ŞİZOFRENİDE KORTİKAL GELİŞİM VE TALAMİK PATOLOJİ
Pekçok teori, şizofrenide beyin gelişiminin etkilenmiş olduğunu ve şizofreninin psikopatolojisinin defektif ontogeneze ikincil olarak beyin organizasyonundaki değişikliklerden ortaya çıktığını ileri sürmektedir.Şizofreninin gelişimsel hipotezi şizofrenik bireylerde ve şizofreni için genetik risk altındaki çocuklarda yapılan psikomotor ve nörofizyolojik gelişim çalışmalarından ortaya çıkmıştır.Şizofreni gelişenlerde erken postnatal dönemler boyunca normal psikomotor ve entellektüel gelişim patterninde değişiklikler görüldüğünden, serebral korteksin gelişiminin ve maturasyonunun bu hastalıkla ilişkili olduğu konusunda görüş birliğine varılmıştır.
Serebral kortikal gelişimin son dönemleri boyunca genç nöronların defektif migrasyonu, şizofrenik bireylerin entorhinal korteks ve hippokampusundaki bozulmuş hücre yapılanmasının bir nedeni olabilir. Temporal ve frontal lobların beyaz cevherindeki interstisyel nöronların dağılımındaki değişikliklere programlı hücre ölümündeki değişmeler ve defektif migrasyon neden olabilir.Lateral ve 3. Ventriküllerdeki volüm artışı değişmiş beyin gelişimini göstermektedir.Korpus kallosumun parsiyel agenezisi, insular ve temporal korteksin hatalı dönüşü gibi diğer makroskopik değişikliklere sık olarak rastlanılmaz. Bu makroskopik gözlemler, gliosis yokluğu ve şizofrenik bireylerin önbeyinlerindeki nöronal dejenerasyonun diğer major bulguları ile birlikte şizofreninin patolojisinin nörodejeneratif bir süreç olarak görülmesine yardımcı olmaktadır.
Bozulmuş beyin ontogenezisi ile şizofreni arasındaki nedensel bağlantılar , doğum sonrasında şizofreni insidansını arttıran risk faktörlerinin açıklanmasına yardımcı olan epidemiyolojik çalışmaların kanıtlarından destek almaktadır.İkinci trimestrde influenza virüsü ile oluşan maternal infeksiyonun, insidans çalışmalarında az sayıda olgu olmasına rağmen, önemli bir etkiye sahip olduğu görülmüştür.
Şizofrenideki nöropatoloji çalışmaları serebral korteks üzerine yoğunlaşmıştır.
Proliferasyon: Önbeynin gelişimindeki ilk önemli adım nöroepitelyumdaki nöronların olağanüstü sayı artışının başlamasıdır. Bu süreç primatlarda ilk trimestr boyunca ortaya çıkar. Bu proliferatif süreçteki herhangi bir engellenme, programlanmış hücre ölümündeki azalma ile kompanse edilemeyen, önbeyin nöronlarının sayısındaki kesin bir azalma şeklindeki değişiklik ile sonuçlanır.Proliferatif süreçteki denetsel bozulmalar ( İonize radyasyona maruz bırakılma veya hayvan fetüslerine sitotoksik ilaç uygulanması) tüm kortikal alanlarda azalmalara, kortikal tabakalanmada bozulmaya, ektopik nöron adalarının oluşmasına neden olur. Bu değişiklikler nöronal prekürsör hücrelerin dekstrüksiyonundan oluşur.Nöronal proliferasyonla beraber olan bu bozulma talamus, bazal ganglionlar, serebral korteksteki nöron sayılarının azalması ile karşımıza çıkar. Nöronların total sayısındaki bu azalma şizofrenik hastaların talamusunun dorsomedial nükleusunda ve entorhinal korteksinde saptanmıştır. Fakat bu azalmaların fetüsteki azalmış nöronal nöronal proliferasyondan mı yoksa primer patolojiye sekonder gelişen nöron dejenerasyonundan mı kaynaklandığı belli değildir. Hippokampal formasyondaki hücre sayısında değişikliklerin saptanmadığı çalışmalar da vardır.
Migrasyon: Tüm yeni gelişen nöronlar ventriküler nöroepitelyumdan kendi belirlenmiş yerlerine doğru göç ederler. Bu migrasyon, nöroglial liflerin rehberliği doğrultusunda olur. İn vitro ortamda serebellar hücreler üzerinde yapılan çalışmalar sonucunda bu sürecin NMDA reseptörlerine ve N-tip kalsiyum kanallarına dayandığını düşünülmektedir. Önbeyindeki nöronal migrasyon genetik mutasyonlarca düzenlenir; alkol ve ionize radyasyon gibi çevresel faktörlerden etkilenir. Bunların hepsi belirgin beyin anomalilerine, lissensefali, mikrogyria, hücre yapılanmasındaki bozulmalara yolaçar. Kalıtsal lissensefalinin Miller Dieckler formu olan insanlarda serebral korteksin 2., 3.,4. tabakaları yoktur; genç nöronlar anormal pozisyonlarda yerleşmişlerdir. İnsanlardaki microgyriada 2. ve 3. tabakalarda normalden daha fazla hücre dansitesi vardır ve defektif bir nöronal migrasyon görülür. Bu değişiklikler şizofrenik beyinlerde tipik değildir. Şizofrenide nöronal migrasyondaki bozulmaya ilişkin kesin kanıtlar gerçekten yoktur.
Fakat bozulmuş nöronal migrasyon, bazı şizofrenik olguların beyinlerindeki medial temporal korteks ve hippokampal formasyonda tespit edilen hücre yapılanmasındaki belirgin anormalliklerin nedeni olarak ileri sürülmektedir. Bazı olgularda hippokampus ile presubiculum arasında nöronların anormal yerleşimi ve dendritik oryantasyonu görülmüştür. Anterior entorhinal kortekste yüzeyel kortikal tabakalardaki azalmış tabakalanmaya ve nöron hücrelerinin yanlış yerleşimlerine şizofrenik hastaların beyinlerinde % 50 oranında rastlanılmıştır. En çok görülen migratuar bozulma 2.tabaka hücrelerinin 3. tabakaya yanlış yerleşimi şeklindedir.
Akson eliminasyonu: Subkortikal, kortiko-kortikal, kommissural aksonların büyük kısmı gelişimlerinin bir döneminde serebral kortekse sığmayacak kadar büyürler fakat çoğu erken postnatal fazda elimine edilir.Çünkü ya uygunsuz hedeflere yönelmişlerdir ya da sinaptik alan için yarışmada yetersiz kalmışlardır. Primatlarda akson eliminasyonu doğumu takiben ilk birkaç ay içinde olur.
