Çocuklarda ve Adolesan Grupta Uygulama
a) Çocuklarda özellikle kognitif fonksiyonlarda yaygın bir defekte neden olduğundan endikasyonlar çok sıkı tutulmalıdır. Bu nedenle 12 yaşından küçük çocuklarda ECT ancak diğer tedavi yöntemleri etkisiz kaldığında ya da sakıncalar doğurduğunda ECT ye başvurulmalıdır. Buna rağmen yaşın ECT için bir kontrendikasyon olmadığı bilinmelidir.
b) Çocuklarda ECT uygulamadan önce iki psikiyatristin konsültasyonu alınmalıdır.Bu psikiyatristler klinik gözlem dosya kayıtları ve aile öyküsü ile ECT’ye karar verebilirler.
c) Anestezist bu yaştaki çocuklara anestezi uygulamanın şartlarını iyi bilmelidir.
d) 13-17 yaşları arasındaki adolesanlarda da aynen 12 yaşından küçük çocuklardaki gibi davranmak, aynı ihtiyatı göstermek gerekir. Yalnızca bu grup hastalarda tek bir psikiyatrist tarafından ECT’ye karar verilebilir.
e) Çocuklar ve adolesanlardaki ECT uygulamalarında aileyle arada yazılı metinler ve “consensus” oluşturmak önemlidir. Bu metinlerin olabildiğince kanunlara uygun biçimde hazırlanması yerinde olur.
Hamilelikte ECT uygulaması
a) Hamileliğin bütün dönemlerinde ECT uygulanabilir.
Yalnızca ilk 8 haftalık dönem embriyojenezis dönemi olarak kabul edildiğinden bu devrede anestezik ilaç uygulanmaması uygun olur. Zorunlu durumda bu uygulamanın konsensus metnine konulduktan sonra yapılması yararlı olur.
b) ECT’den önce kadın-doğum konsültasyonu yapılması önerilir.
c) ECT uygulaması sırasında fötus kalp seslerinin izlenmesi gerekir.
Hamileliğin son ayında ECT uygulaması sırasında bir kadın doğumcunun da hazır bulunması uygundur. ( Hamilelikte ECT uygulaması ile ilgili ayrıntılı bilgi için bu kitabın 2. cildine bakınız.)
Fiziksel Bir Hastalığın Eşlik Ettiği Psikiyatrik Hastalıkta ECT
a) Böyle bir durumda fiziksel hastalığın ağırlığına bu hastalık için uygulanan tedavinin niteliğine bakılarak ECT uygulamasının yapılıp yapılmaması konusunda karara varılır. Kararı etkileyen bir faktör de psikiyatrik hastalığın ağırlığı ve risk derecesidir.
b) Fiziksel hastalıkla ilgili laboratuvar testleri yakından izlenmeli, buradaki sonuçlara göre ECT’nin olası etkileri için konsültasyon istenmelidir.
c) ECT uygulama tekniğinde anestezik ve kas gevşetici ilaç dozajında, ECT’nin uygulandığı yerde komplikasyonları ortadan kaldırmak için değişiklikler yapılabilir. Örneğin uygulama bir yoğun bakım ünitesinde yapılabilir. Kas gevşitici ilaç uygulanmayabilir ya da düşük dozda uygulanır.
Yaşlı Hastalarda ECT Uygulanması
ECT, yaşlı hastalarda komplikasyon çıkarır korkusuyla seyrek olarak uygulanmaktadır. Gerek antipsikotikler gerekse antidepresif ilaçlar antikolinerjik etkilerinden ötürü yaşlılarda konfüzyona neden olmaktadırlar. Halbuki ECT’nin bu tür bir etkisi yoktur. O nedenle daha güvenli olarak kullanılması gerekir. Tabiiki bunun için dikkatli bir uygulama şarttır. Klinikte sık karşılaşılan bu konu burada biraz daha ayrıntılı anlatılacaktır.
Yaşlı hastalarda ECT tedavisinden sakınmak hatalıdır. Dikkatli bir uygulama ile bazı hastalarda gençlere göre daha etkili olunabileceği bilinmelidir. Örneğin uyku ve iştah bozukluğu, psikomotor değişiklikler ve mizaçla uyumlu psikotik semptomların eşlik ettiği depresif tablolar yaşlılarda ECT’ye iyi cevap verirler. Buna karşılık demans ve somatizasyon bozukluğunun üzerine binen depresyon tabloları yaşlılarda ECT’ye güç cevap verirler.
