T1 ve T2’nin daha ayrıntılı olarak anlaşılabilmesi için daha önce bahsedilen noktalara tekrar geri dönmek yerinde olacaktır.
İnsan vücudunun bir bölümü, diyelim başı MR düzeneğinde manyetik sahanın içine yerleştirildiğinde, beyindeki protonların tamamı manyetik saha yönü boyunca (Z aksında) dizilirler. Bu durum beyinde Z aksı yönünde küçük bir manyetik moment oluşturur. Ancak bu manyetik moment, eksternal manyetik saha ile dengelendiğinden ortada ölçülebilir bir değer kalmaz. Bir ölçüm yapabilmek için ek bir işleme gerek vardır. Bunun bir yolu, manyetik momentte x-y aksları yönünde kayma sağlayacak (örneğin 90¡lik kayma sağlayacak) bir radyo sinyal frekansının verilmesidir. Bu işlemin yapıldığı devreye uyarı (excitation) fazı denir. Bundan sonraki aşama, uyarılmış protonların yavaş yavaş eski konumuna (relaxation) dönmesi aşamasıdır. Bu aşamada z aksındaki net manyetizasyon derece derece artarken x aksında net manyetizasyon giderek azalır ve sonunda her iki akstada başlangıçtaki seviyelerine geri döner. Şekil 5’de görüldüğü gibi, T1, Z aksında net manyetizasyonun başlangıçtaki değerinin %63’ne ulaşması için gereken zaman olarak gösterilmiştir. Grafikten anlaşılacağı üzere T1 eksponansiyel bir büyüme sabitidir.
Farklı dokuların proton kompozisyonu farklı olduğundan relaksasyonun gerçekleşme zamanı da her bir doku için farklıdır. O nedenle T1 herbir doku için farklı bir değer taşır.
Normal beyin dokusu, anormal dokudan daha çabuk relaksasyona ulaşır. En geç relaksasyona ulaşan ise Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) dır. Patolojik yapılar genellikle beyin dokusunda su toplar o nedenle de T1 zamanı bu dokular için daha uzundur. T1’deki farklılıklar, MR’da farklı dokuların vizüalizasyon farklılığı yaratacak biçimde oluşmasını sağlar.
T2 Relaksasyon zamanı, x-y aksı boyunca olan bir relaksasyon proçesini gösterdiğinden transvers relaksasyon olarak da adlandırılır. T1 ve T2 görüntünün oluşmasında ortak ve eş zamanlı olarak etkili olurlar. T2, Şekil 4’de görüldüğü üzere, uyarı sinyalinin verildiği ve z aksı dışında net manyetizasyon oluştuğu anda başlar. 90¡’lik bir uyarı ile “eğindirilen” dönen hidrojen nükleusları, ilk durumda statik manyetik saha tarafından nisbeten uniform bir düzen içinde “faz”dadırlar.
Hidrojen nükleusları relaksasyona uğradıkça dönme uniformitesi giderek azalır. Bazı nükleuslar hızlanır, ötekiler yavaşlar. Uniformite, farklı hızlara ulaşan nükleuslar nedeniyle tamamen kaybolur “faz” durumu kalkar, “defaze” hale geçilir. Nükleusların x-y planındaki oryantasyonu rastgele bir hal alır ve net manyetik moment sıfıra düşer. T2 eksponansiyel bir azalma sabitesidir ve x-y aksındaki net manyetizasyonun %37’sine düşmesi için gerekli olan zamanı gösterir. T1’de olduğu gibi T2 de dokudan dokuya farklılık gösterir. Örneğin T2 beyaz cevherde gri cevhere göre daha uzundur. En uzun süre ise BOS’ta görülür.
Tablo 1’de T1 ve T2’nin su ve kas doku değerleri özetlenmiştir (Farklı manyetik saha ve radyo sinyal değerlerinde sonuçlar farklı olacaktır. Burada 4 Mhz uygulanmasındaki sonuçlar verilmiştir).
