Farklı kültürlerde şizofreninin hangi semptomlarla başladığı hep merak konusu olmuştur. Ancak bunu belirleyecek bir çalışma çok merkezli ve pekçok hastayı kapsayan nitelikte olması gerektiği için bir türlü yapılamamıştır. 25 yıl önce başlayıp sonuçları alınmış geniş kapsamlı tek bir çalışma vardır. Bu çalışma Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) tarafından Uluslararası Şizofreni Pilot Çalışması (IPSS) adıyla organize edilip tamamlanmıştır. IPSS 9 farklı ülkeden 1200 hasta üzerinde gerçekleştirilmiştir. Çin, Kolombiya, Çekoslovakya, Danimarka, Hindistan, Nijerya, Rusya, İngiltere ve Amerika Birleşik Devletleri bu çalışmaya katılan ülkeler olmuşlardır. Görüldüğü gibi bu 9 ülke içinde hem gelişmiş hem de az gelişmiş ülkeler vardır. Hem batıdan hem de doğudan birtakım ülkeler aynı çalışmada birleşmiştir. Bu nedenle son yılların bu geniş kapsamlı ve pekçok yerde referans gösterilen çalışmasının sonuçlarını etraflı olarak irdelemekte yarar görüyorum (Sartorius 1986).
Genel bir değerlendirme yaparsak şizofreninin bütün semptomlarının; hem az gelişmiş hem de gelişmiş, hem doğudan hem de batıdan bütün ülkelerde görüldüğünü farkediyoruz. Gelişmiş ve az gelişmiş ülkeler arasında paralellik gösteren en önemli belirtiler Schneider’in birinci sıra semptomlarıyla hezeyanların bir grubudur. Bunun dışındaki belirtiler ( afektif belirtiler, hallusinasyonlar ve diğer bir grup hezeyan ) yönünden iki grup ülke arasında bir benzerlik olmakla birlikte ileri dereceden bir benzerlik yoktur. En önemli farklılıklar ise hallusinasyonlar, bir iki hezeyan cinsi ve afektif semptomların bazılarındadır.
Örneğin afektif semptomlar ele alınırsa karşımıza şu tablo çıkmaktadır. Depresif mizaç gelişmiş ülkelerde daha sık iken sabah erken uyanma az gelişmiş ülkelerde fazladır.
Hallusinasyonlardan, görsel ve işitsel hallusinasyonlar az gelişmiş ülkelerde daha sıktır.
Hezeyanları değerlendirdiğimizde ise delüsyonel mizacın, primer nitelikli hezeyanların, suçluluk hezeyanlarının hipokondriyak hezeyanların gelişmiş ülkelerde daha sık olduğunu görüyoruz. İlginç bir nokta da kültüre özgü bazı hezeyanların dışında hiçbir hezeyan çeşidinin az gelişmiş ülkelerde, gelişmiş ülkelere göre daha sık olmamasıdır.
Şizofreni semptomlarının gelişmiş ve az gelişmiş ülkelerdeki karşılaştırması aşağıda özetlenmiştir. ( Sartorius 1986 ) ( Semptomlar şimdiki durum muayenesi (PSE-9) ‘nden alınmıştır.
