Genel Klinik Bilgi – Rölaps – Yüksek Emosyon Dışavurumu

Yüksek duygu dışavurumu (high expressed emotion= hEE), uzunca bir süredir psikiyatri literatürünün önemli tartışma noktalarından birisini oluşturmaktadır. Özellikle şizofren hastaların rölapsını belirleyen en önemli faktörlerden birisi olduğu konusunda pekçok araştırıcı hemfikirdir..

hEE’nin ne olduğu, hangi değişkenlerden oluştuğu araştırıcılar ve klinisyenler için az çok bellidir. Zaman içinde bu değişkenlerinde ufak tefek değişimler gösterdiğini söyleyebiliriz. Brown, 5 değişkeninin şizofreni rölapsı üzerinde etkili olduğunu ifade etmiştir (1962). 1) hastaya karşı duygu dışavurumu, 2) Hastaya karşı hostilite 3) hastaya karşı yönlendirici davranış, 4) hasta tarafından akrabalara karşı yöneltilen duygu dışavurumu 5) hasta tarafından akrabalara karşı yöneltilen düşmanlık.

Brown’ın bildirdiği bu 5 faktör 1960’lı yıllara aittir. Brown, 30 yıl önceki bu çözümlemelerine dayanarak 1972 yılında “duygu dışavurumu”nu tanımlamıştır. Brown’ın 1972’deki bu tanımlaması şu noktaları içerir:

1. Evde birisi hakkında eleştirilerde bulunulması (eleştirinin niteliği ve ses tonunun yüksekliğine göre karar verilmesi)

2. Hastaya karşı düşmanlığın varlığı ya da yokluğu ve bunun derecesi

3. Doyumsuzluk

4. Hastaya karşı yakınlığın, sıcaklığın değerlendirilmesi

5. Akrabaların hastayla ilişkilerinde aşırı fedakarlık, müdahalecilik gösterme-leri ve kendilerinin iç dünyalarını hastanınkinden ayıramamaları.

Bu ve benzeri hEE değişkenlerini dikkate alan bir grup rölaps çalışması yapılmıştır. Bu çalışmaların birisi hariç hepsinde yüksek rölaps hızının hEE ile birlikte olduğu gösterilmiştir.

 

Rölap Gösteren Hastalarda

Çalışma        Örnek Yaş      Tedavi      Takip süresi     hEE     LEE

Brown 101      20-49   Belirlenmemiş      12 ay          %76    %28

1962 Şizofren

Brown 101     18-64    2/3’ü nörolep-      9 ay            %58    %16

1972 Şizofren tik alıyor

Yauhn 37       17-64     Yarısı fenoti-        9 ay             %48     %6

1976 Şizofren yazin alıyor

Leff 37           17-64     Yarısı fenoti-        24 ay            %62    %20

1981 Şizofren yazin alıyor

Vughn 69       17-50     %36 nörolep-       9 ay              %56    %17

1984 Şizofren tik alıyor

Kottgen 50     18-30   Belirlenmemiş        9 ay               %41    %39

1984 Şizofren

M. Mil- 77        16-46    oral nörolep-          –                   %63     %39

lian Şizofren tik tedavisi 1986

Vaughn 30         –         1/5’i antidep-         9 ay              %67    %22

1976 Nörotik resif ilaç depresif alıyor

 

Tablodan görüldüğü üzere çalışmaların hemen hemen tamamında yüksek rölaps riski hEE ile birliktedir.

hEE’nı etkileyen faktörlerden birisi sosyoekonomik durumdur. Yüksek sosyoekonomik gruplarda eleştirel tartışmalar daha fazla olur. İkinci faktör ise ülkenin gelişmişlik düzeyidir. Gelişmiş ülkelerde, az gelişmiş ülkelere göre daha fazla hEE’ye rastlanır. Örneğin Hindistandaki ailelerde, Danimarka ve ingilteredekilere göre daha düşük düzeyde hEE görülür. hEE’yi etkileyen üçüncü faktör kültürel farklılıklardır. Örneğin ingiliz aileler, Amerikan ailelerine göre daha az eleştirisel tartışmalar yaparlar. Dördüncü faktör ise hastaların özellikleridir. Sosyal olarak geri çekilmiş, içe kapanık hastaların ailelerinde hEE daha yüksektir. Ayrıca annelerin hEE’si, babalara göre daha yüksektir.