Görüntünün Yorumlanması : Daha önce de belirtildiği gibi MR kullanıcısının değişik manüplasyonları ile görüntüde farklılıklar yaratmak mümkündür. Buradaki en önemli değişken şüphesiz radyo-sinyal şiddetidir. MRI’da kuvvetli sinyal, daha açık bir görüntü demektir. Sinyal şiddetini arttıran faktörlerde artmış proton dansitesi, azalmış T1 ve artmış T2 ile sağlanır. Bazı doku ve oluşumların ise farklı manüplasyonlara rağmen görüntüsü pek değiştirilemez. Bunlara örnek olarak yağ dokusu (açık renkli), hava, kalsifikasyon (düşük proton dansitesi, koyu renk) akış halindeki yapılar (kan damarları-siyah) sayılabilir.
Pek çok yapı T1 ve T2 de uzamaya yol açarlar. Anormal dokular artmış su içerikleri nedeniyle daha uzun relaksasyon zamanı gösterirler.
T1 ağırlıklı (uzun) anormal dokular nisbeten karanlık, T2 ağırlıklı imajlar ise nisbeten açık görüntü verirler.
Multipl skleroz plakları MRI’da spin-eko uygulamalarıyla açıkça görülebilir hale getirilebilir. BOS nisbeten karanlık bir imaj verirken kafatası kemikleri koyu karanlık, kemik iliği ise ince bir beyazlık oluşturacak şekilde görüntü verir.
Diğer görüntüleme tekniklerinde olduğu gibi MRI da da “parsiyel volum etkisi” denen bir durum söz konusudur. Bu etki şu şekilde açıklanabilir. MRI’da hiç bir zaman anatomi labratuvarlarında beyin kesildiğinde ortaya çıkan görüntüye bütünüyle uyan bir görüntü alınmaz. Diyelimki beyin orta hatta (midsagital) ikiye bölündü. MRI da bu görüntü 1 cm.lik bir kalınlıktaki dokunun ortalama görüntüsü olarak alınır. Halbuki labratuvarda gördüğümüz bir kalınlık değil bir yüzeyin görüntüsüdür, çıplak gözle gördüğümüz. Böylece MRI’da midsagital hat görüntüsü denildiğinde tam orta hatta yer alan oluşumlar değil, ama onun iki yanlı 0.5 cm (yaklaşık olarak) uzağında yer alan oluşumların görüntüye yansıdığı görülecektir. O zamanda midsagital görüntüde talamus, forniks, lateral ventriküllerdeki BOS (bir karaltı halinde) ve septum pellisidum yer alacaktır. Parsiyel volüm etkisi denilince anlaşılan nokta budur.
TE ve TR nin kısa olması T1 ağırlıklı, TE ve TR’nin uzun olması da T2 ağırlıklı görüntülere neden olur.T2 ağırlıklı görüntülerde normal ve anormal yapılar arasında büyük bir kontrast söz konusudur. Ancak bu durumda da beyinde farklı yapıların anatomik lokalizasyonu belirsizleşir.
Bütün bu faktörler MRI kullanımında ve görüntünün yorumlanmasında BT ye göre birtakım güçlüklere neden olur. Çünkü anatomi atlasının çizimlerini hatırlatan “iyi”bir görüntü, her zaman anormal yapıların iyi ve kolayca seçilmesine neden olmamaktadır. O nedenle MRI’da patolojinin tipine göre uygun kesitlerin alınması ve uygun yöntemin kullanılması esastır.
1980 lerden bu yana MRI’da önemli gelişmeler olmuştur. Öncelikle manyetik alan kuvveti 1.5 Tesla’ya kadar yükseltilmiş ve böylece görüntünün daha kusursuzlaşması sağlanmıştır. Öte yandan bu değerin üst sınırının nerede duracağı ve nereye kadar yükseltileceği henüz belirlenmemiştir. Daha büyük saha kuvvetlerinin kısa süreli ve kusursuz çekimleri de beraberinde getireceği kuşkusuzdur. Diğer taraftan önemli bir nokta da farklı merkezlerde yapılan çekimlerin uygulamada çok değişik olanaklar ve yöntemler bulunması nedeniyle farklı görüntüler doğurması söz konusudur. Bu durumda da farklı merkezlerin görüntülerinin karşılaştırılması (BT de de zaman zaman karşılaştığımız gibi) mümkün olmayacaktır.
MRI”nin tıpta geniş bir uygulama alanı vardır. Psikiyatrideki uygula-maların yanı sıra nörolojik hastalıklarda-disk hernisi de dahil- mediasten kitlelerinde ve zaman zaman kardiyovasküler hastalıklarda da MRI uygulamaları söz konusudur.
