Genel Klinik Bilgi – Duygudurum Bozuklukları – Unipolar Bozukluk

Depresyon, karmaşık bir hastalık tablosudur. ICD, ya da DSM’de tarif edilen tablolar, kişinin çocukluğundan, genetik yapısından, bugünlere kadar getirdiği derinlikli bir yapı olan depresyonu asla tam olarak karşılayamaz. Gerçekten de, ilaçlarla bozukluğun o anki semptomları bir ölçüde ortadan kaldırılmakta, ama geride kişiyi bu duruma getiren olay hala varlığını sürdürmektedir. Yalnızca ilaç tedavisi görmüş çoğu hastada geride bir mutsuzluk duygusu kalır ve özgüven çoğunlukla düşüktür. İşte psikoterapi, akut atak sırasındaki semptomlardan çok, kişinin genel mutsuzluğu ve doyumsuzluğu ile ilgilenir. Çünkü bu doyumsuzluk bir süre sonra kişiyi tekrar depresif bir atak geçirmek durumunda bırakacak depreşme ve yinelemelere zemin hazırlıyor olabilir.

Tedavinin ilk devresinde, yapılacak en akıllıca iş, hastanın normal işlevlerini yerine getirmesine engel olan semptomların ortadan kaldırılması ya da azaltılmasıdır. Hastalar tedavinin ilk devrelerinde gerçek bir psikoterapötik ilişkiye girebilecek mental enerjiden yoksundurlar. Daha çok ilaç yan etkilerinden bahsederler ve yalnız kalmak isterler. Psikoterapinin gerektireceği konsantrasyonu kendilerinde bulamazlar. Bu devrede hastanın mutsuzluğunu, hayata negatif bakışını tartışmaya kalkışmak depresyonu ağırlaştırmaktan başka bir işe yaramaz. Ancak, tedavinin erken devrelerinde bile, derinlikli bir psikoterapi olmasa da, hastayla terapötik işbirliğinin kurulmasına yardımcı olabilecek nitelikte bir yaklaşım gösterilebilir. Hastaların % 80’i farmakolojik antidepresif tedaviden yarar sağlarlar. Tedavinin erken devresinde, kimi hastalar kendilerini tedaviye layık bulmayacak kadar kötü hissederler ve ilaç almayı reddederler. Tedavinin erken dönemindeki psikoterapinin ilk yararı hastanın ilaçlarını almasına yardımcı olmasıdır.

İkinci olarak, erken dönem psikoterapötik yaklaşım terapötik işbirliğinin kurulmasına yardımcı olur. Hastanın, terapisti zor anlarında sığınacağı, korunacağı bir liman olarak görmesini sağlar. Daha sonra kurulabilecek güçlü bir terapötik işbirliğinin zeminini hazırlar. Üçüncü olarak, erken dönem psikoterapi hastada iç görüyü arttırıp derinleştirebilir. Böylece kendisini bir depresyon atağı geçirmeye götüren özel duyarlılıklarının neler olduğunu fark etmesi sağlanır. Kişi hangi hareketleri sonucunda nasıl bir durumla karşılaşıyor, kendi doyum kaynakları neler, geçmişte hangi engellemelerle karşılaştı ve bugün için bunların anlamı nedir gibi soruların bir değerlendirmesi yapılır. Bir anlamda hasta biraz daha kendinden haberdar hale gelir, kendini terapiste açması ve böylece terapistin ona yardımı olanaklı olur.

Antidepresif tedaviyle beraber hastanın semptomlarında düzelme görüldüğü, belli bir iyileşmenin başladığı dönem, tedavinin orta fazı olarak değerlendirilir. Bu dönemdeki psikoterapi tedavinin başarısı ve beklenmedik bazı durumların ortaya çıkışını engellemek açısından kritik bir önem taşır. Bu dönemde terapistin hastaya karşı çok iyimser bir tutum takınması, tedavinin hallolduğu, iyileşmenin artık kesinleştiği, hastalığın artık geri dönmeyecek biçimde kaybolduğu yolunda telkinlerde bulunması intihar riski açısından tehlikelidir, çünkü bu devrede artık iyileşmeye başlamış, enerjisini biraz olsun toplamış olan hasta, terapistin bu yöndeki telkinlerini kendisinin tedaviye değer bulunmadığı, reddedildiği şeklinde yorumlayabilir. Hastanın her türlü kritiği zaten kendisinin “yetersizliği” ve “kötülüğü” üzerine kurulmuştur, bu yüzden hekimin aşırı iyimser bir tutum takınması tersine algılanabilir.