Serebral kortekste nöron eliminasyonu ve gelişimi gibi süreçlerde değişik faktörler işin içine karışmaktadır. Bunlardan 2 tanesi oldukça önemlidir: Nörotrofik faktörler ve nöral aktivite. Sinir büyüme faktörü ( NGF) reseptörleri primatların kortikal “subplate”inde erken dönemlerden itibaren vardır. Akson büyümesinin erken dönemlerinde NGF önemlidir.NGF’nin ortadan kayboluşu aşırı hücre ölümünün ortaya çıktığı dönemlerle aynıdır. İkinci bir nörotrofin olan “beyinden gelişen nörotrofik faktör ( BDNF)” yetişkin beyinlerinde NGF’den daha yaygın olarak bulunur. Büyüyen aksonlardan motor nöronlar gelişmeye başladığında artarak ortaya çıkar. BDNF, fötal maymun frontal korteksinde gestasyonun 21. gününden itibaren saptanabilmektedir.
Henüz şizofrenik bireylerin beyinlerinde kortikal bağlantıların oluşmasında hangi faktörlerin işin içine girdiği bilinmiyor. Fakat elde edilen bazı gözlemler bu soruların yanıtlarının ilerideki çalışmalarda elde edileceğine dair ipuçları sunmaktadır. Örneğin; bazı şizofrenik hastaların beyinlerinde görülen korpus kallosumun artmış volümü bize, kallosal aksonların aşırı artmasına karşı tam olmayan bir eliminasyonun varlığını göstermektedir.
Sinaptik Budanma:
ŞİZOFREN HASTALARIN NÖROLOJİK MUAYENESİ
Şizofreninin etyopatojenezine ilişkin olarak yapılan ilk çalışmalarda genellikle beyin norfolojisi ve histopatolojisi ile ilgilenilmişti. Ancak bu çalışmalara psikodinamik görüşlerin ağırlık kazandığı yıllarda uzunca bir süre ara verilmiştir. Son yıllarda klinik nörolojiye büyük kolaylıklar getiren Bilgisayarlı Beyin Tomografisi (BBT) ve Nükleer Manyetik Rezonans (NMR) tekniklerinin keşfi ve geliştirilmesi; şizofrenik hastalarada, BBT ve NMR uygulanması yeniden bu tür çalışmalara yönelmemizi kolaylaştırmıştır.
Psikiyatrik bir hastanın nörolojik muayenesi psikiyatrlar ve nörologlar arasında çoğu kez sorun oluşturmaktadır. Bir nörolog, şizofren hastanın muayenesinde, genellikle lezyon lokalizasyonuna yönelik bulgu aramakta ve muayenesinin sonucunu “taraf gösteren bulgu yok” gibi bir cümleyle tamamlamaktadır. Halbuki şizofrenlerde silik nörolojik bulguların varlığı gösterilmiştir. (Şener 1988). Diğer yandan psikiyatristlerinde nörolojide kullanılan görüntüleme yöntemlerini ancak yakın zamanlarda etkin olarak kullanmaya başlamaları ve psikiyatriyi diğer medikal disiplinlerden uzakta tutan eski alışkanlıkları nedeniyle nörolojik muayene ve gözlemden uzak durarak psikiyatrik semptomatolojiye dayalı bir organik etyoloji “sezme” alışkanlıkları bu iki disiplini (Nöroloji ve psikiyatri) birbirinden uzak tutmuştur. Halbuki psikiyatrik bir hastanın nörolojik muayenesi, ya da bir kez de nöroloji gözüyle görülmesi önem taşır. Örneğin Wilson hastalığı başlangıç dönemlerinde şizofreniyi taklit eder ve ayırıcı tanısı güçtür. Dikkatli bir nörolojik muayenede ise gözde Kayser-Fleischer halkası görülerek ayırıcı tanı yapılabilir.
Şizofren hastanın nörolojik muayenesinden önce ayrıntılı bir nöropsikiyatrik hikayesi alınmalıdır. Öncelikle hastaya ve yakınlarına asıl yakınmanın ne olduğu, ne zaman başladığı hangi tipte olduğu, belirtilere eşlik eden semptomların neler olduğu ayrıntılı biçimde sorulmalıdır. Daha önce görülen tedaviler ve yakınmaları ortaya çıkarıcı faktörler aranmalıdır. Şizofrenlerdeki bir kısım belirtiler nörolojik bozuklukları taklit eder. Örneğin kortikal lezyonlarda konuşma ve hafıza, bazal gangliyon lezyonlarında rijidite ve yavaşlamış motor hareket, serebellum lezyonlarında ise koordinasyon bozuklukları görülür.
Hastalığın ortaya çıkış şeklide, hastalığın karakterne ilişkin bilgi verir. Ani ortaya çıkan belirtiler genellikle epilepsi, serebrovasküler lezyonlar, entoksikasyon ve senkop düşündürürken, sinsi ve ilerleyici nitelikteki belirtiler; beyin tümörü, dejeneratif hastalık ve viral enfeksiyon lehinedir. Senkopta kol ve bacaklarda myoklonik kasılmalar, bütün vücutta tonik bir ekstansiyon, hatta bir kısım hastada da tonik-klonik kasılmalar ve idrar kaçırma görülebilir. Önemli ayırıcı nokta, post-iktal konfüzyonun uzun süreli olarakve sıklıkla meydana gelmesi, buna karşılık post-senkopal konfüzyonun seyrek ve kısa süreli olmasıdır. Serebral iskemi nörolojik hastalıkların yanısıra fenotiyazin ve Levadopa ile de oluşur. Başağrısı, sistemik ve nörolojik hastalıklarla birlikte görüldüğü gibi “psikotik başağrısı” denilen bir durumda mevcuttur. Bu tür ağrılar genel olarak remisyon göstermeyen tipte ve absürd karakterlidirler. Sistemik ve nörolojik bozukluklara bağlı başağrıları içinde beyin tümörleri, göz ve nazofarengeal hastalıklar, hipertansiyona bağlı ve migrenöz tipte ağrılar sayılabilir. Sabahları görülen ağrılar daha çok hipertansiyon ve migreni düşündürür. “Komplike migren” denilen durumda geçici hemipleji ve afazi olabilir. “Cluster” başağrıları gece gelir ve hastayı uykusundan uyandırır. Posterior fossa tümörleri oksibital bölgede supratentorial lezyonlar ise frontal ve parietal bölgelerde ağrıya neden olurlar.
