Dr. Peykan GÖKALP
Şizofreni, toplumsal işlevler üzerine yaygın etkisi olan çok yönlü, karmaşık bir durumdur. Toplumsal işlev düzeyinde düşme şizofreni tanısı koymak için gerekli ölçütlerden biri olduğuna göre , bu durum hastalığın bir evresinde kaçınılmaz hale geliyor demektir. Hastalığın kişilerarası ilişkileri yaşantılama ve bunlardan zevk alma isteği ve yeteneği üzerindeki direkt etkisinden başka, gerçekliği algılamada farklılık, yetersiz öğrenme, olumsuz çevre olaylarına veya etkilerine uyum güçlüğü gibi özellikleri de şizofreniye damgasını vurur.
Şizofreninin etyolojisinde son yıllarda nörobiyolojik kuramlar ağırlık kazandıkça şizofreni tedavisinde psikososyal yaklaşımlara karşıt olanlar da çoğaldı. Öte yandan, psikolojik faktörlerin biyolojik sistemleri etkileyebilirliği ne kadar belirginse, psikolojik etkenlerin ön planda olduğu bozuklukların da biyolojik tedavilerden yararlandıkları bir gerçektir.
Şizofreninin etyolojisiyle ilgili kuramların gelişim sürecine bakıldığında, psikolojik ve çevresel faktörleri temel alanların yerinin azımsanamayacağı görülür.
ŞİZOFRENİDE PSİKODİNAMİK YAKLAŞIM
Şizofreni kişinin benliğini, bütünlüğünü tehdit eder. Belki de bu yüzden herkesi saran bir endişe ile çağlar boyunca şizofreni’ye bir anlam yükleme çabası diğer ruhsal hastalıklardan daha fazla enerji ve zaman almıştır. 20. yüzyıldan itibaren psikanalitik düşüncenin de etkisiyle, şizofreninin nedeni ve doğası, doğaüstü veya organik kuramların dışında, düşünceler, istekler, öğrenilmiş alışkanlıkların bir etkileşimi tarzında kavramlaştırılmaya başlandı. Bu akımın sonucu olarak da şizofreniyle ilgili çeşitli psikodinamik kuramlar ortaya atıldı.
Psikanalitik literatürde şizofreniyi açıklamaya yönelik ilk girişim Karl Abraham tarafından yapılmıştır.(1908) Abraham bu açıklamasında regresyonu temel olarak almış,libidonun dış dünyadan bedene geri çekilmesinden,birincil narsisistik döneme fiksasyondan bahsetmiştir. Freud, klasik psikanalitik kuram çerçevesinde psikozlara ilişkin açıklamalar getirmiş, şizofreni ile ilgili iki ana model önermiştir. Bunlardan birincisi çatışma-savunma modelidir. Tüm diğer psikopatolojiler gibi, şizofrenide de tüm süreç çatışma ile başlar, bunun sonucu olarak savunmalar ortaya çıkar. Şizofrenide kullanılan savunmalar genellikle gerçeklikle ilişkiyi koparabilen, yadsıma ve yansıtma gibi erken gelişimsel döneme aittir. Şizofren hastanın ego işlevi erken gelişim evrelerine regrese olur. Bu regresyonun evresi geçmişteki psişik travmalarla belirlenir. Psikoz ile nevroz arasındaki fark, Freud’un pre-ödipal döneme yerleştirdiği regresyonun derinliğinde ve fiksasyon noktasında yatar.
Freud psikozla ilgili en kapsamlı açıklamalarını Schreber vakası dolayısıyla defisit modeline göre yapmıştır. 1911’de bu olguyu erken topografik modele göre, Abraham’ın formulasyonunu uygulayarak analiz etmeye çalışmıştır. Şizofren hasta bir konflikt sonucu libidinal yatırımını dış dünyadan çeker, benlik-imgesine veya beden-imgesine yatırır. Bu durumda kişi dış gerçeklikten kopar. İşte bu geri çekilme ve psişik kollaps şizofrenin defisitini oluşturur ve hastanın ilişki kurma yeteneğini elinden alır. İlk “katastrof”*dan sonra hasta libidosuna yeni yatırım alanları arar. Gerçeklikten de kopmuş olduğu için bu çabalar sonucunda varsanılar, hezeyanlar ve diğer düşünce bozuklukları gibi şizofreninin temel semptomları ortaya çıkar (Freud 1924).
C.G.Jung 1903 yılında yazdığı “Dementia praecox’un Psikolojisi” adlı yapıtında psikodinamik kavramları tümüyle şizofreniye uygulayan ilk kişi olmuştur.Özellikle “sözcük çağrışım testi” ile yaptığı incelemeler sunucunda sanrılar ve diğer şizofrenik belirtileri “autochthotanus complex” olarak tanımladığı bir sürecin etkinlikleri olarak yorumlamıştır.Bu kompleks duygusal çatışmalar sonucu bir grup düşüncenin bilinçten ayrılarak bağımsız bir şekilde etkinlik sürdürmelerinitanımlamaktadır.Jung’a göre “Eğer rüya gören kişi bu rüyaların içeriğine göre davransaydı şizofreninin klinik belirtilerini göstermiş olurdu. Ayrıca Jung şizofreniklerin “içe dönük kişilik” yapısına sahip olduklarını ileri sürmüştür.
Federn gibi erken ego psikolojisinin temsilcisi sayılabilecek analistler çatıma-savunma modeline karşı defisit modelini oluşturmuşlardır.Paul Federn “ego sınırları” kavramını ortaya atmıştır.Ona göre şizofrenik hastalarda iç ve dış dünyayı ayırmalarını sağlayacak ego sınırları gelişimsel olarak tam bir biçimde gelişmemiştir.
Temelde psikanalitik modeli esas alan kişilerarası psikolojisi okulundan Sullivan da (1892-1949) psikozlarla, özel olarak da şizofreniyle ilgili görüşler ortaya koydu. Sullivan’a göre şizofrenide erken bebeklik döneminde anne-bebek ilişkisindeki sapmalar önemlidir.Başlangıçta bebek ile anne moleküler bir birliktir.Yani ilk kendilik algısı “ben “değil “biz”dir.Kendinin ayrımına varmaya başlayan çocuğun bu dönemde yaşadığı anksiyete “ego dinamikleri” denilen savunma yapılarını oluşturur.Hatalı ve yetersiz annelik çocukta dayanılmaz ,bunaltı ile solu bir kendilik duygusu oluşturur. Fazla gergin olan annenin bebeğe yaşattıkları sonucu birey daha sonra dissosiasyonla bu durumla başa çıkmaya çalışır ve gelişimi daha sonra bu şekilde devam eder. Ergenlik dönemindeki cinsel gereksinmeler bu yaralı benlik sistemini kaplayınca, bebeklikteki, bütünlüğü tehdit eden anksiyete geri döner, panik duygusu ortaya çıkar. Bu dönemde, kişi ilk gelişim dönemlerine ait ruhsal durumların farkına varır ve benlik sisteminde bir kollaps yaşanır. Kişinin bu durumdaki acil ihtiyacı dissosiasyondan kaçınmak, anlamlı bir bütün kurabilmek ve insan olabilmek için benliği yeniden düzenlemektir. Bu yeniden düzenleme, yani şizofreni, gerçeklik pahasına kurulur. Bu yeni kulanılan savunmalar çok sağlıksız da olsa kişi için hiçbir şey olmaktan ve bunun getirdiği bunaltıyı yaşamaktan daha iyidir. Sullivan’a göre, şizofreni parçalanma ve karmaşadan kaçınmak için kullanılan adaptif bir stratejidir. Şizofren birey için güvenlik ve anlam, doyum ve gerçeklik gibi gereksinmelerden daha önde gelir. Sullİvan’a göre en içe çekilmiş şizofrenik hastalarda bile her zaman bir kişilerarası bağlanma kapasitesi bulunmaktadır. Fromm-Reichman’a göre şizofrenikler çocukluklarında edindikleri kötü deneyimler nedeniyle diğer kişilere karşı korku ve güvensizliklerinin yenemeyen kişilerdir.Fromm-Reichman aynu zamanda “şizofrenik anne” kavramını ortaya atan kişidir.
