Bleuler’in terimiyle Şizofreni, farklı etyolojileri olabilen tipik bir klinik tabloyu tanımlamakla beraber, heterojen bir sendrom olarak görülebilir. Uzun yıllar bu tablonun tanımı nisbeten belirsiz ve bulanık kalmış, farklı ekollerin tartışma odağı olmuştur. DSM-III ve RDC ile geçmiş yılllara göre daha tutarlı ve objektif tanı ölçütleri getirilene dek şizofreni ve psikoz terimleri muğlaklığını korumuş, bipolar afektif hastalar bile psikotik olarak isimlendirilmiştir. Bugün için şizofreninin Merkezi Sinir Sistemi (MSS) nin bir bozukluğu ya da hastalığı olduğu söylenebilir. Bu hastalık, beynin fonksiyonlarının kalıtsal ya /ya da edinsel olarak bozulması ile oluşmaktadır. Öte yandan beynin fonksiyonlarını özellikle frontal, tempo-ral ve limbik bölgelerde bozan travmatik, serebrovasküler , dejeneratif, veya metabolik bir olayın şizofreniye benzer bir tablo oluşturabildiği klinik pratikte gözlenmektedir.
Değişik hastalık ya da toksik durumlar psikotik bir tablo yaratabilirler ya da varolan bir tabloyu alevlendirebilirler. Bu durum geçici ya da sürekli olabilir. Bu tür organik faktörleri şu başlıklar altında toplayabiliriz.
Değişik hastalık ya da toksik durumlar psikotik bir tablo yaratabilirler ya da varolan bir tabloyu alevlendirebilirler. Bu durum geçici ya da sürekli olabilir. Bu tür organik faktörleri şu başlıklar altında toplayabiliriz.
1. Bir grup hastalık ya da toksik durumun psitkotik bir tablo ortaya çıkartmaktaki patofizyolojileri oldukça iyi bilinir. Bu tablolar Huntington koresi, hipoparatiroidizm ve üçüncü devre sifilizidir.
2. Diğer bir grup hastalık ise sıklıkla psikoz ile birlikte bulunur. Ama bu hastalıkların psikozla nedensel bir bağlantısı gösterilememiştir. Bu tablolar epilepsi ve beyin tümörleridir.
3. Bir grup hastalıkta ise psikoz ancak duyarlı kişilerde ortaya çıkartılabilir. Duyarlılığı olmayan kişilerde psikozun ortaya çıkartılabilmesi mümkün değildir. Örneğin madde bağımlılığı, enfeksiyon hastalıkları, beyin hasarı bu grup hastalıklardandır.
4. Bazı organik tablolar ise psikotik bozuklukla yanyana bulunurlar, fakat ancak bir grup semptomatolojiden sorumludurlar. Örneğin ventriküler genişleme sıklıkla psikotik bozuklukla beraberdir. Ancak yalnızca bilişsel fonksiyon defekti, negatif semptomlar, anormal istemsiz hareketler ve silik nörolojik bulgulardan sorumludurlar.
5. Bazı faktörler psikotik tablonun kendisi tarafından yaratılır. Ya da prepsikotik dönemdeki anksiyete bu faktörlerden doğrudan sorumludur. Örneğin psikotik hastalarda zaman zaman görülen alkol kötüye kullanımı, ya da bağımlılığı, hallusinojenik ilaçların kullanımı, bu faktörlerdendir. Buna self medikasyon hipotezi denilir (Kane, 1991).
Şizofrenide, genel olarakta psikoz durumlarında kullanılan hallusinojen ilaçlarla ilgili olarak oldukça önemli tartışmalar yürütülmüştür. Bu ilaçları kullanan psikotik hastalardaki semptomların ne kadarı hallusinojen ilaçlara aittir, ne kadarı değildir ? Bu konularda karar verebilmemizi kolaylaştıran birtakım noktalar mevcuttur, ama bu noktalar yeterli değildir. DSM-III-R’da organik dışlama kriteri olarak şu kullanılır.
“Organik denilen faktörün psikozun başlamasında ve sürüp gitmesinde belirleyici olması gerekir “. Bu nitelikleri olmayan organik bir faktörün psikotik semptomların yaratıcısı olarak görülmesi mümkün değildir.
Amerika’da LSD kullanan 5000 hastadan ancak %0.08inde 48 saatten daha uzun süren psikoz haline rastlanmıştır. Bu oran normal populasyondaki şizofreni insidansından fazla değildir. Bu durumda hallusinojen maddelerin en azından LSD’nin ancak duyarlı kişilerde psikoz ortaya çıkartabileceğini söyleyebiliriz.
Esrar kullanan hastalarda %6-7 oranında paranoid psikoz gelişir. Bir çalışmada da esrar kullananlarda psikoz geliştirme oranının yaklaşık 6-7 kat fazla olduğu görülmüştür. Eğer esrar 50’den daha fazla sayıda kullanılmışsa bu kişilerde psikoz gelişme riski çok daha yüksektir. Ağır esrar kullanıcılarında %50 oranında psikiyatrik bir bozukluk olduğu gösterilmiştir.
Yukarıda verilen LSD ve esrar örnekleri psikozdaki organik faktörler açısından iki zıt örnektir. Organik bir faktörün psikozdan sorumlu olup olmadığına karar vermek kolay değildir. DSM-III-R daki ilkede yeterli değildir. Böyle bir durumla karşılaşıldığında aşağıdaki işlemlerin yapılması organik faktörü dışlama açısından yarar sağlayabilir.
1. İlaç ya da maddenin alındığını gösterir öykü, semptom ve belirti varmıdır?
2. İlaç ya da madde alındıktan ne kadar sonra psikopatoloji ortaya çıkmıştır. Bu sürenin kısa olması arada bir bağlantı olduğunu gösterir.
3. Klinik görünüm tablonun maddeye bağlı bir tablo olduğunu düşündürmektemidir. Anksiyete, iştah bozukluğu ve uykusuzluk varmıdır ?
4. Tabloya otonomik belirtiler, nöropsikolojik belirtiler (dikkat v.b.) nörofizyoloik belirtiler (gözle yavaş takip hareketlerinde bozukluk) ya da nörolojik belirtiler (silik nörolojik bulgular) eşlik etmekte midir ?
5. Eğer ilaç ya da madde entoksikasyonundan sonra, psikotik davranışlar ortaya çıkmadan önce tam bir iyilik dönemi varsa daha sonra ortaya çıkan psikoz muhtemelen ilaca ya da maddeye bağlı değildir.
6. İlacın ya da maddenin alımından ne kadar sonra psikoz ortaya çıkmıştır. Bu süre, alınan ilacın farmakokinetik özellikleri ve yarılanma süresine göre değerlendirme yapıldığında ilacın hala kanda bulunması için yeterli bir süremidir ?
Şizofren hastaların dikkatli bir incelemesi aslında bu hastaların hiçte azımsanmayacak bir grubunun beyni etkileyebilecek nitelikte medikal hastalık geçirdiği ya da geçirmekte olduğunu gösterir. Örneğin 1987’de Johnstone, ilk atağını geçiren 268 şizofrenin yaklaşık %15’inin mental bir bozukluğa neden olabilecek organik hastalık geçirdiğini ifade etmiştir. Bu çalışmada en sık rastlanılan organik hastalıklar alkol ve ilaç kötüye kullanımı, sifiliz, sarkoidoz, serebral enfarkt ve subdural hematomdur. İlginç olarak bu son ikisi klinik olarak tanımlanamamış fakat BT’de tespit edilmişlerdir. Demek oluyor ki şizofreni klinik olarak beraberinde nörolojik bulgu göstermese bile BT gerekli olabilmektedir.
Benzer şekilde 318 hasta üzerinde yapılan bir başka çalışmada %7.9 oranında organik beyin hasarı gösterilmiş (Mc Clelland 1966), 200 şizofrenin otopsi çalışmasında da %11 oranında beyinde yapısal bozukluk tespit edilmiştir (Kahime 1987). Bütün bu bulguların ışığında şizofrenlerde %5-10 oranında etyolojik rol oynayabilecek şekilde organik bir hastılak bulunma olasılığı vardır diyebiliriz.
Bunun tersini düşündüğümüzde, yani acaba bazı oganik hastalıkları toplarsak bunların içinde şizofreni oranı nedir dediğimizde bu oranın özellikle bazı hastalıklarda yüksek olduğunu görüyoruz. Örneğin Huntington koresinde şizofreni görülme riski, normal popülasyonun bir hayli üzerindedir. Normal popülasyonda şizofreninin nokta prevalansı (belli bir toplumda belli bir anda görülen olguların oranı) %0.1-0.6 arasında değişir. İsveç ve İrlanda’nın bazı kesimlerinde bu oranın %1 gibi yüksek bir oranda bildirildiği olmuştur. Öte yandan bazı olgularda Huntington koresi ile şizofreninin ayırıcı tanı açısından problem yarattığı da görülmüştür. Bazı ilginç olgularda da hastaların doğru teşhisinin ancak 3. yatışında konulabildiği olmuştur. Huntington koresinde şizofreni görülme riski sıklıkla %2.5-11.0 arasında değişir. Ancak bu oranların dışına çıkan sonuçlarda olmuştur.