Tedavinin üçüncü devresi, hastanın her zamanki işlevselliğine döndüğü, terapistle uzun konuşmalar yapabilecek mental ve fiziksel enerjiyi topladığı bir döneme denk düşer. İlaç tedavisi, akut tedavi döneminden, idame tedavisine geçmiştir. Hasta kısmen ya da tamamen düzelmiştir. Terapist hastanın karakter özelliklerini, ve bu özelliklerle depresyona nasıl duyarlı hale geldiğini tartışır. Çocuklukta ve geçmişte kalan özellikler, kişiler arası ilişkiler gözden geçirilir. Antidepresif tedavinin ilk devrelerinde psikoterapi çok dikkatli yapılmalı, belli bir hassasiyet her zaman korunmalıdır. Hasta henüz tam olarak iyileşmemiştir. Kimi hastalar bu devrede depresyon içinde bulunduklarını dahi reddetmek eğilimindedirler, çünkü bunu kabul etmek demek, depresyonun ızdırabını tekrar yaşamak anlamına gelir. Bu yüzden, içinde bulundukları durumu inkar eden hastalara “hayır senin depresyonun var, bunu kabul etmelisin, gerçek bu” tarzında bir yaklaşım, hastanın birden eski durumuna dönmesine neden olabilir. Hastanın geçmişte yaşadıklarının yanında, o sırada yaşadığı kırgınlıklar ve diğer olaylar konuşulmalıdır. Hastaların bir kısmı ilaç tedavisini bırakmak isterler, ancak bu dönemdeki ilaç tedavisinin gelecekte erken bir tazelemeyi önlemek açısından önem taşıdığı hastanın kendisine anlatılabilir. Terapistin bu devredeki önemli görevlerinden biri, geçmiş ve bugünkü tecrübeleri ışığında hastanın depresyona nasıl duyarlı hale geldiğini göstermenin yanı sıra, antidepresif tedavinin devamını sağlamaktır. Terapist “sisin kalkmasını sağlayarak manzarayı gösterebilir” ama hastanın antidepresif ilaç kullanmasını sağlayamazsa, onu “sisin her an yeniden çökmesi tehlikesine” karşı da korumasız bırakmış olur.

Diğer önemli bir görev de, hastanın yeniden otonomi kazanmasını sağlamaya çalışmaktır. Hasta hastanede bulunduğu ya da ayaktan tedavi gördüğü sırada, işine ya da okuluna gidememiş, veya gitse bile buralardaki işlevlerini kaçınılmaz olarak aksatmıştır. Kişi gündelik hayatına tekrar dönmelidir. Ama bu birdenbire, ya da sanki hasta hiç önemli bir durum yaşamamış gibi, bütün geçirilenler unutarak yapılmamalıdır. “Senin hiçbir şeyin yoktu ki zaten”, ya da “Her şey bir daha geri gelmeyecek biçimde bitti geçti gitti” tarzında aşırı güven vermeye dönük tutumlar terapide ters etki yaratır. Çünkü hem terapist hem de hasta bilmektedir ki, ciddi bir depresyon geçirilmiştir ve bu durum her an yenileyebilir. Kişiyi depresyona sürükleyen kişilik yapısı, sosyal çevre, aile özellikleri ve genetik yapı olduğu gibi yerinde durmaktadır. Dolayısıyla terapistin bu tür sözleri gerçeği yansıtmamaktadır. Üstelik hastanın “Demek bu kadar iyiyim, peki o zaman doktorun bana hala bu ilgisi niye?” tarzında düşünmesine neden olabilir. Peki, hastaya güven verilmesin mi? Elbette verilecektir, fakat bu güven çok daha değişik bir biçimde olmalıdır. Hasta, kendi yaşadığı sorunları terapistiyle birlikte anlamış olduklarını bilecektir. Yarın tekrar bir atak geçirse bile, bu ortak anlama sayesinde o atakla da baş edilebilecektir. Hastaya verilmesi gereken mesaj, ‘Bu birlikte anlama sayesinde nasıl ilk atakla baş edilebildiyse, bundan sonraki atakta da aynı başarının gösterilmemesi için bir neden yoktur’ olmalıdır. Gerçeği inkar eden bir mesajın hastaya yararı yoktur, zaten hastanın da buna inanması mümkün değildir.