Psikiyatride beyin görüntüleme yöntemlerinin kullanılışı özellikle BT çalışmalarıyla doruğa çıkmıştır. Şizofrenide-öncelikle negatif samptomların ön planda olduğu olgularda- ventrikül genişliğinin tespiti, kortikal ve subkortikal atrofinin ve sulkus genişlemelerinin gösterilmesi bu konuda daha ileri teknolojiyle daha ayrıntılı çalışmalara olan ilgiyi arttırmıştır. Bu noktada bu anormalliklerin MRI ile daha ayrıntılı olarak tepsitinin olanaklı olduğunu söylemek mümkündür. Gri cevherin daha ayrıntılı görünümü ve multipl plandaki çekimler MRI’in avantajlarıdır. İkinci nokta, psikiyat-rik bozukluklarda son derece önemli olan bazı özel bölgelerin (limbik yapılarla, bazal gangliyonlar) MRI’da T1 ve T2 relaksasyon zamanlarının değerlendirilmesiyle gros olmayan herhangibir patoloji içerip içermediğini görebiliriz.
MRI beyinde strüktürel değişiklikleri incelemek için oldukça iyi bir araçtır. Bu tür değişiklikler önceleri postmortem çalışmalarla yapılmak-taydı. Ancak bu çalışmaların bir kısım sakıncalar taşıdığı da bilinmektedir. Çünkü postmortem çalışmaya alınanlar genellikle yaşlı kişilerdir. Pek çoğu uzun bir hospitalizasyondan geçmiştir ve hastalığın ilk dönem-lerindeki strüktürel faktörleri tek başına yakalamak olası değildir. Ayrıca kişi ölüp beyni çıkarıldıktan sonra bir süre saklanması için yapılan işlemler aradığımız bulguların ortadan kaybolmasına neden olmaktadır. MRI’da bu olumsuzluklar olmadığı gibi yaşayan bir hastada strüktürel değişiklikleri peşisıra uzun bir zaman süresi içinde tespit etme olanağı vardır.
Psikiyatrik bozukluklarla diğer hastalıklardaki yapısal anormallikleri farklı bir grup metodolojik yöntemle tespit etmek mümkündür. Bu yöntemler, uygun bir tarama düzeni (scanning sequence) nin uygun yöndeki kesitlerin ve geçerli bir ölçmenin seçimi biçimindedir.
Yapısal anormalliklerin tespitinde kullanılabilecek en uygun tarama düzenleri, ters çevirme-geri dönme (inversiyon-recovery) ve dönme-yansıma (spin-echo) şeklinde ifade edilebilecek düzenlerdir. MRI in ilk ortaya çıktığı günden bugüne pek çok düzen uygun olmadığı için saf dışı kalmıştır. Yukarıda bahsedilen ilk düzen oldukça ayrıntılı ve net anatomik tespitler yapabilen düzendir. Ancak bütün makinalarda bu düzeni kullanmak mümkün olmamaktadır. Bu durumda kısa bir TE ve TR seçimiyle ikinci yöntemi uygulamak daha iyi olacaktır. Bu seçim bize gri cevherde net bir görüntü sağlayabilir.
İkinci olarak uygun kesit yönünün seçimi önemli bir noktadır. Seçimimiz midsagital, transvers ve koronal olabilir. Koronal kesitlerden daha fazla anatomik yapı ile ilgili bilgi alınabilir.
Geçen yüzyılda, hatta BT nin keşfindan önce de nöroanatomistler postmortem çalışmalarda koronal kesim yapmayı severlermiş. Ancak BT ile beraber bu durum değişmiş yaşayan beynin transvers kesitlerini almak karşılaştırma yapmak (hemisferler arası) açısından daha uygun bulunur olmuştur. Transvers kesitler talamus, bazal ganglionlar ve ventriküllerle serebral asimetrinin değerlendirmesini veren kesitlerdir. Koronal kesitlerde ise limbik yapılar özellikle de hipokampüsün, bazal gangliyonların frontal ve temporal lobların ayrıntılı bir görünümü sağlanırken hemisfer asimetrisi de (transvers kesitlerde olduğu gibi) iyi biçimde değerlen-dirilebilir.
Midsagital kesit ise oldukça enteresan ve yararlı bir kesittir. Ancak daha lateralden alınan kesitler beyaz cevherdeki traktuslardan başkaca bir bilgi vermez.
