Şizoafektif bozuklukta, şizofrenik belirtilerle birlikte, belirgin afektif semptomlar vardır. DSM-III ve DSM-III-R’de “Başka Psikotik Bozukluklar” başlığı altında verilmiştir. ICD-10’nun Nisan 1987 taslağında affektif bozukluklar içinde, Nisan 1988 taslağında ise şizofrenik bozukuluklar içinde yer almıştır. DSM-III-R’a göre tanı kriterleri şöyledir (Köroğlu, 1989).
Şizoafektif Bozukluk 295.70
A) Şizofreninin A tanı ölçütünü karşılayan semptomlarla birlikte ya bir majör depresif ya da bir manik sendromun da bulunduğu bir bozukluğun olması (Şizofreninin A kriterleri için “Şizofreni Tanısı Bölümü”ne bakınız)
B) Bu bozukluğun bir epizodu sırasında en az iki hafta süreyle hezeyan ya da hallusinasyonlar olmuştur, ancak önde gelen duygu durum semptomları olmamıştır.
C) Şizofreni dışlanabilmektedir, yani duygudurum sendromunun bütün epizodlarının süresi, psikotik bozukluğun toplam süresinden daha kısa değildir.
D) Bu bozukluğu başlatan ya da sürmesine neden olan organik bir etken saptanamaz.
Bipolar tip : O sırada ya da daha önce bir manik sendromun olması
Depresif tip : O sırada ya da daha önce bir manik sendromun olmaması
DSM-III-R kriterlerindeki en önemli eksiklik, psikotik ve afektif semptomatolojinin tek bir epizod sırasında mı yoksa bozukluğun bütün safhaları boyunca mı birarada bulunduğunun açık olmamasıdır.
DSM-IV’de bu konunun çözümü için tartışmalar yürütülmektedir. Şimdilik iki alternatif bulunmaktadır. Bunlardan birisi her iki grup semptomun geçici olarak birarada bulunduğunu, diğeride bütün bir hastalık süresi boyunca iki grup semptomun bir arada bulunduğunu varsayar.
Henüz kesinleşmemiş bu iki alternatif şunlardır (DSM-IV Options Book, 1990).
Birinci Alternatif :
A. Bir epizod anında, şizofreni A kriterlerini karşılayan semptomlarla birlikte bazen ya majör depresif epizod ya da manik epizod vardır.
B. Aynı epizod anında, belirgin bir mizaç semptomu yok iken, en az iki hafta boyunca hezeyan ve hallusinasyonlarla giden bir dönem vardır.
C. Psikotik epizodun bir bölümünde (aktif ve rezidüel dönemler dahil) mizaç bozukluğu kriterlerini dolduran semptomlar vardır.
D. Tablo, herhangibir madde kullanımına bağlı ya da sekonder karakterli bir mizaç bozukluğu ya da psikotik bozukluk değildir.
İkinci Alternatif
A. Hastalığın başlangıcından bu yana geçen süre içinde zaman zaman şizofrenideki A kriterlerini karşılayan semptomlarla birlikte majör depresif ya da manik bir epizod ortaya çıkmıştır.
B. Hastalığın başlangıcından bu yana geçen süre içinde, belirgin mizaç semptomları yok iken, en az iki hafta boyunca süren hezeyan ve hallusinasyonlu bir dönem enaz bir kere ortaya çıkmıştır.
C. Psikotik bozukluğun belli bir döneminde (aktif ve rezidüel dönemler dahil) mizaç bozukluğu epizodları ortaya çıkmıştır.
D. Tablo herhangi bir madde kullanımına bağlı ya da sekonder karakterli bir mizaç bozukluğu ya da psikotik bozukluk değildir.
Alt tiplerde söyle gruplandırılır;
Bipolar tip : Eğer önceden ya da şu an manik epizod görülmüşse
Depresif tip : Önceden ya da şu an manik epizod görülmemişse.
Hastalığın gidişine ilişkin ayrımda şöyledir;
Epizodlar arasında iyi bir düzelmenin olduğu tip : Son epizoddan bu yana ya da epizodlar arasında belirgin bir düzelme varsa.
