Klinikte entellektüel dağılma, konfüzyon, görsel hallusinasyonlar ile birlikte giden hastalarda beyin tümöründen özellikle de frontallob tümöründen şüphelenmek gerekir. BT bu yönden bize inanılmaz kolaylıklar sağlamaktadır. Özellikle entellektüel dağılma progresif bir nitelik gösteriyorsa frontal lob tümöründen şüphelenip hastayı BT ye göndermek şarttır. Klinikte sık karşılaştığımız bu durumda bizi tanıya götürecek BT’yi bazı meslektaşlarımızın çektirmekten sakındıkları olmaktadır. Bu nedenle BT konusunun arkasına frontal lob tümörleri ve beraberinde görülen psikiyatrik tabloyla ilgili bir başlık açılması uygun bulunmuştur.
Frontal lob tümörlerinde psikotik ve diğer psikiyatrik belirtiler
Bu bölümün konusuyla ancak dolaylı ilişkisi bulunabilecek böyle bir başlık altında anlatılacak olanlar psikiyatristleri doğrudan ilgilendirmektedir. Çünkü çoğu kez bu tür olgular öncelikle psikiyatristlere başvurmakta, uzun uzadıya sürdürülen psikiyatrik tedaviler sonunda hastalarda kafa içi basınç artışı bulguları (KİBAS) ile beyin cerrahisine gönderilmektedir. İrritabilite, hafıza kaybı, özbakımda azalma, disfazi ve enkontinansı olan hastalar bu yönden daha bir risk altındadırlar.
Kafa içi tümörlerinin (yer aldıkları lokalizasyon ve histolojik tipleri ne olursa olsun) yaklaşık yarısı psikiyatrik belirtilerle seyreder. Bu sırada görülen psiki-yatrik belirtiler üç grupta toplanabilir. Hastaların yaklaşık 1/3’ü progresif bir entellektüel dağılma ve konfüzyon ile birliktedir. Hastalar genellikle oryantasyon bozukluğu, regresyon, içgörü kaybı, bilinçte sislenme, öfori, hafıza bozuklukları, insiyatif kaybı ve bradikinezi gösterebilirler. Bu bulgulara papilödemi de eklenebilir. %20 olguda ise davranış ve mizaç bozuklukları görülür. İrritabilite, öfori, psikimotor anormallikler, bu grupta en sık görülen belirtilerdir. Bunlara histerik konversiyon depresyon ve paranoid düşünce ve hezeyanlar eşlik edebilir.
Küçük bir grup hastada ise iyi belirlenmemiş görsel hallusinasyonlar ve otomatizm ile giden paroksismal bozukluklar görülür. Bu bulgular, temporal lob tutulumunada işaret eder. Bu anılan her üç grup bulgu sıklıkla progressif bir nitelik gösterir ve bir hastada aynı anda görülebilir. Tümör frontal lobdan sonra temporal ve parietal loblarıda tutmuşsa konfüzyon ve/veya demans tablosu gelişebilir. İnfratentorial tümörlerde psikiyatrik belirtiler daha seyrek görülür (yaklaşık %12 civarında) (Hecaen 1956). Tümörün malignite potansiyeli arttıkça belirtilerde daha sık görülmeye başlar. Örneğin gliomlarda %60, menegiomlarda %42 oranında psikiyatrik belirti görülür.
Frontal lob, motor-premotor saha ve prefrontal saha olmak üzere iki bölgeye ayrılır. İkinci bölge, frontal lobun inferomedial bölgesine lokalize paralimbik korteks ile daha ön kısımlara düşen asosiasyon sahasından oluşur. Premotor-motor bölgelerin hasarı ekstremitelerde kuvvet kaybı enkontinans, akinezi, apraksi, mutizm ve Broca afazisi ile giden bir tabloya neden olur. Prefrontal bölge lezyonlarında ise psikiyatrik semptomatoloji ön plandadır ve “frontal lob sendromu” dediğimiz tablo ortaya çıkar. Bu sendromda dikatte bozulma, impulsivite, düşüncede sığlık afektte yüzeyellik v.b. gibi bir tablo ortaya çıkar. Ancak bu belirtiler ilk planda akla gelen belirtilerdir. Lezyonun lokalizasyon ve tipine göre, has-tanın yaşına ve premorbid kişiliğine göre klinik görünüm değişebilir. Genel olarak orbito frontal ve anteromedial lezyonlar asıl olarak afektif semptomatoloji, dorsolateral lezyonlar ise daha çok akıl yürütme ve ruhsal uyum (mental fleksibilite) kaybı ya da azalması ile birlikte gider. Ancak şüphesiz bir bölgeye lokalize yer kaplayan kitle komşu bölgeler üzerinde de basınç etkisi yaratarak o bölgelere ait semptomatoloji de verir. Ayrıca bu tablolara değişik derecelerden KİBAS bulguları eşlik eder. Gauter-Smith (1970)’in serisinde parasagital ve falks tümörü olan 213 hastada en sık psikiyatrik belirtilerin daha çok ön bölgeye yerleşik (anterior parasagital tümörlerin 1/3’ünde ve anterior falks tümörlerinin yarısında) tümörlerde görüldüğü bildirilmiştir. Bu hastaların 1/3’ünde baş ağrısı, 1/4’ünde de epilepsi görülmüştür. Psikiyatrik belirtiler bu tümörlerde erken bulgulardır. Nörolojik belirtiler tabloya sonradan eklenir. Hastaların (frontal tümörlü) %14’ünde miksiyon bozuklukları görülür. Hastaların bir kısmı uzun yıllar teşhis edilememektedir. Bugün ortalama olarak entellektüel dağılma başladıktan bir yıl sonra tümör tanısı konulmaktadır. Hunter 1968’de 3, 25 ve 43 yıldır tanısı konulamamış 3 hasta bildirmiştir. Bunlardan ilk ikisine belirgin bir demans tablosu ile hezeyan ve hallusinasyonlarla giden bir klinik görünüm eşlik etmekteydi.
