Beyin Görüntüleme Teknikleri
A) Bilgisayarlı Tomografi
B) Manyetik Rezonans Görüntülenmesi
C) Pozitron Emisyon Tomografi
D) Tek Foton Emisyon Bilgisayarlı Tomografi
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ
X- ışınları aracılığı ile vücudun özellikle iskelet yapısı görüntülenirken, yumuşak doku ve bu arada beynin görüntüleme çalışmaları da sürdürülmüş bu amaçla pnömoensefalografi (PEG) yöntemi geliştirilmiştir. Bu yöntemde lumbar bölgeden girilerek bir miktar (20 ml) BOS dışarıya alınıp, yerine daha büyük miktarda (30 ml) hava verilir (Bunun amacı, ventriküllerle beraber korteksin üstünü bütünüyle hava ile doldurmaktır). Daha sonra da Lysholm pozisyonunda çekim yapılır.
Şizofrenlerde ilk PEG çalışmalarını yapanlar Jacobi ve Winklerdir (1927) ve bu yöndeki çalışmalar o günden, günümüze (1970’li yıllara kadar) devam edegelmiştir. Bugün şizofrenideki PEG, çalışmaları tüm literatürde 40’ın biraz üzerindedir.
Ortak bulgular genellikle ventrikül ve sulkus genişlemesi şeklindedir. Bazı araştırıcılar, şizofrenideki dağılma ile PEG’deki bulguların daha bir korele olduğunu bildirmişlerdir.
Burada PEG ile ilgili son çalışmalardan birisi olacağını düşündüğüm bir çalışmadan bahsetmek yerinde olacaktır. Haug (1982) un bu çalışması 101 şizofren üzerinde yapılmış, örneklem grubu en yüksek araştırmalardan birisidir. PEG çalışmalarında ventrikülleri değerlendirmek için anteroposte-rior pozisyonunda 3 ölçüm yapılır :
a) Lateral ventriküllerin gövde (septum-kaudat çizgisi adıyla anılır) genişliği b) 3. ventrikülün maksimum genişliği c) Lateral ventrikül temporal boynuz genişliği. Bu üç değerin normal olması için sırasıyla 14 mm, 9 mm ve 4 mm’den daha küçük ya da eşit olması gerekir. Haug’un çalışmasında kronik şizofrenlerde lateral ventrikül gövde genişlikleri (septum-kaudat çizgi) normalden büyük (14 mm’den büyük) bulunmuştur. PEG çalışmaları bugün önemini kaybetmiştir. Ancak Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve öteki görüntüleme yöntemlerinden çok önce, şizofrenlerde ventrikül genişlemesi ve kortikal atrofiye işaret etmesi açısından psikiyatri tarihinde önemli bir görevi üstlenmiş ve yerine getirmiştir.
İnvaziv karakterli ve zahmetli PEG çalışmalarının ardından uygulamaya konulan BT çalışmaları hem klinisyenler hem de hastalar için rahatlık sağladığı gibi bulguların daha da spesifiye edilmesine olanak bulunmuştur. BT’nin bu avantajı sayesindedir ki genel olarak bütün psikiyatrik bozukluklarda ama özellikle şizofrenide geniş bir BT literatürü oluşmuştur.
Şizofrenideki en çarpıcı BT bulgusu ventriküler genişlemedir. Vent-riküllerin morfolojik yapısı, beynin bir bölgesindeki gros anormallik nedeniyle şu ya da bu ölçüde bozulur. Hipotalamus, talamus, limbik sistem ve bazal ganglionlar gibi ön-beyin yapılarındaki değişiklikler lateral ventriküllere yansır.
Kortikal ve özellikle de subkortikal atrofi ventriküler genişleme ile be-raberdir. Ancak hemen belirtmelidir ki, beynin herhangi bir bölgesindeki doku azalmasının ne ölçüde ventriküler genişlemeye neden olduğu her zaman bilinemez. BT’deki ilk ventrikül değerlendirmeleri niceliksel olmaktan uzaktı. Sonraki değerlendirmeler niceliksel olmuştur. Niceliksel değerlendirmeler için çeşitli endeks ve oranlar geliştirilmiştir. Bunlardan en fazla kulanılanları bifrontal (BF), bikaudat (BC) endeksler, ventrikül Beyin Oranı (VBR) ve 3. ventrikül genişliğidir.
Bifrontal endeks (BF) Lateral ventriküllerin frontal boynuzlarının en uç noktaları arasındaki uzaklığın aynı hattın internal tabulayı kestiği noktalar arasındaki uzaklığa oranı, Bikaudat endeks (BC) Nücleus kaudatus başlarının lateral ventriküllerle komşu olduğu noktalar (Her iki nükleus kaudatus başının en medialdeki noktaları)ın arasındaki uzaklığın, aynı hattın internal tabulayı kestiği noktalar arasındaki uzaklığa oranı (Woods 1983).