Afektif
| Depresif mizaç | Gelişmiş ülkede | >> | az gelişmiş ülkede |
| Sabah kötü hissetme | “ | = | “ |
| Erken uyanma | “ | << | “ |
| Mizaçta yükselme | “ | > | “ |
| Grandiyözite | “ | = | “ |
Schneider birinci sıra semptomları
| Düşünce sokulması | Gelişmiş ülkede | > | az gelişmiş ülkede |
| Düşünce yankılanması | “ | > | “ |
| Düşüncenin çekilmesi (withdrawal) | “ | = | “ |
| Düşüncelerin okunması | “ | > | “ |
| Üçüncü bir kişinin sesini duymak | “ | < | “ |
| Kontrol edilme hezeyanları | “ | = | “ |
Hallusinasyonlar
| İşitsel hallusinasyonlar | “ | << | “ |
| Dissosiatif hallusinasyonlar | “ | > | “ |
| Görsel hallusinasyonlar | “ | << | “ |
| Koku hallusinasyonları | “ | = | “ |
| Tat hallusinasyonları | “ | = | “ |
Hezeyanlar
| Hezeyanlı mizaç | “ | > | “ |
| Referans sanrıları | “ | = | “ |
| Hezeyanlı yanlış yorumlama | “ | > | “ |
| Perseküsyon hezeyanları | “ | > | “ |
| Grandiyöz hezeyanlar | “ | = | “ |
| Mistik hezeyanlar | “ | = | “ |
| Kültüre özgü hezeyanlar | “ | < | “ |
| Jalustik hezeyanlar | “ | = | “ |
| Seksüel hezeyanlar | “ | = | “ |
| Fantastik hezeyanlar | “ | > | “ |
| Suçluluk hezeyanları | “ | > | “ |
| Depersonalizasyon | Gelişmiş ülkede | = | az gelişmiş ülkede |
| Hipokondriyak hezeyanlar | “ | > | “ |
| Katastrofi | “ | > | “ |
| Sistematik hezeyanlar | “ | >> | “ |
| Hallusinasyon ve heze-yanlarla aşırı meşguliyet | “ | >> | “ |
Açıklama :
| Gelişmiş ülke hastalarında çok sık | “ | >> | “ |
| Az gelişmiş ülke hastalarında çok sık | “ | << | “ |
| Gelişmiş ülke hastalarında sık | “ | > | “ |
| Azgelişmiş ülke hastalarında sık | “ | < | “ |
| Azgelişmiş ve gelişmiş ülke hasalarında aynı sıklıkta | “ | = | “ |
IPSS çalışmasında ICD-9 sınıflandırması kullanılmıştır. Bu sınıflandırmada, paranoid şizofreni, ayrışmamış şizofreni, akut şizofrenik epizod, katatoni, hebefreni, basit tip şizofreni, rezidüel şizofreni, şizoafektif tip, latent şizofreni alttipleri vardır. Bu alt tiplerin gelişen ve gelişmekte olan ülkelerdeki nisbi oranları şu şekildedir.
akut Sch Basit Hebefrenik Katatonik paranoid epizod latent rezidüel şizoafektif
Gelişmiş ülkeler 1.6 4.3 10.3 22.9 40.3 1.8 4.0 3.2
Azgelişmiş ülkeler 2.9 13.0 1.2 33.5 10.9 5.3 0.9 8.1
(ort) Toplam 2.4 9.2 5.2 28.8 23.8 3.7 2.3 5.9
Diğer Belirlenemiyen
Gelişmiş ülkeler 4.3 7.3
Azgelişmiş ülkeler 22.0 2.2
Toplam 14.3 4.4
Şizofreni tipi yönünden ülkeler arasındaki en önemli farklılık katotonik tiptedir. Gelişmiş ülkelerde katotoni sıktır. Her 9 şizofrenden birisi katatonik şizofrenidir. Bir diğer önemli farklılıkta akut şizofrenik epizod yönündendir. Gelişmiş ülkelerde bu tanı az gelişmiş ülkelere göre 4 kat fazladır. Azgelişmiş ülkelerde ise daha çok hebefrenik şizofreni, şizoafektif bozukluk fazladır.
Farklı ülkelerde yıllık insidansı aktaracak olursak karşımıza Tablo 1’deki sonuçlar çıkar.
Tablo 1 : Farklı ülkelerde yıllık insidans*
Şizofreni ve ilgili
hastalıklar birlikte Yalnızca şizofreni
Erkek Kadın Ortalama Erkek kadın Ortalama
Aarhus (Danimarka) 1.8 1.2 1.5 0.9 0.5 0.7
Dublin (irlanda) 2.3 2.1 2.2 1.0 0.8 0.9
Honolulu 1.8 1.4 1.6 1.0 0.8 0.9
Moskova (Rusya) 2.5 3.1 2.8 1.0 0.8 0.9
Nagazaki (Japonya) 2.3 1.8 2.0 1.1 0.9 1.0
Nothingam (ingiltere) 2.8 1.5 2.2 1.7 1.2 1.4
* Her 10 000 kişide verilmiş orandır.