Frontal lob tümörleri yanıltıcı olarak yıllarca psikiyatrik bozukluk şeklinde tedavi görebilirler. Amerikan Psikiyatri Hastanelerinde intrakranial tümör prevalansı (1/3’ü frontal tümörlerdir) %1.3-2.6 arasında bulunmuştur. Bu oldukça yüksek bir rakamdır ve ortalama olarak 150 yatarak tedavi gören psikiyatrik hastadan üç tanesinde intrakranial, onlarında bir tanesinde frontal tümör bulunabileceğine işaret eder.
İngiltere’de normal populasyonda beyin tümörü insidansının 6/100.000 olduğu düşünülürse yukarıda psikiyatrik hastalar için verilen rakamların yüksekliği daha iyi anlaşılabilir. Klinik temeldeki öngörülere dayanarak beyin patolojisi olabilecek hastalar dışarıda bırakılarak yapılan BT’lerde beyin tümörü yakalamak şansı %0.3-2.4 olarak verilmiştir (Larson 1981, Roberts 1984).
Buna karşılık klinik öngörüye dayanarak sadece beyin patolojisi olabileceği varsayılan psikiyatrik hastalarda patolojik (yalnızca tümör değil, ama onunla beraber atrofi, enfarkt, kist v.d.) BT yakalama şansı %33.3 gibi oldukça yüksek bir orandır ve hastanın yaşı arttıkça bu oranda artar.
Şizofreniform bozukluklar frontal lob tümörlerinden daha çok temporal lob ve hipofiz tümörlerinde görülür. 136 şizofrenik hastadan 1 tanesinde sol frontal menengioma rastlanmıştır. 3 tanesinde ise frontal ya da fronto-parietal enfarkta rastlanmıştır (Owens 1980). İlginç olarak Owens’in frontal tümörlü şizofren hastasında psikoz belirtileri fenotiyazin tedavisi ile ortadan kalkmıştır. Hasta ameliyat olmayı reddetmiştir. Bu nedenle tümörün bu olgularda şizofreni için etyolojik bir faktör oluşturması düşünülemez.
Şizofreniform belirtiler oluşturan frontal lob tümörlerinde erken operasyon psikiyatrik kliniğin ortadan kalkmasına yardımcı olmaktadır. Öte yandan bu tür olguların ortaya çıkartılmasında BT sakınılmadan uygulanmalıdır. Yalnızca arka çukur tümörlerinde MRI uygulamalarının daha başarılı olacağını bilmek gerekir (Ron 1989).
Tablo 1. Şizofrenide l ateral ventrikül genişlemesi ile ilgili BT çalışmaları
Anlamlı genişleme- Çalışma Örnek karakterler Metod nin varlığı
Johnstone ve ark 17 kronik şizofrenik Planimetrik VBR +
1976, 1978 (Feighner) ölçümü 8 normal denek Trimble ve 11 şizofrenik Evans indeksi – Kingsley 1978 olgu Weinberger ve 66 Kr. Şizofrenik Planimetrik + Ark. 1979 (RDC) V.B.R 7 akut şizofrenik ölçümü + 56 normal denek Moriquchive ve 55 şizofrenik Volumetrik + Ark. 1981 65 tıbbi kontrol ölçüm denek Weinberger ve 10 şizofrenik Planimetrik + Ark. 1981 (RDC ve Feighner) V.B.R 12 çocuk ölçümü 17 normal gönüllü Tanaka ve Ark. 49 şizofrenik Orta sella ve + 1981 38 tıbbi kontrol ön boynuzların genişliği Okasha ve Ark. 43 şizofrenik Cella media + 1981, 1982 39 tıbbi kontrol indeksi Takashi ve Ark. 280 nükleer Cella + 1981 şizofrenik media 234 gönüllü ve indeksi psikiyatrik kontroller Pearlson ve 22 şizofrenik + Veroff 16 Affektif Bozukluk + 1981 35 psikiyatrik kontrol Anlamlı genişleme- Çalışma Örnek karakterler Metod nin varlığı Johnstone ve ark 111 yatan şizofrenik Planimetrik + 1981 VBR ölçümü 18 ayaktan şizofrenik + 10 yatan manik depresif +a 22 ayaktan manik depresif +a 8 “nörotik” Benes ve ark. 10 şizofrenik (Feighner) Cella media – 1982 26 Tıbbi kontrol indeksi ve Planimetrik V.B.R. ölçümü Frangos ve 70 şizofrenik – + Athanassenas Kontrol : literatür 1982 Andreasen ve 52 Şizofrenik Planimetrik + Ark. 1982 (DSM III- RDC) V. B. R. ölçümü 47 tıbbi kontrol Reveley ve Ark. 7 şizofrenik (RDC) + 1982 7 discordan monozigot ikiz Nasrallah ve 41 şizofrenik Bifrontal ölçüm – Ark. 1982 (Tsuang- Winokur)
40 kontrol Bikaudat ölçüm Nyback ve Ark 28 şizofrenik (RDC) Bifrontal ölçüm – 1982 13 olası şizofrenik 2 şizoaffektif
3 Diğer psikoz
46 normal gönüllü