Ventrikül Beyin Oranı (VBR): Farklı formülasyonlar olmakla birlikte, en sık kullanılanı, lateral ventrikül gövdelerinin en büyük olduğu kesitteki ventrikül alanının aynı kesitteki total beyin alanına oranlanıp, 100 ile çarpılması şeklinde yapılan formülasyondur.
3. Ventrikül genişliği : 3. Ventrikülün en geniş olduğu kesitteki 3. ventrikül çapı.
Bu konuda yapılmış 50 civarındaki çalışmanın yaklaşık 3/4’ünde şizofren hastaların tamamı ya da bir grubunda ventrikül genişlemesi olduğu bildirilmiştir. Burada bu çalışmaların bir grubu bir liste halinde verilmiştir.
Weinberger (1979)’in yaptığı çalışmada genç kronik şizofrenlerde normal kişilere göre anlamlı derecede genişlemiş ventriküller bulunmuştur. Bu bulgunun özellikle gençlerde tespiti anlamlıdır. Çünkü bir iddiaya göre yaşla birlikte normal kişilerde ventrikül genişlemesi olabilmektedir (ancak son zamanlarda dikkati çekmeye başlayan bir başka görüşe göre de normalde 60 yaşına kadar ventriküllerde önemli bir genişleme görülmemektedir). Weinberger bu çalışmasında hospitalizasyon süresiyle ventrikül genişliği arasında herhangi bir korelasyon bulamamıştır. Lineer ölçümler kullanarak yapılmış bir başka çalışmada da (Taneka 1981) 40 yaşın altındaki şizofrenlerde ventrikül değerlendirmelerinin normallerden farklı olmadığı görülmüştür. Aynı çalışmanın diğer bölümünde 40 yaşın üzerindeki şizofrenlerin aynı yaş grubundaki kontrollere göre daha büyük ventrikülleri olduğu tespit edilmiştir.
Weinberger, hastalık süresiyle ventrikül genişliği arasında bir korelasyonun bulunmamasından yola çıkarak şizofrenide hastalığın başlangıcından önce ventrikül genişlemesi bulunabileceği dolayısıyla subkortikal atrofinin şizofrenide primer bir faktör olduğu ve etyolojik bir rol oynaması gerektiğini bildirmiştir. Ancak bu görüş sonraki çalışmalarla bütünüyle teyit edilememiştir. Weinberger bu ilk çalışmasından (1979) sonra bir başka çalışmasında da (1982) genç kronik hastalarda ventrikül genişlemesinden bahsetmiştir. Ancak bu çalışmadaki hastalar daha çok şizofreniform bozukluk şeklinde tanımlanabilecek 20 yaş civarındaki hastalardır. Bu genç hastaların kronik hasta olarak tanımlanması ne kadar gerçekçi olabilir ? Bu da ayrı bir sorudur. Nisbeten daha yeni ve uzun süreli takip çalışmalarında (Owens 1985, Nasrallah 1986) şizofreninin başlangıcında ya da erken dönemlerinde bir ventriküler genişlemesi olduğu ve zaman içinde bu genişlemenin çok küçük ilerlemeler kaydettiği ileri sürülmüştür. Burada gözden kaçmaması gereken bir noktada bazı çalışmaların %1’lere varacak kadar küçülmüş VBR’lere sahip olabileceğidir (Andreasen 1982). Bu aşırı küçülmüş ventriküller, çalışmanın diğer hastalarıyla birlikte değerlendirildiğinde VBR ortalamasını düşürmekte ve bu parametreyi kontrollerden farksız çıkartabilmektedir. O halde VBR yüksekliği bir grup şizofren hastada çok belirgindir, bir grup hastada ise belirgin değildir, ya da yoktur.
Literatür, hastalık süresi ve yaşla ilgili çelişkili sonuçlar içerirken, ventrikül genişliği ile hastaya uygulanan nöroleptik tedavisinin tip ve süresi, hospitalizasyon süresi ya da ECT uygulanıp uygulanmaması arasında korelasyon olmadığı noktasında genellikle uyumludur.