Bunun dışında, organik hastalığın görülme oranı ve hastalığın tipi has-tanın yaşına görede değişir. Örneğin çocukluk şizofrenisi sıklıkla perinatal travma ve anoksi ile beraberdir. Bir seride şizofreni tanılı 100 çocuktan 12 tanesi epilepsili, 1 tanesi konjenital hemiplejili, 2 tanesi serebral lipoidozlu ve iki taneside diğer tip beyin hasarlı (toplam %17) olarak bulunmuştur. “İnfantil psikoz” denilen 63 hastadan da %28’i kesin %25’i de muhtemel beyin hasarlı olarak değerlendirilmiştir. Geç başlangıçlı şizofreni olarak görülen “parafreni” olgularında (60 yaşından sonra başlayan) organik be-yin bozukluğu %5-17 arasında bulunmuştur. Bu olguların yaklaşık 1/3’ü (organik beyin bozukluğu gösteren ve göstermeyen tüm parafreni olgularının) 3 yıl gibi kısa bir sürede demansa gitmektedir.
Kromozom anomalisi gösteren hastalıklar, psikiyatrik bozuklukların en sık görüldüğü olgulardır (%43.5).
Şizofrenide genetik çalışmalarda önemli yer tutmaktadır. Bu alanda evlat edinme, aile ve ikiz çalışmaları öteden beri yapılagelmiş ve şizofrenide kalıtsal yük kesinleşmiştir. Bununla beraber, genetik geçişin hangi türden olduğu bilinmemektedir. Öte yandan organik şizofreni benzeri psikozu bulunan hastaların birinci dereceden akrabalarında, (örneğin anne ve ba-balarında) şizofreni riski, normal popülasyondan daha yüksek değildir. Yani organik psikoz ek bir genetik predispozisyon getirmemektedir. Organik psikotik olguların anne ve babalarında şizofreni riski %1.5 dur. Diğer taraftan şizofreniye benzer klinik tablo yaratan edinilmiş pek çok hastalık şizofreni genetik çalışmalarında “yanlış negatif” sonuç verip yanıltıcı olmaktadır. Yine şizofreni benzeri bir tablo yaratıpta genetik geçiş gösteren bir kısım hastalıkta “yanlış pozitif” sonuçlar vermektedir (fenokopi). “Yanlış pozitif” sonuç veren ve genetik geçiş gösterip şizofreni benzeri bir tablo yaratan bu hastalıklar Tablo 1’de özetlenmiştir.
Genetik faktörlerin yanısıra, hamilelik sırasında ya da sonrasındaki komplikasyonlarla, beynin, yapı ve fonksiyonlarında bozukluğa yol açan şizofreni benzeri psikoz tabloları ortaya çıkabilir. Araştırmalar göstermiştir ki şizofrenik annelerin çocuklarında doğum sırasında önemli komplikasyonlar oluşabilmektedir. Bu komplikasyonlar, zaten genetik olarak risk altındaki bu bebeklerde şizofreni gelişmesinde önemli olabilecek beyin hasarlarına neden olmaktadır. Şizofreni gelişiminde önemli olabilecek obs-tetrik komplikasyonların başlıcaları düşük doğum ağırlığı, asfiksi, respiratuvar distres, sarılık ve preeklampsidir. Uzun hamilelik dönemi de sık görülen ve şizofreni geliştirmede risk oluşturan bir komplikasyondur.
Çok doğum yapmış ya da doğumları komplikasyonlu ve zor olmuş annelerin çocuklarında şizofreni riski kontrollere göre daha yüksektir.
Şizofreniye benzer psikotik tablonun yaratılmasında pekçok perinatal ve obstetrik komplikasyon rol oynar.
Psikotik tablonun gelişmesinde gebelik ve doğum komplikasyonlarının rolüne ilişkin olarak ilginç bir çalışma yapılmıştır (Boklage 1977) Buna göre Şizofreni yönünden diskordan olan tek yumurta ikizleri kullandığı el (handednes) bakımından da diskordant olmaktadırlar(Ayrıca şizofrenlerin arasında sol eli kullanmanın normal popülasyona göre yüksek olduğunu hatırlatmakta yarar vardır). Çift yumurta ikizlerinde ise bu tür bir bağlantı kurulamamaktadır. Yukarıda söylenenin aksine şizofreni yönünden konkordan olan tek yumurta ikizleri kullandığı el bakımından (sıklıkla sağ el) konkordan olmaktadırlar. Monozigot ikizlerindeki bu konkordans yüksekliği pre ve perinatal dönemde bebek beynine olabilecek hasarın her iki bebeğide etkilemesine bağlanabileceği gibi, monozigot ikizlerde sıklıkla gözlenen “ayna hayali”nin bir sonucu da olabilir. Bu yöndeki bulgular daha sonra teyit edilmiştir. (Luchins, 1979). Bu sonuçların ardından, şizofreninin; diskordan ikizlerde, serebral lateralizasyondaki anomalilere bağlı olabileceği düşünülmüştür. Ayrıca diskordan ikizlerdeki şizofreninin etyolojik olarak obstetrik komplikasyonlarca geliştirilmesi daha bir olası görülmekte ve bunların , konkordan monozigot ikizlerde görülen şizofreniden daha iyi bir prognoz içinde olabileceği varsayılmaktadır.
Pre ve perinatal komplikasyonların şizofreni benzeri tabloların gelişmesinde bu kadar önemi varken, gelişmekte olan ülkelerde, sağlık koşullarının iyileşmesi ile doğum travmasına maruz kalmış birçok bebeğin (geçmişten farklı olarak) daha büyük oranda yaşama şansı bulunduğu düşünülürse, önümüzdeki yıllarda şizofreni insidansının bu ülkelerde artacağını öngörebiliriz. Ancak son zamanlarda özellikle Angst tarafından şizofreninin giderek azaldığına dikkat çekilmektedir. Angst’ın bu yaklaşımına pekçok epidemiyolog tarafından itirazlar gelmiştir.
Nörolojik bozukluklarda da psikotik tablolar görülmektedir. Özellikle temporal lob ve diensefalon lezyonlarında psikotik tablo daha sıktır. Bu psikozlar az değildir. Diğer taraftan bu tür psikozları, fonksiyonel psikotik tablolardan ayırmak oldukça güçtür. Tedavilerinde nasıl bir yol izlenmesi gerektiği konusunda bir göruş birliği yoktur ve çoğu kez etyolojilerinde herhangi bir kalıtsal predispozisyon yer almaz.
Şizofreni benzeri psikoz yaratan önemli nörolojik hastalıklar şöyle sıralanabilir.
– Özellikle temporal lobdan kaynaklanan epilepsiler.
– Beyin travması. Ancak travmanın oluştuğu beyin bölgesi, travmadan sonra komada geçen süre, epileptik nöbetlerin çıkıp çıkmaması psikoz için önemli olmamakla birlikte kesin belirleyici değildir.
– Beyin tümörleri : Psikotik hastalarda otopsiden sonra %1.7-11.2 oranında beyin tümörü olduğu ve bunların özellikle hipofiz ile temporal ve frontal lobda yerleştiği gözlenmiştir. Normal populasyonda ölümden sonraki beyin otopsilerinde tümör görülme oranı %1- 1.5’dur. Diğer taraftan psikotik hastalardaki beyin tümörlerinin 3/4’ü ölümden önce tespit edilememektedir. O nedenle psikotik olguların BBT’si önem taşımaktadır.
Beyin tümörü bulunan şizofrenlerin bu tümörlerinin ve kistlerinin tipi ile bunların lokalizasyonları da araştırılmıştır
Tümör ya da kistin tipi Görüldüğü psikotik
hasta oranı
Glioma %37.1
Meningioma %14.3
Hipofiz Adenomu %17.0
Kraniyofarenjioma %5.7
Sarkom %2.9
Anjioma ve anevrizma %4.3
Granuloma %2.9
Pinealoma %2.9
Kolloid kist %7.0
Kolestatoma, epidermoid kist %2.9
Tümörün lokalizasyonu Psikotik Olgulardaki oranı
Frontal %19.5
Temporal %35.1
Oksibital %1.3
Parietal
Serebellum %5.2
Serebellopontin köşe %1.3
Hipofiz ve Suprasellar %19.5
3. Ventrikül %9.1
Beyin sapı %3.9
Orta beyin ve bazal gangliyonlar %1.3
Pineal %3.9
Supratentoriyal %89.6
İnfra tentoriyal %10.4
Görüldüğü gibi en sık tümör lokalizasyonu hipofizde temporal ve frontal lobda görülmekte ve bunlar sıklıkla psikoza neden olmaktadırlar. (Frontal lob tümörleri ve psikoz bağlantısı için Bilgisayarlı Tomografi Bölümüne bakınız. Bkz. Bölüm III Ca).
Öte yandan organik şizofreni benzeri psikoz ile fonksiyonel şizofreni arasında klinik görünümde de farklılıklar söz konusudur. Örneğin epilepsi ile birlikte olan şizofrenide fanksiyonel şizofreniyle aynı oranlarda Schneider birinci sıra semptomları görülür.