Sullivan şizofreni oluşumunda çevresel faktörlere ağırlık verir ve pre-şizofren bebeğin, annesinin anksiyetesi onun üzerine yapışmadan önce “boş bir kağıt” olduğunu söyler. Bu durumda şizofreniyi de disforik ortamla başa çıkmak için “seçilen”adaptif bir çaba olarak görür (Mc Glashan 1989).
İngiliz nesne ilişkileri kuramcılarından Melanie Klein da (1882-1960) şizofreninin ortaya çıkışını, bireyin zorlanmaları sırasında, yaşamın ilk yılında yaşanan anne-bebek ilişkisinde somutlaşan “paranoid” duruma regresyonu ile açıklar. Bebek bu paranoid dönemde ortaya çıkan bunaltıdan kendiliğinin bütünlüğünün korumak için agresif dürtüleri ve kötü parçaları anneye yansıtmaktadır. Anne bu dönemde kendisinbe yansıtılan bu kötü parçaları iyilerle entegre edip bebeğe geri göderemezse bir sonraki dönem olan “depresif döneme” yeterince geçiş yapamayan bebek hayatının ileri dönemlerinde “paranoid döneme” saplanma gösterir.Yaşadığı yoğun paranoid anksiyeteden korunmak içe kendi içine çekilir.
Margret Mahler de ilk gelişim dönemleriyle sonraki mental işlevler arasında bağlantı kurmuştur. Mahler’in otistik, simbiotik, ayrılma-bireyleşme dönemleri birçok kuramcı için daha sonra psikopatolojinin ortaya çıkışıyla ilgili başlangıç noktası olmuştur. Mahler de Federn gibi şizofrenide temel sorunun ego sınırlarının gelişmemesi düşüncesini savunmuştur.Ancak Mahler’e göre şizofrenide bu gelişimin olmaması yapısal bir defekten çok hatalı anneliğe dayanmaktadır. Şizofreni, Mahler’in otistik dönemine karşılık gelir. Eğer bebek, başlangıçta anneyle yeterli ve tutarlı bir simbiozis kuramazsa, gelişimsel bir eksiklik ortaya çıkar. Bu durum, bireyi ergenlik döneminin sonundaki ikinci bireyselleşme evresinde regresyona duyarlı hale getirir. Birey ego sınırlarının kaybolduğu, kaynaşma yaşantılarının ağırlık kazandığı, gerçekliğin yerini otistik fantazilerin aldığı preverbal, presimbiotik, otistik döneme regrese olur (Greenberg ve Mitchel 1983).
Ego psikolojisinin önde gelen isimlerinden olan Hartmann, defisit kuramını desteklemiştir.Şizofrenili hastaların egolarında doğumsal bir hata olduğunu; bu hata nedeniyle hastalarda agresif dürtülerin karşılanmaması tehlikesi baş göstermekte; bunu narsisistik yaralanmalar ve regresyon izlemektedir.
Meyer’in psikobiyolojik yaklaşımı ile Avrupa psikanaliz geleneğini birleştirmiş olan Arieti, psikozun ilerlemesini dört evrede incelemiştir. İlk dönem erken çocuklukta yer alır. Ebeveynler garip, uç imgeler olarak yaşantılanır. İkinci dönem, bu erken yaşantıların gelecekte hastanın toplumsal alanda beceriksiz, yaşamı ele almada yetersiz kılması nedeniyle ortaya çıkan şizoid kişiliğin geliştiği dönemdir. Üçüncü dönemi, Arieti prepsikotik panik dönemi olarak adlandırır. Bu sırada hasta gelecekten umudunu keser, amaçlarını yerine getiremeyeceğine inanır. Bu dönem, 4. yani psikoz dönemine zemin hazırlar, çünkü birçok vakada psişenin elinde artık tek bir savunma, tek bir çözüm-psikotik yaşantı-kalmıştır.
Aile Kuramları
Bu kuramlara göre şizofreni oluşumu ailedeki aberan etkileşimlerin hastaya iletimiyle açıklanır. Nesne ilişkileri yönelimli psikodinamik okullarla ortak olarak, psikopatolojinin, gelişim esnasında aile içinde yaşantılama ve öğrenme ile belirlendiği öne sürülür.
II. Dünya Savaşından sonraki yıllarda akıldışılığın yalnızca hastaya ait olmadığı görüşünün yaygınlaşmasıyla şizofrenlerin aileleriyle yapılan çalışmalar hız kazandı. Bu çalışmalarda şizofren aile içinde dikkate değer iletişim ve etkileşim patternleri gözlemlenince kuramcılar bu patternleri ayrıntılı olarak tanımladı.
İlk defa 1948’de Fromm-Reichmann”şizofrenojen anne” terimini kullanarak, aile yapısı içindeki ikili bir ilişkinin etyolojik önemi üzerinde durmuştur. Anne özellikleri çeşitli yazarlarca aşırı endişeli, saldırgan, reddedici, baskın ve güvensiz, aşırı koruyucu-kollayıcı veya hastanın öfkesini ifade etmesine izin vermeyecek şekilde aşırı hoşgörülü olarak tanımlanırken, babaların tehdit edici, saldırgan veya pasif, yetersiz ve ilgisiz olduğu öne sürülmüştür (Cutting 1985).
Bateson ve arkadaşları (1956) ebeveyn ile şizofren evlat arasındaki iletişim tarzını tanımlamak için “çifte-çıkmaz” (double-bind) terimini ortaya atmışlardır. Ebeveyn çocuğuna birbiriyle çelişen verbal veya non-verbal mesajları aynı anda verir. Kucaklaşırken, bunu fiziksel olarak donuk ve mesafeli bir tutumla önlemeye çalışırken, bir yandan da “Neden bana hiç sevgi göstermiyorsun?” diyen ebeveyn tutumu buna örnek olarak gösterilebilir. Burada çocuk hangisini yerine getirirse getirsin yine “dosdoğru”, isteneni yapamaz yani her iki yol da çıkmazdadır. Bu durum karşısında kişi öfke, çaresizlik ve korku içinde adeta dona kalmıştır. Bateson ve Jackson bu ikilemle sık sık karşılaşmanın şizofreniyi ortaya çıkaracağını veya şiddetlendireceğini öne sürmüşlerdir (Mc Glashan, 1989).
Şizofren ailelerini sistemli bir şekilde inceleyen Ruth ve Theodore Lidz (1957) dikkatleri psikodinamik bir bakış açısıyla anne, baba ve şizofren çocuk üçlüsünün rolleri ve duygusal ilişkileri üzerine çevirdi. Özellikle, açık çatışmalar olduğu halde, patolojik bağımlılıkları nedeniyle evli kalmayı sürdüren ebeveynler arasındaki “yarılmış-evlilik” (marital-schizm) ve bir uyum perdesi arkasında kronik anlaşmazlıkları gizleyen ebeveynlerin “çarpık evliliği”(marital-skew) Lidz’lerin ortaya attığı önemli kavramlardır.
Bu ailelerde ebeveyn rolünü sürdürebilmek için ana ya da babanın (şizofren) çocuğa ihtiyacı olduğundan kuşaklararası sınırlar geçirgen hale gelmiş, erotize edilmiş ebeveyn-çocuk ilişkisi çocuğa bir yaşıt gibi davranılmasına neden olmuştur. Lidz’lere göre, böyle bir aile içi ilişki patterniyle önemli gelişim aşamalarında karşı karşıya kalan çocukta şizofreni ortaya çıkması olağandır.