Morfometrik Teknikler; MRI’de bugün gelişme aşamasında olan yöntemlerdir. Pnömoensefalografi ve BT’de zaman zaman uygulama bulmuş olan bu teknikler MRI’da onlardan ayrı bir yönde gelişim göstermektedir. MRI kesitlerini değerlendirmekte en basit yöntem inspeksiyondur. Kantitatif olmaması nedeniyle “bilimsel” bir yöntem olarak görülmese bile başın standart pozisyonunda olup olmadığını, kortikal bir atrofinin bulunup bulunmadığını açık ve görülebilir bir patoloji olup olmadığını, artefakt bulunup bulunmadığını tespitte önemli bir araçtır. Ayrıca vizüel inspeksiyon, korteks ve serebellumda hafif, orta ve ağır dereceden bir atrofi olup olmadığını tespitte tek yöntemdir. Çünkü kortikal ve serebellar atrofinin kantitatif bir ölçümü yoktur.
Ayrıca kantitatif ölçümler araştırıcılar dışında genellikle nöroradyologlar tarafından yapıldığından klinisyenler için inspeksiyon neredeyse tek değerlendirme yöntemidir.
Yukarıda da bahsedildiği gibi kantitatif (morfotometrik) değerlen-dirmeler pnömo ve BT çalışmalarıyla başlamıştır. Bu değerlendirmeler daha çok lineer ölçümler şeklinde olmuştur. Sıklıkla ventriküler genişlik ve ventrikül beyin oranları ölçülmüştür. Ancak beyin gibi kompleks bir yapıyı yalnızca lineer ölçümlerle değerlendirmek önemli bir hatadır. Ancak bu tarz değerlendirmeler serebral asimetrinin tepitinde (örneğin silviyan fissürün boy ya da genişliği, sağ ve sol hemisferlerde ne kadar farklıdır gibi) önemli bir rol oynayabilir.
BT’de alan ölçümleri de yapılmıştır, bunlar MRI’dada sıklıkla kullanılmaktadır. Çoğu program bir kalibrasyon cetveline sahiptir ve cm2 cinsinden ölçüm yapabilir. Bazen oranlarda kullanılır (Ventrikül/ Beyin oranı gibi) Oran kullanmak doğrudan ölçümlere göre daha sağlıklıdır. Çünkü çoğu kez total vücut hacmi beyin ve kafatası hacmini etkilemektedir. Bu nedenle mutlak değer olarak alınan alanlar yanıltıcı olabilmektedir.
Oran veren çalışmaların tek olumsuz yönü belirgin ve tayin edici pato-lojiyi hiç bir zaman nümerik bir kriter olarak koyamamasıdır. Yani diyelim ki “lateral ventrikül genişliği x değerinin üzerinde olduğunda bu A hastalığı için belirleyicidir” gibi bir tanımlama yapamaz. Eğer mutlak değer olarak verilenler dikkatli bir istatistiksel işlemle – örneğin regresyon analizi- düzeltilirse, gövde hacmi ve cinsiyet farklılığı gibi faktörlere bağlı kaçınılmaz hatalar (nuisance effects) ın önüne geçilebilir.
Koronal kesitler, yukarıda da bahsedildiği gibi çoğu strüktürel yapının görüntülenmesi için iyi bir görünüm sağlar.. Ancak bu tür kesitlerde de karşımıza önemli pratik ve teorik değerlendirme sorunları çıkabilmektedir. Bunların aşılabilmesi ya da en aza indirilebilmesi için standart bir yöntemin getirilmesi uygun olacaktır. Bunun için bütün hastalarda referans olarak alınabilecek bir merkez kesitinin yapılması ve bunun ön ve arkasından alınacak kesitlerin karşılaştırmalı olarak değerlendirilmesi uygun olacaktır. En uygun referans kesit, optik kiazmadan geçen kesittir.