Semptomlar Epilepsili Sch. Fanksiyonel Sch.
Düşünce sokulması %40.6 %58.1
Düşüncenin yankılanması %28.1 %35.5
Düşüncede blokaj %12.5 %19.4
Düşüncenin çekilmesi %12.5 %19.4
Düşüncelerin okunması %43.8 %63.1
İşitsel varsanılar %75.0 %75.0
Edilgenlik hezeyanları %34.4 %80.6
Görüldüğü gibi iki grup arasındaki oranlar hemen hemen aynıdır. Aradaki tek fark edilgenlik hezeyanları ile ilgilidir. Bu, fonksiyonel hastalarda çok yüksek oranlarda görülürken, ötekilerde o kadar yüksek oranda değildir.
Bunun dışındaki bazı semptomlarda da farklılıklar göze çarpmaktadır. Örneğin uygunsuz ya da düz afekt, taktil varsanılar, premorbid şizoid kişilik ve aile öyküsü yönünden fonksiyonel olgular daha zengindir. Yani bu belirtileri daha sık gösterirler. Buna karşılık katatonik belirtiler organik olgularda daha sık görülür. Yine işitsel varsanılarla, düşünce bozukluklarını fonksiyonel olguların daha sık gösterdiğini bildiren bir kısım çalışmada vardır (Bu sonucu doğrulamayan başka çalışmaların varlığının yanında).
Diğer taraftan bu hastalardaki künt afekt hastalığın tipinden çok, başlangıç yaşı ile ilgilidir. Her iki gurupta da hastalığın erken başladığı olgularda düz afekt daha sık ortaya çıkmaktadır.
– MSS enfeksiyonları; görüldüklerinden çok zaman sonra psikotik bir tablo yaratabilirler. Özellikle, meningokoklar, Herpes, “inclusion body”, subakut sklerozan, post-vaksinial, tifüs, toksoplazma, kripto-kokal, malaria, tripanazoma, ve tüberküloz basilince oluşturulmuş, ensefalitlerde psikoz gelişebilir. Diğer yandan şizofreni etyolojisinde “yavaş virüs” teoriside tartışılan bir konudur.
Subakut Siklerozan Panensefalit ve Psikoz
1932 de Dawson tarafından tanımlanmış olan bu viral ve fatal hastalık, sıklıkla çocuklarda ve adolesan kişilerde görülür. Bir kızamık ensefalitinin “yavaş” yürüyen türü olarak kabul edilir. 4-20 yaşları arasında görülmemekle beraber olguların %80’i 11 yaşın altındadır. Erkeklerde, kızlardakinden 3-10 kat daha fazla görülür. Başlangıç sinsidir. Mental değişiklikler, okul başarısında düşüklük, koordinasyon bozukluğu, ataksi, miyoklonik jerkler, piramidal ve ekstrapiramidal fonksiyonlarda bozulmalar, kortikal körlük, papil ödemi ve optik atrofi görülür. Hasta genellikle akciğer, üriner ya da dekübitis yaralarındaki enfeksiyon nedeniyle kaybedilir. EEG’de tipik olarak senkron, simetrik spayk ve yüksek voltajlı yavaş dalga aktivitesi görülür. Etyolojiden kızamık virüsü sorumludur. Hastalar kısa sürede kaybedilir.
Bazı psikotik hastalarda bulunan bilinç bulanıklığı ve nörolojik bulgular, bazen psikotik hastalığın organik bir temelde geliştiğini telkin eder. Uzun bir süredir bilmekteyiz ki, ensefalit tabloları, çoğu kez deliryum ortaya çıkartmadan, psikoz ile birlikte gidebilir. Deliryum meydana gelirse tablo karışır. Psikotik tablo yaratan viruslar şunlardır : Herpes simpleks, Ebstein Barr, Sitomegalovirus, kızamık ve Rubella virusları (Torrey 1986). Şimdilerde bunlara bir de HIV (Human Immundeficiency Vırus) eklenmiştir.
Subakut Sıklerozan Panensefalit (SSPE) de nörolojik tablo 4 aşamada gelişir.
a) 1. devre : İrritabilite, unutkanlık gibi bilişsel ve davranışsal değişiklikler.
b) 2. devre : Baş, kol, bacak ve gövdede myoklonik hareketler, konvülsiyonlar.
c) 3. devre : Koma, opistotonus, deserebrasyon rijiditesi, irregüler solunum.
d) 4. devre : Kortikal fonksiyonların kaybı, gözlerde istemsiz hareket, miyoklonus.
Literatürde SSPE olgularında psikoza ait fazla bilgi yoktur. Bu olgularda hastaların psikozu belirgin hale geldiği halde bilinç açıktır (Salib, 1988). Bir psikososyal stresör faktörden sonra fonksiyonel bir dağılma gözlenir. Hastanın psikotik semptomları flufenazin ya da başka bir nöroleptikle birlikte azalma gösterirken ekstrapiramidal belirtiler ortaya çıkabilir. Bunların ilaca bağlı yan etkiler olduğunu düşünmek gibi bir yanlışlık yapılmamalıdır. Hastalığın primer bir görüntüsü olabilir.
Şu belirtiler klinisyeni SSPE’den şüphelenmeye itmelidir (diğer viral enfeksiyonlarla birlikte).
a) Psikotik semptomlarla birlikte giden ya da onlardan hemen önce başağrısının görülmesi.
b) Davranışlarda inhibisyonun ortadan kalkması.
c) Psikozun ani başlangıcı.
d) Epileptik nöbetler, nörolojik semptom ve belirtiler, ataksi, pupiller değişik-likler ve nistagmus.
Hastada başlangıçta entellektüel kapasitede bir azalma, huzursuzluk, davranışsal değişiklikler günlük aktivitede azalma, ilgi kaybı vardır. Giderek myoklonik jerkler, koordinasyon ve konuşma bozuklukları ortaya çıkar. Demans, dekortikasyon ve 2-18 ay içinde ölüm ortaya çıkar. Katatonik şizofreni depresyon ve otizm SSPE’ye eşlik edebilir. 4 yıllık yaşam şansı %10-28 arasında değişir. %5 olguda spontan remisyon görülebilir.
Dejeneratif beyin hastalıklarınında psikotik tablolar yarattığı ve bunlardan özellikle önem taşıyanlar, idiopatik parkinsonizm, Wilson Hastalığı, Huntington’s hastalığı, Alzheimer’s ve Pick hastalığıdır. Ayrıca Bazal ganglion hastalıkları, torsiyon spazm, esansiyel ailesel tremor, Leber’in herediter optik atrofisi, serebellar lipidozis, Niemann-Pick hastalığı, kortiko-serebellar atrofi, Friedreich’s ataksisi ve motor nöron hastalığı’nında organik kaynaklı psikotik hastaların önemlice bir kısmında bulunduğu bilinmektedir.
Beyin damar hastalıkları ile beraber psikotik tablo sık değildir. Subaraknoid hemoraji, beyin yağ embolisi, bilateral karotid arter tıkanması, arterio-venöz malformasyonlarla birlikte rapor edilmiş tek psikoz olguları da mevcuttur. Akuadukt tıkanması ve hidrosefali ile birlikte de psikoz olguları bildirilmiştir (Reveley 1983, Şener 1986)
Septum pellusidumdaki kaviteler oldukça seyrek görülmekle beraber sıklıkla psikoz yaratırlar.
Simetrik bazal gangliyon sklerozu ve şizofreni arasında etyolojik bir beraberlik olduğu ileri sürülmektedir. Bazal gangliyonlardaki skleroz; iskemi, hipoksi, travma, entoksikasyon, enflamasyon, pseudohipoparatiroidizm ile beraber veya dominant ya da resesif genetik etyolojiye dayalı olarak ortaya çıkabilir. X kromozomu üzerindeki bir bölgenin genetik mutasyonu, veya X0/XY mozayiğinde olduğu gibi bir Y kromozomu yokluğunda bazal gangliyonlarda skleroz ortaya çıkabilir.
45X0/46XY mozayiği gösteren ve beraberinde, nükleus lentiformis ile, frontal beyaz cevherde simetrik sklerozu olan ve multipl ürogenital malformasyonlar, nörolojik semptom ve paranoid psikiyatrik tablo ile giden bir olgu bildirimi yapılmıştır. Başka bir raporda da erkek bir hastada bazal gangliyonlarda kalsifikasyonla birlikte mental retardasyon ve gonadal organlarda hipofonksiyon bildirilmiştir.
Bütün bunların dışında şizofreniye benzer psikotik tablo yaratan pek çok medikal hastalık vardır ve ilaçlara bağlı da klinik tablo görülür. Bunların içinde özellikle anfetaminlerce yaratılan psikoz tablosu şizofreniyi andırır.