Yaşlı depresif hastaların ECT’ye cevap verme oranı %80’dir. Yaşlı hastalarda görülen mani, şizofreni ve katatonik tabloları ECT tedavisinde önemli endikasyon alanlarıdır. Özellikle yaşlı manik hastaların ECT’den çok faydalandıkları görülmektedir. Bunun yanında şizoafektif hastalarında tedaviden çok yarar gördüğü ifade edilmektedir. Yaşlı manik ve şizoafektif hastaların ECT’den yarar görme oranı %90’dır. Özellikle bilateral ECT uygulamalarının manik hastalarda daha fazla yarar sağladığı ifade edilmiştir.
Yaşlı şizofren hastalarda ECT’nin akut alevlenme dönemlerinde kullanılması önerilmektedir. Özellikle ilaç duyarlılığı yada alerjisi olan kişilerde tedaviye dirençli olgularda ECT önerilmektedir.
Katatoni tablosu ECT’nin en önemli endikasyon alanıdır. ECT ve katatoninin ilişkisini yalnızca yaşlılarda araştıran bir çalışma yoktur. Ancak klinik deneyler yaşlı katatoniklerde de ECT’nin çok etkili olduğunu göstermektedir. Hatta yalnızca psikiyatrik kökenli değil fakat, nörolojik ve medikal nedenlere dayalı olarak ortaya çıkan katatonide de ECT’nin etkili olduğu görülmüştür. Bu durum şaşırtıcı gibi görünmekle birlikte, ECT’nin bazı parkinson hastalarında da etkili olduğu düşünülürse anlaşılması kolaylaşacaktır.
Yukarıdaki örneklerden anlaşıldığına göre ECT yaşlı psikiyatrik hastalarda etkili bir tedavi aracıdır. Fakat acaba ECT yaşlılarda aynı zamanda güvenli bir tedavi aracı mıdır? 60 yaşının üzerindeki kişilerde yapılan ECT uygulamalarında ortalama 1/3 oranında komplikasyon görüldüğü bildirilmiştir. (Burke, 1985; Burke 1987). Bu komplikasyonlar başlıca üç gruptadır: Kalp-solunum sistemine, iskelet sistemine ait problemler ve konfüz-yondur. Bu sistemlere ait problemler 75 yaşının üzerindeki kişilerde ECT uygulaması yapıldığında 3/4 gibi yüksek bir oranda ortaya çıkmaktadır. Yani yaşlandıkça komplikasyon riski artmaktadır. Eğer kişide fiziksel bir hastalık varsa komplikasyon oranı yükselmektedir. Hatta bu durumda komplikasyonun ağırlığıda artmaktadır.
Yaşlı hastalarda komplikasyon riskini azaltmak mümkün müdür? Bunu tespit etmek için öncelikle en sık komplikasyon görülen organları tespit etmek gerekmektedir. Yukarıda da söylendiği gibi en önemli komplikasyon merkezi kalp-solunum sistemidir. Bu nedenle hipertansif, aritmik, taşikardik, kalp yetmezliği ve koroner arter hastalığı olan hastalar özel bir dikkatle izlenmelidir. Özellikle ventriküler aritmisi ve yeni geçirilmiş miyokard enfartüsü bulunan hastaların risk altında olduğu bilinmelidir. Miyokard enfarktüslü hastaların ECT ile beraber yeniden enfarktüs geçirme riski vardır.
Enfarktüsten sonraki 3 ay içinde ECT uygulanması önerilmektedir. Bunun nisbi bir kontrendikasyon olduğunu söyleyebiliriz. Benzer şekilde serebrovasküler hadise geçiren kişilerde de 3 ay için ECT uygulanmaması önerilir. KİBAS artışının açık bir kontrendikasyon olduğu söylense de, bu durumda da ECT’yi başarıyla uygulayanlar olmuştur. (Maltbie, 1980)
Antiepileptik ve antiaritmik ilaç alan hastaların bu ilaçlarını kesintisiz almaları gerekmektedir. Yani ECT uygulamasının yapılacağı 10-15 günlük bir dönemde bu ilaçların kesilmesi hastalarda epileptik nöbetlerle kardiyak aritmilere neden olacaktır. Bu ilaçlar kullanıldığı sırada da ECT başarıyla uygulanabilir. Yalnız antiepileptik ilaçların konvülsiyon eşiğini yükselteceği ve bazı hastaların ECT sırasında inkomplet bir nöbet geçirebileceği hatırdan çıkartılmamalıdır. Antidepresif ilaçların nöronda membran stabilize edici etkileri vardır. O nedenle bu ilaçlar ECT uygulamaları sırasında kesilmelidir. Aksi durumda nöbet eşiğini yükseltirler.