Lineer ve alan ölçümlerinin yanında en iyi değerlendirmeler şüphesiz volumetrik ölçümlerdir. Çünkü bu tür ölçümler ventrikül hacmi ve frontal lob büyüklüğü gibi noktalarda en gerçek değerleri verirler. Pratikte bu ölçümler önemli güçlüklerle karşılaşmaktadır. Çünkü hacim ölçümleri, referans olarak alınan noktalar (uçlar) arasında yapılır. Halbuki bu noktaların arasında oldukça komplike ve/veya küçük başka yapılarda bulunmakta ve bazen bu komplike yapıların ya da onları taşıyan daha büyük yapıların gerçek hacmini hesaplamak olanaksız olmaktadır. Bu durum beynin özel grift yapısından kaynaklanır. Beynin ya da özel yapılarının yaklaşık hacmi hesaplansa bile (bazan bu bile) anlamsız kalmaktadır. Nitekim son yılların şizofreni patojenite teorisinde frontal loba ilişkin pato-lojilerin önemli yer tuttuğu iddia edilmektedir. Bu durumda örneğin tüm ventriküler sistemin hacmi hesaplanacağına yalnızca belki de ventriküllerin frontal boynuzlarının hacmini değerlendirmek daha anlamlı olacaktır.
Ölçümler manüel ve kompüterize yöntemlerle yapılabilir. Her birisi kendi içinde avantaj ve dezavantajlara sahiptir. Manuel metotda bir planimetre aracılığı ile alan ölçümleri yapılır. Kompüterize yöntemler ise manuel yöntemlere göre şüphesiz daha objektiftirler.
Ama kompüterde örneğin ventrikül alanı hesaplanacağında her ikiside BOS ile dolu olan ventrikül ve sisternleri birbirinden ayıramayarak ikisinin toplam hacmini ventrikül hacmi olarak verir. Yine kompüter çoğu kez hipokampus ve amigdal arasında da ayırım yapamaz.
MRI’da bazı metodolojik problemler söz konusudur. Bu problemler nedeniyle alınan sonuçların dikkat ve ihtayatla yorumlanması gerekir. Aşağıda anılan bu 4 metodolojik sorunun dışındakiler dikkatli bir uygulama ile aşılabilir.
a) Başın Pozisyonu : Başın standart bir posizyonda tutulması MRI çalışmalarında özellikle psikiyatrik olgularla çalışma sırasında problem olabilir. Bu sorun koronal kesitlerde frontal lob değerlendirmeleri sırasında ortaya çıkabilir. Başın pozisyonundaki ufak oynamalar frontal lob sahasının olduğundan daha büyük ya da daha küçük görünmesine neden olabilir. Bunun için mümkünse başı sabitleyici bir düzenek önerilir. Bundan sonrada, çekimi yapan kişi midsagital bir kesitle başın doğru pozisyonda olup olmadığını test etmelidir.
b) Başın büyüklüğü : İnsan başı kadın ve erkeklerde farklı büyüklüktedir. Ayrıca vücudun büyüklüğüne göre de baş büyüklüğü farklılıklar gösterir. Bu sorunun çözümü için çoğu kez merkezi bir orta hat referans noktası seçilir ve stereotaktik bir yöntemle beyin ve beyin içi yapıların düzeltilmesi mümkün olabilir. Seçilen bu referans noktası genellikle anterior veya posterior komissür olabilir. Vücut büyüklüğüne göre beyin içi yapıların büyüklüğü istatistiksel yöntemlerle düzeltilebilir.
c) Parsiyel volüm etkisi : MRI da BT’de olduğu gibi 3 boyutlu bir yapının 2 boyutlu görüntülemesi yapılmaktadır. Bu nedenle daha önce açıklanmış bulunan parsiyel volüm etkisinin meydana gelmesi kaçınılmazdır. Ancak yine de hem gri hem de beyaz cevher görüntüleri BT’ye göre MRI’da daha nettir. Yine de parsiyel volüm etkisinden bir şekilde kaçmak bazen mümkün olabilir. Örneğin transvers kesitlerde lateral ventriküller ince yapılar olduğu için BOS ve beyin dokusunun süperpozisyonu engellenemez, ancak koronal kesitlerde bu etki ortadan kalkar ventrikül ve beyin daha net biçimde seçilebilir.
d) Uygulanan tedavinin etkileri : İlaçların MRI daki beyin görüntüleri üzerinde ne gibi etkilerde bulunduğu tam olarak bilinmemektedir. Ancak genel olarak doku su dengesini değiştiren ilaçların MRI görüntülerini etkileyebileceğini öngörebiliriz. Özellikle hayvan çalışmalarından çıkan sonuç odur ki bazı ilaçlar özellikle akciğer, uterus, karaciğer ve dalak T1 ve T2 de değişikliklere neden olurlar. Beyin T1 ve T2 değerlerini etkileyen yalnızca iki ilaç vardır: Digoksin ve heparinin MSS üzerine etkide bulunduğu bilinen simetidin, lorazepam, flurazepam ve triazolaminin T1 ve T2 üzerinde bilinen bir etkisi tespit edilememiştir.