Yıllık inzidans oranları Tablo 1’de iki şekilde verilmiştir. İlkinde şizofreni ve beraberinde şizofreni spektrum bozukluklar alınmış, ikincisinde ise yalnızca şizofreni değerlendirilmiştir. O nedenle ikinci grupta insidans ilk gruba göre daha düşüktür. Hem birinci hem de ikinci grupta ülkeler arasında şizofreni insidansı açısından önemli bir farklılık yoktur. Şizofreni spektrum bozukluklar açısından en yüksek insidans Moskova’dadır. İnsidansın en düşük olduğu bölge ise Aarhus’tur. Ancak Aarhus’taki düşük insidansın ne kadar gerçeği yansıttığı tartışılabilir. Çünkü Danimarkalılar şizofreni tanısı koymakta çok çekingen davranmaktadırlar.
Gelişmiş ve az gelişmiş ülkelerdeki takip çalışmalarında ilginç bir sonuç ortaya çıkmıştır. İki yıllık bir takip süresinin sonunda gelişmiş ülkelerde prognozun daha kötü olduğu görümektedir. Gelişmiş ülkelerde prognozu kötü olan olguların oranı %40 iken, az gelişmiş ülkelerde bu oran %24’dür. Prognozu nispeten iyi olan olguların oranı ise gelişmiş ülkelerde %39, az gelişmiş ülkelerde %56’dır. Prognozu ne iyi ne de kötü olan olguların oranı ise hem gelişmiş, hem de az gelişmiş ülkelerde eşittir. Az gelişmiş ülkelerin şizofrenleri uzun takip devrelerinde hem daha seyrek rölaps göstermekte, hem de daha uzun süre remisyonda kalmaktadır. Bunun nedenlerinden birisi az gelişmiş ülkelerdeki spontan sosyal destek sistemidir. Geniş aile yapısı ve nüfusun kırsal kesimde yoğunlukta olması spontan sosyal destek sisteminin en önemli iki ayağıdır.
Görüldüğü gibi gelişmekte olan ülkelerde şizofreni tablosu ve prognozu, gelişmiş ülkelerden farklıdır. Gelişmekte olan ülkeler psikiyatrik problemlerinin çözümünde gelişmiş ülkelerden farklı stratejiler üretmelidirler. Ülkemiz gelişmekte olan bir ülkedir. O nedenle bu yöndeki bilgileri özet olarakta olsa burada bir parantez açarak aktarmakta yarar görüyorum.
Gelişmekte olan ülkelerde Ruh Sağlığı Hizmetlerinin Düzeltilmesine Yönelik öneriler : Gelişmekte olan ülkelerde çok ağır sosyal ve ekonomik problemler vardır. Bir yanda geniş aile yapısı halen ağırlığını korurken, diğer yanda, azımsanmayacak bir kesimde de çekirdek aile yaşamını sürdürmeye çalışmaktadır. Bazı insanlar hastalıklarını tıbbi olmayan yöntemlerle çözmeye alışmakta ve sonuçta hastalıkları kronisite kazanmaktadır. Diğer bazı insanlar ise iyi işmeleyen bir sağlık sistemi içinde problemlerini çözmeye yönelmektedirler.
Şehirler, her türlü sağlıksızlığı barındıracak şekilde insan çekmeye devam etmekte ve milyonluk “köyler” haline dönüşmektedir. Şehirde kimi zaman aileler daha kolay parçalanmakta, baba sıklıkla dışarıda çalışmakta ve eve zaman zaman uğramaktadır. Ailenin ekonomik gücü zayıftır ve köydeki problemler şekil değiştirerek şehirde de devam etmektedir.
Azgelişmiş ülkelerde psikonörotik bozukluklarla, kişilik bozuklukları gelişmiş ülkelerdeki kadar dikkat çekici değildir. Çünkü azgelişmiş ülke insanları kendilerini ruhsal bir probleme sahip kişi olarak kabul etmek istemezler.
Bu nedenle bu grup bozuklukların içinde tedavi için hekime giden kişi sayısı düşüktür. Toplum içinde normal kişilermiş gibi görülürler. Bu durum çoğu zaman dışarıdan azgelişmiş ülke popülasyonunun normalden sapma gösterdiği biçimimde yorumlanır. “Normal kişiler” arasındaki bu yaygın davranışın özellikle azgelişmiş ülkelerin şehirlerinde görüldüğünü belirtmek gerekir. Bazı çalışmalarda bir tür antisosyal davranışın bazı durumlarda toplumda “başarı” sağlamak için gerekli olduğu sonucuda çıkarılmıştır.