Lyman Wynne ve Sınger (1958) şizofren bireyin ailesindeki iletişim patternine ilişkin olarak “yalancı-yakınlık” (pseudo-mutuality) kavramını tanıtmıştır. Ayrıca, bu ailelerde bir iletişim sapması (communication deviance) olduğu, ebeveynin konuşmasında üstü kapalı, bulanık fikirler ve temalar, dil bozuklukları, tutarsızlıklar dikkati çekmiştir. Aile bireyleri belli bir konu, duygu ya da düşünceyi paylaşmakta zorluk çekerler. Konuşmalarda belirsizlik, parçalanma hakim olup, hep bir tamamlanmamışlık duygusu iletilir. Karşıt fikirleri ve çatışmaları örtmek için ya yakınlık, ya da öfke gösterileri sahneye koyulur.
Tüm ebeveyn-çocuk ve aile içi etkileşimiyle ilgili kuramların oluşumunda ilişkiler, bireyde şizofreni ortaya çıktıktan sonra incelenmiştir. Bu nedenle odak olarak ele alınan iletişim ve ilişki biçimleri ailede şizofren bir üyenin varlığına oluşturulan bir tepki, yani sonuç mu, yoksa neden mi olduğu tartışmalıdır. Ayrıca son yıllardaki gelişimsel psikopatolojiyle ilgili görüşlerde ebeveyn çocuk ilişkinin tek yönlü bir süreç olmayıp, bebeğin de doğumdan itibaren annenin tutumunu aktif olarak biçimlendirdiği öne sürülmektedir. Şizofreniye yatkın bebeklerin doğuştan başlayarak diğerlerinden farklı oldukları bazı araştırmacılar tarafından ortaya koyulmaktadır. Böylece, bireyin ruh sağlığında son derece önemli olan aile içi ilişkilerin, ailede bir hasta ortaya çıkmadan önce daha yaygın araştırılması gereği belirmiştir (Goldstein, 1990).
Yukarıda adı geçen kuramcılar, çalışmalarıyla aile terapisi pratiğine temel hazırlamışlardır. Düzenli ilaç kullanan şizofrenlerde dahi %30-40 oranında nükslerin görülmesi, hastaların içinde yaşadığı ortama dikkatlerin çevrilmesine neden oldu (Lam DH 1991). Ailedeki duygusal atmosferin hastalığın gidiş ve prognozu üzerindeki etkileri araştırılmaya başlandı. Rutter, Vaughn ve Leff, şizofren hasta için önemli aile bireylerinin Duygu Dışavurumu (Expressed Emotion) üzerine uzun süreli çalışmalar yaptı. Duygu Dışavurumu (DD) Koenigsberg ve Handley tarafından şöyle tanımlanmıştır : “Hasta yakınlarının, hastalık veya aile yaşantılarını görüşmeciye anlatırken, hasta hakkında eleştirisel (critical comments), düşmanca (hostile) veya aşırı-ilgili (over-involved) tutumlarını ifade etme şiddetinin ölçümüdür” (Koenigsberg ve Handley 1986).
DD’un saptanabilmesi için, Londra’da, önce üç saat süren, daha sonra ise pratik amaçla 5 dakikalık örnek görüşmeye indirgenmiş olan Camberwel Aile Görüşmesi (Camberwell Family Interview) geliştrilmiştir (Leff 1986). Öte yandan, DD’un şizofreni dışında, depresif, obes ve anorektik hasta yakınları için de önemli olduğu görülmüştür (Leff 1986).
Hastaneden çıktıktan sonra yüksek DD olan evlerine dönen hastaların 9 ay içinde %50’si, düşük DD olan evlerdeki hastaların ise %15’inde nüks görüldü. Bu bulgular farklı merkezlerde ve farklı kültürlerde (Londra, 1976; Kaliforniya, 1984; Candigarh,1987) (Leff, 1986, Leff ve ark. 1986) yapılan çalışmalarda da desteklenmiştir. Hasta ve yüksek DD olan yakınlarının haftalık yüzyüze ilişkide bulunduğu süre de değerlendirilmiş ve bu sürenin 35 saati aşmaması halinde prognozun olumlu etkilendiği öne sürülmüştür (Leff, 1989). Bu bilgiler ışığında şizofrenler ve aileleri için uzun süreli tedavi ve nüksleri önleme programları düzenlenmiştir. Bu konulara daha ileride değinilecektir.
Vulnerabilite-Stres Kuramı
Psikososyal etkenler şizofrenin başlangıç, gidiş ve tedavisinde rol oynayan bireyin veya sosyal çevresinin psikolojik özellikleri olarak tanımlanabilir. Son yıllardaki çalışmalarda psikososyal değişkenleri zede-lenebilirlik (vulnerabilite)-stres modeli kapsamında değerlendirilmeye başlanmıştır.
İlk kez Zubin ve Spring tarafından 1977’de ortaya atılan vulnerabilite kuramına göre, genetik yüklülük, çevresel stres, nörotransmiterlere ait disfonksiyonlar, beyin anomalileri veya lezyonları nedeniyle duyarlı olan bireyin uyumunu güçleştirerek sonunda hastalığa neden olabilir (Mueser ve ark. 1990).
Nuechterlein ve Liberman tarafından şematize edilmiş olan Vulnerabi-lite-Stres varsayımına göre (Şekil 1) şizofreninin başlangıç ve gidişini etki-leyen olumlu ve olumsuz etkenler hem hastalığın premorbid döneminde, hem de nükslerde geçerli olmaktadır.
Şizofreniye yatkınlığı araştıran çalışmalarda potansiyel vulnerabilite işaretleyicilerini belirlemek amacıyla gelişimsel bir model izlenmiş ve denekler dört dönemde incelenmiştir.
1) Konsepsiyon-bebeklik,
2) Erken çocukluk (2-4 yaş)
3) Orta çocukluk (5-12 yaş)
4) Adolesans.
Tüm bu dönemlerde şizofrenlerin çocuklarıyla kontrol grupları karşılaştırıldığında nörointegratif işlevler ve genel durum açısından anlamlı farklılıklar bulunamamıştır (Goldstein, 1990). Vulnerabiliteyi arttıran stress etkenleri içinde aile ortamıyla ilgili yukarıda sözü edilen iletişim sapması, yüksek duygu dışavurumu (DD) ve olumsuz affektif davranış stili sayılmaktadır.
Şekil 2 : Algı ve kavram işlemlerini gösteren bilgi ve işlemeye ait şema (Brenner, 1989).
Sistemler yaklaşımına göre, şizofrenlerdeki bu bilgi işleme eksikliği zedelenebilirliğin yegane özelliği olarak görülmez, buna karşın biyolojik işlev bozuklukları ile psikososyal stresörlerin arasındaki pozitif feedback öğelerini etkileyen faktörler olarak ele alınır (Brenner, 1989).
Ciompi, şizofreninin gidişinde üç aşamalı biyolojik-psikososyal modeli geliştirmiştir. Buna göre birinci evre “premorbid dönem” konsepsiyondan psikozun patlak vermesine kadar uzanır. Burada bireye özgü biyolojik (genetik, perinatal) faktörlerle olumsuz psikososyal(aileyle ve ortamla ilgili) etkenler ile birlikte şizofreniye yatkın, yüksek riskli bireyde “vulnerabil premorbid ortamı”oluştururlar. Bilgi – işleme kapasitesinde yetersizlik ve bireye özgü “affektif-kognitif referans sistemi”ndeki özgül defektler, kişinin strese karşı duyarlılığını arttırır. Yaşamın ilk yıllarında oluşan benlik ve nesne temsilcilerinin önemi de yadsınamaz.
Ergenlik gibi büyük değişikliklerin olduğu, ikinci evrede, bu zedelenmeye yatkın bilgi-işleme sisteminin ek psikososyal stresörlerle karşılaş-ması sonucu psikotik dekompansasyon ortaya çıkar.