Terapistin hastaya karşı aşırı iyimser tavır takınması çoğu kez hastaya sempatik görünme, ya da tedaviyi sonlandırma gayretlerinin bir sonucudur. Ne var ki hastalar bu durumu sezerler. Terapist hastasına karşı sempatik görünmek zorunda değildir, olsa olsa sempatik bir davranış örneği sergilemesi gerekebilir. Hastanın geçmişteki ve bugünkü yanlış inanç ve düşünme sistemlerinin ayrıntılı bir gözden geçirmesi, tedavinin ilerleyen günlerine bırakılmalıdır. Bu yapılırken hastanın çoğu kez terapiste karşı aktarım geliştirdiği görülür. Hasta terapisti idealize edebilir, ya da terapiste karşı bir güvensizlik duyabilir. Ama görünürde bir işbirliği var gibi durur. Psikoterapi, hastanın ilaçlarını düzenli kullanmasına destek olur. Tedavi uzadıkça, ilaçların yan etkileri hastaya gerçekten ağır gelmeye başlar, bu yüzden de ilaçların bir an önce kesilmesini isterler. Diğer yandan bu, hastanın depresyonun ortadan kalktığı konusunda kendi kendini ikna etme çabalarıyla da ilgilidir. Eğer doktoru da ilaçlarını keserse, bu iyileştiğine kesin bir kanıt olacaktır. Terapist, sürdürüm tedavisinin tazelemeyi engellemek için en kesin önlem olduğu konusunda hastayı ikna edebilmelidir. Aslında hasta yukarıda da bahsedildiği gibi ikili bir çıkmaz içindedir: Bir yandan ilaç yan etkilerinden kurtulmaya ve iyileştiğine kendini ikna etmeye çalışırlarken, bir yandan da terapistin kendisini reddetmediğini görmek için ilaç tedavisinin devam ettirilmesinden yanadır. Hastaların bu ambivalan tutumları iyi değerlendirilmelidir.

Kombine tedavide psikoterapiyi farklı açılardan gören yaklaşımlar vardır. Terapist hangi yaklaşımdan yana olduğunu iyi belirlemeli, ancak, yaklaşımı ne olursa olsun hastanın ihtiyaçlarını gözetmelidir. Bazı terapistler gerçek tedavinin psikoterapiyle olacağını, bunun da ancak ilaç tedavisi bittikten sonra başlayabileceğini söylerler. Diğer bazıları ise, ilaç tedavisinin yanında uygulanan psikoterapiyi ilaç tedavisinin zorluklarının bilinmesi, hastaya öğretilmesi ve bunların aşılmasına yardım edilmesini sağlayan bir araç olarak görürler. Bu gruptan kişiler, psikoterapinin hastada otonomi gelişmesine engel olduğunu, o nedenle sadece ilaç tedavisine yardım etmekle yetinmesi gerektiğini söylerler. Bu iki uç nokta arasındaki yaklaşımları benimseyenler hastaya en yararlı olabilecek kesimi oluştururlar.