Epizodlar arasında iyi bir düzelmenin olmadığı tip : Kronik rezidüel semptomlar ya da belirgin bir işlevsel kötüleşme nedeniyle son epizoddan bu yana, yada epizodlar arasında tam bir düzelme olmaması.
ICD-10 da da şizoafektif bozukluk 3 alt gruba ayrılmıştır :
Şizoafektif bozukluk, manik tip.
Şizoafektif bozukluk, depresif tip.
Şizoafektif bozukluk, mikst tip.
İlkinde manik ve şizofrenik semptomlar birarada, ikincisinde depresif ve şizofrenik semptomlar yanyana, üçüncüsünde ise mikst tip bipolar afektif bozukluk ve şizofreni semptomları içiçe yer alır.
ICD-10’a göre şizoafektif bozukluk tanı kriterleri
F25. Şizoafektif Bozukluk (Genel kriterler, ç.n.)
Not : Bu bozuklukta şizofrenik ve afektif semptomatoloji şiddet, süre ve sayı olarak birbiriyle hemen hemen bir denge içindedir.
G1. Bozukluk, önceden (ç.n.) tanımlanmış bulunan orta ya da şiddetli dereceden afektif bozukluklardan birisinin kriterlerini doldurur.
G2. Aşağıdaki semptom gruplarından en az birisindeki semptomların en az iki hafta boyunca ve zamanın çoğunda açık seçik görülmesi [ Bu semptom grupları şizofreni semptomlarıyla (F20.0 – F20.3) aynıdır ].
(1) Düşüncenin yankılanması, sokulması (insertion) veya çekilmesi (withdrawal), düşüncenin yayınlanması (broadcasting) (F20 G1. 1a)
(2) Özel bazı (specific) düşünce, eylem ve duyuların (sensations) ya da gövde ile kol-bacak hareketlerinin açıkça dayanak gösterildiği (referred) edilgenlik , etkilenme veya kontrol edilme hezeyanları.
(3) Hastanın davranışı ile ilgili peşpeşe emirler (running commentary) veren ya da kendi aralarında hastayı tartışan işitsel varsanılar; veya vücudun bir bölgesinden (some part) gelen başka tipte hallusinatuvar sesler (F 20.61.1.c).
(4) Yalnızca büyüklük ya da kötülük görme şeklinde değil, ancak olması bütünüyle olanaksız ve kültürel olarak uygunsuz nitelikteki devamlı sanrılar (F 20 G1. 1d). Örneğin başka dünyaları ziyaret etme; içeriye dışarıya soluyarak bulutları kontrol etme, konuşmadan bitkilerle, hayvanlarla iletişim kurabilme v.b.
(5) Belirgin (grossly) şekilde ilgisiz ve enkoheran konuşma veya sık biçimde neojolizm kullanma (F20 G1 2f).
(6) Negativizm, balmumu yumuşaklığı ve bir pozisyonda ka-lakalma (posturing) gibi bazı katatonik davranış formlarını aralıklı ya da sık biçimde gösterme.
G3. G1 ve G2 kriterleri aynı epizodda ve epizodun en azından bir bölümünde yan yana bulunmalı. G1 ve G2 semptomlarının her ikisi de klinik tabloda başat olarak bulunmalı.
G4. En sık kullanılan dışlama kriteri : Bozukluk, organik bir beyin hastalığına veya psikoaktif maddelerle ilgili entoksikasyon, bağımlılık ya da çekilme tablosuna bağlanamaz.