Üçüncü evre, şimdiye dek kabullenildiğinin aksine belirgin farklılıklar gösterir. Bu evrede tam iyileşme, tekrarlayan psikotik epizodlar veya rezidüel tablolar yer alabilir (Şekil 3).
Ciompi ve Müller 1976’da 289 şizofreni tanısı almış hastayı ilk hasta-neye yatışlarından sonra 39.5 yıl izledikten sonra prognozun o zamana dek bilinenden daha olumlu olduğunu bildirmişlerdir.
Şekil 3 : Şizofrenin üç evreli gidiş modeli (Ciompi, 1981).
Bu çalışmada, hastaların %49’unda olumlu prognoz görülmüştür. Olumlu veya olumsuz sonuçların daha çok psikososyal ortama bağlı etkenlerle ilişkili olduğu, biyolojik ve genetik etkenlerle daha az ilişkili olduğu belirtilmiştir (Ciompi, 1989).
Şizofren bireyin zedelenebilirliği, güçlü yönleri, stres etkenleri ve des-tek sistemleri hastalık sürecinde büyük değişkenlikler gösterebilir. Bunların belirlenmesi ve izlenmesi, tedavinin planlanması için olmazsa-olmaz gerekliliklerdir.
Şizofreni etyolojisinde sosyoekonomik faktörlerin etkinliği de uzun süre tartışılmıştır. Göç olgusunun şizofreniye yatkınlığı arttırdığı düşünülmüşse de, bu göç edenlerin özelliğiyle veya seçilen olguların zaten yatkın olmasıyla açıklanmıştır.
Alt toplumsal sınıflara ait birçok etkenin şizofreni riskini arttırdığı görüşünün belli geçerliliği vardır : daha fazla stresli yaşam olayları, çevresel zararlı etkilere daha fazla maruz kalma, yüksek prenatal veya perinatal travma riski, ortaya çıkan bu zorlayıcı etkenlerle başa çıkabilmek için daha sınırlı kaynaklar. Ayrıca “sürüklenme varsayımına” (drift hypothesis) göre şizofreni, bireyleri toplumsal açıdan yetersiz kılıyor ve bu kişilerin hayatlarını kazanma yetilerini elinden alıyor. Bu nedenle, şizofrenlerin gitgide daha alt sosyal sınıflara doğru “sürüklendiği”öne sürülmüştür (Freeman, 1989).
Şizofreni dünyada birçok farklı kültürde varolan bir hastalıktır. Dünya Sağlık Örgütü’nün uluslararası Pilot Çalışmasında endüstrileşmiş Batı ülkelerinde şizofreninin prognozunun gelişmekte olan Doğu toplumlarına göre daha olumsuz olduğu ortaya koyulmuştur (Leff ve ark, 1987). Bu durum, gelişmekte olan ülkelerde ailelerin, bireylerin hastalığı ve toplumsal rekabetten uzak kalmasına karşı daha hoşgörülü bir tutum almasına bağlanmaktadır. ( Dünya Sağlık Örgütü’nün bu çalışması için Genel Bilgi-ler bölümüne bakınız. Bkz. Bölüm I)
Biyolojik, genetik ve psikososyal ağırlıklı çalışmalar sonuçlandıkça şizofreninin kaynağına daha çok yaklaşıyoruz. Şizofrenide biyolojik tedavi yöntemleri nüks oranını %80’den %30-40’lara düşürmüşse de kesin iyilik sağlamamış, negatif semptomların düzelmesinde etkin olamamışlardır. Tüm bu nedenlere ek olarak toplum içinde yaşamaya devam eden hastaların yaşam kalitesinin düşük olması da psikososyal tedavi yöntemlerinin önemini vurgulamaktadır.
ŞİZOFRENİDE PSİKOSOSYAL TEDAVİLER
Şizofrenide psikososyal tedaviler odak (focus), yer( locus), metod (Modus) ve hedeflerine göre ele alınabilir (Şekil 4).
ŞİZOFRENİDE BİREYSEL PSİKOTERAPİ
Şİzofrenİdekİ bireysel psikoterapi günümüz klinik uygulamalrında gözle görülür şekilde azalmıştır.Bunun nedeni yukaruda anlatılan kuramların kesin olarak kanıtlanamaması, elde edilen biyolojik kanıtlarla artık şizofreninin bir beyin hastalığı olduğu düşüncesinin giderek yaygınlaşmasıdır.Bugüne kadar şizofreninin psikoterapi ile tedavisi konusunda yapılan kontrollü çalışmaların sonuçları olumsuzdur. Şİzofrenide kullanılan bireysel psikoterapi yöntemlerini destekleyici ve açıklayıcı olarak ikiye ayırabiliriz.Destekleyici psikoterapi dengeyi yeniden kurmak, belirtileri azaltmak, savunmaları güçlendirmek, psikotik yaşantıların önüne geçmeyi sağlamaktır.Açıklayıcı psikoterapide ise belirtilerin anlamlarının anlamak,psikotik yaşantıyı bütünleştirmektir. Her iki yöntemin stratejileri farklıdır.Destekleyici terapist şimdiki gerçeklik üzerine odaklıdır.Aile ile temas kurar.Açıklayıcı psikoterapist ise psikanalitik model doğrultusunda tarafsız bir şekilde çalışır.
Tedavide odak olarak, bireysel terapide olduğu gibi birey grup aile veya tüm bir ortam (milyö) alınabilir. Terapötik veya rehabilitatif çabaların uygulandığı yer hastane, özel muayenehane, özel klinik, ruh sağlığı merkezi, bakım evi, sosyal kurum veya hastanın evi olabilir. Yöntem ise davranışçı, psikodinamik, sistem stratejik ve destekleyici olabilir. Bu yöntemler arasında çakışmalar olması da doğal ve gereklidir. Aynı terapist veya klinik birden fazla yöntemi aynı hastada uygulayabilir. Tedavinin odağı, metodu ve yeri hastanın sorun ve gereksinimleri değiştikçe değiştirilebildiği gibi birden fazla odak, yöntem ve yer birleştirilerek kapsayıcı bir tedavi programı geliştirilebilir.
İçgörülü-Yönelimli Psikoterapi
İçgörü-yönelimli, derinliğine araştırıcı terapinin şizofreni tedavisindeki etkinliği yirminci yüzyılın başında psikanalizin doğuşundan bu yana tartışılmaktadır. Şizofreniyi yaşayan birey bir iç katastrof yaşamış, değişikliğe uğramış ve gerçekçilik dünyası da onunla birlikte değişmiştir. Ego sınırlarının zayıflaması ve giderek yitirilmesi, yoğun panik ve anksiyete, saldırgan ve cinsel dürtüleri kontrol etme, düzenleme geciktirme veya söndürme yetisinin ortadan kalkmış olması bireyi başa çıkması güç bir uyaran ve yaşantı seli altında bırakır. Bir başkasının varlığı, onun tarafından ele geçirilme, işgal edilme, onunla kaynaşma tedirginliği yaşatır.
Freud’un şizofren hastaların transferans ilişkisi kurma yeteneğinin yetersiz olduğunu öne sürmesinden sonra şizofreninin psikanalitik tedaviye uygun olmadığı görüşü yaygınlık kazanmıştır. Daha sonra H. S. Sullivan, 1920’lerde şizofrenlerin psikoterapisi için özel bir birim kurmuştur. Burada tedavi bugünkü ortam (milyö) tedavisinden önemli izler taşımaktaysa da , psikanalitik ve daha sonraları kişilerarası terminoloji ve yöntemler temel alınmıştı. Daha sonra Freida Fromm-Reichmann ve Silvano Arieti şizofreninin psikanalitik psikoterapisiyle uğraşan önemli isimler oldu (Schulz, 1985).