Burada bildirilen bütün bu etkenler şizofreniye benzer psikotik tablolar yaratarak ayırıcı tanıda önemle yer alırlar. Bu nedenle şizofrenik bir has-tanın özgeçmişi, ile hastalık öyküsü ve genetik yükü olup olmadığı dikkatlice araştırılmalıdır. Genetik yük çoğu kez fonksiyonel psikozla beraberdir. Yukarıda anılan etkenlere sekonder olarak görülen tablolar bir kısım yazarlarca “semptomatik şizofreni” olarak isimlendirilmektedir. “Semptomatik şizofreni” ile fonksiyonel ya da “gerçek şizofreni” farklı etyolojilere sahip olmakla birlikte klinik olarak çok benzer tablolar sergilemektedir. Ayırıcı tanıda dikkatli bir nörolojik muayenenin yapılması esastır. Beyin görüntüleme yöntemleride yardımcı olabilir.
Tablo 2. Psikoz yaratan medikal hastalık ve ilaçlar
Enfeksiyonlar
-Enflamatuvar hastalıklar
-Sistemik lupus eritamatozis
Endokrin hastalıklar
– Addison,
– Hipotiroidizm
– Hipertiroidizm,
– Hiperparatiroidizm,
– Hipoparatiroidizm,
– Panhipoparatiroidizm
Sistemik Hastalıklar
– Üremi,
– Hepatik ensefalopati,
– Hiponatremi
– Hiperkalsemi,
– Hipoglisemi,
– Myasteni gravis.
Vitamin eksikliği
– Tiamin
– Folat,
– B12,
– Niasin eksikliği
İlaçlar
– Alkol, hipnotik, benzodiazepin ve antikonvülsan gibi depresanlar
– Amfetamin, kokain, efedrin, metilfenidat, fenfluramin, dietilpropion ve fenmetrazin gibi stimülanlar
– LSD, meskalin, dimetiltriptamin, fensiklidin gibi hallusinojenler.
– L-Dopa, amantadin ve efedrin gibi katoşalaminerjik ajanlar.
– Glikokortikoidler
– Mercury, arsenik, talyum ve manganez gibi ağır metaller
– Dijital ilaçlar, disülfiram, simetidin ve bromid.
Nasrallah’dan kısaltarak
Hiperparatiroidizm ve Paranoid Psikoz
Hiperparatiroidizm ve Paranoid Psikoz arasındaki beraberliği aktaran birçok ra-por vardır. 1942’den öncesine ve 1975’den sonrasına ait raporlar genelikle azdır. Ama bu iki tarih arasındaki sayı hiç te azımsanacak kadar küçük değildir. Hiperparatiroidizm (HPPT) ve hiperkalsemideki psikiyatrik semptom görülme oranı oldukça büyük farklılıklar gösterir. Bazı serilerde bu oran %4-57, bazı serilerde ise %1-25 arasında değişir. Değişik yazarların içinde en iyi bulgular genelde Karpati (1964)’nin çalışmasında verilmiştir. Buna göre 33 HPPT’li hastanın yaklaşık olarak %8’de ajitasyon, konfüzyon ve sinirlilik gibi psikiyatrik semptomlar gözlenmiştir. Peterson (1968)’a göre bu hastalarda kognitif işlevlerde de bozukluklar görülür, bu işlevlerdeki bozulmanın derecesi doğrudan hiperkalseminin derecesiyle paraleldir. Henson (1966)’ın derlemesinde paratiroid adenomu bulunan 34 olgunun %10’u muskuler ve mental semptomları birlikte gösterirlerken yalnız bir hastada klinik anlamda paranoid psikoz olduğu görülmüştür. Henson bu bulgularıyla HPPT’nin spesifik psikiyatrik tablo yaratmadığını söylemiştir. HPPT’de psikiyatrik semptomları en az oranda bildiren kişilerden birisi Code olmuştur. Ancak Code’un hastaları daha çok cerrahiye giren gruptandır ve çalışma cerrahideki dosya kayıtları üzerinden yürütülmüştür. Düşük psikiyatrik semptomatolojinin gerçek nedeni bu olsa gerekir.
HPPT’de en sık paranoid semptom gören yazar Anderson olmuştur. Petersen’de HPPT’de iki türlü psikiyatrik semptom görüldüğünden bahseder. Bunlardan ilki akut psikoz bulguları, diğeri kişilik değişikliği ya da afektif semptomlarla beraber giden bulgulardır. Peterson’ın tanımladığı psikoz tablosu, dezoryantasyon, deliryum ve konfüzyon ile giden ve tabloya sonradan varsanı, hezeyan ve psikomotor ajitasyonun eklendiği bir klinik durumdur. Eğer hiperkalsemi ileri boyutlarda ise stupor ve komada gelişebilir.
Flanagan (1970) de hayli ilginç bir seri ile tartışma yaratmıştır. Geniş bir aile-den 2 hiperparatiroid olgu bildirerek ailesel hiperparatiroidizm kavramını ortaya atmış ve bu hastalardaki psikiyatrik incelemesi ile de afektif hastalıkla HPPT arasında genetik bir bağlılık olduğunu hipotez olarak ortaya sürmüştür. Bazı araştırıcılarda psikiyatrik semptomatolojinin yalnızca 55 yaşından sonra ortaya çıktığını ve bu semptomların sanılanın aksine hiperkalsemi düzeyi ile paralellik göstermediğine işaret etmişlerdir.
Tablo 3 : Hiperparatiroidizmdeki psikiyatrik semptomların görülme oranı
Hasta sayısı Nöropsikiyatrik Psikiyatrik
Semptomlar (%) Semptomlar (%)
Henson (1966) 35 17 8.5
Cope (1966) 343 4 1
Watson (1968) 200 – 4
Anderson (1968) 30 23 10
Peterson (1968) 60 57 9
Flanagan (1970) 32 – 25
Hetch (1975) 73 10 –
Hiperparatiroidizmde klinik tablo hiperkalsemiye bağlıdır. Çünkü MSS’ni etki-leyen en önemli faktörlerden birisi hiperkalsemidir. Fosfor düzeylerinin psikiyatrik semptomlar üzerinde herhangibir etkisi sözkonusu değildir.
Hiperparatirodizmde en belirgin psikiyatrik semptomlar, depresyon ve değişik derecelerde bilişsel bozuklukla birlikte giden organik beyin sendromudur. Bazı olgularda, deliryum, letarji, psikomotor ajitasyon, bilinçte sislenme görülebilir (Lipowski 1980).
Bazı hiperparatiroid olgularda psikiyatrik semptomlar 50 yaş ve üzerinde ortaya çıkar. O zamana kadar hastalar nonspesifik belirtiler gösterirler. Paratiroidektomiden sonra psikiyatrik semptomlar hemen ortadan kalkar. Bazı olgularda ise paratiroidektomiden sonrada psikotik belirtiler sürer (Rosenblatt 1977).
Hiperparatiroidizmde psikopatolojik belirtiler, kadınlarda daha sık ortaya çıkar. Ancak hemen belirtmek gerekir ki psikiyatrik semptomatoloji kadınlarda erkeklere göre zaten daha yüksektir. O nedenle hiperparatiroidizme bağlı psikiyatrik belirtilerin kadınlarda daha fazla görülmesinin ne ölçüde hiperparatiroidizme bağlı olduğu tartışma konusudur. Yine psikiyatrik belirtiler daha önce söylendiği gibi hiperkalsemiye bağlı olarak gelişmektedir. Ancak her zaman hiperkalseminin derecesi psikiyatrik belirtilerin şiddetiyle paralel gitmemektedir. Düşük hiperkalsemisi olan hastalar şidetli psikiyatrik belirtiler göstermekte ya da tam tersi bir durum (fazla hiperkalsemi-hafif psikiyatrik semptomatoloji) olabilmektedir. O halde psikiyatrik belirtilerin şiddeti heparkalseminin yanında başka faktörlere de bağlıdır.
Hiperparatidroid olgularda kemiklerden kalsiyumla beraber mağnezyum mobilizasyonuna bağlı olarak, negatif mağnezyum dengesi ve idrarda mağnezyum ekskresyonu görülür. Buna bağlı olarak hastalarda nöromuskuler irritabilite, organik mental bozukluklar ve görsel varsanılar ortaya çıkabilir. Mağnezyum , kalsiyum ve asetilkolin ile yakın ilişkileri olan bir iyondur.
Kalsiyum ve onun diğer iyanlarla olan etkileşimine bağlı olarak nöronal membranda pekçok olay gerçekleşir. Alkol ve morfinin MSS deki etkilerine kalsiyum aracılık eder. Kalsiyumun ekstrasellüler sıvıdaki artışı, nöromuskuler uyarısında azalmaya neden olur. Bunun karşılığında letarji, stupor ve yorgunluk ile giden bir klinik depresyonda görülebilir. Kalsiyum ve mağnezyum arasındaki dengenin bozulması bu iki iyonu tekrar dengelemeye yönelik kompansatuvar mekanizmaların harekete geçmesine neden olur. Bu değişimler süratle gerçekleşir. Çünkü kalsiyum organizmada sanıldığından daha önemli fonksiyonlar görür. Bu fonksiyonların yaygınlığı bakımından ancak cAMP ile karşılaştırılabilir.
Kalsiyum, dopaminin sentez, salınım ve yıkımında, kolinerjik sistemin aktivasyonunda önemli rol sahibidir. Bu nedenlerle kalsiyum antagonistlerinin psikotik ve manik hastaların tedavisinde etkili olması gerekir. Klinik deneyler bunu doğrulamaktadır. Pimozid ve flufenazin kalsiyum düzeylerini düşürür. Pimozid ve spiperidol güçlü birer kalsiyum antagonistidirler.