Öte yandan nisbeten iyi prognoz gösteren, kognitif disfonksiyonu olmayan, daha sonrada bahsedileceği gibi pozitif semptomları önde olan, fazla dağılma göstermeyen hastalar belirgin bir ventrikül genişlemesi göstermemektedirler. İlginç olarak Schulz (1983) adolesan şizofrenlerde de belirgin ventrikül genişlemeleri olduğunu bulmuştur. Nasrallah alkol kullanan ve steroid tedavisi gören hastalarda ventrikül genişliğinin daha belirgin olduğunu bildirmiştir. Bir grup şizofrende özelliklehastalığın ilk 3 yılı içinde ventrikül genişlemesi hızlı ve irreversibl nitelikte seyreder. Levy ve Nasrallah intihar girişimi bulunan şizofrenlerde ventrikül genişliğinin ötekilere göre daha fazla olduğunu bildirmişlerdir. Bu bulgu başka araştırıcılar tarafından da teyit edilmiştir (Şener 1988).
BT de 3. ventrikül bulgularının lateral ventrikül bulgularına paralel gittiği görülmektedir. Bilindiği gibi 3. ventrikül foramen Monroe aracılığı ile lateral ventriküllerle, akuaduktus sylvius aracılığı ile de 4. ventrikül ile bağlantı kurar. Hemen üzerinde de şizofreni patojenezinde rol aldığına ilişkin çalışmalar bulunan talamus, hipotalamus, forniks ve habenüler nükleus yer alır. Değerlendirmede genellikle transvers kesitler kullanılır. Ya doğrudan diametrik olarak çap ölçümü ya da lateral ventriküllerde olduğu gibi 3. ventriküle özgü VBR hesabı yapılır. Şizofrenlerde yapılmış 3. ventriküle ilişkin 15 çalışmadan 13 tanesinde 3. ventrikül genişliğinin arttığından bahsedilmiştir (bkz Tablo 1). 3. ventrikül çalışmaları, lateral ventrikül çalışmalarına göre daha seyrek yapılmakla beraber, 3. ventrikülün , hidrosefali v. b. durumlarda lateral ventriküllere göre çok daha erken bulgu verdiği ve lateral ventrikül genişlemelerinin 3. ventrikül genişlemelerine sekonder olduğu da bir gerçektir. Ancak kanser kemoterapisi görenlerde olduğu gibi bazı faktörlerinde 3. ventrikülde genişlemeye neden olduğu ve çalışmalardaki güvenilirliğin düşmesine sebep yarattığı bilinmelidir. O nedenle araştırma grubu içinde böyle hastalar varsa ayrılmalıdır. Bu konuda çalışma sayısının az oluşu sonuçların netleşmesini önlemektedir (Tablo 2). Ancak genel olarak denilebilir ki 3. ventrikül genişlemeleriyle, hastalık süresi, toplam hospitalizasyon süresi daha önce uygulanan tedavinin niteliği, premorbid uyum, semptom tipi ve hastalığın alt grupları arasında herhangi bir korelasyon bulunamazken (Boronow 1985) hospitalizasyon sayısı ve hastalık süresi arasında pozitif korelasyon bulunmuştur (Moriguchi 1981).
Şizofrenideki diğer BT bulgularından birisi de sulkus genişlemeleridir. 20’ye yakın çalışmanın 2/3’ü hastalarda sulkus genişlemesine işaret etmektedir. Ancak çalışmaların önemli bir kısmı kontrol grubu olarak nörolojik hastaları kullanmıştır. Kontrol grubunun bütünüyle normal volenter kişilerden oluştuğu çalışmalarda hasta grupla kontrol grubu arasındaki sulkal genişleme (kortikal atrofi) farkı artmaktadır. Kortikal atrofi ile birlikte hastaların bazılarının Kısa Akıl Muayenesi (KAM) gibi testlerde düşük performans göstermeleri normaldir. Ancak, kortikal atrofisi olmayan bir kısım hastanında KAM’de aynı performans azalmasını göstermeleri bu noktanın henüz araştırmaya açık bulunduğunu göstemektedir. Bu konuda en çok çalışmış kişilerden ikisi olan Weinberger ve Nasrallah kortikal atrofi ile ,hastalık süresi, premorbid uyum, nöroleptiğe cevap, aile hikayesi v.b. gibi parametreler arasında herhangibir korelasyon bulunmadığına işaret etmektedirler.
Aslında kortikal atrofinin bir hastada tek başına bulunması güçtür. Genellikle ventrikül genişlemesi ve kortikal atrofi birlikte bulunurlar. O yüzden kortikal atrofisi olan hastalarda, ventriküler genişlemede bulunması doğaldır.