hEE’nin bulunduğu ailelerde yapılan kimi düzenleme ve müdahaleler bu tür rölapsları azaltıp remisyon dönemlerini uzatabilmektedir. Bu nokta bu kitabın sınırlarının dışına taşmaktadır. Ancak hEE’nin otonomik sinir sistemi (OSS) aktivasyonunda yaptığı değişiklikler ve bunların rölaps üzerindeki etkileri konumuzu ilgilendirir.

hEE gösteren ailelerdeki hastaların yaşam olayları (Life events) karşısında gösterdikleri otonomik tepkiler, emosyonun hafif dışa vurumu (low expressed emotion : lLEE) nu gösteren ailelerdeki psikotik hastalara göre daha fazladır. Yaşam olayları denilince hemen akla alışılmış üçlü-ölüm, doğum ve evlilik) gelmektedir. Halbuki bunların dışında da hastaların prognozunda etkili yaşam olayları vardır. Örneğin trafik kazaları, ev ve iş değişikliği bunlar arasındadır. Hatta bazen hastalarda psikiyatrik görüşmenin kendisi bile otonomik değişikliklere ne-den olabilen bir yaşam olayıdır.

10 yıl arayla yapılmış çalışmalarda hEE’nin rölaps üzerindeki etkileri aynı bulunmuştur. hEE gösteren ailelerde rölaps hızı %50 iken LEE gösteren ailelerde %16 dır.

hEE’nin çeşitli şekillerde değerlendirmesi vardır. Bu değerlendirmelerde genellikle, eleştricilik, hostilite ve aşırı koruma kollama’nın olup olmadığına bakılır. Bütün bunların biyolojik bir korelatının bulunup bulunmadığı araştırıldığında ise otonomik değişikliklerin değerlindirilmesinin en uygun yöntem olduğu akla gelmektedir. İnsan organizması kendini tehlikede hissettiği zaman, bu tehlikeye karşı kendini hazırlar, kan şekeri yükselir, kalp atımı hızlanır, solunum değişir ve terleme başlar. Terleme anında cilt üstüne çıkan tuz elektriksel iletiyi kolaylaştırır. Bundan faydalanarak çok hafif ölçülerdeki terlemeleri belki dışarıdan gözleyemeyiz ancak deri iletimini (conductance) ölçerek cilt üzerinde ne kadar tuz bulunduğunu, dolayısıylada ne ölçüde terleme olduğunu niceliksel bir değer olarak belirleyebiliriz. Deri iletimi kayıtlarında her zaman bir bazal değerin üzerinde fluktuasyonlar olduğu görülür. Bu fluktuasyonların, sıklıkla ses gibi alarme edici uyaranlara karşılık geldiği görülmüştür. Bazı fluktuasyonlar ise spontan karakterlidir. Bu fizyolojik değişiklikler, hastaların semptomlarına paralellik gösterirler ve dakika dakika farklılaşırlar. Örneğin hasta işitsel varsanılarını “duyduğu”anlarda bu deri iletimi artar. Bazende hastanın varsanılarını sakladığı ama pür dikkat birşeyleri dinleyip anlamaya çalıştığını farkederiz. İlginç olarak bu anlarda da deri iletiminde bir artış ortaya çıkar.

Bu çalışma, laboratuvar değilde hastanın kendi ortamında evinde yapıldığında ilginç sonuçlarla karşılaşılmaktadır. Aile üyelerinden birisi hastanın bulunduğu odaya girdiğinde eğer hasta hEE gösteren bir ailenin üyesi ise hemen deri iletiminde artış gözlenmektedir. Ancak hasta LEE gösteren bir aileden ise deri iletiminde değişiklik olmamakta ya da çok az olmaktadır.

hEE’den belkide daha önemli olarak, yalnız yaşamanın ve yeni bir yaşam olayı geçirmiş olmanında deri iletimi spontan fluktuasyonları arttırdığı gözlenmiştir. Hem de bu artış hEE grubundaki artışlardan daha yüksektir (hEE grubunda 16.3/dakika, yeni bir hayat olayı geçiren ve yalnız yaşayanlarda 26/dakika) ilginç olarak bu songrubun spontan fluktuasyon aktivitesi hospitalizasyonla birlikte birden bire düşmektedir. O halde bu tür hastaların hospitalizasyonu tedavi edici etkiyle beraber, koruyucu etki elde etmek içinde yapılabilir.