F25. O. Şizoafektif bozukluk, manik tip
A. Şizoafektif bozukluğun genel kriterlerini (F25) doldurmalı.
B. Bir manik bozukluk kriterlerini (F.30. 1 veya F31.1) doldurmalı.
F.25.1. Şizoafektif bozukluk depresif tip
A. Şizoafektif bozukluk genel kriterlerini (F25) doldurmalı.
B. En azından orta şiddetteki depresif bozukluk kriterlerini (F32.1, F32.2, F31.3 veya F31.4) doldurmalı.
F. 25.2. Şizoafektif bozukluk mikst tip
A. Şizofektif bozukluğun genel kriterleri (F25) doldurulmalı.
B. Mikst tipteki iki uçlu duygulanım bozukluğunun kriterleri doldurulmalı (F.31.6).
F. 25. 8. Diğer şizofaektif bozukluklar
F. 25.9. Belirlenemeyen şizoafektif bozukluklar
Tartışma : Eğer arzu edilirse, bozukluğun uzun süreli seyrine uygun olarak aşağıdaki şekilde iki alt tiplendirmesi daha yapılabilir.
F25.x0 Yalnızca afektif ve şizofrenik semptomları yanyana bulunduran tip (G2 de tanımlandığı gibi).
F25.x1. Bugünkü epizodda afektif ve şizofrenik semptomları yanyana bulundurduğu halde uzun takipte devamlı şizofrenik semptomların yanında zaman zaman afektif semptomları gösteren tip.
Sosyodemografik Özellikler : Şizoafektif hastaların sosyodemografik özellikleri şöyle özetlenebilir (Marneros 1990). Hastaların kadın/erkek oranı yaklaşık olarak 2:1’dir. Başlama yaşı genellikle şizofreniye göre daha geç ve 30 yaş civarıdır. Ancak her yaşta başlayabilir. Hastaların doğduğu mevsimler arasında genellikle önemli bir ayrım bulunmamakla beraber en sık kış, en az da yaz aylarında doğmaktadırlar. Bekarlara göre evlilerde hastalığın başlama riski 2 kat fazladır. Dul hastaların oranı’da azımsanmayacak kadar büyüktür: %16 (26-65 yaş arasında hastalığı başlıyanların içinde). Hastaların ailelerinde ruh hastalığı görülme şansı yüksektir. Ailelerde, “afektif bozukluk” ve “tanımlanamayan psikoz” olguları sıktır. Hastaların üçte birinde anne-baba ayrılığı vardır.
Şizoafektif bozukluk yüksek ve orta sosyal sınıflar içinde yüksek oranda, en alttaki sosyal sınıfta ise en düşük oranda görülür (Şizofreninin tersine; şizofrenide bütün sosyal sınflarda eşit dağılım vardır). Hastalığın başlangıcında ailenin sosyal sınıfı ne ise, hastalık ilerledikçe yine aynı kalır (%61). Şizofrenidekine benzer şekilde hasta ailesinin sosyal yapısını geriletmez (kayma varsayımı). Hem şizoafektif hem de afektif hastaların hastalık başlamadan önce, evli olmasalar bile iyi giden bir heteroseksüel ilişkileri vardır.
Premorbid kişiliklerinde sıklıkla özgüven eksikliği vardır. Ancak özgüvenin yüksek olduğu (%28), ve obsesif kişilik özelliklerini taşıyan olgular (%25) seyrek değildir. Premorbid sosyal uyumda her dört olgudan 3’ünde gelişkin sosyal ilişki bir tanesinde de izolasyona doğru bir eğilim olduğu görülmüştür. Premorbid sosyal izolasyon şizofrenlerde oldukça yüksektir. Ev kadınları, memurlar ve tatili olmayan işlerde çalışan kişiler hastalıkta daha büyük bir risk altındadır.
Şizoafektif bozukluğun, tanımlanması ve sınıflandırılması için bugüne kadar pek çok tartışma yürütülmüştür. Genellikle şizoafektif bozukluk tanısı şizofreni ve afektif bozukluk arasında pinpon topu gibi gider gelir. Genel olarak farklı yaklaşımlar şu beş ayrı hipotez çevresinde dolaşır (Maj 1990).
Şizoafektif bozukluk;
i) Bir afektif bozukluk varyantıdır,
2) Şizofreni varyantıdır,
3) Her ikisinden de farklı bir üçüncü psikoz gurubudur,
4) Bir ucu şizofreni, bir ucu bipolar afektif hastalığa dayanan ve bu iki uç arasında gidip gelen, geçişler gösteren bir tablodur.
