasıl ve neden yapıldığını bilmek isterim.

12. Duygularımı kolayca anlatabilirim

13. Yalnızca sorunların ne olduğunu anlamaktan çok; onların nedereden kaynaklandığı üzerine düşünmeyi tercih ederim

14. Sinirim bozuk olduğunda; üzüntülü mü, korkulu mu yoksa öfkeli mi olduğumu bilmem

15. Hayal gücümü bolca kullanırım

16. Yapacak başka bir yeşim olmadığında, zamanımın çoğunu hayal kurarak geçiririm.

17. Bedenimde şışırtıcı hisler duyduğum olur.

18. Pek hayal kurmam

19. Olayların nedenine, niçinine kafa yormaktan çok işleri oluruna bı-rakmayı tercih ederim

20. Tam olarak tanımlayamadığım duygularım var.

21. İnsanın duygularına yakın olması önemlidir

22. İnsanlar hakkında neler hissettiğimi anlamak ve anlatmak benim için zordur.

23. Tanıdıklarım, duygularımdan daha çok sözetmemi isterler

24. İnsan, olayların derinine inmelidir

25. İçimde neler olup bittiğini bilmiyorum

26. Çoğu zaman kızgınlığımın farkına varmam

 

SKORLAMA :

 

1 : Şiddetle Reddediyorum,

2 : Reddediyorum

3 : Ne kabul ediyor ne reddediyorum,

4 : Kabul ediyorum

5 : Kesinlikle kabul ediyorum

 

 

Olumsuz Anahtarlı Sorular : 1, 5, 6, 9, 11, 12, 13, 15, 16, 21, 24

 

 

Bu sorularda skorlama tersinden yapılacaktır Yani;

 

Kesinlikle kabul ediyorum : 1

Kabul ediyorum : 2

Ne kabul ne reddediyorum : 3

Reddediyorum : 4

Şiddetle reddediyorum : 5

 

Diğer sorularda skorlama daha önce tarflendiği gibi yapılır. Toplam skor 26-130 arasında değişebilir.

 

 

Serebral Dominans veya El Üstünlüğü (HDT) Tespit Yöntemleri (Pınar 1991)

 

El üstünlüğünü tespit eden yöntemler çok çeşitlidir. Bu yöntemleri özetlemeye çalışalım.

A) Hangi elin kullanıldığı bizzat hastaya ve ailesine sorularak tespit edilir. Ancak bu tam doğru sonuç vermez. Luria şu özelliklere bakarak doğru bilgi edinebileceğini ileri sürer.

– İki el, parmaklar birbirine geçirilerek bağlandığında, üstte kalan başparmağın sağ ya da sol oluşuna göre üstün olan el belirlenmektedir.

– İki kol birbirine bağlandığında üstte kalan kolun sağ ya da sol olmasına göre üstün el belirlenmektedir.

– El çırpma sırasında ise hareketli el üstün olarak belirlenmektedir.

 

B) Annet’in soru listesi şu aktivetelerin değerlendirilmesini içermektedir :

 

X) Primer Aktiviteler

 

1. Yazma

2. Top fırlatma

3. Raket tutma

4. Diş fırçası kullanma

5. Çekiç tutma

6. Kibrit yakma

 

Y) Sekonder Aktiviteler

 

1. Makas tutma

2. İğneye iplik geçirme

3. Süpürge kullanma

4. Uzun saplı kürek kullanma

5. Şişe ya da kavanoz kapağı açma

6. İskambil kağıdı dağıtma

 

Annet soru listesi değerlendirmesi ise şu temele göre yapılmıştır

 

1. Tüm aktivitelerde sağ elini kullanan denekler sağ el üstünlüğü gösterir olarak değerlendirilmiştir.

2. Tüm aktivitelerde sol elini kullanan ile yalnızca yazma için bile olsa sol el üstünlüğü gösterenler sol el üstünlüğü gösterir olarak değerlendiril-miştir.

3. Eğer sağ el yalnızca yazma için üstün, fakat diğer aktivitelerinden en az bir tanesi için sol el üstünlüğü var ise mikst ya da ambidekstrosite olarak değerlendirilmiştir.

 

C) Motor dominansı belirlemek için Crovitz ve Zener’den uyarlanan şu 10 soruluk anket kullanılabilir.