Jernigon ve Ark 29 şizofrenik Piscel sayımı –
1982 (DSM-III, RDC) Planimetrik 13 normal gönüllü V.B.R. ölçümü
Anlamlı genişleme- Çalışma Örnek karakterler Metod nin varlığı
Nasrallah ve Ark 55 şizofrenik Planimetrik + 1982 (DSM III, Freighner) V. B.R. ölçümü +a 24 manik depresif
27 tıbbi kontrol
Weinberger ve Ark 35 Şizofreniform +
1982 17 kronik şizofrenik Planimetrik +
27 diğer psikiatrik boz. V.B.R. ölçümü +a 26 tıbbi kontrol
Kling ve Ark. 26 Şizofrenik (DSMIII) +
1983 13 Alkolik Planimetrik +
9 Nörolojik hasta VBR ölçümü 20 tıbbi kontrol
Reider ve Ark. 28 Şizofrenik (RDC) Planimetrik -a
1983 15 Şizoaffektif VBR 19 Bipolar bozukluk
Woods ve Wolf 19 Şizofrenik (RDC) Bifrontal ölçüm
1983 29 nörolojik kontrol Bicaudat ölçüm +
Schulz ve Ark. 8 şezofreniform planimetrik +
1983 8 borderline VBR ölçümü
Pearlson ve Ark. 19 şizofrenik (DSMIII) planimetrik +
1984, 1985 27 bipolar VBR ölçümü +a
19
19
De Meyer ve Ark. 8 Şizofrenik
1984 7 diğer psikiyatrik hasta Planimetrik –
15 tıbbi, nörolojik VBR ölçümü kontrol
Luchins ve Ark. 45 şizofrenik (RDC) planimetrik +
27 affektif bozukluk VBR ölçümü +a
62, tıbbi, nörolojik kontrol
Anlamlı genişleme- Çalışma Örnek karakterler Method nin varlığı
Pandurangi ve Ark. 23 şizofrenik (DSM.III) planimetrik –
1984 34 normal gönüllü ve VBR ölçümü nörolojik hasta
Schulsinger ve Ark. 7 şizofrenik planimetrik +
1984 11 şizotipal VBR ölçümü +a
13 tıbbi kontrol
Largen ve Ark. 35 şizofrenik ve Planimetrik –
1984 şizoaffektif VBR ölçümü
17 tıbbi,nörolojik kontrol
Carr ve Wedding 21 şizofrenik Planimetrik +
(RDC, DSM,III) VBR ölçümü
21 tıbbi kontrol
Shelton ve Ark. 73 şizofrenik (DSM-III) Planimetrik +
1984 30 normal gönüllü VBR ölçümü
Shima ve Ark. 46 şizofrenik (DSM-III) Evans indeksi –
1985 46 normal gönüllü ve Cella media nörolojik kontrol indeksi
Boronow ve Ark. 30 şizofrenik,şizoaffektif
1985 (RDC) Planimetrik – 30 medikal hasta kontrol VBR ölçümü
Williams ve Ark. 31 şizofrenik (RDC) Piscel count +
1985 9 şizoaffektif
40 nörolojik kontrol
Owens ve Ark. 128 şizofrenik Planimetrik +
1985 (hastanede yatırılmış) VBR ölçümü
120 ayaktan takip şizofrenik, affektif bozukluk ve nörotikler
Turner ve Ark. 30 şizofrenik (DSM-III) Piscel count +
1986 26 normal gönüllü
Anlamlı genişleme- Çalışma Örnek karakterler Metod nin varlığı
De Lisi ve Ark. 26 Şizofrenik (DSM-III) Planimetrik +
1986 20 nonspikotik kontrol VBR ölçümü
Nasrallah ve Ark. 11 Şizofrenik (DSM-III) Planimetrik +
1986 Çalışanların gönüllü VBR ölçümü
kontrollüğü
Obiols-Clandrich 33 kronik şizofrenik Planimetrik +
ve Ark. 1986 (DSM-III) VBR ölçümü
25 tıbbi kontrol
Coffman’dan 1989
a = Şizofrenlerle diğerleri arasında anlamlı farklılık yoktur.
Feighner = Feighner Kriterleri
Tsuang-Winokur = Tsuang-Winokur kriterleri (Tsuang and Winokur 1974)
V.B.R = Ventrikül-Beyin oranı
Tablo 2 : Şizofrenide 3. ventrikül genişlemesi
Çalışma Örneklem grubu Anlamlı genişle-menin varlığı
Gluck ve Ark. 1980 68 Şizofrenik –
Mundt ve Ark. 1980 68 kontrol
Moriquchi 55 şizofrenik +
1981 65 kontrol
Takahashi ve Ark. 280 şizofrenik +
1981 234 kontrol
Okasha ve Ark. 43 şizofrenik +
1981, 1982 39 kontrol
Gattaz ve Ark. 40 şizofrenik (RDC) +
1981 40 kontrol
Nyback ve Ark. 28 şizofrenik (RDC) +
1982 18 psikiatrik kontrol
46 normal gönüllü
Dewan ve Ark. 23 şizofrenik (DSM-III) +
1983 23 kontrol, nörolojik
Pandurangi ve Ark. 23 şizofrenik +
1984 23 nörolojik kontrol
De Meyer ve Ark. 8 Şizofrenik (DSM-III) +
1984 7 Psikiyatrik kontrol
15 kontrol
Largen ve Ark. 30 şizofrenik (RDC) –
1984 5 şizoaffektif
Shelton ve Ark. 73 şizofrenik (DSM III) +
1984 30 normal gönüllü
Boronow ve Ark. 23 şizofrenik (RDC) +
1985 7 şizoaffektif
30 kontrol.
Nasrallah ve Ark. 55 şizofrenik +
1985 27 kontrol.