Nöroleptiklerin ve antidepresanların etkileri konusunda herhangibir çalışma yapılmamış olup lityumun T1 ve T2 relaksasyon zamanları üzerine bazı etkilerinin olduğu bildirilmiştir. Ancak bu bulgu geniş örneklem sayılı çalışmalarla henüz desteklenmemiştir.
MRI ve Şizofreni
Şizofrenideki çalışmalar daha çok frontal loblar, korpus kallozum ve total beyin hacmi üzerinde yağunlaşmıştır. Frontal loblar beynin oldukça geniş bir bölümünü kaplar ve entellektüel ve sosyal fonksiyonların bu lob-lar aracılığı ile yürütüldüğü düşünülür. Hayvanlarda deneysel ya da insanlarda travmatik olarak oluşan frontal lob lezyonları kognitif fonksiyonlarda (soyutlama, dikkat ve kategorize etme), konuşmanın spontanitesinde, istemli motor davranışlarda bozulmalara, enerji ve istek azlığına, davranışta perseverasyonlara afekt ve emosyonda anormalliklere (apati, indiferans, yüzeyellik, küntlük) neden olmaktadır (Fuster 1980, Wira 1980). Şizofrenide görülen semptom ve belirtilerde yukarıda anılan lezyone hayvan ve insanlardaki tablolara benzerlikler gösterir. Ayrıca CBF, cEEG ve PET çalışmalarıyla da desteklendiği şekilde şizofrenide bir “hipofrontalite”den bahsedilmektedir (Morihisa 1985, Buchsbaum 1985). Bu bulguyu desteklemek üzere MRI ile de çalışmalar yapılmıştır (Andreasen 1986). Andreasen’in çalışmasında ters çevirme- geri dönme düzeni (T1 = 600 milisaniye) kullanılmış ve 38 şizofren hastayla 45 kontrol olgusu karşılaştırılmıştır. Bu morfometrik çalışmada frontal lobun posteriör sınırı olarak santral sulkus kabul edilerek frontal lob ve total beyin büyüklüğü ölçülmüştür. Çalışmada hasta ve kontrollerin, kilo, boy ve cinsiyetlerine göre bir ayrım yapılmamış olmakla beraber erkek hastaların kadınlara göre daha belirgin anormalite gösterdikleri bulunmuştur. Yine aynı çalışmada şizofrenlerin kafatası hacminin kontrollere göre daha küçülmüş olduğu bildirilmiştir. Bu küçüklüğü açıklayabilecek bir nokta olarak hastaların pre-peri ve postnatal dönemde beyin ve özellikle frontal lob gelişmesini engelleyebilecek bir faktöre maruz kalmış olabilecekleri söylenebilir. Bilindiği gibi bu döneme ait pek çok faktör şizofreni gelişme riskini arttırmaktadır. Bunlar arasında travma, annenin ve çocuğun beslenme durumu, annenin sigara içmesi, viral enfeksiyon , doğum komplikasyonları v.b. faktörler vardır. Ancak kafatasının büyümesi iki yaş civarında tamamlanmaktadır. O nedenle bu faktörlerin iki yaşından daha önce etkili olması beklenir. Kafatası büyüklüğünün azalmış olması fenomenolojik olarak daha çok negatif semptomlarla korele gitmektedir. Ancak bu korelasyon frontal lob küçülmesinde görülememiştir (Andreasen 1984). Andreasen’in bu ilk çalışmaları metodolojik yönden bazı aksaklıklar taşımaktadır. O nedenle aynı merkez ikinci bir çalışma yaparak metodolojik yetersizliklerini gidermeye çalışmıştır. Her iki çalışmaya ilişkin sonuçlar Tablo 2 de toplu halde gösterilmiştir.