Kortikal atrofiyi daha ayrıntılı değerlendiren çalışmalarda, daha çok silviyan fissür, frontal sulkuslar ve zaman zamanda interhemisferik sulkusta genişlemeler olduğuna işaret etmişlerdir. Buna karşılık hastalarda parietal ve oksibital sulkus genişlemelerinin çok belirgin olmadığı vurgulanmıştır. Frontal sulkusların derinleşip açılması, şizofrenideki hipofrontalite yaklaşımı ile de uyum içindedir. Şizofrenilerdeki frontal korteks atrofisini daha da lokalize ederek dorsolateral prefrontal kortekse sınırlayan bir BT çalışması mevcuttur. (Oxenstierna 1984). Ancak silviyan fissürün frontal ve temporal loblar arasında yer aldığı düşünülürse patolojinin sınırlamasını temporal lobu da içine alacak şekilde genişletmek yerinde olacaktır.
Yukarıda ventriküler genişleme ile hastalıkta ailesel yük bulunması arasında bir pozitif korelasyon bulunmadığı bildirilmiştir. Daha yeni yapılmış bazı çalışmalar ise bu noktada şizofreni etyolojisine ışık tutabilecek ilginç bulgular yakalamıştır. Buna göre şizofrenide ventriküler genişleme ile genetik yük bulunması arasında değil, ama genetik yük bulunmaması arasında bir pozitif korelasyon vardır. Yani hastalık ne kadar ailesel yük taşımıyorsa o kadar ventriküler genişleme ile birliktedir (Reveley 1984, Owen 1989). Bunun böyle olması, bazı hastalarda ventriküler genişlemeyi diğer bazı faktörlerin (örneğin doğum travması, viral enfeksiyonlar v.b.) yaratabileceğini ve bununda şizofreniye yol açabileceğini düşündürür.
Genetik yüklü hastalar, diğerlerinden farklı bir alt grup oluşturabilirler (örneğin pozitif şizofreni) ve bunların hastalığı geliştirme yöntemleri ötekilerden farklı olabilir. Nitekim Reveley ventriküler genişlemenin, doğum travması geçirmiş şizofren olmayan kontrollerde de bulunduğunu bildirmiştir. Öte yandan ventriküler genişlemenin genetik kontrol altında bulunduğu da bildirilmiştir. Şizofreni yönünden diskordan olan monozigot ikizlerde aynı oranda geniş ventriküllere rastlanmıştır(Reveley 1982). Diğer taraftan ilginç bir sonuçta, ailesinde duygulanım bozukluğu bulunan şizofrenlerin ötekilere (ailesinde şizofreni ya da benzeri tablo bulunanlar) göre, daha küçük (normale yakın ya da normal) VBR oranları göstermeleridir (Owen 1989). Bunun açıklaması Owen’a göre değişik şekillerde yapılabilir. Ya afektif hastalık şizofreniye psikoplastik kayışı kolaylaştırıyor ve hastalığın gelişmesi ve ventriküler genişlemenin ortaya çıkması için çevresel faktörlere (viral enfeksiyon, doğum travması) gerek kalmıyor ya da afektif hastalığı ortaya çıkartıcı genetik yatkınlık, aynı zamanda ventriküler genişlemeye de engel olucu faktörleri beraberinde taşıyor.
Şizofrenideki ailesel yüklülük ile BT bulgularını ayrıntılarına inerek inceleyen çalışmalar da olmuştur (Kaiya 1989). Buna göre şizofrenlerın yatay kesitteki (HT= Horizontal Transfer) aile üyelerinde (kardeşler) ve dikey kesitteki (VT= Vertikal Transfer) aile üyelerinde (anne, baba, çocuklar) VBR1 ve VBR3 değerleri araştırılmıştır.
VBR1 : BT’de ventrikül gövdelerinin bulunduğu kesitteki ventrikül beyin oranı
VBR3 : Lateral ventriküllerin ön boynuzlarının ve kollikülüs süperiorün göründüğü kesitteki 3. ventrikülün maksimum genişliğinin beyne oranı.
Ailesinde yatay (aynı kuşakta) planda şizofrenik hasta bulunan şizofrenlerin daha büyük VBR1 oranı, daha geniş silviyan fissür gösterdikleri, yanı sıra bu hastaların daha uzun süre hastanede kaldıkları ve daha fazla negatif semptom sahibi oldukları ifade edilmiştir. Ayrıca bu hastaların VBR1 leri ile hastalık süresi arasında negatif korelasyon bulunduğu görülmüştür. Buna karşılık ailesinde dikey (farklı kuşaklarda) planda şizofrenik üye bulunan hastaların bu tür bir farklılık göstermedikleri görülmüştür.