İstek dışı anormal hareketler ve diskinezi, öncelikle nöroleptik ve diğer psikotrop ilaçların kullanımı sırasında görülebileceği gibi Huntington ve Syndenham Koreleriyle, Wilson’s hastalığı, Sistemik Lupus Eritematozis, tirotoksikoz ve gebelikte de görülebilir. Nöroleptik ve antikolinerjiklerin kullanımı sırasında seksüel fonksiyon bozuklukları oluşabilir. Ancak bu durumu endokrin bozukluklarda görülen empotans ile temporal lob tümörleri ve epilepsi ile birlikte gözlenen hiposeksüaliteden ayırmak önemlidir. Alkoliklerde görülen polinöropatiyi de Diabetes Mellitus (Otonomik polinöropati yapar), pandys autonemia, Shy-Drager sendromu, amiloidoz ve Guillain-Barre ile birlikte olan polinöropatiden ayırmak gerekir.
Nörolojik muayeneden önce şizofren hastaların özellikle bazı noktalara yoğunlaşmış fizik muayenesi önem taşır. Endokrin ve metabolik bozukluklarda derinin rengiyle birlikte yapısı da değişir. Ensefalitten sonra gelişen parkinson hastalığında seboreik dermatit, tübero-sklerozda hipopigmental sahalar ve sebaköz adenomlar, Von-Recklinghausen sendromunda nörofibromalar, ataksi telanjiektazi de konjonktival damarlarda genişleme, nikotinik asit defektlerinde dilde çatlamalar ve gingiva hipertrofisi görülür. Ayrıca bir kısım vitamin eksiklikleri psikiyatrik semptomatoloji (irritabilite, kognitif bozukluklar, depresyon) gösterir.
Otizm, dikkat defisit bozukluğu ve öğrenme güçlüğü gibi gelişim bozuklukları zaman zaman yüz görünümünde bozukluk, epikantüs, kemik bozuklukları, hipertelörizm, el ayak anormallikleri ile beraberdir.
Nörolojik muayenede başlangıçta hastaların bilinç durumu tespit edilmektedir. Bilinci açık bir hastanın, muayenenin daha sonraki aşamaların-da hekime yardımcı olabileceği ve tedaviden daha fazla yarar göreceği açıktır. Bilinç hastada açık ya da sisli olabileceği gibi, hastayı letarji, delirum, stupor ve koma derecesine götürecek kadar bozulmuş olabilir. Bilinç açıklığı hastalarda ağır bir nörolojik problem olmadığı anlamına gelmemelidir. Locked-in sendromunda bilinç açıktır. Ancak bulber paralizi hastayı konuşamaz duruma sokmuştur ve hastayla ancak vertikal göz hareketleriyle anlaşmak mümkündür.
Bilincin sisli olduğu durumlarda hasta cevresinden haberdardır, ancak kolay uyarılabilir ve irrite durumdadır. İrritasyon bazen yerini uykulu bir hale bırakır. Bu durum daha sonra letarji ve somnolans haline kadar uzanabilir.
Deliryum hali ajitasyon, varsanı, yönelim bozukluğu ve korku ile birlikte gider. Genellikle bu durum kendi kendini 15 günde sınırlar, ancak hallusinasyonlar daha uzun süreli olarak devam eder.
Stupor halinde ise hasta uyur gibi görünmekle beraber şiddetli stimuluslarla uyandırılabilir. Ancak uyaran ortadan kalkınca hasta tekrar uyumaya devam eder. Hasta yatağında huzursuz bir haldedir ve bir ileri aşama olan komaya her an girebilir. Stuportaki hastanın katatonik bir hastadan ayırımı önemlidir. Katatonik hastanın bilinen psikiyatrik tablosunun yanısıra nemli bir cildi, hızlanmış nabzı, hafif yükselmiş vücut ısısı vardır buna rağmen gözleri açıktır ve solunum düzenlidir. Ani vizüel ve ağrılı uyaranlara cevap verebilir ya da vermeyebilir. Ancak vestibüler işlevlerin kalorik testlere cevabı normaldir.
Koma en ileri bilinç bozukluğu durumudur ve hasta şiddetli ağrılı uyaranlara da cevapsızdır. Hastanın takibi yaptığı her hareketin aşama aşama kaydıyla mümkün olabilir.
Şizofrenik hastaların bilinci çoğunlukla açıktır. Ancak hastalarla psikotik düşünce ve varsanıları nedeniyle ilişki kurmak güçtür. Hastanın akut konfüzyon içinde bulunduğu zannedilebilir, ancak EEG nin bulgu vermeyişi ayırıcı tanıda yardımcıdır.
Hastaların dikkat kontrolü nörolojik muayenede öncelik almalıdır. Çünkü dikkat, hastanın oryantasyon ve kooperasyonuyla birlikte diğer bilişsel faaliyetlerini etkileyecektir. Şizofren hastaların dikkati sürdürmelerinde zorluk vardır ve dikkatleri kolaylıkla çelinebilir.
Dikkat muayenesi şu testlerle yapılır.
a) Bir grup sayıyı peşisıra söyleyebilmek : Bu testte, hastaya bir grup sayı peşisıra söylenir ve o sayıları hastadan saniyede en az bir sayı söyleyerek tekrar etmesi istenir. Hastanın 5-7 adet sayıyı tekrar edebilmesi gerekir. Daha sonra hastadan aynı sayıları tersinden başlayarak geriye doğru tekrar etmesi istenir. Bu durumda da hasta-nın 3-5 sayıyı tekrar edebilmesi gerekir.
b- 100’den geriye doğru 7’şer 7’şer çıkartmak : Bu testte önce 100’den geriye doğru 5’şer 5’şer sonra 7’şer 7’şer çıkartarak sayması istenir. Ayrıca hastadan bir kelimenin ileriye ve geriye doğru hecelemesiyle, kısa bazı kelimeleri geriye doğru söylemesi de istenebilir. Örneğin “Hastane” kelimesini hecelemesi ve “Kedi” kelimesini de tersinden söylemesi istenebilir. Bender’in belirttiğine göre bu testlerdeki belirgin becerisizlik dominant hemisfere ait bir beyin disfonksiyona ya da diffüz serebral bir anormalliğe işaret eder.
c) “A” testi : Bu testte rastgele dizilmiş ve içinde fazla sayıda “A” bulunan “ACTASYARTAAKZAMNALA” gibi bir harfler dizisinin okunması sırasında hastadan her “A” harfinin geçtiği sırada parmağını kaldırması istenir. Her harf atlama, ya da harfin geçmediği yerde parmak kaldırma puan kaybettirir.
Bazı parietal lob sendromlarında görülen tablolar şizofreniklerin dikkat eksikliği ile karıştırılabilir. Örneğin ototopagnozi vücudun değişik kısımlarının yerini belirlemek ve ismini hatırlamakta güçlüktür. Parmak agnoziside parmakları tek tek isimlendirmekte güçlüktür. Bunun gibi dominant anguler girusa komşu olan temporo-parieto-oksipital sahalardaki lezyonlarda görülen sağ-sol oryantasyon bozukluğu vardır.