Şizofreninin psikoterapisinde bazı ilkeler gözetilmelidir; Gabbard bu tarzda 9 ilke saymaktadır:
1. Ana hedef kalıcı bir ilişkinin oluşturulması olmalıdır.
2. Terapist, terapinin yöntem ve içeriği konusunda esnek bir tutum sürdürmelidir.
3. Psikoterapinin ilerleyebilmesi için terapist ve hasta optimal bir mesafeyi koymak ve korumak zorundadır.
4. Terapist “kucaklayıcı bir ortam”, “sığınak” yaratmalıdır.
5. Terapist hastanın duyguları ve tepkileri için bir konteyner, depo görevi yapmalıdır. Psikoterapötik ilişki sırasında ortaya çıkan güçlü duyguları hasta terapistine yansıtabilir. Terapist bu duyguları izleyip, detoksifiye ederek hasta tarafından yeniden içselleştirilecek yeni ilişki kurma modelleri sağlayabilmelidir.
6. Terapist hasta için bir yardımcı-ego görevi yapmalıdır. Hastanın gerçekliği değerlendirmesi bozuksa, terapistin iç ve dış uyaranlar arasındaki farklılığı işaret etmesi gerekebilir.
7. Terapist hastasına karşı dürüst ve açık olmalıdır.
Gerçek bir ilişkinin ihtiyacını duyan şizofren hastalar için klasik psikanalizde terapistin anonim ve opak oluş durumu uygun değildir. Bu tabii ki, terapistin kendini bütünüyle açması veya hastayla ilgili olumsuz duygularını açığa vurması anlamına gelmez. Gündelik ilgilerinden, gerçeklikle ilişkili izlenimlerinden söz eden terapist gerçek bir insan olarak “orada”dır.
8. Terapist, terapötik işbirliği (therapeutic alliance) sağlamlaşmadan yorum yapmaz.
9. Terapist, hastanın, hasta olma ihtiyacına saygı duymalıdır. Ne denli patolojik olsa da, sonuçta şizofreni hasta için bir tür intrapsişik çözüm oluşturur. Terapist, hastanın zorlu ve belirsiz iyileşme ve değişme sürecine, kendi iyi bildiği “şeytanını” seçme olasılığına karşı hazırlıklı olmalıdır (Gabbard, 1990).
Araştırma Sonuçları : Psikososyal tedaviler içinde hastanın en az yararlandığını düşündüren yöntem, tek başına iç görü yönelimli psikoterapi uygulamasıdır. Bu konuda geçmişte yapılan araştırmalar metodolojik açıdan eleştirilmiştir. May tarafından 1968’de yayımlanan çalışmada yalnız içgörü yönelimle psikoterapi veya yalnız antipsikotik ilaç tedavisi uygulanan şizofren hastaların prognozu karşılaştırılmış ve ilaç tedavisi alanların anlamlı derecede daha olumlu bir gidiş ve prognoz gösterdiği ortaya koyulmuştur. Bu çalışmada terapistlerin deneyimsiz oluşu ve psikoterapi uygulamalarının uniform olmayışı eleştirilmiştir.
Son yıllarda yürütülmüş olan bir psikoterapi etkinlik çalışmasından da söz etmek gereklidir. Gunderson ve ark (1984) tarafından yayınlanan bu çalışmada farklı, yataklı veya ayaktan tedavi kurumlarından gelen 164 nonkronik şizofren hasta gerçeklik-uyum temelinde destekleyici (GUD) veya derinliğine araştırıcı (eksploratif) içgörü yönelimli (DİY) tedavi programlarına alındı. Bu hastalar en az 6 ay tedavi programına devam etti. 2 yıl sonra 164 hastadan toplam 47 hasta programa devam ediyordu. GUD tedavi grubundaki hastalarda daha az nüks ve daha iyi bireysel rol performansı, buna karşın DİY terapi grubundakilerde ise bilişsel ve ego işlevlerinde daha yüksek bir düzelme görüldüğü ortaya koyuldu.
Mc Glashan’un yürüttüğü Chestnut Lodge çalışmasında (1987), yoğun psikanalitik yönelimli psikoterapiyle tedavi edilen 163 hasta, hastaneden çıktıktan sonra 15 yıl boyunca izlendi. Hastaların yaklaşık üçte birinde orta-iyi bir prognoz görüldü.
Son yıllarda şizofreni tedavisinde psikososyal tedavilerin yeri farklılaştı. 1950’li yıllarda bireysel psikodinamik psikoterapinin şizofreniyi iyileştireceği” veya akut epizodu düzeltebileceği konusu tartışılıyordu. 1950’li yılların ortalarında farmakolojik tedavinin ortaya çıkmasıyla akut psikotik epizodun psikoterapiyle tedavisi önemini yitirdi. Hastaneye yatış sürelerinin de kısalmasıyla psikoterapiler hastaneden çıkıştan sonra hasta toplum içinde yaşamını sürdürürken uygulanmaya başlandı. Bu durumda hastanın birlikte yaşadığı ailesiyle birlikte ele alınması gündeme geldi.
AİLE TEDAVİLERİ
1950’lerde ailenin şizofreninin etyolojisinde önemli rolü vardı. Sonraki yıllarda ise hastalığın etyolojisinden çok gidiş ve prognozunda ailenin rolü incelenmeye başlandı. Zedelenebilirlik-stres kavramına göre, varolan majör bir ruhsal hastalığın yarattığı stresin hasta ve yakınlarına yükleyeceği zorluklar ailede gerilimi arttıracak ve zaten zorlanmayla başa çıkma yeteneği zayıf olan hastada nükslere yol açacaktır.
1950’li yılarda T.Lidz 2 ayrı anormal davranış gösteren aile tanımlamıştır.Bitincisi “eş yarılması” ile karakterize olan ailedir.Bu ailelerde birbirlerine karşı hayal kırıklığı ve doyumsuzluk vardır.Ebeveynlerden biri diğerine göre baskın ve saldırgandır. Bu ailelerde çocuk diğer taraf için destek amacıyla kullanılır.İkinci tip aile ise “eşlerin gösteri yaptığı” ailedir.Burada ebeveynlerden birisi dytgusal açıdan baskındır.Zayıf olan eş baskın olan eşe hissettiği olumsuz duyguları baskın olan eşin en çok sevdiği çocuğa yansıtır.G.Bateson ve ark. ailelerde” ikili çıkmaz” kavramın ortaya atmışlardır.Bu tip ailelerde çocuk kendi davranışları, duyguları hakkında sürekli çelişkili mesajlar alır.Lyman Wynne “yalancı birliktelik” içinde olan aileleri tanımlamıştır.Bu tip ailelede yalancı sevgi ve bağlılık gösterileri vardır; aile içinde yüzeysel bir birliktelik yaşanır.
Aile tedavileri evde, hastanede, muayenehanede veya sosyal destek kurumlarında yürütülebilir. Birçok çalışmada antipsikotik tedavi ile birlikte yapılan aile terapileri ile rölapsların daha fazla oranda önlendiği görülmüştür.
Duygu Dışavurumu (Expressed Emotion)nu değerlendiren Camberwell Aile Görüşmesindeki Eleştirel Yorumların nedeni incelendiğinde, yorumların %30’unun pozitif, %70 inin negatif semptomlara yönelik olduğu görülmüştür. Hasta yakınları bunları bir hastalık belirtisi olmaktan çok, hastanın tembelliğine, bencilliğine veya soğukluğuna bağlama eğilimindedir. Brown ve ark. göre aile içi tartışmaların fazla, diyaloğun az, hastalığı kabullenmeyen,hastanın ihtiyaçlarına saygı duymayan, kriz durumlarında katı, değişken tepkiler veren, sorumluluk almaktan kaçınan ailelerde rölaps riski daha fazladır. Parker ve ark. göre rölaps sıklığını arttıran en önemli etkenlerin hastalığın kötü prognoza sahip olması, hastanın tek bir bakıcıya sahip olması olarak değerlendirmişlerdir.