Aynı hastaların pozitif ve negatif semptom analizleri yapıldığında ise (yatay) HT planda ailesel yükü bulunanların pozitif semptom gösterenleri parietal lob atrofisi ile pozitif korelasyon; (dikey) VT planda ailesel yükü bulunup pozitif semptom verenler ise lob atrofisi ile negatif korelasyon içinde bulunmaktadırlar. HT planında genetik yükü olan hastaların negatif semptomlarıyla VBR1 ve interhemisferik sulkus genişliği negatif korelasyon içindedir. VT planında genetik yükü olan hastalar ise negatif semptomlar ile VBR1 ve parietal lob atrofisiyle pozitif korelasyon gösterirler. Ailesel yük taşımayan şizofrenlerin ise pozitif semptomlarının silviyan fissür genişliği ile, negatif semptomlarının ise frontal lob atrofisiyle pozitif korelasyon içinde olduğu gösterilmiştir. Mikst tip ailesel yük taşıyan (hem HT, hem VT planında) şizofrenlerin ise hiçbir bulgu ile korelasyon göstermedikleri bildirilmiştir. O nedenle şizofrenideki ailesel yüke göre tiplendirme ve semptom analizleri yapılmak istendiğinde bu yüklülüğün ne tipte olduğu araştırılmalıdır. Çünkü muhtemelen HT tipindeki yüklülük, daha çok çevresel faktör taşırken, VT tipindeki ailesel yüklülük gerçek bir genetik geçişe işaret eder.
HT planında ailesel yükü bulunan şizofrenlerin ayrı bir alt grup oluşturabileceğide bildirilmiştir. Bunlar VBR1 ile hastalık süresi arasında negatif korelasyon gösterdiklerinden muhtemelen daha çok doğumsal pa-toloji geçirmektedirler. HT çalışmalarının bizim için özel bir anlamı olmalıdır. Bu çalışmalar Crow’un 1984’deki retrovirus /transpozon hipotezi ile birlikte düşünüldüğünde anlam kazanmaktadır.
Crow’un retrovirus/transpozon hipotezi, kişinin genomuna bir retrovirusun en-tegre olduktan sonra, latent (proviral) formda diğer kişi genomlarına horizontal geçişler yaptığı ve latent dönemi tamamladıktan sonra insanın erişkin döneminde hastalığı ortaya çıkardığını bildirir.
Bu bölümün içinde şizofrenide negatif semptomlarla yüksek VBR oranı arasındaki korelasyondan bahsedilmiştir. Ancak klinikte çoğunlukla negatif ya da pozitif semptomları bir hasta üzerinde tek başına yakalamak güç olmakta, hastalar her iki semptomatolojiyi genellikle farklı anlarda gösterebilmektedirler. Bu noktadan yola çıkarak tek tek semptom analizi yaparak VBR korelasyonu aramanın yerinde olacağını düşünenler vardır. Nitekim tek başına intihar girişimlerinin (şizofrenlerde) genişlemiş ventriküller ile birlikte olduğu daha önce belirtilmişti.
Düşüncedeki aloji (alogia) de tek başına artmış VBR ile birlikte bulunmuştur (Moscarelli 1989).
Düşüncede aloji bozukluğu, Kleist’in 1930’lardaki tarifiyle (alogische denkstrorung), “düşüncenin akıcılığında ve birbiri peşisıra zincirleme biçimde eklemlenmesindeki bozukluk”tur. Yine Kleist’e göre alojik bozukluk özellikle şizofrenin hebefrenik tipinde görülür ve frontal lobdaki disfonksiyondan kaynaklanır.
Düşüncedeki aloji bozukluğunun artmış VBR ile birlikte bulunması transkültürel çalışmalarla da teyit edilebilirse ilginç olacaktır. Çünkü düşünce bozuklukları şizofreninin “çekirdek” semptomlarındandır ve farklı kültürlerde değişmeye uğramadan kalır.
Ventriküler genişleme, normal basınçlı hidprosefali (NPH) sonrasında da gelişebilir. Bu durumda da frontal lob ve parasantral lobul disfonksiyonuna bağlı kognitif fonksiyon gerilemesi olur. Bu şizofreni benzeri bir klinik tablonun ortaya çıkmasına neden olabilir. NPH’da (apati, konfobulasyonla birlikte hafıza bozuklukları, apraksi klinik tabloya egemendir) ventrikül içi basınç artışına paralel olarak korpus kallozum üzerinden geçen anterior serebral arter dallarında gerilmeler ve sonuçta frontal bölge ile parasantral lobülde iskemi meydana gelir. Bu da frontal lob demansı olarak tanımlanabilecek bir tablo ortaya çıkartır. Frontal lobun iskemiye uğraması, kognitif fonksiyon gerilemesine neden olacağı gibi limbik ve diğer subkortikal yapılardaki bağlantılar nedeniyle şizofreni benzeri bir tablo da ortaya çıkarabilir.