Bütün bu nörolojik bozukluklar şizofrenler için tipik değildir. Ancak dikkat eksikliği ya da hastaların kendi vücutları hakkındaki hezeyanları bu tablolara benzer bir klinik durumu yanıltıcı biçimde ortaya koyabilir.
Şizofren hastaların dikkat testlerinde ve özellikle “A” testi gibi ” sürekli performans testleri”nde (Bu testlerde kritik bazı uyaranları alabilmek için sürekli bir dikkat gerekir) başarısız olmaları Kornetsky tarafından ayrıntılı olarak incelenmiştir. Araştırıcı, hastaların %40-45 oranında testlerde başarısız olduklarını ve bu durumun nöroleptik tedavisiyle ortadan kalktığını, genetik yük gösteren hastaların testlerde daha başarısız olduklarını bildirmiştir.
Hastaların dikkat eksikliği, şizofrenideki uyarı seçiciliği yapamayan “aşırı canlılık” hipoteziyle açıklanmaya çalışılmıştır. Mirsky’nin bildirdiğine göre aşırı canlılık beyin sapı ARAS( ascending reticular activating system)daki disfonksiyonla ilgilidir.
Kornetsky’de hayvanlarda mezensefalik retiküler lezyonların dikkat eksikliğine yol açtığını ancak bu durumun klorpromazinle geriye döndürülebildiğini bildirmiştir. Mesilam’da MSS’de pekçok bölgenin dikkatin sürdürülmesinde etkin rol oynadığını örneğin, retiküler yapıların canlılıkla, singulat girusun motivasyonla, posterior parietal bölgenin, duyu ve frontal korteksinde motor aktivasyonla ilgili olduğunu bu yapıların her-hangi birindeki bozukluğun bütün sistemi etkiyerek şu ya da bu şekilde dikkat eksikliği yarattığını bildirmiştir. Normal insanlarda dikkat eksikliği genellikle sağ taraf lezyonlarından sonra oluşmaktadır. Bu durum şizofrenlerin sol taraf lezyone hipoteziyle uyuşmamaktadır. Ancak şizofrenide frontal lob lezyonundan bahseden açıklamalar Mesulam’ın yaklaşımıyla uygunluk göstermektedir. Çünkü hem limbik sistem hem de beyin sapı yapıları onun bahsettiği sahalarla bağlantı kurarlar.
Nörolojik hastalıklarda, mizaç ve duygul değişiklikleri sık görülen bulgulardandır. Beyin tümörleri, serebrovasküler hastalıklar ve bazal ganglion hastalıklarıyla kafa travmasının geç etkileri arasında duygulanım bozuklukları görülebilir. Sağ hemisfer lezyonlarında aşırı gülmeyle beraber ajitasyon, sol hemisfer lezyonlarında ise katastrofik bir depresif reaksiyona rastlanabilir. Progressif supranükleer palsy’si olanlarda küçük uyaranlara aşırı cevap, multiple skleroz, frontal lob disfonksiyonu ve amyotrofik lateral sklerozu olanlarda uygunsuz duygulanım görülür. Öte yandan nöroleptiklere bağlı akineziyi , post-psikotik depresyondan ayırmak çoğu kez klinisyenler için önemli bir sorun oluşturur.
Algı Bozuklukları şizofrenide en sık rastlanan bulgudur. İşitme, görme, koku, somatosensöriyal ve visseral hallusinasyonlar olabilir. Hallusinasyonlar temporal lob epilepsilerinin aura dönemlerinde de görülür. Bu durum her iki hastalıkta da limbik yapıların bozukluğunu telkin eder. Hayvan çalışmaları entrorinal korteksin ve amigdal’in çıkartılmasıyla özellikle maymunlarda izolasyon ve apati geliştiği gösterilmiştir. Negatif şizofreni olgularının da aynı bulgulara sahip olduğuna dikkat çekmek gerekir. Yine şizofrenlerde rastlanan zaman zaman aşırı korkuya kapılma ve otistik biçimde kendi iç dünyasına dönük yaşam şekli normal insanların amigdal, septum, talamus bölgelerinin uyarılmasıyla da yaratılabilmektedir. Yine hastalığın ilk dönemlerinde görülen iştah, uyku, menstürel siklus ve cinsel fonksiyonlara ilişkin değişikliklerin hipotalamus kaynaklı olduğuna ve bu bölgeyi tutan nörolojik bozukluklarda sıklıkla rastlandığına dikkat çekmek gerekir.
Hallusinasyonların farklı tip ve özellikte olabildikleri klinisyenlerce yakınen bilinir. elementer tipte görsel hallusinasyonların daha çok oksibital lob, kompleks nitelikte olanların ise daha çok temporal lob kaynaklı olduğu gösterilmiştir. Temporal lob lezyonlarıyla birlikte olan işitsel hallusinasyonlar genellikle müzik ve insan seslerinin işitilmesi biçimindedir. Sağır hastalarda da işitsel hallusinasyonlar görülebilir.
Şizofrenlerin işitsel hallusinasyonları diğerlerinden (örneğin parsiyel epileptik nöbeti olanlardan) farklıdır. Şizofren hastalar sesleri daha çok “kafalarının içinde” duyduklarından, ötekiler ise daha çok “dışarıdan” gelen sesleri işittiklerinden bahsederler.
Şizofrenlerde görsel hallusinasyonlar (işitsel olanlar kadar sık olmasa bile) görülür. Bunların nöropatolojisi aydınlatılamamıştır. Temporal lob lezyonlarında da rastlanır. Optik kiazma patolojileriyle birlikte olan yarım saha görme lezyonlarında görülmeyen sahada hallusinasyonlara rastlana-bilir. Bunlar mikroptik, makroptik ya da liluputyen nitelikte ve metamorfik şekilde olabilirler.
Oksipital lezyonlarda görme alanının alt ya da üst kısmına sınırlı biçimde yerleşik non-figüratif nitelikte hallusinasyonlardan bahsedilir.
Somatik hallusinasyonlar, migrenin aura dönemlerinde sıklıkla görülen bulgulardandır. Taktil hallusinasyonlar ise alkol, kokain, hipnotik, ilaçlara bağlı yoksunluk sendromlarıyla, demansta sık görülür.
Tat hallusinasyonları, şizofreniden başka bipolar afektif hastalarda, kompleks parsiyel nöbetlerde gözlenirken, koku hallusinasyonları unsinat girus nöbetleri, alkolizm, migren ve Alzheimer hastalığında görülür.