Bazı kişilerdede psikosomatik yakınmalarla giden bir tür hastalık davranışının (illness behavior) yaygın olduğu görülmektedir. Bu davranış şehirlerde çok yaygındır. Genel hastane kapıları bu kişilerce aşındırılmaktadır. Her kliniğin bu tür müdavimleri vardır. Azgelişmiş ülkelerde poliklinik hastalarının 1/5’i bu tür hastadır.
İkinci grup hastalıklar, ağır nöropsikiyatrik hastalıklar grubudur. Bunlar arasında psikoz, epilepsi, mental retardasyon, ilaç madde ve alkol bağımlılıkları sayılabilir. Bu hastalarda temel problem sürgit nitelikte bir bozukluk, hastalığın inkarı, sosyal uyumsuzluk, agresyon, homisid ve inhibe edilemeyen seksüel davranışlardır. Hastalar devamlı bir bakıma ihtiyaç gösterdikleri gibi ailelerinde tam bir sosyal ve ekonomik yıkıma neden olurlar. Bazı hastalar toplumdışı yaşam içine sürüklenirler. Kimi psikiyatri hastaneleri kronik hastalarla dolar, bu ağır yük nedeniyle hastanelerin akut hastalara bakım ve tedavi gücü zayıflar. Mevcut yataklar önerilen oranların çok altında olduğu için hospitalizasyon için sıra bekleyen hastaların ve ailelerin baskısı yüzünden, yatan hastaların tedavisi tamamlanmadan taburculuğu (prematüre discharge) yapılır. [Dünya Sağlık Teşkilatı psikiyatri yatak sayısını her 1000 kişiye 1 yatak olarak önermiştir. Ülkemizdeki yatak sayısı ise nüfusu bizim nüfusun onda biri olan Danimarkadaki yataklar kadardır (Ülkemizdeki aktif yatak sayısı 8 000’den aşağıdadır)]. Bazende aile hastayla başetme yollarını bilemediğinden ya da bu konuda çaba sarfetmek istemediğinden hastasını çok çeşitli yollar deneyerek hastaneye bırakmakta, geriye almamakta ve hastasının hastanede tıbbi gerekçe olmadan uzun süre kalışına neden olarak hastalığa kronisite kazandırmaktadır. Bazı aileler hastasını hastaneye yatırdıktan sonra adres değiştirmekte hastane ve hastayla bağlantısını kesmekte, bazıları hastalarını hastane bahçelerine bırakıp kaçmakta, diğer bazıları hastalarının psikiyatrik öyküsünü bilinçli olarak ağırlaştırmakta (hasta evimizi yaktı, intihara kalkıştı, babasını bıçakladı gibi) kimiside hastayı bilinçli olarak suça teşvik edip adli vaka haline getirip bu yolla uzun süre hastanede tutmaya çalışmaktadır. Ülkemizdeki psikiyatri hastaneleri bu konuda zengin bir laboratuvar niteliğindedir.
Epileptik hastalardaki önemli problemler ise epilepsinin histerik nöbetlerle karıştırılmasıdır. Hastalığın impulsif ve agresif niteliği onunla başetmeyi daha da zorlaştırmaktadır. Ülkemizde epileptik hastaların çok sık olarak ateşe düşüp yandıkları gözlenir. Isınmanın sobalarla olduğu ülkemizde özellikle köy ve kasabalarda bu problemle karşılaşmak hiçte seyrek değildir.
Fonksiyonel psikozlar en düşük prevalansa sahip hastalık grubudur. Psikiyatri hastanelerindeki hastaların 2/3 hatta 3/4’nü oluştururlar. Özellikle kırsal kesimde tıbbi olmayan geleneksel yöntemlerle “tedavi” edilmeye çalışılır. Hasta, agresif yapısı, paranoid sanrıları, ordan oraya koşuşturması, elbiselerini yırtması, soyunması ile yakın çevresini felce uğratır. Şehirlerde hızla hastaneye ulaştırılabilen bu olguların köyde en azından bir süre değişik şekillerde zaptedilmeye ugraşıldıklarını görüyoruz. Kimi hastalar elleri bağlanmış, ağızlarına bant yapıştırılmış, dövülmüş yanına da iki jandarma verilmiş vaziyette hastaneye getirilirler. Bazılarının da evlerde karyola demirlerine, bağlanarak günlerce aylarca yaşatıldığını görüyoruz. Hatta bir hastanın bağlanmaya o kadar alıştığını ve sonunda hastaneye yattıktan sonrada kendisinin bağlanmasını istediğini, aksi durumda uyuyamayacağını söylediğini hatırlıyorum.