Coffman’dan 1989
Tablo 1. Şizofrenide l ateral ventrikül genişlemesi ile ilgili BT çalışmaları
Anlamlı genişleme- Çalışma Örnek karakterler Metod nin varlığı
Johnstone ve ark 17 kronik şizofrenik Planimetrik VBR +
1976, 1978 (Feighner) ölçümü 8 normal denek Trimble ve 11 şizofrenik Evans indeksi – Kingsley 1978 olgu Weinberger ve 66 Kr. Şizofrenik Planimetrik + Ark. 1979 (RDC) V.B.R 7 akut şizofrenik ölçümü + 56 normal denek Moriquchive ve 55 şizofrenik Volumetrik + Ark. 1981 65 tıbbi kontrol ölçüm denek Weinberger ve 10 şizofrenik Planimetrik + Ark. 1981 (RDC ve Feighner) V.B.R 12 çocuk ölçümü 17 normal gönüllü Tanaka ve Ark. 49 şizofrenik Orta sella ve + 1981 38 tıbbi kontrol ön boynuzların genişliği Okasha ve Ark. 43 şizofrenik Cella media + 1981, 1982 39 tıbbi kontrol indeksi Takashi ve Ark. 280 nükleer Cella + 1981 şizofrenik media 234 gönüllü ve indeksi psikiyatrik kontroller Pearlson ve 22 şizofrenik + Veroff 16 Affektif Bozukluk + 1981 35 psikiyatrik kontrol Anlamlı genişleme- Çalışma Örnek karakterler Metod nin varlığı Johnstone ve ark 111 yatan şizofrenik Planimetrik + 1981 VBR ölçümü 18 ayaktan şizofrenik + 10 yatan manik depresif +a 22 ayaktan manik depresif +a 8 “nörotik” Benes ve ark. 10 şizofrenik (Feighner) Cella media – 1982 26 Tıbbi kontrol indeksi ve Planimetrik V.B.R. ölçümü Frangos ve 70 şizofrenik – + Athanassenas Kontrol : literatür 1982 Andreasen ve 52 Şizofrenik Planimetrik + Ark. 1982 (DSM III- RDC) V. B. R. ölçümü 47 tıbbi kontrol Reveley ve Ark. 7 şizofrenik (RDC) + 1982 7 diskordan monozigot ikiz Nasrallah ve 41 şizofrenik Bifrontal ölçüm – Ark. 1982 (Tsuang- Winokur)
40 kontrol Bikaudat ölçüm Nyback ve Ark 28 şizofrenik (RDC) Bifrontal ölçüm – 1982 13 olası şizofrenik 2 şizoaffektif
3 Diğer psikoz
46 normal gönüllü
Jernigon ve Ark 29 şizofrenik Piscel sayımı –
1982 (DSM-III, RDC) Planimetrik 13 normal gönüllü V.B.R. ölçümü
Anlamlı genişleme- Çalışma Örnek karakterler Metod nin varlığı
Nasrallah ve Ark 55 şizofrenik Planimetrik + 1982 (DSM III, Freighner) V. B.R. ölçümü +a 24 manik depresif
27 tıbbi kontrol
Weinberger ve Ark 35 Şizofreniform +
1982 17 kronik şizofrenik Planimetrik +
27 diğer psikiatrik boz. V.B.R. ölçümü +a 26 tıbbi kontrol
Kling ve Ark. 26 Şizofrenik (DSMIII) +
1983 13 Alkolik Planimetrik +
9 Nörolojik hasta VBR ölçümü 20 tıbbi kontrol
Reider ve Ark. 28 Şizofrenik (RDC) Planimetrik -a
1983 15 Şizoaffektif VBR 19 Bipolar bozukluk
Woods ve Wolf 19 Şizofrenik (RDC) Bifrontal ölçüm
1983 29 nörolojik kontrol Bikaudat ölçüm +
Schulz ve Ark. 8 şizofreniform planimetrik +
1983 8 borderline VBR ölçümü
Pearlson ve Ark. 19 şizofrenik (DSMIII) planimetrik +
1984, 1985 27 bipolar VBR ölçümü +a
19
19
De Meyer ve Ark. 8 Şizofrenik
1984 7 diğer psikiyatrik hasta Planimetrik –
15 tıbbi, nörolojik VBR ölçümü kontrol
Luchins ve Ark. 45 şizofrenik (RDC) planimetrik +
27 affektif bozukluk VBR ölçümü +a
62, tıbbi, nörolojik kontrol
Anlamlı genişleme- Çalışma Örnek karakterler Method nin varlığı
Pandurangi ve Ark. 23 şizofrenik (DSM.III) planimetrik –
1984 34 normal gönüllü ve VBR ölçümü nörolojik hasta
Schulsinger ve Ark. 7 şizofrenik planimetrik +
1984 11 şizotipal VBR ölçümü +a
13 tıbbi kontrol
Largen ve Ark. 35 şizofrenik ve Planimetrik –
1984 şizoaffektif VBR ölçümü
17 tıbbi,nörolojik kontrol
Carr ve Wedding 21 şizofrenik Planimetrik +
(RDC, DSM,III) VBR ölçümü
21 tıbbi kontrol
Shelton ve Ark. 73 şizofrenik (DSM-III) Planimetrik +
1984 30 normal gönüllü VBR ölçümü
Shima ve Ark. 46 şizofrenik (DSM-III) Evans indeksi –
1985 46 normal gönüllü ve Cella media nörolojik kontrol indeksi
Boronow ve Ark. 30 şizofrenik,şizoaffektif
1985 (RDC) Planimetrik – 30 medikal hasta kontrol VBR ölçümü
Williams ve Ark. 31 şizofrenik (RDC) Piscel count +
1985 9 şizoaffektif
40 nörolojik kontrol
Owens ve Ark. 128 şizofrenik Planimetrik +
1985 (hastanede yatırılmış) VBR ölçümü
120 ayaktan takip şizofrenik, affektif bozukluk ve nörotikler
Turner ve Ark. 30 şizofrenik (DSM-III) Piscel count +
1986 26 normal gönüllü
Anlamlı genişleme- Çalışma Örnek karakterler Metod nin varlığı
De Lisi ve Ark. 26 Şizofrenik (DSM-III) Planimetrik +
1986 20 nonspikotik kontrol VBR ölçümü
Nasrallah ve Ark. 11 Şizofrenik (DSM-III) Planimetrik +
1986 Çalışanların gönüllü VBR ölçümü
kontrollüğü
Obiols-Clandrich 33 kronik şizofrenik Planimetrik +
ve Ark. 1986 (DSM-III) VBR ölçümü
25 tıbbi kontrol
Coffman’dan 1989
a = Şizofrenlerle diğerleri arasında anlamlı farklılık yoktur.