Konuşma dil ve düşünce bozuklukları şizofren hastaların başat belirtilerindendir. Düşünce standart bir nörolojik muayane de irdelenmeyen bir parametre olmakla bereber şizofren hastanın muayenesi söz konusu olduğundan sınırlı olarak işlenecektir.
Konuşmadaki anormallikler, solunum kaslarının hiper veya hipotonusuna bağlı olarak gelişebilir. Distoni’de vokal kordların spazmı psödobulber palsi’de de kısa cümlelerle konuşma ve cümlelerin vurguyu ortadan kaldıracak biçimde nefes alıp vermeyle kesilmesi görülür. Diskinezisi olan hastalarda da konuşma ritmi ani değişikliklere uğrar ve konuşma birdenbire bölünür. Hastalar, vokal kordların abdüksiyon halindeki spazmına bağlı olarak patlayıcı ve sert sesler çıkarırlar. Bulber palsili ve koreli hastalarda zaman zaman nazone konuşma da görülür. Konuşmada bölünme, orofarengial ve diafragmatik kasların fonksiyon bozulmasına uğradığı geç diskinezide de görülür. Nondominant kortikal lezyonlar, serebellar lezyonlular ve parkinsonlularda sıklıkla prozodi (konuşmanın melodik ve ritmik oluşu) bozukluğu görülür. Özellikle parkinsonlularda konuşma kısa fasılalarla bölünür.
Artikülasyon, büyük ölçüde dil ve dudakların uyumlu hareketine bağlı olarak gerçekleşir. Dudak ya da dil kaslarındaki zayıflıklar artikulasyonu güçleştirir. Burada belirtmek gerekir ki t, d, l, s sesleri dil hareketlerine, b, p, m dudak hareketlerine g, k sesleri ise damak hereketlerine bağlı olarak farinks arkasından çıkartılır. Hasta bu sesleri tekrarlar ve hangi alanda bozukluğu olduğu tespit edilir.
Şizofrenik konuşma ve Afazi ;
Psikiyatri ve Nöroloji öteden beri birbirine yakın disiplinler olarak görülmüşlerdir. Pek çok psikiyatr, psikiyatrik bozuklukların önemli bir kısmının beynin fonksiyonlarındaki bozukluğa bağlı olduğuna, 19. yüzyılın sonlarından bu yana inanagelmiştir. Hatta Freud bile bu inanış doğrultusunda afazi üzerine bir yazı yazmıştır. Kraepelin’de şizofreniyi, demansa benzeterek “demantia praecox” olarak isimlendirmiştir.
Şizofreniyi, beyin fonksiyon bozukluğu olarak gösteren en önemli yaklaşım Kleist-Leonhard okulundan gelmiştir. Kleist şizofreniyi, katatonik, konfüze, hebefrenik ve paranoid olmak üzere 4 alt guruba ayırmıştır. Kleist’e göre (1960) herbir şizofreni alt grubu beynin farklı bölgelerinin fonksiyon bozukluğu ile ilgilidir. Örneğin konfüze şizofreninin üç alt grubundan birisi olan paralojik şizofrenide idrak afazisi vardır ve bozukluk oksibital lobdadır. Diğer alt gruplardan enkohere şizofrenide paralojik ve parafazik bozukluk söz konusudur ve beyin anormalliği diensefalona lokalizedir. Karışık konuşmalı şizofren alt grubunda ise sensorial afazi vardır ve bozukluk sol temporal bölgeye lokalizedir. Kleist’in çalışmaları şizofrenlerde yapılacak dikkatli klinik gözlemlerin, beyin fonksiyonlarındaki özgün bozuklukları yakalamamıza yardımcı olabileceğini çağrıştırması açısından önemlidir.
Daha yeni araştırmalar içinde Chaika’nın çalışmasından bahsedilir. Ona göre şizofrenlerin konuşmaları zaman zaman ortaya çıkan bir afazi (intermitent aphasia)yı düşündürür. Kelimeler, fonolojik ve semantik uygunluktan yoksun, sentaks ve mantık bağlılığnıdan uzak biçimde kullanılır. Cümleler ise, verilmek istenen anlama ilişkin olmaktan çok, ağızdan biraz önce çıkmış sözlerle fonolojik ve semantik bir ilgi gösterir biçimde kurulur. Ancak daha sonraki araştırıcılar bu yorumlara karşı çıktılar. Onlara göre Chaika’nın bulguları şizofrenlerin bir gurubunda görülür ve bütün şizofrenlere mal edilemez. Ayrıca bu konuşma bozuklukları lingusitik olmaktan ötede, kognitif bir bozukluğa ilişkindir.
Psikotik hastalarda değişik derecelerde çağrışım dağılması , enkoherans basınçlı konuşma, neolojizm ve yandan cevaplar gözlenir. Dağınık çağrışıma manik ve şizofren hastalarda sık rastlanır. Enkoherans ise ileri derecede bir konuşma bozukluğudur ve afazik bir durumu andırır. Enkoheransa manik ve şizofrenlerde %16 oranında rastlanır.
Afazi tipleri: Altı ayrı tipte afazi vardır. Broka afazisinde, akıcı bir konuşma yoktur, telegrafik diye adlandırılan bir konuşma şekli mevcuttur. Anlama oldukça iyi korunmuştur. Spontan konuşmadan daha çok, kolay tekrarlar yapılır. Fonemik parafaziler mevcuttur. Lezyon daha çok frontal bölgeye lokalizedir. Vernike afazisinde ise semantik parafazilerle beraber akıcı bir konuşma vardır, ancak anlama bozulmuştur. İsimlendirme ve kelime bulma bozulmuştur. Lezyon süperior temporal girusun 1/3 arka kısmına lokalizedir. Anomik Afazide, akıcı bir konuşma ile birlikte kelime bulma güçlükleri ve isimlendirme bozukluğu vardır. Sıklıkla semantik parafazilere rastlanır. Tam olarak beyindeki lokalizasyonunu yapmak güç olmakla birlikte genellikle posterior parietal ve temporal bölgelerin küçük bir sahasında lezyon mevcuttur. Nakil (Conduction) afazisinde, konuşmanın akışında değişmeler mevcuttur. Tekrarlamalar bozulmuş ancak anlama iyi korunmuştur. Lezyon Vernike ve Broka sahaları arasındadır. Transkortikal afazide, konuşmanın akışı değişmeler gösterir, ekolali vardır, tekrarlamalar bütün diğer konuşma fonksiyonlarından daha iyi korunmuştur, anlama zayıftır. Lezyonların yeri değişiklik gösterebilir. Global afazide ise konuşmanın her biçimi bozulmuştur, anterior ve posterior konuşma sahalarında yaygın bir bozukluk dikkati çeker.