Tablo 2’de görüldüğü üzere 2. çalışmada şizofrenler kontrollere göre her üç parametrede de daha yüksek değerler göstermekle beraber 2. çalışmanın şizofrenleri, 1. çalışmanın kontrolerine göre yine de daha küçük beyin alanına sahiptirler. Birinci çalışmanın kontrolleri daha çok yüksek öğrenim görmüş kişilerden seçilmiş iken, 2. grup kontroller daha düşük eğitim düzeyindeki kişilerdir. Bu durum kontrol bireylerini seçerken ne kadar dikkatli davranmak gerektiğini vurgular. Aynı zamanda, beyin total alan ve hacmini, eğitim durumu da içinde olmak üzere pek çok faktörün etkileyebileceğini gösterir.
Koronal kesitlerin yapıldığı MRI çalışmalarında da temporolimbik bölgelerin değerlendirilmesi daha kolay olmaktadır. Bazı çalışmalar şizofrenlerde bu bölgenin anormalliklerine dikkat çekerken (Bogerts 1985) bazıları da şizofrenlerle, kontroller arasında hipokampus, amigdal ve parahipokampal girus genişliği açısından farklılık bulunmadığını bildirmektedir. Ancak bu çalışmalarda kesit kalınlığı 1 cm. dir ve bu, küçük yapıları değerlendirmekte bir hayli kalın bir kesit demektir. Daha ince kesitlerin alındığı çalışmalar bu yönden daha aydınlatıcı olabilir.
MRI’da Korpus Kallozum değerlendirmeleri de ilgi çekici olmuştur.Korpus kallozum her iki hemisferi bağlayan önemli bir oluşumdur. Ön kısmı frontal lobları (rostrum ve genu), orta kısmı temporal ve parietal lobları (body), arka kısmı da oksibital lobları (splenium) bağlar. Embriyolojik olarak bu yapı limbik lob (özellikle hipokampus ve septal nukleuslar) ile ilgilidir.
Bir grup araştırmacı şizofrenide korpus kallozum aracılığı ile olan he-misferler arası bilgi akışının bozulduğundan bahsetmiştir (Bigelow 1983, Gur 1982). Bu sonuca dikotik dinleme testleri gibi deneysel çalışmalar ve post mortem araştırmalar ile ulaşılmıştır. Ancak bazı normal bireylerde de cinsiyet farklılığına bağlı olarak kallozal genişlikte değişmeler olabilmektedir. Yine solak ve ambidekstroz (tamamen değil ancak daha çok sağ el, göz ya da ayağını kullanan) kişilerde de geniş bir kallozal bant görülmektedir. Bazı kadınlarda da korpus kallozumun bir soğan yumruluğunda (bulbous) olduğu gösterilmiştir (Witelson 1985).
MRI çalışmalarındaki korpus kallozum değerlendirmeleri şizofrenler için şöyle özetlenebilir. Kontrollere göre daha geniş bir kallozal saha gösterirler. Korpus kallozumun önce orta bölgelerinin kalınlığı artarken arka bölge değişmeden kalır. Ancak bu bulgular erkeklerden çok kadın hastalar için daha belirgindir. Eğer korpus kallozum kalınlaşmasını hemisferik farklılaşmanın (specialization) aleyhine bir durum kabul edersek, kadın şizofrenlerde hemisferik farklılaşmanın (özellikle frontal bölgelerde) pek gelişmedigi ya da köreldiğini söyleyebiliriz. Bunun dışında oldukça değişik sonuçlar çıkaran çalışmalarda mevcuttur. Mathew 1985’de korpus kallozumun şizofrenlerde daha uzun olmakla beraber daha geniş olmadığını ve Nasrallah 1986’da cinsiyet ve hemisferik dominans farklılığının kollozal yapı da değişim yaratmadığını, bildirmişlerdir. Gerçekten de daha büyük bir korpus kallozum daha fazla akson demektir. Ancak postmortem çalışmalarda akson sayısında artış görülmemiştir. Bu durum, MRI bulgusunu desteklemektedir (Musiek 1986).
Korpus kallozum embriyolojik olarak limbik lobla ilgili olduğundan gelişim anomalileri potansiyel bir ilgi çekmektedir. Lewis 1985 de şizofrenlerde sıklıkla kavum septum pellisidum’un bulunduğunu tespit etmiştir. Bu durum korpus kallozum agenezizi için bir “form fruste (belli belirsiz bir işaret) dir ve şizofrenideki gelişim anormalliğine işaret eder. Daha sonra bu bulgu Iowa çalışmalarında da (Andreasen 1984) bir olguda tespit edilmiştir. Başka bir olguda da (yine Iowa çalışması) çok az gelişmiş bir korpus kallozuma rastlanmıştır. Her iki olguda da tedaviye dirençli şiddetli pozitif semptomlar bulunduğu bildirilmiştir.