Ayrıca hasta ve ailede hastalığa ilişkin fantazi ve düşsel yorumların yerini gerçekçi bilgi ve beklentilere bırakması istenir. Bu nedenle de tüm uygulamalarda ailenin ve hastanın hastalık ve tedavi ile ilgili olarak eğitilmesi ortak özelliktir.
Burada aile tedavileri kapsamı içinde farklı yöntemlerle yürütülen biçimlerine değinilecektir.
* Hastalık Eğitimi : Bu yöntemde amaç, hasta yakınlarına şizofreniyle ilgili, hastanın durumunu daha iyi anlayıp kendi tutum ve davranışlarını yönlendirmede temel alabilecekleri bilgileri edindirmektir.
Buradaki yaklaşım, klasik aile terapisi kuramcılarının “hasta bireyin” aile içinde daha geniş bir bozukluğun bir göstergesi olarak seçildiği görüşünden tamamen farklıdır. Aile, çevresel stres ve biyolojik zedelenebilirliğin kaynaklarından biri olarak görülürken, şizofreni, epilepsi ve diabet gibi bir hastalık olarak ele alınır. Bu, hem hastanın semptomları ortadan kalktığında bile ilaca devam etmesine, hem de negatif semptomlara karşın ailenin tutumunun modifiye edilmesine zemin hazırlar. Son yıllarda aile tedavisinin yürütülmesinde temelde davranışçı tedavi yöntemleri ağırlık kazanmıştır (Lam, 1991).
Hastalık eğitimi genellikle belli sayıda oturumlar boyunca ailenin hastalıkla ilgili yanlış inanışlarının, olumsuz duygularının (suçluluk, reddetme, öfke, v.b.) paylaşılması, hasta ile çatışmaların dile getirilmesi ve şizofreninin başlangıcı, gidişi ve tedavisi ile ilgili bilgi edinilmesini içerir. Bazı yazarlar bu oturumların kimine hastaları da dahil ederler (Leff, 1986). Hasta ailelerinin böyle bir tedavi işbirliğine girme zorlukları da ihmal edilmemelidir (Mc Creadie et al, 1991).
* Sorun Çözme : Faloon, tüm araştırmacılar arasında ailenin sorun çözme yeteneğine en fazla önem veren kişi olmuştur. Sorunlarını tartışan ailelerin o sırada doğrudan gözlenmesi sonucunda, ailenin sorun çözme kapasitesinde belirgin aksaklıklar görülürse, ailelere altı adımlı bir yaklaşım önerilmektedir :
1) Sorunu belirleyin
2) Tüm çözüm seçeneklerini sıralayın
3) Olumlu ve olumsuz yanlarını tartışın
4) En iyi çözümü seçin,
5) Seçilen çözümün nasıl yerine getirileceğini planlayın,
6) Sonuçları daha sonra gözden geçirin
Böyle yapılandırılmış sorun çözme yöntemlerine ek olarak, konrat yapma, kabul edilemez davranışlara kesin sınırlar koyma ve “mola” alma gibi basit, kaygıyla başa çıkma yolları da kullanılabilir.
* İletişim Becerisini Geliştirme : Aile bireylerinin olumlu ve olumsuz duygularını, nasıl ilettikleri, başkalarını dinleyişleri ve davranış değişikliklerini talep ediş tarzları önceden değerlendirilir. Sözel olmayan iletişimin önemi vurgulanır. Her ailenin iletişim sorununa özgü bir terapötik strateji geliştirilir. Her bireyin birbirini dinlemesi, konuşanın sözünü bitirmesinin önemi vurgulanırken, konuşmanın ilgili kişiye doğrudan yöneltilmesi istenir.
* Duygu Dışavurumu : Önceden de belirtildiği gibi, DD bileşenlerinin azaltılması hastalığın nüks oranını azaltmaktadır. Burada genellikle ebeveyn ile ilişki biçimi ele alınır. Eğitimin amacı eleştirisel, aşırı ilgili veya düşmanca tutumları ele alıp değiştirmektir. Leff ve ark. tutum değişiklikliğini direktiflerle sağlamaya karşı çıkar, bunun suçluluk duygusu uyandıracağı ve yararsız olduğunu öne sürerler. Aynı sonuç kuşaklar-arası sınırları güçlendirerek, yeni evlilik bağını güçlendirerek, aşırı ilgili (overinvolved) ebeveyn ile şizofren çocuğu arasındaki bağı zayıflatmak yoluyla da elde edilebilir.
Aile bireyleri ile şizofren bireyin ilişkisini azaltmak da Leff ve arkadaşlarının hastalık gidişini etkilemesi nedeniyle amaçladıkları bir başka durumdur. Bağımsızlaşma sorunları olan bu kişilerin ayrılabilmesi için hastanın gündüz hastanesi etkinliklerine katılması veya aile bireylerinin tatil günlerini ayrı ayrı geçirmeleri önerilebilir.
Sözü edilen aile tedavisi yaklaşımları farklı yöntemlerle uygulanabilir:
* Tek ailenin terapist ve korterapistle bir grup olarak ele alınıp yürütülmesi.
* Farklı hasta ailelerinden farklı DD düzeyleri olan birer hasta yakınının grup terapi yaklaşımıyla ele alınması.
* Çoğul-aile grupları : Birkaç ailenin bir terapist eşliğinde biraraya getirilip deneyimlerin paylaşılmasına ve hastalık eğitimine ağırlık verilmesi.
Faloon ve ark. tarafından aile tedavisine katılan ve katılmayan hastaların 9 ay ve 2 yıllık izlenmesi sonucunda aile tedavisiyle ele alınanlarda ev işleri, iş veya öğrenim ve aile dışında arkadaş ilişkileri açısından belirgin düzelme tesbit edilmiştir. Aile tedavisinin ayrıca aile içi etkileşimine de olumlu etkisi olmuş, eleştirel yorumlarda anlamlı azalma olduğu görülmüştür. Aynı şekilde aile tedavisine dahil olan ve düzenli nöroleptik kullanan hastalarda nüks oranında da belirgin düşüş saptanmıştır.
Sonuçta aile tedavilerinin hasta ve yakınlarının duygusal ve toplumsal işlev düzeyinde belirgin düzelmeye neden olduğu görülmektedir (Leff, 1985; Faloon, 1990; Mueser ve ark., 1990).
Grup Tedavisi
Şizofrenide grup tedavisi de, aile tedavileri gibi kuramsal ve işlevsel özeliklerine göre sınıflandırılabilir. Burada tamamen yapılandırılmış etkinlik grupları, davranışçı gruplar, toplumsal beceri grupları ile yapılandırılmamış içgörü yönelimli ve destek grupları sayılabilir. Grup terapiler çoğunlukla hastane, özel klinik veya muayenehanede yürütülür, bazen aile grupları evlerde veya toplumsal destek kuruluşlarında da yapılabilir.
Tedavi amaçları, tümünde ortaktır: içgörü kazanılması, davranış değişikliği, beceri geliştirme, toplumsal destek, boş zaman etkinliklerine katılım. Geleneksel grup terapi özellikleri olan düzenli, belli zamanda programlanan oturumlar, üyeliğin sabit oluşu, nadiren hasta değişikliği yapılması gibi ilkeler korunur. Hemen hemen her zaman grup terapi has-taneye yatış sonrası takip döneminde hastanın pozitif semptomları kontrol altına alındıktan sonra uygulanır. Böylece hastanın aşırı uyarılmaya du-yarlı ve dıştan gelecek geri bildirimlere göreli olarak kapalı olduğu dönem atlatılmış olur.