Yaşlı hastalarda ECT ile beraber konfüzyon gelişmesi çok sıktır. Hastalara eğer antikolinerjik ilaçlarda veriliyorsa konfüzyon daha kolay gelişir. Bütün klasik nöroleptiklerin ve çoğu antidepresif ilacın antikolinerjik özelliklerinin bulunduğu hatırdan çıkartılmamalıdır.
ECT sırasında kas gevşetici olarak süksinilkolin verilir. Süksinilkolin metabolizmasını etkileyen kolinesteraz inhibitörleri, örneğin glokom için kullanılan göz damlaları, MAOI’leri lityum, çeşitli antibiyotikler süksinil kolinin parçalanmasını inhibe ederek apnenin uzamasına neden olurlar.
ECT uygulamaları sırasında özellikle lityum verilmesinden sakınılmalıdır. Çünkü konfüzyon riskini arttırır, spontan epileptik nöbetlere ve azalmış tedavi etkinliğine neden olabilir.
MAOI’leri de hipertansif krizler nedeniyle ECT uygulamaları sırasında kullanılmamalıdır. ECT uygulamasından 2 hafta önce MAOI’leri kesilmiş olmalıdır.
Sonuç olarak yaşlılarda ECT uygulamaları sırasında şu noktalara dikkat etmek gerekmektedir.
a) Dikkatli bir fizik muayene yapılmalı, kardiyovasküler sistem dikkatli biçimde gözden geçirilmelidir.
b) Elektrolitler, tam kan sayımı, EKG, Akciğer grafisi çekilmelidir. Nörolojik bir hastalık varsa, BT yapılmalıdır.
c) Hasta için çok gerekli olmayan bütün ilaçlar kesilmelidir.
d) ECT ile beraber aritmiler, hipertansiyon ve tekrar tekrar yere düşmeler meydana gelirse ECT kürü yarıda kesilmeli ve hasta tıbbi olarak gözden geçirilmelidir. Fizik problemler azaltıldığı ya da ortadan kaldırıldığında tekrar ECT kürüne devam edilebilir.
e) Yaşlılarda nöbet eşiği yükselmektedir. Bu nedenle inkomplet nöbet geçirmek sık bir durum olarak karşımıza çıkar. 25 saniyeden daha kısa süren nöbetlerin tedavi yararının olmadığı söylenmektedir. (Fink, 1982) O nedenle nöbet eşiğini yükselten ilaçlardan özellikle kaçınılmalıdır.
f) Yaşlılarda ECT’ye cevap gençlere göre daha yavaş biçimde ortaya ç ıkar.Bu nedenle tedavinin sonucu konusunda sabırsız olunmamalıdır.
g) Hafıza bozukluğu nedeniyle antikolinerjik ilaçlardan kaçınılmalı ve tek taraflı dominant olmayan hemisferden ECT uygulamasına yönelinmelidir. Kısa puls akım veren makinalarla ECT yapılmalıdır.
Şizofrenide ECT
ECT şizofreni tedavisinde oldukça yoğun biçimde kullanılmıştır ve kullanılmaktadır. Ancak bugünkü kullanım nöroleptiklerin keşfinden önceki ECT kullanımına göre çok daha az olmasına karşın nöroleptiklerin yan etkileri ve yüksek dozda kulanımlarındaki giderek artan sorunlar şizofreni tedavisinde ECT’nin rolüne ilişkin düşüncelerimizde değişiklikler yapmaya bizi zorlamaktadır.