5) Aynı hastada hem afektif bozukluk, hem de şizofreni tablosunun bulunduğu olgulardır.
May (1990) tarafından bunlardan sonuncu hipotezin mümkün olamayacağı ileri sürülmüştür. Çünkü hem şizofreni hem de afektif hastalığın bilinen insidans-larından matematiksel olarak hesaplanırsa, bu iki bozukluğun aynı kişide birlikte ortaya çıkma şansı 2/108 dir. Halbuki şizoafektif hastalığın bilinen insidensi 2/105 dir. Aradaki fark yaklaşık 1000 kattır ki bu durum olanaksızdır. Ancak şöyle bir durum olabilir. Belki şizofreni ve afektif hastalık birbirinin ortaya çıkışını uyaran bozukluklardır. O nedenle şans bin kat yükselmektedir. Bu olasılığı ihmal ederek beşinci hipotezi reddebiliriz. Kalan 4 hipotez hakkında karar vermek ise biraz güç olmaktadır. Bu konuda bize bilgi verecek bazı çalışmaları gözden geçirmekte yarar vardır.
1950’li yıllardan bu yana yapılan çalışmalarda genel olarak benimsenen bir görüş, afektif hastalıktan şizofreniye doğru bir geçiş olduğu, bunun tersinin ise pek görülmediği ya da az oranlarda görüldüğüdür. Bazı çalışmalarda depresyondan şizofreniye (3-20 yıl gibi bir sürede) kayışın %54 oranını bulduğu, şizofreniden depresyona geçişin ise farklı çalışmalara göre %0-16 arasında olduğu ifade edilmiştir. Ancak bunlar 1950’li 60’lı yılların çalışmalarıdır. 1980’li yıllarda Angst ve Maj başta olmak üzere pek çok araştırıcının yeni ve değişik sonuçlar aldığı görülmüştür.
Yeni çalışmaların ortak sonucu afektif hastalarda görülen atakların ya da hecme-lerin büyük çoğunluğu (%98.5) ya manik ya da depresif tipte olmaktadır. Buna karşılık şizoafektif hastaların atakları ağırlıklı olarak (%55) şizoafektif nitelikte olmaktadır (%35 afektif, %5 de şizofrenik tipte atak). Şizoafektif hastalarda tam (pure) bir şizofrenik atak çok seyrek görülür.
İlginç olarak, şizoafektif hastaların şizomanik tiplerinin büyük bir olasılıkla depresyon atağı geçirirken, şizodepresif tiplerinin manik atak geçirme şansı oldukça düşüktür. Bunlar tekrarlayıcı şizodepresif ataklar geçirirler (rekürrent şizodepresif ataklar). Birincilerin prognozu daha iyidir. Yine tablonun başlangıçta; bipolar afektif hastalıklı olarak başladığı olgularda prognoz daha iyidir.
Şizoafektif hastaların interepizodik enterval denilen ve atakların arasına denk gelen dönemdeki semptomların başlıcası bozulmuş sosyal ilişkidir. Bipolar afektif hastalardaki interepizodik enterval semptomları ise disfori, diğer afektif semptomlar ve hipokondriyazisdir. Yalnızca şizodepresifler alındığında ise interepizodik enterval semptomları emosyonel uygunsuzluk ve çekilmedir.
Şizoafektif epizodlar ve prognoz konusunda yapılmış en ayrıntılı çalışma Maj ve arkadaşlarından gelmiştir (1990). Buna göre hastaların büyük bir kısmı şizoafektif nöbetler geçirirler ve polimorfik (şizoafektif, manik, depresif epizodlardan hangisinin ne zaman geleceği belli olmayan) bir gidiş gösterirler.
Hastaların %28’i şizomanik-depresif nöbetler ya da şizomanik, manik ve depresif epizodlarla gider. %21’i yalnızca şizodepresif epizodlar gösterir. %15’i şizodepresif-şizofrenik epizodlar, %8’i yalnızca şizomanik, %8’i şizoafektif tek nöbet, %6’sı şizodepresif-depresif, nöbetlerle gider.