Grup terapiler içinde yapılandırılmış, destekleyici ve direktif özellikte, etkileşimi göz önüne alan ve hastaların gündelik pratik sorunlarının çözümünü hedefleyen yaklaşımların, içgörü-yönelimli ve yapılandırılma-mış yöntemlere göre daha etkin olduğu görülmüştür (Liberman, Mueser 1989; Saydam, 1992).
Davranışçı Yöntemler
Şizofrenide belirtilerle başa çıkma ve uyumlu becerilerin öğrenilmesinde, davranışçı tedavi yöntemleri gitgide daha fazla önem kazanmaktadır. Bu kuramsal çerçevede, psikotik işlev bozuklukları ya davranış aşırılıkları (örn. sanrısal kouşmalar), ya da davranış eksiklikleri ( örn. yetersiz toplumsal beceriler) olarak değerlendirilir. Stres-vulnerabilite modeline göre davranışçı yöntemlere dayalı birkaç önemli nokta vurgulanır. Zorlukla başa çıkma becerileri, olumsuz stressörleri uzaklaştırmak ve hasta-çevre uyumunu en üst düzeye çıkartmak olarak tanımlanır. Ayrıca çevresel etkilerin de düzenlenmesi gereklidir. Bunlar uyumsuz davranışı söndürme, uygun davranışları pekiştirme ile de desteklenir [Jetonla ödüllendirme (token economy)] veya kontrat yapma gibi
Davranışçı Psikososyal Yaklaşımda İzlenen Adımlar
I- Değerlendirme
* Sorunların ve hedeflerin davranışçı yöntemlerle saptanması.
* Davranıştaki ilerlemenin ölçümü ve izlenmesi
* Sorunlu davranış veya eksiklikleri sürdüren çevresel etki ve sonuçların analizi (irdelenmesi)
* Hedef davranışı etkileyen olumlu veya olumsuz pekiştiriciler
* Hedeflenen davranışsal becerilerin doğal durumda ve yapay koşullarda değerlendirilmesi
II- Davranış Değişikliği için Strateji Belirleme
* Çevre modifikasyonu (ödüller, birey için önemli yakınlarının iletişim tarzını değiştirme)
* Tedaviye yönelik direktifler ve olumlu değişiklik beklentisi
* Toplumsal model alma (canlı ve videodan izlenen örneklerle)
* Egzersizlerin tekrarı
* Olumlu pekiştirme ve uyumlu davranışın artması (biçimlendirme)
* Aktif yönlendirme ve eğitim
* Davranış aşırılıkları ve eksiklerine yönelik program
* Yeni durumlarda sorun çözme becerilerinin öğretilmesi
III- Çevre Desteği
* Hasta ve önemli yakınlarıyla tedavi edici işbirliğinin sağlanması
* Optimal psikotrop ilaç kullanımı
* Yeterli toplumsal ve maddi destek
* Kapsamlı bir tedavi programıyla ortak çalışma
IV- Sonuçların Genelleştirilmesi
* Ev ödevleri
* Çoğul modeller, eğiticiler ve öğrenme ortamlarında deneme
* Sorun-çözme stratejileri
* Eğitim yapısı, sıklığı ve süpervizyon ortamının seyreltilmesi/hafifletilmesi
* Çevredeki desteklerin harekete geçirilmesi
Toplumsal-Beceri Eğitimi (Social Skills Training)
Şizofrenlerde en yapılandırılmış grup terapi şekli toplumsal-beceri kazandırma eğitimidir. Amaçlar kesindir, seans içeriği çoğunlukla önceden programlanmıştır, kullanılan yöntemler genellikle yazılı bir planı izler, pratik ve ev ödevleri özellikle önemlidir.
Toplumsal beceriler, kişinin daha bağımsız ve daha yüksek kalitede bir yaşam sürdürebilmesi için gerekli sosyoekonomik ve işlevsel amaçları elde edebilmesini sağlayabilecek belirli kişilerarası ilişki kurabilme ve kendine bakabilme yetenekleri olarak tanımlanabilir. Toplumsal beceri eksiklikleri hastalığın, hastalıktan önceki öğrenme etkilerinin, çevresel uyaran eksikliği ve becerilerin uzun süre kullanılmayışının ortak sonucudur (Mueser ve ark. 1990).
Toplumsal beceri eğitimi ile ilgili nedereyse tüm yayınlarda, hastanın tedavi öncesi toplumsal beceri düzeyinin değerlendirilmesi ve davranış aşırılık veya eksikliklerinin tedavisinde en sık kullanılan aracın rol oynama olduğu görülür. Eğitici sahneler ya hastaya geçmişte sorun yaratan alanlardan ya da hastalığında sık karşılaşılan problem durumlardan seçilir. Eğitim seansları 15 ile 120 dakika arasında, katılan hasta sayısına ve işlev düzeylerine göre belirlenir. Burada grup ortamı, diğer hastaların gözlenmesi, üyelerden gelen pekiştirme ve geri bildirimler yoluyla öğrenmeyi sağlar.
Toplumsal-beceri eğitimi, hastane veya gündüz hastanesi gibi yapay bir ortamda yaratılmış sorunlu durumlar üzerinde yapılır. Belli bir noktadan sonra bu öğrenilenlerin eğiticilerin olmadığı, doğal ortamlara taşınması, genelleştirilmesi gereklidir (Liberman, Neuschterlein, Wallace 1987).
Psikoedukatif Grup Tedavisi
Şizofrenide nükslerin önlenebilmesinde hastaların ilaç alımındaki düzenliliği önemli bir etmendir. Hastalar hastalıkları ve kullandıkları ilaçlar konusunda eğitildiklerinde hem kendi sorumluluklarını almaya daha fazla eğilim göstermekte, hem de bu konudaki yaşantılar, yanlış fikirler ve sorunlar paylaşılarak ilaç kompliansı (uyuncu) artmaktadır. Bu amaçla grup terapi ilkeleri kullanılarak tedavi programları uygulanmaktadır (Erim ve Hornung 1990).
Ortam Tedavisi (Milieu Therapy)
Ortam tedavisinin yeri yaşama, öğrenme veya çalışma ortamlarıdır. Yataklı psikiyatrik tedavi kurumlarında, gündüz hastanesinde, psikososyal rehabilitasyon merkezlerinde ve koruma evlerinde yürütülebilir.
Ortam tedavisi veya tedavi topluluğu (therapeutic community) yapılandırılmış davranış tedavisinden spontan hümanist yönelimli yöntemlere kadar uzanan bir yaklaşım yelpazesini kapsar. Grup içi ve toplumsal etkileşim yüreklendirilir, kurallar ve beklentiler hastaların baskısı ile oluşturularak uyumlu davranış modelleri geliştirilir, kişiler kendi sorumluluklarını almaya yönlendirilirken “hasta rolü” bulanıklaştırılarak ortadan kaldırılmaya çalışılır. Hastalar tedavi hedeflerinin belirlenmesine aktif olarak katılırlar, tedavi ekibiyle ilişkiler hiyerarşik yapıda değildir. İletişimin amaca yönelik ve net olmasına çalışılır.
Şizofren hastalara uygun tedavi topluluğu özellikleri şöyle sıralanmıştır: Küçük topluluk, yüksek tedavi ekibi-hasta oranı, uyuma yönelik, gündelik yaşamın pratik yönlerini vurgulayan etkileşim, açıkça tanımlanmış kısa vadeli amaçlar ve programlanmış gündelik yaşam etkinlikleri (Liberman ve Mueser, 1989).
Ortam tedavisinin uygulanması ve yerleştirilmesi tedavi ekibinin kendi iç ilişkileriyle, hastalarla olan ilişkilerinin düzenli süpervizyonu ile mümkün olabilir.