Azgelişmiş ülkelerde psikiyatri uzmanları seyrektir. Ayrıca nitelikli yardımcı sağlık personelinin bulunması ve eğitimi önemli bir sorundur. Yardımcı sağlık personelinin hastayla başetmek konusunda son derece eğitimsiz olduğu ve kendi başına, kendi yöntemleriyle hastayla başa çıkmaya çalıştığı görülmektedir. Bu personelin içinde kendi yapması gereken işi hastaya yaptıran, hastaya sert davranan, hastanın tedavisini olumsuz yönde etkileyen, bu nedenle de hastaları hastaneye tekrar yatmaktan aşırı korkar hale getiren çok kişi vardır. Personelin bu tavrı hastayla başetmekteki yetersizliklerinden kaynaklanmaktadır. Bir ikinci neden de bu kişilerin işe alınırken seçilmeden alınmış olmalarıdır. Bir psikiyatri hastanesinde her an hastayla beraber olacak kişilerin, sıradan bir yerde çalışacak kişilerden farklı olması gerekir.
Azgelişmiş ülkelerde psikiyatrideki en önemli hizmetin, psikiyatrik tedaviyi primer sağlık hizmeti içine entegre etmekten geçeceğini söylemek gerekiyor. Pratisyen hekimlerin psikiyatri konusunda eğitilmeleri çok önem taşımaktadır. Özellikle psikosomatik hastalığı olan hastalara vitamin B yazarak onların hastalığını iyice pekiştirdikleri bazı hekimlerimize yeniden hatırlatılmalıdır. Hekimin hastasına mutlaka ilaç vermek zorunda olmadığı bilinmelidir.
Önceki sayfalarda da anlatıldığı gibi şizofreni prognozunun azgelişmiş ülkelerde daha iyi olduğu anlaşılmıştır. Ancak bazı araştırıcılara göre bu durum yalnızca klinik olarak hafif şiddetteki şizofren olgularda söz konusudur. Şiddetli olgularda prognoz gelişmiş ülkelerdekinden daha iyi değildir. İyi prognozu etkileyen en önemli faktör geleneksel sosyal yapıdır. Hastanın çevresi az gelişmiş ülkelerde herzaman daha fazla destekleyici, hoşgörülüdür. Hastayı kendilerinden izole etmezler, ayırmazlar, hastanelere terketmezler ve uzun süre reddetmezler. Azgelişmiş ülkelerde bireyden beklenenler daha azdır. Dolayısıyle hastadan beklenenler gelişmiş ülkelerdeki kadar olmayacaktır. Bu da prognozu olumlu yönde etkileyecektir (Murphy, 1982). Azgelişmiş ülkelerde hastaların sosyal entegrasyonları daha kolaydır. Hastalar daha kolay biçimde işlerine dönerler, işlerini yapabilir hale gelirler. Bunun en önemli nedeni hastadan beklentinin fazla olmamasıdır. İş yapabilir hale gelen hastanın özgüveni artar, toplumsal olarak değerinin yükseldiğini düşünür. Bir toplumdaki işsizlik oranının şizofreni prognozunu etkileyen önemli bir belirleyici olduğu söylenmektedir. Düşük işsizlik/Yüksek işçi talebi oranı; o toplumdaki şizofreni prognozunu olumlu yönde etkileyen bir faktör olduğu görülmektedir. Çünkü bu durum hasta bir kişinin çalışma fırsatı elde etmesine neden olur. Bunun tersi ise yani yüksek işsizlik/düşük işçi talebi oranı prognozu olumsuz yönde etkiler.
Azgelişmiş ülkelerde tarım ana istihdam sektörlerinden birisidir. Tarımda çalışabilmek için teknik beceri sahibi olmak gerekli değildir. Hasta bir kişi, ailesinin ya da başka birisinin tarım işletmesinde rahatlıkla iş bulabilir.