 

Yazma, çizme, diş fırçalama, top fırlatma, ekmek kesme, makas kullanma, topa tekme atma, şişe açma, tenis raketi kullanma, kibrit yakma,

 

– 10 aşırı sol ellilik, +10 aşırı sağ ellilik olarak değerlendirilir.Ê[ Her bir işlemde sol el kullanmaya -1, sağ el kullanmaya +1 puan verilir. Sonunda toplam skorun (-) ya da (+) yönde olmasına ve mutlak değerin büyüklüğüne göre el kullanmanın derecesi ölçülür].

D) Dinamometre ile relatif kavrama ölçülür. Dinamometre sıkılınca kg cinsinden güç tespit edilir. El seçimi yerine motor lateralizasyonu daha duyarlı olarak ölçer.

E) El Üstünlüğü Testi (HDT)

 

 

HDT Uygulanışında Dikkat Edilecek Noktalar

1- Her deneğin önünde yalnızca HDT ve yalnızca bir adet kalem olacak. Silgi olmayacak. Kalem ne çok sivri ne de künt olacak. Yedek kalemler bulundurulacak.

2. Test defterleri söylenmeden açılmayacak.

3- Test başlamadan önce veya test sırasında teste başlanmadan başlanır ise ya da dur denince durulmaz ise testin geçersiz sayılacağı tekrar tekrar belirtilecek.

4- Noktanın şekli konusunda hasta ya da denek serbest bırakılacak yalnızca ortaya konmasına izin gösterilecek

5- Kısa olan çalışma zamanı nedeni ile muayene sırasında çalışma yapılmamalı, kırılan kalemin hemen yenisiyle değiştirilmesi gerekir.

Yönerge

*Biliyorsunuzki, insanlar bir elleriyle daha çabuk ve daha iyi çalışabilirler. Bu sağ ya da sol olabilir. Örneğin: top atarken ve özellikle yazı yazarken pek az kişi iki elini aynı derecede kullanabilir.

 

Şimdi görmek istiyorum, siz hangi elle daha iyi çalışıyorsunuz. Bunun için bir kez sağ ile bir kez de sol el ile yapacağınız araştırma getirdim. Size belki sol (ya da sağ) el güç gelebilir. Buna rağmen sabırsız olup bırakmayınız. Becerikli olmayan eliniz ile mümkün olduğu kadar iyi ve çabuk çalışın.

 

Önce sağ el ile sol eli ayırtedip etmediğinizi bilmek istiyorum. Sağ elinizi kaldırınız…. Sol elinizi kaldırınız” (Kişinin bu söylenene uyup uymadığı test edilir).

 

“Şimdi size 3 sayfa veriyoruz. Lütfen açmayınız”

 

“Herhangi bir sorunuz var mı?”

 

“Şimdi sayfayı açıp doğru olarak masanın üzerine koyabilirsiniz. Sayfayı açınca A, B, C gibi harfler göreceksiniz. A bölümü alıştırma bölümüdür. B bölümü sağ el içindir. C bölümü sol el içindir. Şimdi size ne yapacağınızı arka arkaya söyleyeceğim.”

1- İz Sürme : A formu için

 

“Şimdi bu alıştırmada yılan gibi çizilmiş şekillerin içini kurşun kalemle çizeceksiniz, çizdiğiniz çizgiler kenarlara değmeyecek. Şimdi kalemi sağ elinize alın ve ok işaretinden başlayın, ortaya gelince durun. Şimdi sol elinize alın, ok işaretinden başlayın ve ortaya gelince durun .

Bu alıştırmadan sonra asıl B formu yani gerçek test uygulamaya başlanır.

 

“Şimdi kalemi sağ elinize alınız, ok işaretinin olduğu yere yerleştiriniz. Başla demeden başlamayınız.

 

” Gerçi çabukluk önemli, yalnız düzgün yapmak daha önemli. Çizgiler arasından giderken kenara değilmeyecek, her kenara değiş için bir hata puanı alırsınız” denmeli ve sorusu olup olmadığı sorulmalıdır.

 

Başla komutu ile kronometre ile 30 sn ölçülerek, bitişte tamam denmelidir.

 

“Şimdi kalemi sol elinize alınız. C’den devam edeceksiniz. Okun başladığı yere kalemi koyunuz”.

 

Başla………..30 sn süre…………….tamam.

…..”Şimdi gelecek sayfaya bakınız.

 

2- Daire Noktalamak :

 

“A bölümünde gördüğünüz gibi her dairenin ortasına bir nokta koyacaksınız. Şimdi kalemi sağ elinize alınız. A bölümünde çalışmaya başlayınız ve ortaya gelince durunuz. Şimdi kalemi sol elinize alarak A bölümünün sağ köşesinden başlayınız. Bitiren kalemi bırakabilir.”