Feighner = Feighner Kriterleri
Tsuang-Winokur = Tsuang-Winokur kriterleri (Tsuang and Winokur 1974)
V.B.R = Ventrikül-Beyin oranı
Tablo 2 : Şizofrenide 3. ventrikül genişlemesi
Tablo 2 : Şizofrenide 3. ventrikül genişlemesi
Çalışma Örneklem grubu Anlamlı genişle-menin varlığı
Gluck ve Ark. 1980 68 Şizofrenik –
Mundt ve Ark. 1980 68 kontrol
Moriquchi 55 şizofrenik +
1981 65 kontrol
Takahashi ve Ark. 280 şizofrenik +
1981 234 kontrol
Okasha ve Ark. 43 şizofrenik +
1981, 1982 39 kontrol
Gattaz ve Ark. 40 şizofrenik (RDC) +
1981 40 kontrol
Nyback ve Ark. 28 şizofrenik (RDC) +
1982 18 psikiyatrik kontrol
46 normal gönüllü
Dewan ve Ark. 23 şizofrenik (DSM-III) +
1983 23 kontrol, nörolojik
Pandurangi ve Ark. 23 şizofrenik +
1984 23 nörolojik kontrol
De Meyer ve Ark. 8 Şizofrenik (DSM-III) +
1984 7 Psikiyatrik kontrol
15 kontrol
Largen ve Ark. 30 şizofrenik (RDC) –
1984 5 şizoaffektif
Shelton ve Ark. 73 şizofrenik (DSM III) +
1984 30 normal gönüllü
Boronow ve Ark. 23 şizofrenik (RDC) +
1985 7 şizoaffektif
30 kontrol.
Nasrallah ve Ark. 55 şizofrenik +
1985 27 kontrol.
3 : Şizofrenide kortikal sulkuslarda genişleme çalışmaları.
Çalışma Örneklem grubu Metod Anlamlı Genişlemenin Varlığı
Johnstone ve Ark. 17 şizofrenik (Feighner) total sulkus alanı +
1978 8 normal gönüllü
Weinberger ve Ark. 60 şizofrenik (RDC) 3 büyük sulkus, +
1979 62 normal gönüllü interhemisferik sulkus ve sylvian sulkusun genişliklerinin toplamı
Gluck ve Ark. 68 şizofrenik ? –
1980 68 kontrol
Mundl ve Ark. 68 şizofrenik
1980 68 kontrol
Pandurangi ve Ark. 23 şizofrenik (DSM-III) Silvian fissür,frontal +
1984 23 kontrol oksipital ve parietal sulkusların genişliği
Tonaka ve Ark. 49 şizofrenik kortikal yüzeyin görsel +
1981 38 kontrol değerlendirilmesi, silvian fissürün genişliği
Çalışma Örneklem grubu Metod Anlamlı Genişlemenin Varlığı
Pearlson ve Verhoff 22 şizofrenik (DSM-III) 3 büyük sulkusun +
1981 16 affektif bozukluk genişliği +a
35 psikiyatrik kontrol
Okasha ve Ark. 43 şizofrenik 3 büyük sulkus –
1981, 1982 39 kontrol interhemisferik sulkus ve silvian fissürün genişliklerinin toplamı
Takahashi ve Ark. 169 şizofrenik (IPSS) görsel +
1981 169 gönüllü ve psikiyatrik değerlendirme kontrol
Nyback ve Ark. 28 şizofrenik (RDC) görsel değerlendirme +
1982 18 Psikiyatrik kontrol (0-3 değerli skala)
46 normal gönüllü
Nasrallah ve Ark. 41 şizofrenik görsel değerlendirme +
1982 (Tsuang-Winokur)
40 tıbbi kontrol
Örneklem grubu Metod Anlamlı Genişlemenin Varlığı
Nasrallah ve Ark. 55 şizofrenik (DSM-III, görsel değerlendirme +
1982, 1983 ve Feighner ) (0-3 değerli skala) +a
24 Bipolar bozukluk
27 tıbbi kontrol
Jernigan ve Ark. 29 şizofrenik (DSM-III, RDC) Piscel counts –
1982 13 gönüllü kontrol
Kling ve Ark. 29 şizofrenik (DSM-III) Silvian sulkus genişliği -a
1983 13 alkolik
9 nörolojik kontrol
20 tıbbi kontrol
Rieder ve Ark. 28 şizofrenik (RDC) görsel değerlendirme a
1983 19 şizoaffektif (0-2 değerli skala)
19 bipolar bozukluk
Dewan ve Ark. 23 şizofrenik (DSM-III) Silivan sulkus +
1983 23 tıbbi, nörolojik kontrol genişliği
Oxenstierna ve Ark. 30 şizofrenik (RDC) görsel değerlendirme +
Çalışma Örneklem grubu Metod Anlamlı Genişlemenin Varlığı
Largen ve Ark. 30 şizofrenik (RDC) görsel değerlendirme -a
1984 5 şizoaffektif (0-4 değerli skala)
17 tıbbi, nörolojik kontrol
Shelton ve ark. 73 şizofrenik (DSM-III) görsel değerlendirme +
1984 30 normal gönüllü parieto-oksipital atrofi (0-3 skala)
Boronow ve Ark. 23 şizofrenik (RDC) görsel değerlendirme -a
1985 7 şizoaffektif (0-3 değerli skala) 30 tıbbi kontrol
Turner ve Ark. 30 şizofrenik (DSM-III) Silvian ve interhemisferik +
1986 26 normal gönüllü sulkus, kortikal sulkuslar (0-6 değerli skala)
a= Şizofreni ve affektif bozukluk arasındaki farklılık anlamlı değildir.