Klinik çalışmalar UP depresyonun hastaların önemli sayılabilecek bir kısmında yineleyici bir hastalık tablosu şeklinde ortaya çıktığını göstermektedir. Tek atak geçiren hastalardaki yaşam boyu prevalansın %5 dolayında olduğu düşünülmektedir. Bu, depresyon geçiren kişilerin çok büyük bir bölümünün yeniden depresyon geçirecekleri anlamına gelmektedir. Bu durumda sürdürüm tedavisinin önemi de ortaya çıkmaktadır. Bir kez atak geçirmiş kişilerde depresyonun yineleme olasılığı %50, iki kez atak geçirenlerde %70, üç ve üzerinde atak geçirenlerde de %90’dır. Bu durumda, ikinin üzerinde atak geçirmiş bir kişiye uzun süre antidepresif tedavi uygulanması gerektiği açıktır. Kupfer ve arkadaşları yineleyici depresyonu olan hastalarla yaptıkları çalışmalarda TCA, kısa dönem kişilerarası (interpersonel) psikoterapi (IPT) ya da ikisinin birlikte uygulandığı hasta gruplarını karşılaştırmışlar, ve TCA ile IPT’nin birlikte uygulandığı hasta gruplarının tedaviye tek başına TCA, ya da tek başına IPT uygulanan hastalardan daha iyi yanıt verdiklerini saptamışlardır. Özellikle de, ilaç eklensin ya da eklenmesin, sürdürüm tipi IPT’nin yinelemeyi engelleyici etkisi olduğunu göstermişlerdir. Yaşam analizleri, 200 mg düzeyinde verilen imipraminin, veya aylık uygulanan IPT’nin depresyonda belirgin koruyucu etki gösterdiğini ortaya koymuştur. Üç yıl boyunca aktif tedavi alan hastalar, ilaç ya da plasebo gruplarına ayrılarak 2 yıl daha izlenmiş, ve plasebo alanlara kıyasla aktif ilaç alan hastalarda iyilik halinin devam ettiği gösterilmiştir. Bu çalışmalarda klasik depresyon tedavisi tanımlamaktadır. Tablo biraz daha karmaşıklaştığında uygulanacak tedavi de farklılaşacaktır. Örneğin distimik zeminde ortaya çıkan depresyon tablosuna çifte depresyon dendiğinden daha önce söz edilmişti. Bu tablonun tipik olarak çocukluk veya ergenlikte başladığı, düşük dereceli bir dalgalanma gösterdiği bilinmektedir. Daha az bilinen siklotimik depresyon ise, BP II olarak adlandırılabilir. Diğerine göre daha dalgalı bir seyir izler, erken erişkin yaşta başlar ve TCA kullanımı ile hızlı döngülü hale gelme riski taşır. TCA dışındaki antidepresifler tedavide yararlı olmakla birlikte, bunların da lityum veya diğer duygudurum dengeleyicilerle birlikte kullanılması önerilir. IPT veya destekleyici terapi yaklaşımının çifte depresyondaki anahtar rolüne benzer şekilde, siklotimik depresyon için de eğitim amaçlı, ve ritim bozukluğuna odaklanan bir tedavi biçimi benimsenmelidir.

Hangi hastaların hangi tip tedaviye daha iyi yanıt verecekleri de başka bir tartışma konusudur. NIMH Depresyon Araştırma Programı (1991) çerçevesinde rasgele yöntemle IPT, kognitif davranışçı tedavi (CBT), TCA ve plasebo tedavisine alınan hastalardan elde edilen veriler, hastaların tedavi yanıtında seçilen tedaviye göre bazı ön belirleyicilerin bulunabileceğini göstermiştir. Bu çalışmanın sonuçları, a) daha az sosyal işlev bozukluğu gösteren hastaların IPT’ye, b) daha az bilişsel işlev bozukluğu gösteren hastaların CBT ve imipramine, c) daha fazla mesleki işlev bozukluğu gösteren hastaların imipramine, ve d) daha yüksek depresyon puanına sahip ve işlevsel bozukluk gösteren hastaların IPT ve imipramine daha iyi yanıt verdiklerini göstermiştir. Antidepresifler, özellikle de TCA ilaçlar neredeyse 40 yıla yakın bir zamandır kullanılmakta olmalarına karşın, nasıl kullanıldıklarına ilişkin verilerimiz yeterli değildir. Özellikle kayıt sistemimiz yeterli olmadığı için henüz elimizde ülkemize ait veriler yoktur. Son derece sağlıklı bir kayıt sistemine sahip olan Danimarka’dan elde edilen veriler (1992) toplumun %1.62’sine ilk depresyon atağı sırasında ilaç verildiğini, toplumun %11’ini oluşturan 70 yaş üzerindeki hastaların depresif hasta grubunun %28’ini oluşturduğu, trisiklik antidepresif (TCA) kullanan kişilerin %25.7’sinin erkeklerden oluştuğu, TCA kullanımının %60, ilk atak sırasında birden fazla antidepresif verilme oranının da %10 civarında olduğunu göstermektedir. Çok yeni sayılmayacak ve yalnızca Danimarka’ya ait olan bu verileri genellemek ne kadar doğru olacaktır, bilmiyoruz. Ancak, bu veriler bize depresyon tedavisine genel bakış anlamında ciddi bir fikir vermektedir. Yine 10 yıl kadar önce yapılmış bir İsveç çalışması, depresyondaki hastaların %60 oranında antidepresif kullandıklarını göstermektedir. Bu, bazı hastaların antidepresifler dışında da ilaç kullandıkları, ya da depresyonlarının yeterince tanınmadığı anlamlarına gelebilir.