Nöroleptiklerin uygulanmasından önce insülin komaları, ya tek başına ya da kombine şekilde ECT uygulamaları şizofrenideki temel somatik tedavilerdi.Terapötik bir yanıt almak için 12-20 arasında bir uygulamaya ihtiyaç duyulduğuna inanılırdı.1950-1960 yılları arasında yapılan bu konu ile ilgili çalışmalarada metodolojik hatalardan doğan yanlışlıklar olduğundan dolayı açıklayıcı olmaktan uzaktılar.1980’lerden sonra yapılan çalışmalarda ise çalışma deseni içinde nöroleptik tedavileri bulunmaktaydı.Buna rağmen ilk tanısı şizofreni olan bazı hastaların tedavisinde ECT’nin rolü olduğunu destekleyen sonuçlarda bir tutarlılık sapğtanmıştır.Şizofreni homojen bir bozukluk değildir ve ECT’den hangi hasta alt gruplarının yararlandığının açıklanmasına ihtiyaç vardır.Semptom patternleri ve terapötik yanıt verme açısından 2 farklı grup olduğu düşünülmektedir: TİP1;nöroleptiklere iyi yanıt veren pozitif semptomlarla karakterize. TİP2; nöroleptik medikasyona yanıtın daha az olduğu, affektif düzlük, konuşma ve eylemde fakirlik ile karakterize negatif semptomlar.İlaca resistans şizofreni kavramı son derece belirsizdir çünkü yukaruda bahsedilen her 2 gruba da uygulanabilir. TİP2 semptomlarını gösteren hastaların tedavisinde ECT’nin etkili olduğunu destekleyen kanıtlar yoktur.Eğer TİP2 sendromu çerçevesinde belirgin depresif semptomlar varsa ECT’ye yanıt olabilir. TİP1 hastalarının tedavisinde pekçok araştırmacıya göre ECT’nin etkili olduğu belirtilmektedir.ECT’ye yanıt veren TİP1 semptomları içe çekilme,perseketuar sanrılar,sanrısal duygudurum,düşünce bozukluğunu içerir.Kesin kanıtların olmamasına rağmen klinik olgu çalışmaları ECT’nin spesifik TİP1 subgruplarında etkili olduğunu desteklemektedir.
Bugün genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen ya da ilacı yan etkilerinden ötürü bırakan şizofren hastalarda kullanılmaktadır. Bunun yanında afektif semptomları ön planda olan ya da katatonik bir tablo gösteren hastalarda da ECT kullanılmaktadır. Bu son iki grup hastanın ECT’ye daha iyi cevap verdikleri görülmüştür. Özellikle genç hastalarda afektif bozuklukla şizofreninin birbirinden ayrılması güçlükler arzeder. Bu tür hastalarda klinik tablonun ECT’ye hızlı bir cevap gösterdiği farkedilmiştir.
Bir grup araştırmanın sonuçlarına göre şizoafektif, ve şizofreniform bozukluğu olan hastalar ECT tedavisine diğer hasta gruplarına göre daha iyi cevap vermektedirler.
Bazı durumlarda da ECT’nin klinik etkinliği, nöroleptik kombinasyonuyla arttırılabilmektedir. O nedenle daha önceden ECT’ye cevap vermediği bilinen hastalarda nöroleptik tedavisinden de cevap alınamazsa iki tedavinin birlikte kombine biçimde denenmesi çıkar bir yol olabilir.
Bugün için şizofren hastalarda ECT’nin klinik etkinliğinin olduğundan daha zayıf göründüğünü kabul etmek gerekir. Çünkü ECT’ye alınan hastalar genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen hastalar olmaktadır. Yani bunlar zaten tedaviye dirençli hastalardır. Buna rağmen bu hastaların önemli bir grubunun ECT’ye cevap verdiğini gözlemekteyiz.
Şizofren hastalarda ECT’ye cevabı belirleyen en önemli faktör akut başlangıçtır. Kronik nitelik almış bir hastadan tedaviye cevap beklemek güçtür. Ancak akut alevlenme içinde bulunan, eksitasyonu nöroleptiklere cevap vermeyen hastalarda ECT denenebilir. Bu grup hastaların önemli bir bölümü tek başına ECT’ye cevap vermeyebilir. Bu durumda daha önce bahsedildiği gibi nöroleptiklerle kombinasyon akut alevlenmeyi yatıştırmakta fayda sağlayabilir.