Yine Maj’ın çalışmasına göre hastaların interepizodik entervalde gösterdikleri en sık 4 semptom ise, uyku ve iştah azalması, konsantrasyon güçlüğü ve yorgunluk hissidir.
Hastalar şizomanik ataklarını daha çok gençlik dönemlerinde geçirirler. Yine genç yaşlarda geçirilen şizomanik atakların mizaca uyumsuz olduğu gözlenmiştir. Şizoafektif hastaların hep şizoafektif atak geçirmelerine monomorfoz gidiş denir. En sık görülen şeklide budur. Daha sonraki şekiller sıklık sırasına göre multipl şizodepresif ataklar, multipl şizomanik ataklar ve nihayet şizomanik ve şizodepresif ataklardır. Multiple ya da rekürrent şizodepresif ataklar psikotik özellikli depresyonla klinik olarak belli ölçülerde çakışır. Şizoafektif hastaların değerlendirilmesinde psikopatolojinin bazı kuralları da bize yardımcı olabilir. Genel olarak bakıldığında afektif semptomatolojinin, şizofrenik semptomlara göre daha az spesifik olduğu görülür. Bu durumu gören Jaspers kendi ismiyle anılan “hiyerarşi”kuralını ortaya atmıştır (Zerssen 1990’den aktararak). buna göre psikopatolojik semptomlar nörolojik olarak nonspesifik olanlardan (sinirlilik, anksiyete konsantrasyon kaybı), daha spesifik (depresyon ve mani) ve en spesifik (şizofrenik) olanlara doğru bir dizilim gösterirler. Hatta şizofrenik semptomlardan daha spesifik olanları vardır : organik semptomlar (bilinç bozukluğu, dezoryantasyon, hafıza bozuklukları). Bu durumda organik semptomlar olduğunda, klinik tabloya ister şizofrenik, isterse afektif belirtiler eşlik etsin tanı organik akıl bozukluğu, ya da bir başka organik tanı kategorisidir. Buna benzer bir yaklaşım Fouls ve Bedford tarafından ortaya atılmıştır (Bkz. Bölüm VII). Organik tablo yoksa o zaman şizofrenik semptomların başatlığına göre, ya da yalnızca varlığına göre şizofreni tanısı konulur. Nörotik bir bozukluğun tanısıda, organik, şizofrenik ya da afektif bozukluk semptomları gösterilemezse konulabilir. Dikkat edilirse bu aynı zamanda ayırcı tanıda da izlenmesi gereken sıradır.
Yaşlılarda görülen şizoafektif bozukluk tablosu ise başlıca şu tiplerde olur (Post 1971);
a) Şizofrenik (esas olarak paranoid) ve afektif tablo aynı derecelerde etkilenmiştir ve sonuna kadar bu eşit etkinlik klinik tabloya hakim olur.
b) Primer olarak paranoid bir bozukluk vardır. Ancak klinik görünüme afektif bir tablo hakimdir.
c) Primer olarak afektif bir bozukluk vardır. Ancak klinik görünüme paranoid bir tablo hakimdir.
d) Aynı hastada paranoid ve afektif tablolar dönem dönem gelirler.
Yaşlı şizoafektif hastaların ailelerinde, psikiyatrik bozukluk (özellikle şizoafektif bozukluk) sık bulunur. Genellikle tabloya serebral bir patoloji eşlik eder. Prognoz kötüdür. Premorbid kişilikte anormaldir (Pitt 1990).
Şizoafektif bozukluğu olan hastaların ilk epizodlarından önce, hastalığı provoke edici bir olayla karşılaşmaları çok sıktır. Bütün epizodlar dikkate alındığında yaklaşık üçte birinde predispozisyon ve stres yüklü bir olay söz konusudur. Olay genellikle epizoddan en fazla bir ay önce meydana gelmiştir. Erkeklerde iş değişiklikleri sık görülen risk faktörüdür.