Görüldüğü gibi pekçok psikiyatrik bozukluk fiziksel hastalıklarla beraber görülmektedir. Hem bu hastalıkların tespiti, hem de psikiyatrik hastalarda kolayca gelişebilecek fiziksel bozuklukların tespiti için bazı testlerin uygulanması gereklidir. Şimdi de bu laboratuvar testlerini görelim.
Şizofren Hastalarda ve genel olarak Psikiyatrik Bozukluklarda Rutin Laboratuvar Testleri :
Şizofren hastalarda ve genel olarak psikiyatrik hastalarda rutin olarak uygulanan laboratuvar testlerinin oldukça önemi vardır. Hele bizim gibi gelişmekte olan bir ülkede hasta bakım şartlarının çok yeterli olmaması nedeniyle bu tür rutin testler pekçok fiziksel hastalığın ortaya çıkmasını sağlamaktadır. Tüm psikiyatrik hastalıkları ve her yaştan hastayı kapsayan bir tarama yapıldığında rutin laboratuvar uygulamalarının %0.8-4.0 oranında fiziksel anormallik gösterdiği tespit edilmiştir (Anfinson,1992). Rutin laboratuvar tetkiklerinin ilaç yan etkilerini tespit etmekte de önemi vardır. Hasta şizofren bir hasta ise sosoyaekonomik olarak düşük bir gruptan geliyorsa ve yaşlıysa rutin testlerde anormalite gösterme oranı yüksek olacaktır.
Psikiyatrik hastalarda özellikle yapılması önerilen rutin test idrar analizidir. En sık anormallik gösteren idrar analizleridir. idrar analizi dışında yapılması önerilen diğer testler CBC, VDRL, kan üresi, kreatinin, şeker, kolesterol, SGOT, alkalen fosfataz, kalsiyum, fosfor, total protein, ürik asit, bilirubin, akciğer grafisi ve EKG’dir. EEG rutin olmasa bile sıklıkla uygulanması gereken bir diğer testtir. Bazı hasta gruplarında (örneğin lityum kullanan) tiroid fonksiyon testleri rutin olarak uygulanmalıdır. Akciğer grafisinde yüksek oranda anlamlı değişiklikler görüldüğü farkedilmiştir. Bu oldukça yüksek bir orandır.
Öte yandan fiziksel hastalığı olan kişiler arasında da %9 oranında psikiyatrik yakınmalar görülmüştür. Psikiyatrik hastaların kendine bakımları oldukça düşük düzeydedir. Hele şizofren hastalarda bu bakım daha da azalmaktadır. Bunun ötesinde psikotrop ilaçların yol açtığı bazı etkiler söz konusudur. Örneğin sıklıkla ağız kuruluğuna neden olurlar. Bu nedenle psikiyatrik hastalarda diş çürükleri sık görülür. Bunların rutin olarak diş muayenesinden geçirilmesinde fayda vardır.
Bir önemli tehlikede bu hastaların zaman zaman inkar mekanizmasını kullanmalarıdır. Hastalar fiziksel yakınmalarını inkar ederler ya da ilgisiz görünürler. Hastalardaki fiziksel anormallikleri yakalamak güçtür. Rutin laboratuvar tetkikleri bu sakıncayı ortadan kaldırır.
Psikiyatrik hastalarda fiziksel anormalliğin tanısını, yalnızca öykü ve fizik muayeneye dayanarak koyabilmek ancak 1/3 oranında mümkün olmaktadır. Yani 2/3 hasta atlanmaktadır. Bu oldukça yüksek bir orandır ve rutin laboratuvar testleriyle bu durum düzeltilebilir.
Organik Hezeyanlar
Organik kökenli hezeyanların yalnızca Merkezi Sinir Sistemi (MSS) ni doğrudan etkileyen hastalıklarda ortaya çıktığı zannedilir. Halbuki pekçok sistemik hastalıkta hezeyan ortaya çıkabilir.
Organik kökenli psikozdan bahsetmişken, organik hezeyanlardan bahsetmekte de yarar vardır. Metabolik bozuklukların önemli bir grubunda, sistemik hastalıklarda, endokrinopatilerde, defektif ve enflamatuvar hastalıklarda, ilaç ve metal entoksikasyonlarında hezeyanlı bozukluklar görülebilir. Bazı konfüzyon hallerinde de sıklıkla perseküsyon hezeyanları görülür. Konfüzyon yapıcı hal ortadan kaldırılırsa hezeyanda çözülür. Huntington, Wilson ve Parkinson hastalıklarıyla, Sydhenam koresi ve idiyopatik bazal gangliyon kalsifikasyonu ile spinoserebellar dejenerasyon, hezeyanların sık görüldüğü ekstrapiramidal hastalıklardır. Bir çalışmaya göre Huntington hastalarının %50’si ilk hospitalizasyon anında hezeyan içindedir. Temporolimbik bölgelere ve özellikle sol tarafa lokalize epileptik fokuslar sıklıkla hezeyanlı bir tablo ortaya çıkartır. Hezeyanlar, limbik sistemi etkileyen fakat epileptik olmayan yapısal lezyonlarla birlikte sık gelişir. Herpes ensefaliti, özellikle sol temporal lobu tuttuğunda sıklıkla hezeyanlara neden olabilir. Posttravmatik olarak gelişen psikotik bozukluklarda, genellikle travma sol temporal bölgelere lokalize olduğunda ortaya çıkar. Benzer şekilde tümörler ve serebravasküler hastalıklar sol temporale ve subkortikal yapılara lokalize olduklarında heze-yanlı bir tablo ortaya çıkartırlar.
Alzheimer ve Pick hastalıklarında hezeyanlar seyrek görülür. Örneğin Alzheimer hastalarında hezeyan görülme oranı %18, Pick hastalığında ise daha da seyrektir.
Çalışmalar göstermiştir ki,MSS de hemisferlerin tek taraflı olarak tutulumu durumunda bazı spesifik hezeyanlar ortaya çıkmaktadır. Bu durumdan konunun başında bahsedilmişti. Alzheimer ve multienfarkt demans-larda MSS’de yaygın lezyon bulunur. Bu iki tip demansta hipokampüs lezyonlarında kognitif olmayan ve basit tipte hezeyanlar görülür. Bunlar nöroleptik tedavisiyle kısa sürede ortadan kalkarlar. Karmaşık hezeyan tipleri ise daha çok ekstrapiramidal bozukluklarla, travmatik, neoplastik ve serebrovasküler lezyonlarla (özellikle limbik sistem, bazal gangliyonlar, talamus ve rostral beyin sapını tuttuğunda) birlikte görülür. Bu ikinci tip komplike hezeyanlar, nöroleptik tedavisine dirençli, kronisite kazanmaya eğilimli, beraberinde entellektüel bozukluk göstermeyen hezeyanlardır.
Limbik sistemdeki lezyanlarda lateralitenin etkisi hezeyan üzerinde daha belirgindir. Örneğin sol temporal lob lezyonlarında kronik şizofreni benzeri bozukluklar daha sık olarak ortaya çıkar. Sağ temporo-parietal böge lezyonlarında ise kısa süreli hezeyanlı bozukluklar görülüp kaybolurlar (Capgras Sendromu).
Bu iki tip hezeyan (kompleks ve basit tipte) ın oluşma şekli üzerinde tartışılmaktadır. Sözel ve dile ait fonksiyonlar MSS’de sol hemisfer tarafından, görsel-uzamsal (visuospatial) ve afektif fonksiyonlar ise sağ he-misferce yönlendirilmektedir (Sol hemisfer başatlığı gösteren kişiler için). Yaşanan olayların emosyonel yanlarının değerlendirilmesi, ya da onlara emosyonel yükler verilmesi, limbik sistem ile etkileşim içinde gerçekleşir.
Limbik sistem bazal gangliyonlarla yoğun bağlantı içindedir. Bu bağlantı entegre bir limbik-subkortikal sistem demektir ve mizaç, motivasyon ile harekette önemli rol üstlenir. Bu bölge leyonlarında, anatomik olarak asendan dopaminerjik yollar kopartılmış olur. Böylece asendan dopaminerjik sistemin kontrolündeki nörotransmiter sistemleri (bunların içinde diğer dopaminerjik sistemlerde vardır) başıboş kalarak şizofreniye benzer bir tablo ortaya çıkartırlar. Bu tablonun şizofrenideki hezeyan sistemlerini andırması da nörotransmiter sistemlerindeki benzer bozulma nedeniyledir. Alzheimer ve multienfarkt demanslarda basit de olsa farklı farklı ortaya çıkan hezeyan sistemleri ve klinik tablo, herbir lezyonun kestiği limbik sistem-neokorteks bağlantılarının farklılığı nedeniyledir. Yani herbir lezyon (enfarkt) farklı kişilerde farklı bir bağlantıyı kopartır. Geride kalanların kendi içindeki etkileşimleride farklı, farklı olur. Buna bağlı olarak klinik tabloda kişiye göre değişir. Bu durum herbir hastadaki hezeyanların idyosenkratik ve hastaya özgü olma özellliğini açıklar.