 

“Şimdi kalemi sağ elinize alınız ve kalemi B bölümünün başlangıç dairesinin içinde hazır tutunuz. Başla deyince başlayınız. Mümkün olduğu kadar çabuk, sırasıyla dairelerin içine nokta koyunuz. Bir daireyi unutan ya da kenarına nokta koyan bir hata puanı alır.

 

“Sorunuz var mı ?”

 

Hazır olun…………Başla………..30 sn süre…………….tamam.

“Şimdi kalemi sol elinize alınız. C harfinden devam ediyoruz. Sağ köşede dairenin ortasına kalemi yerleştiriniz. Başla deyince başlayacaksınız. ”

“Hazır olun…………Başla………..30 sn süre…………….tamam.”

“Şimdi öbür sayfayı açınız”

 

 

 

3- Kareleri Noktalamak

 

“Bu kağıt üzerinde sıra halinde birçok kutu görüyorsunuz. A harfinde ilk üç tanesinde gördüğünüz gibi ortalarına birer nokta koyacaksınız. Okun gösterdiği yönde dolduracaksınız.”

 

“Şimdi kalemi sağ elinize alınız A bölümünde sağ elle başlangıç yazısından başlanacaktır. İki sırayı yapınca bırakabilirsiniz. Şimdi kalemi sol ele alınız. Sol elinizle bıraktığınız yerden devam ediniz. Hala A bölümündeyiz ve ok yönünde nokta koyacaksınız. Bitirince kalemi yana koyun.”

 

“Şimdi kalemi sağ elinize alın. Kaleminizi B bölümünde başlangıçta tutunuz. Başla deyince başlayacaksiniz.”

 

“Mümkün olduğu kadar çabuk, her kutunun içine ve ok işareti boyunca hiçbirini unutmadan nokta koyacaksınız. Birinci sıra öne doğru, ikinci sıra arkaya doğru ve 3 sıra yine öne doğru olacaktır. Bir kutu atlanır ise ve nokta konursa hata puanı alacaksınız. Sorunuz varmı ? ”

“Hazır olun…………Başla………..30 sn süre…………….tamam.”

 

“Kalemi sol elinize alınız. C harfinden devam ediyoruz. Sağda başlangıçta kutunun içinde kalemi hazır tutunuz. Yalnızca başla deyince başlayınız.”

“Hazır olun…………Başla………..30 sn süre…………….tamam.”

 

Bu test labirent izleme, bir sıra içinde kare ve daire noktalama şeklinde 3 alt test içeren bir testtir.

 

HDT’ye göre el üstünlüğünün saptanabilmesi için bu üç alt testin ayrı ayrı değerlendirilerek ham puanlarının hesaplanması gerekmektedir. Ham puan hesaplanmasında ise şu yöntem kullanılmaktadır : a) Labirent izlemede özel şablon ile sayısal değer elde edilmektedir. b) Noktalanan kare ve daire sayısı puan olarak ele alınmaktadır.

 

 

Sağ el puanı – Sol el puanı

D = X 100

Sağ el puanı + Sol el puanı

 

 

Formülü ile elde edilen 3 ayrı sayısal değerin (ham puan) toplamı toplam puandır.

 

Toplam puan teorik olarak -100 ile +100 arasında olabilir, (-) değerler sol el üstünlüğü, (+) ise sağ el üstünlüğü yönünden değerlendirilmektedir. (0) ise ambrdekrositedir

 

Tablo 1 : Farklı pisikiyatrik bozukluklarda düşünce, dil ve iletişim bozuklukları.

 

Normaller Manik Şizoafektif Paranoid

(%)       (%)       (%)          (%)

Negatif formal düşünce bozuklukları

 

Konuşmada azalma        5           4          24             36

İçerikte fakirleşme          1           8          12              8

 

Periferik formal düşünce bozuklukları

 

Basınçlı konuşma            6          88         32             16

Teğet konuşma              2            4           8              16

Dağılma                        32           80         56             56

Enkoherans                  0             24          8              20

Tutarsızlık                     0             36         12             12

 

Diğer

 

Çevresel konuşma       6             44         16              16

Amaçsız konuşma       18            52         20               28

Perseverasyon            8             44         20               16

Distraktibilite              3              20         12                0