Şizoafektif hastalarda gidiş, afektif hastalarınki ile benzerlik gösterir. Ancak bu benzerlik şöyledir. Şizoafektif hastaların hem şizomanik , hem de şizodepresif nöbetler geçiren polimorfik tiplerinin gidişi bipolar afektif hastalara benzer. Yalnızca şizomanik ya da şizodepresif nöbet geçiren monomorfik tipler ise unipolar afektif hastaların gidişine benzer gidiş gösterirler.
Polimorfik tipler daha sık (2 yıla varmadan), monomorfik tipler ise daha seyrek (4 yılda bir epizoda kadar gecikebilir) atak geçirirler. Polimorfik tipler lityum profilaksisine daha iyi cevap verirler. Ancak monomorfik tiplerin prognozu yinede daha iyidir. Bu hastaların uzun süreli takiplerinde sosyal ilişkilerle birlikte global değerlendirme olarak şizofrenler ve afektif hastaların arasında yer aldıkları gözlenmiştir.
Şizoafektif hastalarda takip çalışmaları sırasında görülen intiharların oran olarak unipolar ve bipolar hastaların arasında yer aldığı görülür. 35 yaşından önce erkeklerde intihar daha sıktır. Bu yaştan sonra her iki cinste de eşit oranda görülür. Atak sayısı arttıkça intihar riskide artar. İntihar şizoafektif hastalığın tipinden bağımsızdır. Bu da intiharın hastalıktan ayrı başlı başına bağımsız bir biyolojik temele (serotoninin azaldığı gurup) ya da psikopatolojik zemine (agresif kişilik) dayandığını gösterir.
Şizoafektif bozuklukla ilgili biyolojik çalışmalar literatürde nisbeten seyrektir. Başka faktörlerle beraber hastalığın tanı ve tanımlanma güçlükleri bu çalışmaları engelleyen önemli nedenlerdir. Biyolojik çalışmalar, bir ölçüde, şizoafektif bozukluğu olan hastaların homojen bir alt grubunu tespit etmek amacıyla yapılmışlardır. Bu konuda en önemli çalışma odağı, deksametazon süpresyon testi (DST) dir. Bu test ile şizoafektif hastaların afektif alt gurubunun ayrılabileceği düşünülmektedir.
Şizoafektif hastalarda DST : Şizoafektif bozukluğu olan hastalar, yapılan DST çalışmalarında %20-89 arasında süpresyondan kaçış göstermişlerdir. Bu geniş bir aralıktır. Bazı ilk çalışmalar süpresyondan kaçışı nisbeten daha yüksek oranlarda bildirmişlerdir (Genellikle %50’den yukarı oranlar). Dikkat çekici bir nokta bu çalışmalarda, şizodepresiflerin daha yüksek süpresyon kaçış göstermeleridir. Bu da afektif hastaların durumuna benzer bir durumdur.
Daha yeni çalışmalarda şizodepresiflerin supresyondan kaçışı genel olarak %25-30 civarında bulunmaktadır. Öte yandan süpresör ve non-süpresör şizodepresifler arasında demografik, klinik ve aile öyküsü yönünden herhangi bir farklılık bulunmadığı ifade olunmuştur.
Şizoafektif hastaların şizomanik alt tiplerinde de değişen oranlarda DST’de süpresyondan kaçış gözlenir. Buna göre bir çalışmada 2/7 bir çalışmada 8/12 bir diğerinde de 1/2 oranında nonsüpresyon görüldüğü bildirilmiştir. Genel olarak şizomanik hastalarda nonsüpresyon oranı şizofren hastalara göre daha yüksektir.
Şizodepresiflerde, şizomaniklere göre süpresyondan kaçış daha yüksek oranlardadır (bir çalışmaya göre %41’e karşı %38). Her iki grup hastada tedaviyle birlikte süpresyondan kaçış oranı azalmaktadır. Yani başka bir ifadeyle hastalıkta klinik şiddet ne kadar yüksekse, süpresyondan kaçış o ölçüde yüksek, tersi durumda da süpresyondan kaçış o ölçüde düşüktür.