Sri Lanka’da yürütülen bir çalışmada iyi prognozun,
a) Büyük, toleranslı ve kuvvetli ailelere
b) Kısa süreli tedavilere ve bunun sonunda da hastaya dolaylı ya da doğrudan verilen hastalığın uzun sürmeyebileceği mesajlarına,
c) Hastanın, tedavinin uzun süre devam etmeyeceğine ve sonunda remisyonun geleceğine inandırılmasına bağlı olduğu ifade edilmiştir.
Azgelişmiş ülkelerde hasta bir kişi genellikle toplumdan ayrı tutulmaz, izole edilmez. Geniş ailelerde bu tür hastaların bakımı her zaman için daha kolaydır.
Akut psikoz durumuyla karşılaşan pratisyen hekim ne yapmalıdır. Azgelişmiş ülkelerdeki şartları dikkate alan araştırıcılar bu ülkelerde çalışan pratisyen hekimler için yukarıdaki şemayı önermişlerdir.
Akut psikoz konusunda pratisyen hekim özellikle şu konularda eğitilmelidir.
– Psikoz semptom ve belirtilerini tanımalıdır.
– KLorpromazinin etkileri ve yan etkilerini iyi bilmelidir. en güvenilir ve yan etkisiz ilaç olarak ilk tercihin klorpromazine yapılması öğrenilmelidir.
– Ülkesinde deliryuma ve entoksikasyona neden olan nedenleri iyi bilmelidir.
– Agresyonla başetmeyi bilmeli ve aileye bunu öğretebilmelidir.
Epilepsi ile karşılaşan pratisyen hekimin bilmesi gereken şemada şu olmalıdır.
Ayrıca epilepsi konusunda pratisyen hekimin şu noktaları iyi bilmesi gerekir.
– Grand mal epileptik nöbeti tanımalıdır.
– Akrabalardan epilepsi ile ilgili öykü almayı bilmelidir. Nöbetle birlikte şuur kaybı olacağını idrar ve gaita enkontinansı olabileceğini bilmeli ve bu öyküyü aileden alabilmelidir.
– Epilepsi ile sık karışan histerik nöbetlerin niteliğini, epilepsinin farklı alt tiplerini bilmelidir.
– Fenobarbitalin etki ve yan etkilerini bilmelidir.
Gidiş
Şizofren hastalarda prognozun genel olarak iyi olmadığını söyleyebiliriz.
Bleuler şizofrenlerin %25nin iyileştiğini, %25inin birkaç semptomu kaldığını, %25inin aşırı kişilik yıkımı gösterdiğini, %25inin de bunama gösterdiğini bildirmişti. Bugün için bu kötümser tabloda çok fazla bir düzelme olmamıştır. Hastaların, nöroleptik idame ve profilaktik tedaviye devam ettikçe prognozunun daha iyi olacağını söylemeye gerek yoktur.
Son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda hastalığın iyi ve kötü prognozu arasındaki farklar daha iyi belirlenmiştir. Aşağıdaki tablo bu durumu özetlemektedir.
| İyi Prognoz | Kötü prognoz | |
| Tanı | Şizofreniform Bozukluk | Şizofreni |
| Akut şizofreni | Proçes şizofreni | |
| Şizoafektif şizofreni | Nükleer şizofreni | |
| Reaktif şizofreni | Kronik şizofreni | |
| Remisyonları olan | Remisyonu olmayan | |
| şizofreni | şizofreni | |
| Prognoz kriteri | ||
| Başlangıç | Akut | Sinsi |
| Presipitan faktör | Var | Yok |
| Premorbid uyum | İyi | Kötü |
| Konfüzyon | Var | Yok |
| Afektif belirti | Var, başat | Künt afekt |
| Evlilik | Evli | Bekar, Dul |
| Ailede afektif | ||
| hastalık | Var | Daha az var |
| Ailede şizofreni | Yok yada seyrek | Var |
Son yıllarda şizofreninin gidişi ile ilgili olarak ortaya yeni bir tanı kategorisi atılmıştır. Daha doğrusu bu kategori özellikle Rusya’da çok uzun süreler kullanılmış ve son 5 yılda batı psikiyatristlerinin tartışmaya katılmalarıyla daha fazla gündeme gelmiştir. Bu ilginç konuyu buraya almakta yarar görüyorum.