Korpus kallozum bozukluklarına eşlik eden diğer klinik korelatlar ise mental retardasyon, Dandy- Walker sendromu (4. ventrikül kistiyle birlikte hidrosefalinin görüldüğü durum), epilepsi, görme ve işitme bozuklukları, kranial ve fasial anormalliklerdir (Atlas 1986, Curnes 1985).
Öte yandan şizofrenlerde BT ‘de görülen serebellar atrofi MRI ile de teyit edilmiştir. Ancak bu bulgu daha sonra yapılan bir MRI çalışmasında doğrulanamamıştır (Coffman 1984).
T1 ve T2 değerlendirmeleri : Bazı araştırıcılar şizofrenide T1 ve T2 değerlerinin ne gibi değişikliğe uğradığını tespit etmeye çaba göstermişlerdir. Besson 1987’de 23 kişilik hasta grubundan (15 tanesi geç diskinezi göstermekteydi) negatif belirtilerin ön planda olduğu olgularda sol frontal bölgede artmış bir T1 değeri buldu. Geç diskinezi gösterenlerin ise bazal gangliyonlarda artmış T1 değerine sahip oldukları tespit edildi.
Fujimoto 1984’de şizofrenlerde sol frontal bölgede beyaz cevherde azalmış T1 relaksasyon zamanı bildirmiştir. Aynı hastaların putameninde T1 değerinde artış gözlenmekteydi, ancak bu son bulgu geç diskinezi ya da negatif veya pozitif semptomlarla korele değildi.
Bütün bunlardan sonra MRI’in şizofren hastalar için spesifik bir bulgu vermediğini söyleyebiliriz. MRI şizofren veya şizofreniform hastalar için ancak geç başlangıç, şiddetli kognitif bozukluk (özellikle psikozun ağırlığı ile uyumsuz) durumu olduğunda ya da şüpheli kafa travmalarında, toksik olaylara maruz kalındığında, kafa içi yer kaplayan bir olaydan şüphelenildiğinde ya da enfeksiyon söz konusu olduğunda endike olabilir. Bir ölçüde psikoza eşlik eden ilaç ya da madde bağımlılığı varsa MRI endikasyonu yine konulabilir.
Şizofreni için MRI gelecekte ne sağlayabilir ? Oldukça yeni olarak manyetik saha kuvveti kullanarak GABA ve aspartat’ın vücuttaki ölçümlerinin yapılabileceği bildirilmiştir. Bu durum şüphesiz şizofreni etyolojisinin tespitinde önemli bir ilerleme sağlayabilir. Öte yandan şizofreni ve öteki psikiyatrik hastalıklarda total beyin değerlendirmelerinin önemi giderek azalırken daha küçük, hatta minimal büyüklükteki bölgelerin değerlendirmesi önem kazanmaktadır. Şüphesiz ideal olan MRI da nörotransmiter ve enerji metabolizmalarının ölçümüdür. Bunun gerçekleşmesi MRI’in şizofreni araştırmalarının geleceğinde olup olamayacağını da belirleyecektir.
Şekil 1: Yüklü partiküllerin bir manyetik sahayı ortaya çıkartması
Bu manyetik momentin ince bir manyetik çubuk gibi davranması
Bir eksternal saha olmaksızın manyetik momentler rastgele dizilir
Şekil 2 : Eksternal bir manyetik saha içine yerleştirilmiş protonların
Tablo 1 : T1 ve T2 nin suya karşı kas dokusuna ait değerleri (4 Mhz uygulamasında)
——————————————————————————–
=Ã Su Kas
T1 2700 milisniye 600 milisaniye
T2 2700 milisaniye 30 milisaniyee
MRI 1. çalışma MRI 2. Çalışma
Şizofrenler Kontroller Şizofrenler Kontroller
( x ) ( x ) x x
Frontal Alan 50.57 54.92 51.95 51.14
Beyin Alanı 86.72 95.22 91.55 88.86
Kranial Alan 152.58 164.33 163.04 160.02