Şizofren hastaların serebelluma ilişkin BT bulguları vardır (Tablo 4). Normalde serebellar atrofiye çok sık rastlanmaz. BT çekilen kişilerin %1’inde (normal populasyonun) serebellar atrofi görülür. Halbuki şizofrenlerde %5-50 arasında atrofi bildiren çalışmalar vardır (Heath 1982, Tanelli 1988). Primer dejeneratif hastalıklar, kanser, alkolizm ve kronik difenilhidantoin tedavisi serebellar atrofiye neden olan durumlardandır. Anatomik lokalizasyonunun uygunsuzluğu ve posterior fossa gibi kemik artefaktın bol göründüğü bir bölgede yer alması nedeniyle serebellum BT’de net bir görüntü vermez. BT’de serebellum değerlendirmeleri 4. ventrikül ve sisterna magna genişliği ile serebellar vermis incelemelerini kapsar. Ayrıca atrofinin genel olarak gözle bir değerlendirmesi ve doku dansitesinin ölçümü yapılabilir. Başından da belirtildiği gibi şizofrenide serebellar atrofi %5-50 arasında bulunur. Bazı araştırıcılara göre bu oran %0-50 arasındadır. Genel olarak her 10 çalışmadan 7 tanesi şizofrenide serebellar atrofiye işaret eder. Ancak bu çalışmaların pek azı %0 ve %50 gibi ekstrem oranlarda atrofi gösterir. Genellikle bildirilen atrofi miktarı şizofrenide %5-17, ortalama olarakta %10 civarındadır. Bu oran, normal populasyon ve diğer psikiyatrik bozukluklardaki (alkolizm hariç) atrofi oranlarına göre hayli yüksek bir değeri ifade eder.
Şizofrenideki serebellar atrofinin neye bağlı olduğu henüz bilinmemektedir. Yaş ve hospitalizasyon süresi ile atrofi arasında bir bağlantı kurmak mümkün olmamıştır (Devan 1983). Ancak serebellumun, özellikle de vermis bölgesinin kronik ilaç toksisitesine (etanol ve difenilhidantoin başta olmak üzere) duyarlı olduğu, buradan yola çıkarak uzun süreli nöroleptik uygulamalarının serebellar atrofiye neden olabileceği düşünülebilir. Bunu destekleyen bir bulgu olarak, ilk psikotik atağı geçirdikten hemen sonra çekilen BT’lerde serebellar atrofiye rastlanmamaktadır. Çünkü bu hastalarda nöroleptik alımı henüz kronik kullanım aşamasına ulaşmamıştır. Lipmann (1982)’ın bir çalışmasında ilginç olarak alkol kullanım öyküsü bulunan bipolar afektif hastaların, yine alkol kullanım öyküsü bulunan şizofrenlere göre daha büyük oranda serebellar vermis anormalliği gösterdiği tespit edilmiştir. Halbuki aynı çalışmada, alkol kullanım öyküsü bulunmayan bipolar hastalarda, aynı durumdaki şizofrenlere göre daha küçük serebellar vermis anormallikleri bulunmuştur. Lippmann bu bulguların tam bir açıklamasını yapamamış olmakla birlikte, bipolar hastalar, şizofrenlere göre daha ağır bir alkol kullanımı bulunduğunu düşün-müştür.
BT’de serebral asimetri bulgularını da tespit etmek mümkündür. Normalde sağ elini kullanan kişilerde, sağ frontal ve sol oksibital lobların karşı hemisferdeki homolog alanlara göre daha büyük olduğu belirlenmiştir. İnsan dışındaki öteki memelilerde de aynı lateralizasyon bulguları mevcuttur. Beynin bu morfolojik lateralizasyonu, konuşma gibi bazı işlevlerin lateralize reprezentasyonu ile ilgilidir. Şizofenide de , artmış sol el kullanımı ve verbal entellektüel defekt gibi bulgular nedeniyle, beynin normal morfolojik lateralizasyonundan kaymalar olabileceği düşünülmelidir. BT’de bu lateralizasyon değişikliğini gösterebilmek için araştırıcılar her bir hemisfer uzunluğunu ölçmekten, tek tek lobların planimetrik ölçümlerini değerlendirmeye kadar varan bir dizi yöntem kullanmışlardır. Ancak bu tür ölçümlerde en önemli nokta başın “doğru” pozisyonda bulunup bulunmadığıdır. Başın pozisyonundaki küçük bir kayma bütün ölçümleri değiştirebilir. Tablo 5’de bu çalışmalardan bir dizi örnek sunulmuştur. Bu çalışmaların bir kısmı, şizofrenide “tersine dönmüş” bir anatomik asimetriden söz etmektedir. Bazı çalışmalar bu bulguyu reddeder. Çalışmaların farklı sonuçlar vermesi, bulguları; yaşın, cinsiyet farklılığının nöroleptik kullanımının hastalık süreleri ve premorbid uyumun etkilemesi nedeniyledir.