Şizofren hastaların yalnızca küçük bir grubunda konuşma bozukluğu görülür ve bunlarında az bir kısmı afazileri andırır. Konuşma içeriğinde fakirleşme yaklaşık %3 hastada görülür. Bunlarda konuşmanın semantik, sentaktik yapısında bozulma yoktur. Konuşmanın akışındaki bozulma Broka afazisini andırmakla beraber, bu tür konuşma bozukluğu gösteren hastaların Broka sahalarında lezyona rastlanamamıştır. Ancak bu tür konuşma bozukluğunun yanı sıra akinezi, mutizm ve apati de hastada mevcut ise o durumda frontal bölge ya da ikinci olasılıkla subkortikal bölgeye lokalize bir bozukluktan şüphelenmek yerinde olur. Eğer şizofren hastada tekrarlayıcı ve stereotipik nitelikte bir konuşma biçimi varsa bu daha çok transkortikal bir afaziye benzetilebilir. Zaman zaman ekolaliye rastlanır. Hastaların %40 ‘ında görülür. Konuşma akıcıdır. Vernike afazisine benzer nitelikte şizofrenlerin %16 sında konuşmada enkoherans gözlenir. Konuşma akıcıdır ve sentaktik yapısı muhafaza edilmiştir. Konuşma fonetik ve semantik uyuma göre şekillenir. Anlam kaybolmuştur. Hastalar konuşmalarındaki bozukluğun bir nebzede olsa farkındadırlar.
Şizofrenlerdeki, düşünce bozukluğunu değerlendirirken bu kitabın sınırları içinde kalabilecek olan nokta organik kökenli sanrılar olabilir. Tablo 2’de sanrı ortaya çıkarabilecek organik nedenler gösterilmiştir.
Metabolik bozukluklarda ortaya çıkan sanrılar genellikle perseküsyon sanrılarıdır. Altta yatan klinik tablo düzeldikten sonra sanrılarda ortadan kalkar. MSS hastalıkları içinde Huntington koresi önemli bir durumdur. Bazı araştırıcılara göre hastalıkta %50’ye varan oranda sanrı ortaya çıkabilir. Temporal-limbik bölgelerden köken alan epileptik nöbetlerde ve özellikle sol taraftan kaynaklananlarda şizofreni’ye benzer bir psikoz gözlenir. Herpes ensefaliti’de sol temporal bölgeye yayılmışsa sıklıkla psikotik bir tablo yaratır ve sanrılar belirgin hale gelir. Yine sol temporale rastlayan kafa travmalarından sonra psikotik tablolar bildirilmiştir. Sağ temporaldeki travmalarda psikoz ortaya çıkabilir. Ancak bu durum sol taraftakilere göre daha azdır. Temporal lob ve subkortikal bölgeleri kaplayan tümörlerde, serebrovasküler olaylar sanrılı bozukluklara neden olabilir.
Sanrılar, Pick ve Alzheimer hastalığı gibi korteksi tutan hastalıklarda daha seyrek görülür. Örneğin Alzheimer hastalığında sanrı görülme oranı %18 olarak bildirilmiştir (377 olguda). O halde sanrıları daha çok temporal, limbik ve dienseflik yapıları tutan lezyonlarda aramak uygun olacaktır.
Bazı araştırıcılar, farklı organik hastalıklarının farklı tipte sanrılar yarattığını ileri sürmektedirler. Tablo 3’de değişik araştırmalardan derlenmiş böyle bir liste verilmiştir.
Schneider’in birinci sıra semptomları arasında, düşüncenin yayılması ve blokajı sayılabilir.
Capgras sendromunda ise hasta karısının ya da kocasının, çocuk ve torunlarının, ana-babasının hatta hemşirelerin, kötü kişliklerle yer değiştirdiğine inanır. Fokal MSS lezyonlarında daha çok sağ hemisfer lezyonları Capgras sendromu yaratırlar. Özellikle bifrontal ve sağ temporal lob kombine lezyonlarının sendromu ortaya çıkarmakta daha etkili oldukları söylenmiştir.
Fregoli sendromunda ise hasta perseküte olduğu kişilerin aynen bir aktör gibi değişen kılık ve yüzlerle dolaştıklarını söyler.
İntermetamorfoz sendromunda ise; hasta ” insanların bir yarısının öteki yarıdaki insanların, yada bir grup insanın diğer insanların fiziksel görünüşünü aldığı ve onların rolünü oynadıkları ” yönünde bir sanrısı vardır. Bu sendrom epileptiklerde görülür ve sıklıkla EEG’de bir bozulma mevcuttur.
Lyconthropy’de “kurt şekline girmiş insan” (Werewolfism) sanrısı mevcuttur. Heutoscopy’de ise ” bir kişinin çift kişiliğe” sahip olduğu, de Clerombault sendromunda ise hasta genellikle kadındır ve “sosyal statüsü ya da yaşı yüksek bir erkeğin kendisine aşık olduğuna” inanır.
Sanrılı ya da patolojik kıskançlıkta evli eşlerden birisi bilinç dışı olarak evlilik dışı bir kişiye (homoseksüel ya da heteroseksüel) cinsel ilgi, arzu duymakta ve bunu daha sonra eşine yansıtarak onu sadakatsizlikle suçlamaktadır.
Körlüğün inkarı sıklıkla oksipital lob lezyonlarında meydana gelir. Eğer oksipital lobdan daha öndeki görme yolları ve merkezlerinde patoloji söz konusuysa bu durumda körlük inkarı ancak deliryum veya demans tablosu varsa mümkün olabilir.
Hemiparezi inkarı ancak sağ hemisfer lezyonlarında meydana gelir. Ancak lezyon iki taraflıysa yine inkar görülebilir. Reduplikatif paramnezide hasta kendisinin aynı anda farklı iki yerde bulunduğuna inanır. Bu durum genellikle geçicidir ve akut serebral lezyonların iyileşme dönemlerinde sık görülür. Sağ parietal lezyonlarda ya da sağ parietal-bilateral frontal disfonksiyon kombine lezyonlarında görülür.
Genel olarak bakıldığında, MSS deki lezyonun türü ve yeri ile sanrının tipi arasında korelasyon kurulması için yapılmış çalışmalar önemli bulgular vermişlerdir. İlk çalışmalardan alınan sonuçlar; Alzheimer hastalığı gibi neokorteks ve hipokampüsü etkileyen hastalıklarla, hemisferlerde pekçok lezyon yaratan multienfarkt demanslar önemli derecede entellektüel bozulma yaratırlar. Buna rağmen, bu hastalarda görülen sanrılar, gelip geçici, sistematik ve ısrarlı olmayan nöroleptiğe iyi cevap veren sanrılardır. Kompleks ve dirençli sanrılar ise Ekstrapiramidal bozukluğu olanlarda; limbik ya da subkortikal bölgeleri tutmuş serebrovasküler hastalık, travma, ya da tümörü olanlarda görülür. Bu sanrılar pek entellektüel bozuklukla beraber değildirler. Kronisite kazanmaya meyilli ve tedaviye dirençlidirler. Lezyon lateralizasyonunun da hastlalık tipini ortaya çıkarmakta önemi vardır. Sol temporal lob lezyonlarında daha çok şizofreni benzeri tablo, sağ parieto-temporal lezyonlarda ise kısa süreli hallusinasyon ve sanrılarla birlikte giden bir tablo söz konusudur.