İlaçlara Bağlı Bazı Tipik Psikozlar
Psikiyatride ilaçlara bağlı olarak ortaya çıkan psikozlara çok sık rastlanır. Bunların bir kısmı model psikoz olarak kullanılır. Bunların içinde en sık karşılaşılan, özelliklede yaşlı hastalarda kullanılan psikotrop ilaçların yan etkisi olarak ortaya çıkan antikolinerjik psikozdur.
Antikolinerjik Psikoz
Antikolinerjik psikoz, toksik deliryum, antikolinerjik sendrom ve atropin psikozu başlıkları altında incelenen bir organik beyin sendromudur. Antikolinerjik özelliklere sahip 600 farklı bitki, kimyasal madde ve farmasötik ajan tarafından yaratılır. Trisiklik antidepresanlar, antipsikotikler, antihistaminikler, antispazmodikler, antiparkinsoniyan ajanlar ve hipnotikler sıklıkla antikolinerjik psikoz yaratabilirler. Antikolinerjik psikoz, değişik nöropsikiyatrik belirtilerle karakterizedir. Oryantasyon bozukluğu, konfüzyon, öğrenme ve hafızada bozukluk, ajitasyon, dizartrik konuşma, enkoherans, varsanı ve hezeyanlar, ataksi, paranoya, anksiyete, hiperaktivite ve somnolans periyodları ve koma ile birlikte gider. Genel-likle görsel varsanılar tabloya hakimdir. Ancak taktil ve işitsel varsanılarda bulunabilir. Görsel varsanılar havada ya da giysilerin üzerinde dolaşan, gezinen nesneleri toplamak, yakalamak ya da koparıp almak şeklindedir. Stramonyum entoksikasyonlarında çiçekler, küçük insanlar, hayvanlar ve değişik renklerle karakterize varsanılar ortaya çıkar.
Antimuskarinik etkiye bağlı olarak postgangliyonik parasempatik blokaj meydana gelir bu da sonuçta genişlemiş, yavaş reaksiyon veren pupillere, kuru ve sıcak deriye, yüzde kızarmaya, taşikardi, yükselmiş kan basıncı, azalmış barsak aktivitesi, hiperrefleksi, idrar tutukluğu ve nefeste kokmaya neden olabilir. Antikolinerjik entoksikasyonun tanımlaması şu şekilde yapılmaya çalışılmıştır. “Bir dağ tavşanı kadar sıcak, pancar gibi kırmızı, kemik gibi kuru, yarasa kadar kör ve ıslak bir tavuk kadar hasta ( Hot as a hare, red as a beet, dry as a bone, blind as a bat, and mad as a wet hen)”.
Seyrek olarak antikolinerjik entoksikasyon ölümle sonuçlanabilir. Ateş ve deliryum ilerleyerek komaya gidebilir. Ölüm nedeni kalp ve solunum zurluğudur. Çocuklardaki ölüm nedeni yüksek ateş ve beyin sapı depres-yonudur. Entoksike haldeki hasta hospitalize edilmeli ve bilinç açılana kadar hastanede bırakılmalıdır.
Tedavi : Antikolinerjik psikoz tedavi dozlarında gelişmişse ilaçların kesilmesi tablonun ortadan kalkması için yeterlidir. Ek tedavi çoğu kez gerekmez ve tablo 36-48 saat içinde açılır. Ancak belirtiler ortadan kalkana kadar hastaların takibi gereklidir.
Eğer antikolinerjik psikoz ilaçların aşırı dozlarında meydana gelmişse hastanın kusma ve aspirasyon, artmış motor aktivite ve yüksek ateş yönünden takibi gerekir. Yüksek ateş ve aspirasyon özellikle çocuklarda yakından takip edilmelidir. İleri boyutlardaki bir antikolinerjik psikoz fizostigmin salisilat ile tedavi edilmelidir.
Fizostigmin bir tersiyer amindir, kolinesterazı inhibe eder, kan beyin bariyerini geçebilir. Neostigmin ve piridostigmin ise kan beyin bariyerini aşamaz ve o nedenle yalnızca periferik antikolinerjik etkileri tersine çevirebilirler. Fizostigminin dozu 1-4 mg arasında değişir ve spesifik endikasyonları arasında epileptik nöbetler, varsanılar, hipertansiyon, supraventriküler aritmiler yer alır. Eğer test dozlarında fizostigmin antikolinerjik toksikasyonun bu belirtilerinde azalma yaratıyorsa tanı doğrudur. Test dozu çocuklarda 0.5 mg IV. (2 dakikadan daha fazla sürede enjeksiyon) erişkinlerde 2 mg IV (2 dakikadan daha uzun sürede enjeksiyon) dir. Hızlı enjeksiyon nöbetleri arttırabilir. Doz 30-60 dakikada bir tekrarlanmalıdır. Belirtiler tamamen ortadan kalktıysa dozun tekrarına gerek yoktur. Fizostigminin yarı ömrü antikolinerjiklere göre daha kısa olduğundan enjeksiyonu tekrarlamak gerekli olur. Antikolinerjik ilaçlar vücuttan atıldıkça belirtilerin tekrar geri gelmesi için geçecek süre her seferinde daha da uzayacaktır. O nedenle bir iki fizostigmin enjeksiyonundan sonra hastayı antikolinerjik psikozun rölapsı açısından 2 saat gözlemek yeterli olmayacaktır. Bu nedenle hastanın bilinci son fizostigmin enjeksiyonundan itibaren 8-10 saat daha gözlenmelidir. Atropince oluşturulan pupiller dilatasyon fizostigmin enjeksiyonlarına rağmen saatler-günler boyunca devam edebilir.
Eğer fizositigmin dozu fazla gelipte kolinerjik bir stimülasyon hali yaratırsa, bu kez de antikolinerjik bir ajanla bu durumun engellenmesi gerekir. Parasempatik stimülasyon, aşırı sekresyon, rinore, artmış bronşiyal sekresyon, dispne, miyozis, aşırı terleme, kusma, diare, abdominal ve saf-ra koliği, sık idrar ve bradikardiye neden olur. Atropin MSS’ne geçip deliryuma neden olabileceği için fizostigmin entoksikasyonunda metskopolamin bromid kullanmak yerinde olur.
1 mg fizostigminin etkilerini 0.5 mg metskopolamin geriye döndürebilir.
Fizostigminin kontrendike olduğu durumlar; diabet, gagren, koroner arter hastalığı, kalp bloğu, peptik ülser, hipotiroidizm, astım, diğer solunum sistemi hastalıkları, gebelik, ülseratif kolit, barsak ve kese obstrüksiyoları, glokom, miyotoni konjenita, miyotoni atrofika’dır. Antikolinerjik psikoz içindeki hastada deliryum kontrolü oldukça önemlidir. Sedatif nitelikli olmasına rağmen fenotiyazinler antikolinerjik etkilerinden ötürü kullanılmamalıdır. Bunun yerine benzodiazepinlerin kullanılması daha yararlı olur. En uygunları, diazepam ve klordiazopoksittir.
Fensiklidin (PCP) Psikozu :
PCP, başlangıçta genel anestezik olarak sentez edilmiştir. Ancak yüksek dozlarında psikiyatrik semptomlar görülür. Bunlar sosyal çekilme, hostilite, referans fikirleri, işitsel ve görsel varsanılar, grandiyözite, paranoyak ve mistik uğraşılardır. PCP’nin düşük dozlarında varsanılar görülmez. Halbuki LSD ve meskalin gibi halojenlerde varsanılar daha sıktır.
Neolojizm, düşünce bloğu, kelime salatası, ekolali, stupor, katatoni, eksitasyon, irritabilite, uykusuzluk PCP psikozunun diğer belirtileridir. Psikozun ortadan kalkması bir günden birkaç haftaya kadar uzayabilir.
Fizik muayenede, aritmiler, kan basıncında yükselme ya da düşme şeklinde değişmeler, kaslarda rijidite, opistotonus derin tendon refleksinde azalma, rabdomiyolizis, epileptik nöbetler, koma ve ölüm görülebilir.
PCP toksisitesinde önce şiddetli bir koma benzeri durum görülür. Bu hal birkaç gün devam eder. Bundan sonra hastaların bir grubunda haftalarca sürecek olan bir psikoz başlar. Bazende hastalar koma benzeri bir duruma ya da organik beyin sendromuna sürüklenmeden doğrudan psikoza girerler. Psikozdan kurtulmak ise üç aşamalıdır. Başlangıçta yanlış algılama, paranoya, konfüzyon ya da saldırganlık hali olur. Yaklaşık 5-6 gün sonra hastalar ikinci devreye girerler. Bu devrede hastalar koperasyona girerler, huzursuz olabilirler ancak hiperaktif, hostil ya da saldırgan değildirler. 10 gün kadar sonra ise kişiliğin yeniden entegrasyonu ve psi-kozun ilk devrelerine ait bir amnezi ile üçüncü devre gelir. Genellikle tam bir düzelme görülür. Ancak bazen kendiliğinden, yeni doz ilaç alınmadan rekürrens görülür.