Tsuang-Winokur = Tsuang- Winokur kriterleri
Şizofrenide Serebellar atrofi
Çalışma Örneklem grubu Metod Sonuçlar
Weinberger ve Ark. 60 şizofrenik (RDC) görsel değerlendirme Atrofi +
1979 15 diğer psikiyatrik 10/60 şizofrenik
bozukluklar 0/15 kontrol
Heath ve Ark. 85 şizofrenik 2 Vermian folianın Atrofi +
1979 31 diğer psikozlar görünümü 34/85 şizofrenik 9/31 diğer psikozlar
Coffman ve Ark. 14 şizofrenik (DSM-III) Beyin -Vermis oranı Atrofi –
1981 21 medikal, nörolojik kontrol
Nasrallah ve Ark. 43 şizofrenik (DSM-III) Hemisferik sulkuslar >1 mm Atrofi +
1981 15 Affektif Bozukluk Vermian folianın durumu 4/43 şizofrenik
36 kontrol 4. ventrikül veya serebellar 4/15 affektif (manik)
sisternaların büyümesi 1/36 kontrol
atrofi= 1den 4′ e kadar dereceli
Pearlson ve Ark. 22 şizofrenik (DSM-III) (Yöntem belirtilmemiş) Atrofi +
1981 16 afektif bozukluk 1/22 şizofrenik
35 psikiyatrik kontrol 0 affektif 0 kontrol
Örneklem grubu Metod Sonuçlar
Nasrallah ve Ark. 41 şizofrenik (DSM-III) görsel değerlendirme Atrofi +
1982 (Tsuang-Winokur) 4/41 şizofrenik
40 kontrol anlamlı farklılık
Nasrallah ve Ark. 55 şizofrenik (DSM- III) görsel değerlendirme Atrofi +
1982 (Tsuang-Winokur) (0-3 skala) 5/55 şizofreni
24. Affektif Boz. 5/24 affektif
24 kontrol 1/24 kontrol
Lippma ve Ark. 54 şizofrenik (DSM III) görsel değerlendirme Atrofi +
1982 18 Affektif Bozukluk (0-3 skala) 16/54 Şizofreni
79 spesifiye edilmemiş kont. 4/79 kontrol
Heath ve Ark. 50 şizofrenik (DSM-III) Serebellar sisternaların Atrofi +
1982 64 diğer psikozlar büyüklüğü, vermis 25/50 şizofreni
1586 psikiyatrik kontroller dansitesi değeri 34/64 diğer psikozlar 74/1586 psikiyatrik kontrol
Weinberger ve Ark. 17 şizofrenik (DSM-III) 2 vermian folianın Atrofi +
1982 23 affektif Boz. görünümü 2/17 şizofreni
62 diğer psikiyatrik bozuk. 2/23 affektif bozukluk
26 tıbbi kontrol 0 diğer gruplar
Örneklem grubu Metod Sonuçlar
Dewan ve Ark. 23 şizofrenik (DSM-III) 4. ventrikül genişlemesi, Atrofi +
1983 23 tıbbi nörolojik grup vermis-intermastoid 4. ventrikülde oran-dansite değeri genişleme, vermis
Rie der ve Ark. 28 şizofrenik (RDC) görsel değerlendirme Arofi +
1983 15 şizoaffektif bozukluk 2/28 şizofrenik
19 affektif bozukluk 1/15 şizoaffektif
2/19
5 Şizofrenide Serebral Asimetri Çalışmaları
Çalışma Örneklem grubu Metod Ters Asimetrinin varlığı
Luchin ve Ark. 57 Şizofrenik (RDC) Frontal ve oksibital +
1979 80 literatür kontrolu lobların genişliği
Nyback ve Ark. 28 şizofrenik (RDC) Frontal ve oksibital +
1982 18 diğer psikiyatrik hasta lobların genişliği +a
46 normal gönüllü
Andreasan ve Ark. 43 şizofrenik (RDC, DSM-III) Frontal ve oksibital –
1982 40 kontrol lobların genişliği
Nasrallah ve Ark. 41 şizofrenik (DSM-III) Frontal ve oksibital –
1982 40 kontrol lobların genişliği
Luchins ve ark. 79 şizofrenik ve şizoaffektif Oksibital lobların +
bozukluk (RDC) genişliği
100 nörolojik hasta
Jernigan ve Ark. 31 şizofrenik (DSM-III) Frontal-oksibital –
1982 32 normal gönüllü lobların genişliği
Çalışma Örneklem grubu Metod Ters Asimetrinin varlığı
Weinberger ve Ark. 35 şizofreniform bozukluk Frontal-oksibital –
1982 17 kronik şizofren lobların genişliği
23 affektif bozukluk 27 diğer psikiyatrik hasta
Luchins ve Ark. 45 şizofrenik ve Oksipital lobların –
1983 şizoaffektif bozukluk (RDC) planimetrik ölçümü
62 kontrol
Kling ve Ark. 26 şizofrenik (DSM-III) Frontal lobların –
1983 13 Alkolik genişliği
22 nörolojik kontrol
Tsai ve Ark. 55 şizofrenik (DSM-III) Frontal -oksibital +
1983 27 affektif bozukluk lobların genişliği
a : Fark istatistiksel olarak anlamlı değil
MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEMESİ
Manyetik rezonansın temel prensibi Stanford’dan Bloch ve Harvard’dan Purcell tarafından 1946 yılında ortaya atılmıştır. Bu çalışmalarından ötürü adı geçen araştırıcılar 1952 yılında Nobel ödülünü almışlardır. Ana prensip, atomik parçacıkların manyetik bir sahaya yerleştirildiğinde yer değiştirmesi ve bu sırada çeşitli doku ve yapılar üzerinde meydana gelen etkilerin bir görüntü haline getirilmesiyle ilgilidir. Manyetik rezonans prensibi yıllarca değişik laboratuvarlarda, özellikle kimyasal spektroskopik çalışmalar sırasında kullanılagelmiştir. Manyetik rezonansın görüntüleme amacıyla kullanılışına ilişkin ilk bilgiler 1973 de Lauterbur tarafından verilmiştir. Buna göre manyetik rezonans, küçük küçük doku parçacıklarını kodlayıp bu kodları resim haline getirir. 1980’li yıllardan itibaren manyetik rezonans görüntülemesi (MRI) giderek yaygınlaşmış ve bilgisayarlı tomografinin yerini almaya başlamıştır. MRI; BT, SPECT ve PET’den farklı olarak iyonize radyasyon kullanmaz ve çok sınırlı kontrendikasyonları vardır. Bunlar anevrizma klipleri ve pacemaker taşıyan ve kapalı yer korkusu olan hastalarla ilgilidir. Ancak son durumun bir kontrendikasyon olup olmadığı her zaman tartışma götürür. MRI ile elde edilen görüntüler, bir nöroanatomi atlasındakilere benzer tarzda ayrıntılıdır. Bu teknik, beynin beyaz ve gri cevherindeki bütün yapıların, damar ve kranial sinirlerin, bazal gangliyonlar, hipokampus ve diğer limbik yapıların ayrıntılı görüntüsünü verir. MRI’de koronal, transvers ve sagital kesitler almak mümkündür ve bu haliyle potansiyel olarak güçlü bir görüntüleme şekli sunar. Öte yandan görüntüler kemik artefaktlardan da arınmış durumdadır. Gerçekten de MRI’da kemik yapılar iyi görüntülenemez. Kemiklere ait anomali ve fraktürler için MRI kullanmamak gerekir. Bu bir bakıma avantajdır da. Çünkü BT’de kemik artefakt nedeniyle iyi seçilemeyen posterior fossa MRI’da net görüntü verir. Yine BT’de belli belirsiz yapılar olarak görülen multiple skleroz plakları MRI’de net biçimde görülür.