Şizofrenide BT çalışmalarıyla beyin dansitesi ölçümleri de yapılmıştır. Beyin dansitesini etkileyen, değiştiren önemli bazı faktörler vardır. Örneğin strok, ilgili beyin sahasında yarattığı hasar ile hipodens bir görünüm verir. Wilson hastalığı da bazal gangliyonlarda yarattığı hasar ile radyolüsen bir görünüm verir. Penisilamın tedavisinden sonra bu rad-yolüsen sahalar kaybolur. Senil demanslı hastalarda da ortalama dansite medial temporal lob, anterior frontal lob ve kaudat nükleus başında belirgin olmak üzere anlamlı derecede düşük bulunmuştur (Bondareff 1981).
Şizofrenlerde yapılan ilk çalışmada sol ve sağ hemisfer dansiteleri 3 ayrı kesit ve düzeyde yapılmış ve bütün seviyelerde kontrollere göre daha düşük dansiteye ratlanmıştır (Golden 1980). İlginç olarak aynı çalışmada kontrol grubu sol hemisferde sağa göre artmış dansite gösterirken, hasta grup bu asimetriyi göstermemiştir. Lateral ventriküllerin göründüğü kesitleri 4 eşit kadrana bölerek yapılan çalışmada ise şizofrenlerde sol ön kadranda dansite azalmasına rastlanırken, arka kadranlardaki dansite değerlerinin nöroleptik kullanımına paralel değişiklik gösterdiği vurgulanmıştır.
Bu ilk çalışmaların hatası, hemisferlerdeki sulkus, girus v.b. lokal yapıları dikkate almadan birbirini karşılayan bölgelerde değil ancak rastgele yerlerde dansite ölçümü yapılmasıdır. Dansite ölçümleri daha lokal ve sınırları belirlenmiş bölgelerde yapılmalıdır. Largen (1983)’in çalışmasında, her iki hemisferin ön ve arka kısımlarında lateral ventriküllerin hemen üst kısmında 0.25 cm2’lik gri ve beyaz cevher bölgeleri işaretleyerek dansite ölçümleri yapılmış ve şizofrenlerde sağ hemisferde hem beyaz hem de gri cevherde dansite artışına rastlanmıştır. Bu durum konunun başında belirtilen ve normallerde görülen dansite asimetrisinin şizofrenlerde kayboluşu yönündeki bulguya dolaylı destek verir (Lagen’in çalışmasında dansite asimetrisi tersine dönmüştür). Bir başka çalışmada da şizofrenlerde her iki hemisferde birden frontal , parietal ve oksibital loblarda yaş ve nöroleptik tedavisiyle ilgili olmayan dansite düşüklüğü görülmektedir (Kanba 1984).
Dewan (1983), nükleus kaudatus ve temporal lob’da 0.1 cm2, talamusta da 0.2 cm2’lik alanlarda yaptığı ölçümlerde hasta ve kontrol grupları arasında anlamlı fark bulamamıştır. Buna karşılık periventriküler talamik nükleus hasta grupta artmış dansite göstermiştir. Reveley (1987)’in çalışması ise monozigot ikizler üzerine olmuştur. Reveley bu çalışmasında kemik dokuyla BOS’daki boşlukları dışarıda bırakarak dansite ölçümleri yapmış ve şizofren olmayan ikiz eşi teklerle (co-twins; eşi şizofren olup kendisi şizofren olmayan ikiz eşi) kontrol grubu monozigot ikiz çiftler’de (kendisi ve eşi şizofren olmayan monozigot ikizler) sol hemisfer dansitesini, sağa göre yüksek bulmuştur. Buna karşılık şizofren olan ikiz eşi tekler (co-twins; eşi normal olup kendisi şizofren olan ikiz eşi) tam tersi yönde (yani sola göre sağda dansite artışı) bulgu vermiştir.
Bu bulgular şizofrenide daha önce tartışılmış bulunan sol hemisfer disfonksiyonuna işaret eder.
Beyin dansitesi çalışmaları metodolojik açıdan zorunlu bazı hataları (artefaktlar) içinde taşır. Ancak farklı çalışmaların yanılma payını içlerinde taşımaları olasılığına rağmen genellikle aynı yönde bulgular vermeleri, bu çalışmalara güvenimizi arttırmaktadır.
Buraya kadar söylenenlerden şizofrenideki BT bulgularını şöyle özetleyebiliriz.