Bazı hastalarda intraserebral hemorajilere bağlı olarak organik beyin hasarı meydana gelebilir. Uzun süre PCP alanlarda hafızada boşluklar, oryantasyon bozukluğu, görmede bozulma, konuşma güçlükleri (hipertansif ensefalopatiye bağlı olarak) görülebilir.
Kronik PCP kullananlarda amfetamin ve kokain alanlarda görüldüğü şekilde iki üç gün süren “runs” ya da “sprees” olarak bilinen tablolar ortaya çıkar. Uykusuzluk, iştahsızlık ve peşinden uzun uyku devreleri görülür. Uykudan oryantasyon bozukluğu ve disfori ile uyanılan ve periyodisite gösteren bu tablolar ayda 2-4 defa tekrarlar.
Kronik PCP kullanıcıları, düşünce ve hafıza bozuklukları özellikle de yakın hafıza bozukluklarından yakınırlar. PCP bırakılsa bile bu tablo aylar sürer.
PCP psikozunun tedavisinde fenotiyazinler, bütirofenonlar, diazepam, fizostigmin, verapamil ve hatta EKT önerilmiştir. Haloperidol manyerizm, düşünce bozuklukları ve görsel varsanılar üzerinde etkili iken klorpromazin gerginlik üzerinde etkili bulunmuştur. Ancak PCP psikozunda haloperidol klorpromazine göre genel olarak daha etkilidir.
Fizostigmin PCP nin antikolinerjik özelliklerine karşı kullanılmak istenmiştir. PCP’nin parsiyel antidotu sayılır. Fizostigmin, 2 mg dozunda IM olarak tekrarlanarak yapılabilir. Genellikle 2. enjeksiyondan sonra tüm tablo ortadan kalkar.
PCP entoksikasyonunda ilacın atılımını arttırmak için idrarı alkalileştirmek gerekir. idrar pH’sı 6.5’un üzerindeyse klerens hızı 7.0 ml/dk, pH 5 – 6.5 arasında ise klerens hızı 57 ml/dk, pH 5 den daha düşükse kle-rens hızı 135 ml/dk’ya ulaşır. Eğer pH 5’den düşükse ve ek olarak furosemid tedaviye eklenmişse klerensin 299 ml/dk ya eriştiği görülür.
LSD Psikozu
Farklı yapısal özellikler taşımalarına rağmen Liserjik asit dietilamid (LSD), meskalin, psilosibin, dimetiltriptamin (DMT), dietiltriptamin (DET) ve 2,5 dimetoksi 4 metil triptamin (DOM), adrenerjik hallusinojenler olarak isimlendirilirler. Aralarında çapraz tolerans vardır. Hepsi değişik derecelerde otonomik stimülasyon oluşturur. Midriyazis, kan basıncında artış, nabızda hızlanma, hiperglisemi, yüksek ateş, bulantı, tükrük sekresyonunda artış, kusma, piloereksiyon meydana gelir. Amfetaminlerle LSD arasında çapraz tolerans yoktur.
Hallusinojenik ilaçların etki mekanizması tam olarak bilinmemekte, ancak, serotonin, dopamin ve triptamin reseptörlerini uyardıkları görülmek-tedir. LSD, 5-HT2 reseptörleri üzerindeki uyarıcı etkileri nedeniyle hallusinasyonlara neden olur. Haloperidol LSD’nin etkilerini bloke eden bir nöroleptik olarak, 5-HT2 reseptörleri üzerinde 5-HT1 lere göre 400 kat daha güçlü etki gösterir. O halde LSD’nin etkileri 5-HT1 üzerinden değilde yukarıda söylendiği gibi 5-HT2 üzerinden gerçekleşir.
Farmakodinamik olarak değerlendirildiğinde gastroentestinal kanaldan LSD nin hızla emildiğini görüyoruz. Proteinlere bağlanır. En yüksek konsantrasyonda bulunduğu doku beyindir. Etkisi 30-40 dakikada başlar ve 12 saat sürer. Eliminasyon yarı zamanı 175 dakikadır, karaciğerde metabolize edilir. Fiziksel bağımlılık geliştiğine dair herhangi bir bulgu yoktur. Yoksunluk belirtileri göstermez. 5 gün içinde tolerans gelişir.
LSD reaksiyonunun 4 klinik evresi şöyledir.
1. evre Varsanı ya da başka bir algısal bozukluk olmadan yalnızca anksiyete ve gerginlik vardır.
2. evre Anksiyete ve gerginlikle beraber gerçek bir varsanı bozukluğu olmadığı halde bazı görsel yanılsama ve distorsiyonlar bulunur.
3. evre Anksiyete, gerginlik, algısal distorsiyonlar gerçek varsanılar olmakla birlikte içgörü korunmuştur,
4. evre 3. evredikelere ek olarak içgörüde kaybolmuştur.
LSD psikozunda tedavi, öncelikle anksiyetenin ortadan kaldırılmasıyla başlar. Anksiyete akut panik nöbetlerine neden olabilir. Hasta sessiz, rahat bir ortama yerleştirilmeli, ancak tek başına bırakılmamalıdır. Eğer hastada şiddetli ajitasyon hali varsa ilaç tedavisi gerekir. Diazepam 15-30 mg oral ya da yavaş enfüzyon şeklinde I.V. olarak verilir. Klorpromazin kullanmaktan sakınmalıdır. Çünkü hasta LSD değilde dimetiltriptamin (DMT) psikozu içindede bulunabilir ve bu durumda hipertansiyon ve epileptik nöbetlerin ortaya çıkması muhtemeldir. Hospitalizasyon her zaman gerekli değildir. İntihar riski varsa hospitalizasyon şarttır.
Bazı hastalarda şiddetli “flashback” tablosu ortaya çıkar. Bu durumda ayrıntılı psikiyatrik ve nörolojik muayene gerekli olabilir. Ajite ve kontrolsüz hastalarda fenotiyazinler zararlıdır. Hallusinasyonların ön planda olduğu hastalarda haloperidol verilmesi daha uygundur.
Amfetamin Psikozu :
Amfetamin psikozu, amfetaminin,uzun veya, kısa süreli ya da birkez fakat aşırı miktarda alımlarından sonra ortaya çıkan şizofreniye benzer bir tablodur. Amfetaminin alınmasından sonra 36 – 48 saat içinde ortaya çıkar. 55 – 75 mg kadar dekstroamfetamin böyle bir tablo ortaya çıkartmak için yeterlidir. Amfetamin psikozu olan kişilerin genellikle ilacı 500 mg kadar yüksek dozlarda kullandıkları ifade edilmiştir.
Klinik tablo referans fikirleri, perseküsyon hezeyanları, işitsel, görsel, koku ve taktil varsanıları ve oryantasyon bozukluğu ile gider. İlaç bırakıldıktan sonra önce bir depresyon ve peşinden uyku gelişir. Klinik tablo 3/4 olguda bir hafta içinde kendiliğinden kaybolur. Pozitif semptomların ön planda olduğu klinik görünümün şizofreniden ayrılması güçtür. İlaç öyküsü tanıyı koydurur. Bu hastalarda klinik tabloya depresyonda eşlik edebilir ve depresyonun gelişmesi amfetaminin uyarıcı nitelikleri nedeniyle şaşırtıcı bulunmuştur. Amfetamin başlangıçta öfori yaratır ancak zamanla öfori yerini disforiye bırakır.
Amfetamin psikozu “etki – tepki (action – reaction)” fenomeni ile açıklan-maya çalışılmıştır. İlk ilaç alımı ile beraber etki ya da yüksek fazı başlar. Hasta bu devrede hiperaktif durumdadır ve defalarca amfetamin enjeksiyonlarını tekrarlar. Uyku iştah kesilir. Tekrarlanan enjeksiyonlar nedeniyle dokular amfetamine doygun hale gelir. Şüphecilik ve paranoid fikirler görülür. Hiperaktivite ve şüpheciliğin aynı anda görülmesi ile kişi ister istemez suç oluşturabilecek eylemlere girişmeye başlar. Aşırı yorgunluk ya da ilaç yokluğu nedeniyle hasta amfetamin alamayınca tepki fazı başlar. Bu fazın önemli özelliği yorgunluk bitkinliktir. Hasta bir iki gün uyur ve sonrasında birkaç haftaya kadar sürebilecek depresyon gelişir. Depresyonun ortadan kaldırılması için ve-eğer gelişirse- yoksunluk belirtilerine karşı tekrar ilaç enjeksiyonu yapılır.
Şizofreni ya da fonksiyonel bir psikozdan amfetamin psikozunu ayıran en önemli belirleyicilerden ilki koku ve taktil hallusinasyonlarının fonksiyonel psikozlarda amfetamin psikozundan çok daha az görülmesidir. İkinci farklılık ise, amfetamin psikozunda başkalarıyla dövüşüyormuş gibi görünen psödohallusinasyonların bulunmasıdır. Ayrıca amfetamin psikozu ani başlar ve reflekslerde aşırı canlılık, uyarılmış bir görünüm, hipertansiyon ve midriyazis tabloya eşlik eder. Hastalar amfetamin alışkanlaklarını reddettikleri için ayırıcı tanı her zaman güçlükler gösterir. Şüpheli bir durum varsa idrar analizlerinin yaptırılması, eğer bu olanak yoksa hastanın klinikte bir hafta kadar ilaçsız gözlemde tutulması uygun olur. Eğer amfetamine bağlı bir psikoz ile karşı karşıya isek tablo bu süre içinde kendiliğinden açılacaktır.