İlk seçilen antidepresif ilaca tam ya da kısmi yanıtsızlık oranının yaklaşık olarak % 45 olduğundan söz edilmektedir. Böyle bir durumda yapılması gerekenler de depresyon tedavisine genel bakış içinde önemli bir yer tutmaktadır. Yine ABD’den elde edilen anket verilerinin toplandığı bir çalışmada çıkan sonuçlar, genel olarak bu alanda var olan literatürü yansıtmaktadır. İlk anda verilen antidepresif tedaviye yanıt alınamadığında, a) başlanmış olan antidepresif tedavide ısrar edilerek ilaç daha uzun bir süre kullanılır, b) tedaviye lityum eklenir, c) tiroid preparatı eklenir d) antidepresif ilaç bir MAOI ile değiştirilir, e) farklı bir antidepresif sınıfına geçilir, son olarak da f) EKT uygulanır. Bir anlamda algoritma olarak alınabilecek bu genel yaklaşımı, bu kitabın okurlarının da kendi klinik deneyimlerine çok uzak bulmayacaklarını düşünüyoruz. BP tedavisinde olduğu gibi depresyon tedavisiyle ilgili bir algoritma da ek olarak verilmiştir. Sonuç olarak, antidepresif tedaviye yeterli yanıt vermeyen hastalarda uygulanan yöntemleri, ilacı daha etkin biçimde kullanmak (optimizasyon), ilaç değiştirmek (substitüsyon) ya da diğer ilaçlarla güçlendirmek (augmentasyon) olarak gruplandırmak mümkündür. Güçlendirme işlemi yukarıdaki anket sonuçlarından da anlaşıldığı gibi, bazen ilacın diğer bir antidepresif ilaçla kombine edilmesi, bazen de kendisi antidepresif olmayan lityum, buspiron, tiroid preparatları, amfetamin ya da antikonvülsifler gibi ilaçların eklenmesiyle gerçekleştirilir. Sıralanan yöntemlerin kendi içinde bir hiyerarşik dizilimi olmamakla birlikte, yazarların kişisel gözlemleri de uygulamada izlenen yolun bu sırayla olduğu şeklindedir. Doğal olarak bu yöntemlerden birine karar vermek için, önce ilk ilacın olası etki süresi beklenmeli ve yanıtsızlık görüldükten sonra, yani, en erken 2-3 hafta sonra yöntem değişikliğine gidilmelidir. Ne var ki, hastanın uyum sorunları, yeni tedavinin de ancak bir süre sonra etkisinin görülecek olması, ilk ilacın azaltılarak kesilmesi gerekliliği, ya da iki ilaç arasında arınma dönemi (washout) bırakma zorunluluğu gibi engellerle birlikte düşünüldüğünde bu sıralamanın uygulanması güç gibi görünmektedir. İlaç optimal biçimde kullanılmasına karşın yanıt alınmadığında başvurulan ilk yöntem güçlendirme olmaktadır. Böylece, az da olsa gerçekleşmiş olan biyokimyasal değişiklikler dışardan etkiyle desteklenmiş ve adeta bir eşiğin aşılması için ‘omuz verilmiş’ olur. Öte yandan, klinik uygulamada farklı ilaca hemen geçiş yapmanın getireceği ve yukarıda anlatılmış olan sakıncalar da ortadan kaldırılmış olacaktır. Yine de, güçlendirme tedavisinin bir polifarmasi olduğu ve ilaç etkileşimlerine dikkat edilmesi gerektiği unutulmamalıdır.