1. Hastaların bir grubunda lateral ventriküllerde genişleme vardır.
2. Normal yaşlılarda ventrikül genişlemesi yüksek oranlarda iken şizofren olan gençlerde de ventrikül genişlemesi vardır. Ancak ventrikül genişlemesi özellikle 40 yaşının üzerindeki bir grup şizofren de daha belirgindir.
3. Bir grup şizofrende ventrikül genişlemesi hastalık başladığı anda, hatta hastalık başlamadan önce vardır. Zaman içinde bu genişleme çok yavaş bir artış gösterir.
4. Genellikle kullanılan nöroleptik cinsi, hospitalizasyon ve hastalık süresi, ECT uygulamaları , ilaç kullanım süresi ventrikül genişliği üzerinde etkisizdir.
5. Pozitif semptomlu, kognitif yönden disfonksiyon göstermeyen, fazla dağılması olmayan, prognozu iyi olan hastalarda ventrikül genişlemesi yoktur.
6. Negatif semptomlu, alkol ve steroid kullanan, intihar girişimi bulunan hastalarda ventriküler genişleme belirgindir.
7. Ventrikül genişlemesinin görüldüğü hastalarda bu genişleme, genellikle hastalığın ilk 3 yılı içinde hızlıdır.
8. Ventrikül genişlemesi olacak hastalarda ilk genişleme gösteren ventrikül 3. ventriküldür.
9. Şizofren hastalarda 3. ventrikül genişlemesi ile hastalık ve hospitalizasyon süresi, tedavinin niteliği ve süresi, premorbid uyum, semptomatoloji ve hastalık tipi arasında bağlantı bulunmamaktadır.
10. Kortikal atrofisi bulunan şizofren hastalarda Kısa Akıl Muayene testi bozuk bulunabilir.
11. Kortikal atrofi ile hastalık ve hospitalizasyon süresi premorbid uyum, nöroleptik tedaviye cevap, aile öyküsü arasında korelasyon yoktur.
12. Eğer hastada kortikal atrofi varsa büyük ihtimalle ventrikül genişliği de vardır.
13. Kortikal atrofi gösteren hastalarda en belirgin genişleme silviyan fissür, frontal sulkuslar ve interhemisferik sulkustadır. Atrofiye en belirgin olarak frontal ve temporal loblar katılır.
14. Artmış ventrikül beyin oranı (VBR) gösteren hastalarda genetik yük belirgin değildir. Doğum travması, perinatal enfeksiyonlar VBR yi etkileyen faktörlerdendir.
15. Ailesinde duygulanım bozukluğu öyküsü bulunan şizofrenlerde VBR yüksekliği görülmez.
16 Ailesinde yatay planda (HT) şizofren hasta bulunan şizofrenlerde
a) Daha büyük VBR1
b) Daha geniş silviyan fissür
c) VBR1 ve hastalık süresi arasında negatif koelasyon
d) Pozitif semptomları ön planda olanlarda parietal lob atrofisi.
e) Negatif semptomları ön planda olanlarda artmış VBR1 ve interhemisferik sulkus genişliği, görülür.
17. Ailesinde dikey planda (VT) şizofren hasta bulunan şizofrenler-de,
a) Pozitif semptomları ön planda olanlarda parietal lob atrofisi ile negatif korelasyon,
b) Negatif semptomları ön planda olanlarda parietal lob atrofisi ve VBR1 ile pozitif korelasyon görülür.
c) Genetik yük belirgin çevresel faktörler zayıftır.
18. Yüksek oranda intihar girişimi ve aloji bozukluğu artmış VBR ile birliktedir.
19. Şizofren hastaların %5-50 sinde serebellar atrofi görülür. Bu oran ortalama %10 civarındadır.
20. Yaş ve hospitalizasyon süresi serebellar atrofi ile korele değildir.
21. Uzun süreli nöroleptik kullanımı serebellar vermis atrofisi ile birliktedir.
22. Şizofrenlerde morfolojik olarak serebral asimetride farklılaşma gözlenir.
23. Şizofrenlerde genel olarak beyin dansitesi azalmıştır.
24. Bazı çalışmalar şizorenlerdeki dansite azalmasını yalnızca sol hemisferin ön bölgesinde bulmuşlardır.
25. Bir çalışma şizofrenlerde sağ hemisferde dansite artışı olduğunu bildirmiştir.
26. Bir çalışmada talamusun periventriküler çekirdeğinde hasta grupta artmış dansiteye rastlanmıştır (Dansite çalışmaları birbiriyle tutarlı olmaktan uzaktır. ayrıntılı bilgi için metne bakınız).
Şizofren hastalarla ilgili klinik uygulamalar sırasında sıkça karşılaşılan bir durum beyin tümörleridir. Özellikle BT çıktıktan sonra pek çok hastada bu tümörlerin yakalanması artmıştır.