MRI, BT’ye göre daha karmaşık prensiplere dayanır. BT verilen radyasyonun do-kularca soğrulması esasına dayanır. MRI’da ise dokularda yer alan elektromanyetik kuvvetlerin manüplasyonu ve bu kuvvetlerdeki değişiklikler üzerine kurulu bir görüntüleme söz konusudur. MRI prensipleri karmaşık olmakla birlikte anlaşılmaz değildir.. Klinisyen için bu prensiplerin ve özellikle de görüntünün ortaya çıkışına ilişkin tekniklerin genel bir bilgisine sahip olmak yeterlidir.
MRI, elektriksel ve manyetik kurallara göre işler. Bu prensipler aşağıda ayrıntılı olarak açıklanmıştır.
Nükleer Prensibi : Vücudumuzdaki bazı atomların çekirdekleri tarafından oluşturulan doğal manyetik saha vardır. Bunlar sıklıkla çekirdeğinde tek proton taşıyan Hidrojen atomudur. Hidrojen vücudumuzda çok geniş bir sahaya dağılmıştır. Nükleer Manyetik Rezonans (NMR) için önemli olan bu atomun kuvvetli bir manyetik sinyal oluşturmasıdır. Bugün değilse bile gelecekte NMR için önemli olabilecek atomlar fosfor-31, karbon-13, sodyum-23, ve potasyum-39 dur. Bunların hepsi dönen yüklü partiküller (spinnig charged particles) gibi davranır. Fizik bilgilerinden hatırladığımıza göre dönen yüklü parçacıklar manyetik bir saha yaratırlar. Bu sahada oluşan kuvvete manyetik moment denilir. Şekil 1’de manyetik momentin oluşumu gösterilmektedir.
İnsan vücudu dönen, yüklü parçacıklarla doludur. MRI geliştirilmeden önce bu parçacıklar dikkat çekmemiştir. MRI ise bu önemli gerçeği kullanarak vücudumuzdaki doğal manyetik kuvvetleri ölçülebilir hale getirmiştir. Doğal durumda vücudumuzdaki “manyetik çubuklar” rastgele bir dizilim içinde bulunurlar. Ancak insan vücudunun tümü ya da bir kısmı (örneğin beyni) manyetik bir sahanın içine sokulursa “manyetik çubuklar” dış manyetik kuvvetin etkisiyle düzenli bir dizilim içine girerler. İlk durumda dokunun manyetik sahası “sıfır” iken ikinci durumda ölçülebilir bir manyetik saha kuvveti ortaya çıkar. Bu durum Şekil 2′ de görülmektedir. Klinik uygulamada, hastanın vücudu ya da sadece başı bir manyetik sahanın içine yerleştirildiğinde başlangıçta sıklıkla 0.15 Tesla (1 Tesla = 10 kilogauss) kuvvetinde zayıf bir manyetik kuvvet alınmaktadır. Ancak yeni çalışmalarla MRI de bu kuvvet 1.5 Tesla’ya kadar yükseltilebilmiştir. Genel olarak büyük manyetik saha kuvvetleri tarama (scanning) zamanını kısaltır ve görüntünün netliğini arttırır.
Rezonans : Hidrojen protonları manyetik bir sahaya konulduğunda, üzerlerinde yalnızca onları hizaya ve düzene getiren bir kuvvet uygulanmaz. Aynı zamanda manyetik sahanın bir longitudinal aksın etrafındaki bir salınım hareketini (wobbling) başlatan kuvvetlerde ortaya çıkar. Şekil 3’te de görüldüğü şekilde dönen çubukların üst kısmında ikinci bir hareket vardır. Bu salınım hareketi asıl olarak yerçekiminin etkisine bağlı olarak ortaya çıkar.
Salınım hareketi her atom için farklı hızdadır. Hidrojen protonu, fosfor-31’den , karbon-13’de , flor-19’dan farklı hızlarda salınır. Salınım hereketi Larmor frekansı (w) olarak adlandırılır ve formülü şu şekildedir.
w : g B
g : manyetojirik oran(sabite) B: Manyetik saha kuvveti
Burada g sabitesi her atomik kütle için farklı olan bir sabitedir.
Bahsedilen dönme ve salınımı yapan protonların hareketinin ölçülebilir hale getirilmesi için 3 boyutlu (x, y, z akslarında) bir sistem içinde değerlendirilmeleri gerekir.
Dışarıdan verilen eksternal manyetik saha’nın yarattığı net manyetik moment Z aksında gösterilebilir. Ancak bu değişmeyen bir kuvvet olduğu için ölçülemeyen bir kuvvettir de. O nedenle dışarıdan verilecek ek bir enerjiyle bu kuvvet x-y aks-ları yönünde eğindirilir (tipped). Daha sonrada tekrar eski konumuna gelirken kaybettiği enerji hasaplanarak işlem ölçülebilir bir sistem haline getirilir. Dışarıdan verilen ekstra enerji, protonların salınım frekansına eşdeğerdeki bir radyo sinyalidir. Bu anlatılanlar sık yapılan bir benzetmeyle diyapozon örneği ile açıklanmaya çalışılmaktadır. Buna göre belli bir frekansta titreşen bir diyapozonun yanına ikinci bir diyapozon yaklaştırılırsa, ikinci diyapozonda birincinin etkisiyle aynı frekansta titreşmeye başlar. Birinci diyapozon durdurulsa bile, ikinci diyapozon aldığı enerjiyle bir süre daha titreşmeye devam eder ve enerjisi bitince de durur. Benzer şekilde dışarıdan protonlara verilen radyo sinyalleriyle onların x-y aksları yönünde eğindirilmeleri sağlanır. Bu yeni durumda net manyetik moment eski konumundan sapmış yeni bir yön almıştır. Bu sapma, verilen radyo sinyalinin kuvvetine göre farklılık gösterir. Sapma(deflection)nın derecesi kontrol edilebilir. Eğindirme için sıklıkla iki dercede enerji verilir: manyetik momentte x-y aksları yönünde 90 derece ve 180 derecelik sapmalar oluşturan enerjiler.