Kompleks ve basit sanrıların görüldüğü hemisferik lezyonlardan yola çıkarak bazı patofizyolojik formülasyonlara gidilmiştir. MSS’de dil ve sözel yetenekler sol hemisfer, buna karşılık görsel-mekansal-uzaysal (visiospatial), algısal ve duygulanıma ilişkin işlevler sağ hemisfer tarafından yönlendirilir. Bu işlevler limbik sistemle etkileşerek yaşanan olaylara ilişkin emosyonel dalgalanmaları meydana getirirler.
Limbik sistem, bazal ganglionlara gönderdiği yoğun projeksiyonlarla, mizaç, motivasyon ve hareketin yaratılmasında rolü olan entegre bir limbik- subkortikal devrenin kurulmasını sağlar. Hastalık durumlarında ise limbik sistem ve bazal gangliyonlardaki işlev bozukluğu anormal emosyonlara neden olur.
Bu emosyon anormalliği de sağlam kalmış bir korteks tarafından , sistematik ve kompleks bir sanrı olarak dışa vurulur. burada önemli nokta sanrının sistematik ve kompleks olabilmesi korteksin sağlamlığı şartına bağlanmış olmasıdır. Limbik ve subkortikal yapılardaki lezyonlar çıkan dopaminerjik yolaklardada tahribata neden olur. Bilindiği gibi bu durum şizofreninin dopaminerjik teorisine de yakındır. Limbik sistem ve subkortikal yapılardaki tahribatla birlikte olan sanrılarla şizofrenlerdeki sanrıların benzerliği, patojenezdeki bu yakınlığa klinik bir destektir.
Alzheimer veya multi-enfarkt demansta sanrıların nonsistematik ve içerikten yoksun olmaları limbik inputların korteksle bağlantısının kesilmesi ve sanrılara içerik verecek korteksin hasara uğramasındandır.
Farklı anatomik bölgelerin lezyonlarında farklı sanrıların ortaya çıkmasının yorumu bir anlamda şöyle yapılmaktadır : Değişik lokalizasyonlardaki lezyonlar limbik-kortikal bağlantıları koparmakta ve oluşan anormal emosyonlar ancak sağlam kalan limbik-kortikal bağlantılar aracılığıyla farklı farklı korteks bölgelerini uyarmaktadır. Bu da sanrıların içeriğinin , yoğunluğunun farklılaşmasına neden olmaktadır. Öte yandan subkortikal lezyonlar dahi korteksi etkilemekte ve entellektüel kapasitesinin zayıflamasına yol açmaktadır. Limbik sistemden, çıkan anormal emosyonlar bu kısıtlı entellektüel kapasite tarafından yorumlanmakta ve doğal olarak gerçekle bağlantısı şu ya da bu derecede kopmuş düşünce bozukluklarına (sanrılara) neden olmaktadır.
Öte yandan , genetik yapı, çocuklukta yaşanan olaylar, kişilik özellikleri, lezyonun yeri ve büyüklüğü sanrıların içeriğini etkilemektedir. Her kişide, bu sayılan değişkenlerin farklı bir kombinezonu bir araya geleceğinden niçin her kişiye özgü (unique) sanrı olması gerektiğini anlayabiliriz.
Praksi kusuru, dört tipte olabilir : İdeomotor apraksi, İdeasyonel apraksi, konstrüksiyonel apraksi ve giyinme apraksisi.
Hasta ilkinde “gözlüğünü çıkart”, “elini ver” gibi basit emirlerini yerine getiremez. İdesyonel aprakside ise daha kompleks emirleri yapamaması söz konusudur. Örneğin, hasta “masadaki açacağı al, şişeyi aç ve içindekini bardağa dök” biçimindeki bir komutu yerine getiremez ve bir aşamada takılı kalır. Konstrüksiyonel aprakside ise tek ya da üç boyutlu bir şekli hasta kağıda çizemezken giyinme apraksisinde hastanın günlük kuyafetlerini becerikli biçimde giyemediği görülür. Bazı durumlarda tek başına kıravatını bağlayamadığı ya da ayakkabısını giyemediği olur. Giyinme apraksisi genellikle nondominant hemisfer lezyonlarında görülür. Apraksi kusurunun olduğuna kesin karar verebilmek için hastanın verilen emri anladığından emin olmak ve şizofrenlerde görülen negativizm gibi bir bulgunun olmadığını tespit etmek önemlidir. Şizofrenlerde negativizme bağlı olarak verilen emirleri tam olarak yerine getirmekte değişik derecelerde aksamalar görülür. Bu durum “intermitant fizyolojik apraksi” haline benzer. Negativizm dışında şizofren hastaların dikkat eksikliği ve kooperasyon zayıflığı’da ” intermitant fizyolojik apraksi”halinin ortaya çıkmasına neden olabilir.
Bazı apraksi türleri frontal lob lezyonlarında sıklıkla görülür. Şizofrenide de frontal lob disfonksiyonundan bahseden araştırmaların son yıllarda yoğunlaştığına dikkat çekmek gerekir.
Hafıza Bozuklukları, Korsakoff sendromuyla, Alzheimer hastalığı gibi bozukluklarda sıklıkla rastlanan bir bulgudur. Daha çok hipokampus ve onum temporal lobdaki bağlantılarının lezyonlarında görülür. Hafıza kompleks bir fonksiyondur ve bilinç, dikkat ve konsantrasyonda herhangi bir bozukluk bozulmaya neden olabilir. Şizofrenlerde doğrudan bir hafıza kaybı yoktur, daha çok dikkat eksikliğine bağlı hafıza bozukluklarına rastlanır.
Hesaplama bozuklukları; özellikle verbal hesaplama bozukluğu dominant hemisfer lezyonlarında görülür. Diskalkuli, sol anguler girus sendromu (Gertsmann’s Sendromu)nun bir komponentidir. Demans hastalarında da hesaplama bozukluğu görülebilir. Şizofrenide hesaplama normaldir, Ancak hastalar idiosenkratik cevaplarla soruları yanıtlayabilirler.