Şizofren hastalar içinde ECT’ye en iyi cevap veren grup, katatonik hasta grubudur. Özellikle yemeyen içmeyen hastalarda nöroleptiklerin hipotansif etkisi daha belirgindir. Bu nedenle bu hastalarda ECT uygulanması hipotansif etkilerden sakınabilmeyi sağlar. 1960’lı yıllarda bu hastalarda ECT hücüm tedavisi denen bir yöntem uygulanmıştır. Bu yöntemde 5 Dakika arayla iki ECT yapıldıktan sonra bir saat beklenip üçüncü ECT yapılmakta, 24 saat sonra da dördüncü ECT uygulanmaktadır. (Uygur 1985 ). Bugün için uygulanmayan bu yöntemde hastalarda ağır ve kalıcı hafıza bozukluklarının ortaya çıkması kaçınılmazdır.
Katatonik şizofreni dışında ECT’nin şizofreni alt tiplerine yönelik spesifik bir endikasyonu yoktur. ECT katatonik şizofreni dışında hiçbir klinik durumda birinci öncelikle seçilecek bir tedavi modalitesi değildir. Ancak dirençli olgularda ECT denenmesinin bir yararı olabilir.
Şizofren hastalarda ECT’nin Mg bağımlı ATP’az enzimini yükselttiği ifade edilmiştir. (Alpay 1984) Normallerle şizofrenler arasında, şizofrenler aleyhine var olan Mg ATP’az düşüklüğü ECT’den sonra normal kişilerle aynı düzeye erişmektedir.
ECT’nin ATP’az dan başka DNA üzerinede etkisi bulunduğu ifade edilmektedir.
Elektroşokun DNA’ya timidin enkorporasyonunu arttırıcı etkisi vardır. DNA’nın normalde çoğalma ve onarma faaliyetlerinde rol aldığı bilinmektedir. Ancak bazı çalışmalarda DNA’nın alternatif bir rolü üzerinde de durulmaktadır. Bu rol hücresel fonksiyonlardaki roldür. Hücresel aktivitenin artışıyla beraber DNA’nın bir fraksiyonunda da gen amplifikasyonunu sağlamak üzere metabolik artışlar görülür. (Pelc 1972) Demekki DNA ile hücresel aktivasyon arasında dinamik bir denge vardır. Hücresel aktivasyon DNA’da bir hareketlenmeye neden olabilmektedir. Bu hareketlenme, özellikle timidinin DNA’ya enkorporasyonunu tespit yönünden biyokimyasal ve otoradyografik yöntemlerle belirlenebilir. Örneğin radyoaktif bir preküsör madde aracılığı ile hücrede yapılan tahribat DNA’da onarım faaliyetlerinin artmasına neden olduğunda bunun otoradyografi ve biyokimyasal yöntemlerle tespiti mümkün olmaktadır.
Elktroşok protein sentezinde reversibl inhibisyona neden olmaktadır (Dunn 1971). Buna paralel olarak elektroşok serebral kortekste DNA sentezinin azalmasına neden olur (Givditta 1978). O halde MSS’deki nöronlarda bu tür değişikliklere duyarlı bir stabil olmayan DNA fraksiyonu vardır. Elektroşok ile beraber DNA’ya timidin enkorporasyonu azalır. Bunun asıl nedeni protein sentezinin geçici olarak inhibe olmasıdır. Timidinin, DNA’ya enkorporasyonu da geçici olarak azalır. Yani bu olay bir süre sonra ortadan kalkar. Elektrokonvülsif tedavi sırasında görülen hafıza kayıplarınıda bu yolla izah etmek pekala mümkündür. Protein sentezinin inhibe olması hafızada geçici kayıplara neden olur.
Burada önemli olan nokta Elektroşok ile beraber niçin protein sentezinde inhibisyon olduğudur. Bunun nedeni muhtemelen nöronda protein sentezi sırasında kullanılmak üzere rezerv halde bekletilen enerjinin konvülsiyon sırasında harcanmasıdır. O enerji yeniden toplanana kadar protein sentezi ve timidinin DNA’ya enkorporasyonu durmaktadır.
Şizofrenide ECT başlığı altında anlatılabilecek çok fazla çalışma yoktur. O nedenle burada bu konuya sınırlı ölçüler içinde değinilebilmiştir. ECT’nin doğrudan endikasyonu olan katatonik şizofreni olguları artık çok seyrek görülmektedir. ECT’nin ikinci ve en önemli endikasyon alanı retarde depresyonlardır. Bu konudan bu kitabın ikinci cildinde geniş olarak bahsedilmiştir. O nedenle ECT hakkındaki etki mekanizması, uygulama teknikleri v.b. gibi konular geniş olarak ikinci cilde bırakılmıştır.