Bu noktada ölçüm fazına (measurement phase) geçecek olursak yine dönen protonların rezonansını kullanmamız gerekecektir. Protonlar radyo sinyallerinin verildiği fazda (radio-signal transmission phase) daha önceden belirtildiği gibi ekstra bir enerji alırlar. Ölçüm fazında ise protonların aldıkları bu sinyali geri vermelerine müsade edilir. Diyapozon örneğinde gösterildiği üzere ilk diyapozonun durdurulmasından sonra ikinci diypozonun titreşmesine izin verilir ve onun durma zamanı (NMR diliyle söylenecek olursak relaksasyon anı) ölçülür. Çeşitli dokuların farklı miktarlarda hidrojen protonu bulundurduğunu biliyoruz. Bu nedenle her dokunun relaksasyon zamanı farklıdır. Bu farklılık, değişik yoğunlukta radyo frekans sinyallerinin oluşmasına neden olacaktır (aynen BT de farklı yoğunluktaki dokuların imaj farklılığı oluşturması gibi).
Özet olarak burada yapılan şey, manyetik bir sahaya yerleştirilmiş olan dönen yüklü parçacıkların (protonların) doğal rezonans frekanslarında, dışarıdan verilen özel frekanstaki bir radyo sinyalinin oluşturduğu değişikliğin giderek azalma derecesinin bir radyofrekans alıcısı tarafından saptanmasından ibarettir.
Görüntü : Bir radyofrekans alıcısı tarafından alınıp tespit edilen relaks protonların oluşturduğu sinyallerin kuvvetine karşılık düşen beyaz, gri ve siyah gölgelerin birleşmesinden oluşur. BT’de olduğu gibi sinyaller beynin küçük küçük hacimlerine denk düşen küçücük parçalara bölünmüştür. Küçük beyin parçalarının herbirisine karşılık gelen farklı sinyal şiddetleri vardır ve bunların herbirisi değişik bir grilik derecesi oluşturur. Sonuçta her bir hacme karşılık gelen resimsel elemanların (picture elements that correspond to the voxels) bileşimi görüntüyü oluşturur.
Bu noktada isimlendirme ile ilgili bir noktayı hatırlatmakta fayda vardır. NMR terimi daha eski bir kullanımı bildirmektedir ve daha çok spektroskopik kimyasal çalışmaların yapıldığı döneme ya da sahaya aittir. Gelişmiş ülkelerde bu tarzda kullanıldığında hastalarda nükleer tıpta kullanılan ve “nükleer” teriminin çağrıştırdığı radyasyon, izotop v.b. korkutucu mesajları yanlış biçimde anımsatmaktadır. Klinik kullanımda bu uygulama MRI (Manyetik Rezonans Görüntülemesi) ya da sadece MR olarak kullanılmalıdır. Nitekim son yıllarda pek çok klinisyen bu isimlendirmeyi benimsemiştir.
MRI, BT ‘den daha karmaşık bir teknolojiye göre çalışmaktadır. Ancak bazı noktalarda her iki sistem benzer özellikler gösterir. BT’de basitçe radyasyonun dokular tarafından soğrulması ve kalan radyosyonun karşı tarafa ulaşıp orada tespit edilmesi esası vardır. MRI’da bazı parametreler değişken (kullanıcıya bağlı) diğer bazıları ise değişmeyen parametrelerdir [Manyetik saha (statik) kuvveti gibi]. Kullanıcıya bağlı değişkenlerden birisi radyotransmitter tarafından gönderilen eksitasyon sinyallerinin şiddet ve zamanlamasının değiştirilmesiyle elde edilen farklı görüntülerdir.
Hastaların farklı planlarda kesitlerini almak için değişik “gradient manyetleri” seçmek olasıdır. Kullanıcının elinde farklı alternatifler bulunmakla beraber normal yapıları iyi biçimde gösteren bir yaklaşım anormal yapıları aynı netlikte göstermeyebilir. Çoğu kez bir klinisyenle radyoloğun ya da araştırıcının yaklaşımı ve istediği kesit şekli farklı olabilir. En iyi yaklaşım, aranan şeyi , sorulan soruyu en kolay cevaplayabilecek bir yaklaşım şekli olmalıdır.
MRI sinyalinin 3 ayrı kompenenti vardır. Bunlardan ilki proton dansitesi, diğer ikiside T1 relaksasyon ve T2 relaksasyon zamanlarıdır. Bu üç komponent arasında Bloch eşitliğince tanımlanan bir ilişki vardır.
Yoğunluk = f (h) f (v) [1-e-TR/T1]e-TE/T2
Bu eşitliklteki f(h) hidrojen proton konsantrasyonunu, f(v) akım hız fonksiyonunu, TR ve TE ise kullananın kontrolü altındaki tekrarlama (repetitaton) ve yansıma(echo) zamanlarını, T1 ve T2 ise longitudinal ve transvers relaksasyon zamanlarını (dokuya özgü) gösterir.
Proton konsantrasyonu, basitçe bir dokuda bulunan birim hacimdeki proton sayısını gösterir.
T1 Relaksasyon zamanı; eksponensiyal bir büyüme sabitidir. Proton manyetizasyonunun z aksında denge haline gelişini yansıtır. Z aksı longitudinal bir aks olduğundan T1, longitudinal relaksasyon zamanı olarak ta anılır.