Amfetamin bu etkilerini hangi yolla gerçekleştirmektedir ? Amfetamin presinaptik uçtan NA salınımını arttırır aynı zamanda da sinaptik aralıktaki NA’nin yeniden geri alımını engellerler. Böylece toplam etki olarak sinaptik aralıkta NA miktarını arttırır. Amfetamin bugün model psikoz oluşturmak için kullanılmaktadır.
Amfetamin psikozunda üç aşamalı bir gelişim vardır. İlk aşamada asıl belirgin değişiklik stereotipidir. İkinci aşamada şüphecilik son aşamada da hezeyan ve varsanılar ortaya çıkar. Buradaki dönüm noktası stereotipidir. Çünkü DA ya da NA artışının olduğu her deneysel ya da klinik modelde stereotipi gelişmektedir. Stereotipi kateşolaminlerdeki biyokimyasal değişmenin davranışsal plandaki ilk karşılığıdır. O nedenle hayvan deneylerinde stereotipi üzerine olan çalışmaları derinleştirmek psikoz araştırmalarında görüş geliştirmekte önemli bir araç olabilir. Amfetamin psikozunda da ilk gelişen komponent stereotipidir. Psikozun diğer komponentleri bunu takip eder. Belki de diğer komponentler stereotipiye sekonder olarak gelişir.
Tedavide klorpromazin ya da haloperidol kullanılabilir. Ancak halope-ridol kullanımıyla birlikte hastalarda şiddetli bir depresyon tablosu gelişmektedir. Belki de haloperidol amfetamin psikozunun doğal seyrini hızlandırmaktadır. Fakat eğer depresyon gelişirse intihar riski bulunduğu da gözardı edilmemelidir.
İdrarın asitleştirilmesi (amonyum klorid 8,12 gr/gün verilerek) amfetamin ekskresyonunu hızlandırmaktadır. Ancak bu, böbreğin kompansatuvar mekanizmaları nedeniyle 1-2 günden daha uzun sürmemektedir.
1 : Şizofreni benzeri psikoz yaratan genetik bozukluklar
– Albinizm
– Aspergers Sendromu
– Dominant tip ataksi
– Konjenital Adrenal Hiperplazi
– Eritropoetik porfiri
– Ailesel Bazal ganglion kalsifikasyonu
– Glukoz-6-Fosfat Dehidrogenaz eksikliği
– Gaucher hastalığı
– Hemokromatozis
– Homosistinüri
– Huntington’s koresi
– Hiperasparginemi
– Otozomal Dominant tipte Ichthyosis vulgarıs
– Kartagener’s Sendromu
– Klinefeilter Sendromu
– Metakromatik lökodistrofi (erişkin tip)
– Geç tip Nieman-Pick’s Hastalığı
– Fenilketonüri
– Akut intermitant Porfiri
– Porfiri variegata
– Turner veya Neonon Syndromu
– Wilsons hastalığı
– XXX karyotipi
Nasrallah’dan kısaltarak
Metabolik Bozukluklar
Sistemik Hastalık
Üremi
Diyaliz demansı
Hepatik ensefalopati
Hiponatremi
Porfiri
Hiperkalsemi
Hipoglisemi
Endokrinopatiler
Addison Hastalığı
Cushing hastalığı
Hipotiroidizm
Hipertiroidizm
Hipoparatiroidizm
Hiperparatiroidizm
Panhipoparatiroidizm
Eksiklik (defektif) halleri
Tiyamin (Wernicke korsakof)
B12
Folat
Niyasin
Enflamatuvar Bozukluklar
Sistemik Lupus Eritromatozis
Temporal arteritis
İlaç Entoksikasyonu
Antiparkinsoniyan ilaçlar
Antitüberküloz ilaçlar
Antimalariyal ilaçlar
Antikonvülsan ilaçlar
Antikolinejiker
Antidepresanlar
Antihipartansifler
Hallusinojenler
Çeşitli İlaçlar
Amfetaminler, Simetidin, Disülfiram,
Kortikosteroidler, benzodiazepinler,
Dijital, Pentazosin, Bromid.
Metal Toksisitesi
Mercuri, Manganez,
Arsenik, Talyum
MSS Bozuklakları
Ekstrapiramidal Bozukluklar
İdiyopatik Parkinsonizm
Postensefalitik parkinsonizm
Huntington Hastalığı
Sidenham Koresi
Wilson Hastalığı
Spinoserebellar dejenerasyon
İdiyopatik bazal gangliyon
kalsifikasyonu
Karbonmonoksit Zehirlenmesi
MSS enfeksiyonları
Herpes ensefaliti
Diğer Viral ensesfalitler
Jakob-Creutzfeldt Hastalığı
Serebral Malarya
Sifiliz
Tripanozomiyaziz
Miyelini Etkileyen Hastalıklar
Multipl Skleroz
Metakromatik lökodistrofi
Adrenolökodistrofi
Marchiavafa Bignami Hastalığı
Diğer
Hidrosefali, Neoplazmlar,
Alzheimer, Pick Hastalığı,
Leber’s herediter optik atrofi,
Serebral Lipoidoz
Nieman Pick Hastalığı
Serebral anoksi
Fenilketonüri
Posttravmatik ensefalopati
Serebro vasküler hastalık
Temporal lob epilepsisi
Tablo 4 : Hezeyan yaratan organik bozukluklar
Schneider birinci sıra semptomları
Capgras Sendromu
Fregoli Sendromu
Intermetamorfoz Sendrom
Kıskançlık Hezeyanı
(Otello Sendromu)
Enfestasyon Hezeyanları
Metabolik Bozukluklar
Hepatik Ensefalopati
Hipotiroidizm
MSS Bozuklukları
İdiyopatik Bazal gangliyon kalsifikasyonu
Posttravmatik Ensefalopati
Temporal lob neoplazmı
Postensefalitik parkinsonizm
Temporal lob epilepsisi
Ensefalit
Serebrovasküler hastalık
Hidrosefali
Sistemik Hastalıklar
B12 defekti
Hepatik ensefalopati
Pnömoni, malnütrisyon
Diyabetik ensefalopati
Hipotiroidizm
Psödohipoparatiroidizm
MSS Bozuklukları
İntraserebral Hemoraji
Posttravmatik ensefalopati
Sağ hemisfer disfonksiyonu
Temporal lob epilepsisi
Vrisella ensefalitinden sonra gelişen post-ensefalitik parkinsonizm
Migren
Temporal lob epilepsisi
Serebral disritmi
Huntington hastalığı
Ensefalit
MSS Neoplazmları, Alzheimer, Multiple Skleroz, Epilepsi, Parkinson hastalığı, Paralizi jeneral,
İlaç entoksikasyonu
B12 ve Fe eksikliği
Toksik Psikoz
LSD Entoksikasyonu
Tablo 5 : Bazı psikiyatrik belirtilerin spesifik organik nedenleri Hötoskopi**
de Clerambault’s Sendromu***
Körlüğün inkarı (Anton sendromu)
Hemiparezi inkarı
Vücudunun kopyesi çıkartıldığı şeklinde (reduplicative) hezeyanlar
Reduplikatif paramnezi
LSD Entoksikasyonu
Primer Dejeneratif Demans
Migren
Toksik Psikoz, Ensefalit,
Posttravmatik ensefalopati
İntakraniyal hemoraji
Toksik Psikoz
Epilepsi
Menenjiom
Cummings (1985) den
Bilateral posteriör serebral arter tıkanması
Demans, Deliryum
Hemisferik lezyonlar
(özellikle parietal lobda)
Özellikle parietal lobda belirgin hemisferik hasar
Posttravmatik ensefalopati
Serebrovasküler hastalık
* Kurt gibi hissetmek
** Çift kişi olduğuna inanmak
*** Bir başka kişinin kendisine aşık olduğu hezeyanı
Tablo 6 : Nörolojik defisit ile birlikte olan hezeyanlar d
Tablo 7 : PCP akut entoksikasyonu geçiren 1000 olgunun bulguları şöyledir (Mc Carron 1981)
Bulgu İnsidans
Nistagmus 57.4
Hipertansiyon 57.0
Oryantasyon bozukluğu 45.9
Akut beyin sendromu 36.9
Bilinç kaybı 6.6
Letarji/stupor 6.6
Ajitasyon 34.0
Bizar davranış 28.8
Varsanı/hezeyan 18.5
Mutizm 11.7
Rijidite 5.2
Grand mal epilepsi 3.1
Distoni 2.4
Grimas 1.7
Atetoik hareketler 1.3
Diaforez 3.9
Bronkospazm 2.1
Pupillerʲ 1 mm 2.1
Hipersalivasyon 1.7
Taşikardi 30.0
Hipotermi 6.4
Apne 2.8
Hipertermi 2.6
Kardiyak arrest 0.3