Üzerinde en çok tartışılan tedavi yöntemi olan ve keşfedileli 60 yıldan daha uzun bir süre geçmiş olmasına karşın etkinlik ve güvenilirliğinden hiçbir şey kaybetmemiş olan EKT de, yukarda görüldüğü gibi hala tedavi seçeneklerinden birini oluşturmaktadır. İzleyen bölümlerde hem UP hem de BP hastalardaki kullanımına daha ayrıntılı yer verilecek olan EKT’den hangi hastaların öncelikle yararlanacakları da ayrı bir tartışma konusudur. Amerikan Psikiyatristler Birliği’nin yıllık toplantısında, ‘Ailenizden birisi psikotik depresyon geçiriyor olsaydı, ilk tedavi seçiminiz ne olurdu?’ sorusuna Hagop Akiskal’ın hiç düşünmeden verdiği yanıt ‘EKT yaparım’ olmuştur. Herhalde, ülkemizdeki, özellikle de hastanemizdeki pek çok klinisyenin yaklaşımı da benzer olurdu. EKT’nin İngiltere’de de halen en güvenilir tedavi araçlarından biri olduğu bilinmektedir. Bu ülkede yapılan iki çalışmada hangi hastaların EKT’den en çok yararlanacakları sorusunun yanıtı aranmış ve sanrılarla seyreden yani, psikotik özellikli ve retarde tip depresyonların en çok yararlandıkları saptanmıştır. Benzer biçimde tartışmalı bir tedavi de lityumdur. Lityum, bilindiği gibi akut dönemde antidepresif olarak ve UP depresyonda yinelemeyi önleyici ajan olarak kullanılmaktadır. FDA lityumun BP bozuklukta koruyucu ilaç olarak kullanımını onaylamış olmasına karşın, UP depresyonda yinelemeyi engelleyici olarak kullanılmasına henüz onay vermemiştir. Bununla birlikte lityumun bu amaçla kullanımına ilişkin pek çok çalışma bulunmaktadır. Ne yazık ki, bu çalışmaların sonuçları da lityumun UP bozukluğun yinelemesinin engellenmesinde antidepresif ilaçlara üstün olduğunu gösterebilmiş değildir. Yine de çalışmalardan çıkan sonuçlar lityumun akut antidepresif etkisinden çok, koruyucu tedavide yerinin olduğunu destekler gibi görünmektedir.

Depresyon tedavisinin temel ilkeleri izleyen şekilde sıralanabilir: Depresyonla birlikte fiziksel bir rahatsızlık varsa, önce bu rahatsızlık tedavi edilmelidir. Tedaviden önce glokom, prostat hipertrofisi, kalpte ileti bozukluğu ve epilepsi mutlaka sorgulanmalı, ve tedaviye her zaman tek bir ilaç ile başlanmalıdır. Hastaya depresyonun özellikleri anlatılmalı ve ortaya çıkabilecek ilaç yan etkilerinden mutlaka söz edilmelidir. Gebelik sırasında, özellikle de ilk üç ayda antidepresif kullanmanın k riskli olduğu, ve tüm antidepresiflerin süte ve plasentaya geçtiği unutulmamalıdır. Hastanın geçmişte yarar gördüğü tedaviyi, ya da aile üyelerinden biri depresyon geçirdiği sırada kullanılmış olan antidepresifı seçmek uygun olacaktır. Yaşlı ve kronik fiziksel hastalığı olan olgularda metabolizmanın yavaşlamış olduğu göz önünde bulundurularak, daha düşük dozlarda ilaç kullanmak gerekir. Yaşlı ve bedensel hastalığı olanlarda antikolinerjik etkisi olan ilaçlar seçilmemelidir. İntihar düşüncesi olan hastalarda TCA seçilmemeli, ya da hasta sık aralarla görülerek ilaç verilmelidir. Hastalara iyileşmek konusunda acele etmemeleri, ulaşılabilir günlük hedefler seçerek bunlarla uğraşmaları, gelecek planları konusunda aceleci olmamaları ve bir süre çok önemli kararlar almamaları mutlaka söylenmelidir. Ayrıca depresyonun özellikleri konusunda aile de eğitilmelidir.