Soyut düşünce, şizofrenlerde hastalık şiddetine göre bozulmuş ve absürd nitelikte olabilir. Test etmek için hastaya “bir sandalye ve masa arasındaki benzerlik nedir ?” gibi bir soru sorulabilir.
Kranial Sinirlerin Muayenesi : Şizofren hastalar için bazı özellikler gösterir. Olfaktor sinir muayenesinde en sık olarak anosmi’ye rastlanır. Bu daha çok travmaya bağlıdır. Fakat frontal lob tabanındaki menenjiomlarda bu duruma neden olabilir. Şizofrenlerin olfaktor sinire ilişkin bulguları yoktur. ancak zaman zaman kendi vücutlarının değişik kısımlarına ilişkin kötü kokular duyduklarındın yakınırlar.
Şizofrenlerde doğrudan optik sinire ilişkin bulgular görülmez. Ancak frontal lob menenjiomlarında, Wilson hastalığı ve suprasellar kitlelerde (3. ventrikül tümörü, hipofiz adenomu, sarkoidoz) görülen görme alanı defektleri şizofren hastalarda da dikkat eksikliğine bağlı olarak ortaya çıkar. Ancak şizofren bir hastada görme alanı defekti, farklı zamanlarda yapılan muayenelerede ısrar ediyorsa bu durumda nörolojik bir hastalıktan şüphe etmek gerekecektir. Benzer şekilde bir kısım nörolojik hastalakılarda görülen retinal hemoraji, optik atrofi, papilödemi ve benzeri bulgular şizofreni üzerine binmiş nörolojik bir hastalığı telkin eder.
Okülomotor sinir ve göz hareketleri : Okülomotor siniri ilgilendiren önemli bulgular pupiller reaksiyonlarla ilgili olanlarıdır. Nörolojik hastalıklarla ilgili dikkat çekici pupilla bulguları şunlardır : Horner’s sendromunda sempatik sistem tutulumu vardır ve küçük fakat reaksiyon veren bir pupil söz konusudur. Argyel-Robertson pupilinde (sifiliz) küçük ve irregüler bir görünüm vardır. Akomodasyon cevabı olmakla beraber,ışığa cevap yoktur. Genişlemiş pupil ise kronik alkolizm, diabet, ensefalit ve siringomiyeli de görülür. Adie’s sendromunda ise genişlemiş ve ışığa yavaş cevap veren bir pupil vardır. Beraberinde anhidrozis ve refleks kaybı söz konusudur.
Bleuler ve Kraepelin şizofreniklerde pupiller anormallik olduğundan bahsetmişlerdir. Özellikle Kraepelin oval, geniş ve ışığa reaksiyonu azalmış pupillerin gün içinde farklı özellikler gösterdikleri ve bu değişikliklerin geri dönüşümlü olduğunu bildirmiştir. Bu ilk bulgular muhtemelen otonom sinir sistemi disfonksiyonu ile ilgilidir.
Göz kırpma hızı : Şizofrenlerdeki en anlamlı 3 göz bulgusundan birisidir. Normal bir kişi dakikada 6-12 arasında göz kırpar. Akut şizofrenlerde bu refleksin arttığı ya da azaldığı yönünde bulgular alınmıştır. Ayrıca bazı hastalarda hızlı göz hareketlerinin nöbetler halinde ortaya çıktığı farkedilmiştir. Kronik hastalarda ise dakikada 60-80 kez göz kırpma refleksine rastlanıldığı olmuştur. Artmış göz kırpma hareketine psikomotor epilepside de rastlanmaktadır. Ancak psikomotor epileptiklerle, şizofrenler arasında şu noktada bir ayrılık vardır. Psikomotor epileptikler göz kırpma epizodları sırasında etraftan gelen uyarı ya da bilgileri alamazken, şizofrenler alabilir (Stevens 1979).
Spontan göz kırpma’nın beyindeki merkezinin neresi olduğu bilinmemekle beraber, ritmik göz kırpmanın nükleus akkümbans stimülasyonlarıyla amigdal kaynaklı konvülsif ataklar ve intravenöz amfetamin uygulamalarıyla meydana getirilebildiği görülmüştür. Yine apomorfin ve bromokriptin uygulamalarıyla doz-bağımlı biçimde göz kırpmanın arttırıldığı ve bu artışın sülpirid ile bloke edildiği gösterilmiştir. Bu veriler göz kırpmanın beyin dopaminerjik yolaklarıyla ilgili olduğunu telkin eder.
Glabellar refleks : Bu reflekste hastanın alnına, burnunun hemen üst kısmına vurulur. Hastanın bu vuruşa göz kırparak cevap verdiği gözlenir. Normal kişilerde 3-5 vuruştan sonra bu refleks kaybolur ve kişi gözünü kırpmaz olur. Akut şizofrenlerde çoğu zaman daha ilk vuruştan itibaren bu refleksin kaybolduğu gözlenir. Buna karşın beyin dopamin azalması olan hastalarla (örneğin parkinsonlular) nöroleptik alanlarda bu refleksin 3-5 vuruştan sonra da kaybolmadığı farkedilmiştir. Göz kırpma reflerksinin kaybolması dopamin deplesyonu ya da blokajının erken bir bulgusu ise glabellar refleksin kaybolması da dopaminerjik aşırı duyarlılığın ya da hiperaktivitesinin bir göstergesidir.
Gözlerin epizodik lateral deviasyonu : Şizofrenlerde konuşmanın kesilmesi ve dikkatin dağılmasıyla birlikte gözlerin her iki yana doğru kısa ve ani lateral deviasyonu görülür. Saniyeler süren bir zaman içinde gözler sıklıkla yanlara, bazende aşağıya doğru ani biçimde hareketleri çoğu kez bir araştırma davranışının göstergesidir. Şizofreni ilerleyip kronik nitelik kazanınca yanlara doğru olan bu sıçrayıcı baş ve göz hareketleri, her yönü ve alanı tarayan hareketler olmaya başlar. Benzer göz herektleri kedi ve maymunlarda küçük dozda amfetami ve apomorfin vermekle de ortaya çıkartılabilir ve nöroleptiklerle ortadan kaldırılabilir. Şizofrenlerdeki bu yenlere doğru göz atmalar ve horizontal plandaki hızlı göz hareketleri kedilerde Ventral tegmental sahaya GABA antagonisti bicuculin enjeksiyonu ile de meydana getirilebilir. Ventral Tegmental saha bilindiği gibi mezolimbik dopaminerjik yolağın başlagıç sahasıdır. Baş ve gözlerin ters tarafa dönmesi korteksin 8. alanının, 19. alanın, amigdal ve substantia innominatanın elektriksel olarak uyarılmasıyla meydana getirebilir.