Psikososyal Rehabilitasyon
Psikososyal rehabilitasyon 1940’lı yılların sonunda eski psikiyatrik hastaların New York’ta bir sosyal dernekte duygusal destek ve kabul görme gereksinmeleri nedeniyle toplanmalarıyla başlar. Daha sonra bu faaliyet tüm ABD’de örgütlenerek genişlemiş ve güçlenmiştir.
Gün boyunca üyeler dernekte program uyarınca bazı işleri yürütmeye (örn, çayocağı işletme,bütçe yapma,bankaya gitme konusunda birbirine yardımcı olma, hastaneye yatan hastaları ziyaret, akşam okullarına devam etme gibi) yüreklendirilirler. Geçici işler bulma, bu işlere uygun beceri kazandırma gibi işlevler de rehabilitasyon merkezinin faaliyetleri arasındadır.
Hastaların yeniden hastaneye yatmalarını önlemek amacıyla hastanın evinde, mahalesinde veya işyerinde temel yaşam gereksinimlerini karşılama, sorunlarla başa çıkma yetenekleri geliştirme ve toplumsal des-tekleri devreye sokabilmeye yönelik uyum programları yürütülebilir. Burada tedavi ekibi her zaman takım halinde çalışır, tek tek bireysel tedavi yapmayıp, gerektiğinde hastaları dönüşümlü olarak izlerler..
Tüm bu rehabilitasyon ve toplumsal destek programları yürütüldükleri ülkelerde sağlık sistemi ile bir bütün olarak değerlendirilmektedir. Ruh sağlığı örgütlenme sisteminin bu gereksinmelere göre biçimlendirilmesi gereklidir (Morris 1986).
Gündüz hastanesi uygulaması da rehabilitasyon niteliği ağır basan bir kısmi hospitalizasyon programıdır. Burada hastalar iş saatleri süresince zamanlarını hastanede geçirirler. Bu uygulama ya hospitalizasyona bir seçenek oluşturur, ya hastaneden çıkışta ayaktan tedaviye geçerken bir ara dönem görevi yapar, ya da kronik hastalar için bir toplumsal destek işlevi görür.
Türkiye’de şizofrenlerin kapsamlı psikososyal tedavisi merkezi bir organizasyona bağlı olmayıp, sınırlı sayıda elemanla az sayıda merkezde yürütülmeye çalışılmaktadır (Ünlüoğlu ve Sözeri 1990). Bu alanda yaygın çalışmalara gereksinim vardır.
Bazı sanayileşmiş batı ülkelerinde şizofren hasta ve ailelerini tüketici, klinisyeni de hizmeti sunan olarak gören ve tedavi olanaklarını bu ilişki bağlamında yeniden gözden geçiren bir yaklaşım yerleşmiştir. Burada psikiyatrik hastalık ve hastalarla ilgili olumlu bakış açısı, hastaların kendi hastalıkları ve tedavileriyle ilgili sorumluluk alabilmelerini yüreklendirir (Legatt ve Alexander 1986).
İlaç Tedavisi ile Psikososyal Tedavilerin Birleştirilmesi ve Etkileşimi (Kombinasyonu)
Şizofreni gibi temel biyolojik bileşenleri olan bir bozuklukta, ilaç ve psikososyal tedavi yaklaşımlarını birleştirmek önemli ve gereklidir. İlaçların etkinliği çevresel faktörlerden önemli ölçüde etkilenir. Birçok çalışmada uygun antipsikotik ilaç tedavisiyle uygun ve akılcı bir psikososyal tedavi programının birlikte yürütülmesinin şizofrenide alevlenmelere karşı daha yüksek bir koruma sağladığı ve toplumsal uyum düzeyini yükselttiği gösterilmiştir (Öztürk, 1988).
Şizofrenide ilaç-psikososyal tedavi etkileşimine ilişkin bazı temel noktalar şöyle sıralanabilir :
1. Psikososyal tedavi öncelikle açık psikotik semptolarından tamamen veya kısmen arınmış, idame ilaç tedavisi gören hastalarda yararlıdır.
2. En etkili psikososyal tedavi pratik, gündelik sorunlara yönelik somut problem çözmeye yönelik özelliktedir.
3. Şizofreninin tedavisinde sürekliliği olan, olumlu bir tedavi ilişkisi esastır.
4. Psikososyal tedaviyi devreye sokmak için en uygun zaman hastaneden çıktıktan sonraki dönemdir.
5. Psikososyal tedavi uzun sürelidir, 12 aydan önce belirgin bir yara-rı ortaya çıkmayabilir.
6. Psikososyal tedavi, ortamdaki stressörler ve eksiklikler üzerinde durmalıdır (Liberman, Mueser, 1989).
Bilindiği gibi, şizofrenide akut epizodların kontrol altına alınması tedavinin yalnızca bir yönünü oluşturur. Belki de, hastanın ve yakınlarının uzun vadede yaşam niteliğinin yükseltilmesi zaman zaman daha büyük önem kazanmaktadır. İlaç tedavisi pozitif semptomları düzeltebilir ama hastanın yalnızlığına, bakımsızlığına, işsizliğine çare bulamaz. Psikososyal tedavi yaklaşımları bu hedeflere ulaşmada kullanılır.
Şizofreninin gidiş ve prognozu ile ilgili araştırmalarda ilaç tedavisiyle birlikte psikososyal yöntemlerin kullanıldığı gruplarda alınan sonuçlar herhangibirinin tek başına uygulandığı gruplara göre daha yüz güldürü-cüdür. Bu gruptaki hastalar daha düşük dozda antipsikotik ilaca gereksinim duyduklarından, yan etki riski de azalır (Liberman, Glynn, Phipps, 1989). Bundan dolayı şizofreninin yarattığı çok yönlü işlev kaybı ancak bireye özgü, kapsamlı bir yaklaşım çerçevesinde ele alınabilir.
ODAK
AİLE
PSİKOSOSYAL
REHABİLİTASYON
VEYA MİLYÖ
GRUP
BİREYSELLL
Tedavi yöntemleri
* Varsanılar ve sanrılar
a) Olumlu pekiştirme-sosyal veya jeton- ödüllerle
b) Araya uyaran sokma
c) Ceza
d) Kognitif girişimler
* Toplumsal uyum sorunları
a) Temel model-direktifler, rol-oynama,pekiştirme, düzeltici geri- bildirim
b) Sorun-çözme stratejileri
c) Uyaran kontrolü modeli
* Saldırgan ve yıkıcı davranış
a) Beceri kazandırma-toplumsal beceri eğitimi, girişkenlik (asertivite eğitimi)
b) Yanıt supresyonu-izolasyon molası, davranışın düzeltilmesi
* Kişisel- bakım ve giyim
a) Pekiştirme-toplumsal pekiştirme, ödül ekonomisi, yapılandırılmış eğitim seansları.
* Boş zaman etkinlikleri
a) Garip stereotipik davranışların yerine boş-zaman etkinliklerine düzenli katılımın geçirilmesi
* Mesleki beceri
a) Hastanede yatış sırasında mesleki özellikte etkinliklerin ödüllen-dirilmesi
b) İş görüşmesi becerisi eğitimi
c) iş bulma programları
Sonuçlar
Klinik çalışmalar sonucunda bu bozuklukların nisbeten tedaviye-dirençli olduğu görülmüş, sınırlı düzelmeler saptanmıştır.
a) ve b) işlev düzeyi daha yüksek hastalarda daha uygun, doğal ortama bir oranda taşınabilir.
c) daha çok regresif, içe dönük çekilmiş hastalarda uygun
Genelleştirme olabilir. Bu alanlardaki çalışmalar umut verici.
Davranış düzeltme, pekiştirmeye oranla muhtemelen daha etkin
Kısıtlayıcı teknikler eğitici tekniklere dönüşmüştür.
İlk çalışmalar klinik etkinliğin varlığını düşündürüyor fakat genelliştirme özelliği henüz kesin değil.
Hepsi başarılı olmuştur
Wong ve ark. (1986)dan