TANI VE SINIFLANDIRMA
Psikiyatrik bozuklukların neredeyse hiç birisinde etiyolojiye dayalı tanı konulmasına olanak yoktur. Öte yandan, bu bozuklukların tedavisi konusunda özellikle de 20. yy ikinci yarısından başlayarak çok önemli adımlar atıldı. Tanımlanmamış, adı konulamamış bir hastalığın tedavisinin bulunması düşünülemeyeceği için, psikofarmakolojinin bu hızlı gelişimi, betimleyici psikopatolojinin de ister istemez tanı değerlendirmelerinin esası haline gelmesiyle sonuçlanmış oldu. Örneğin duygudurum bozukluklarının tedavisinde antidepresiflerin ve lityumun kullanımı, ayırıcı tanı ve tanı ölçütleri yanı sıra bazı alt tiplerin iyi belirlenmesi zorunluluğunu ortaya çıkardı. Dünya Sağlık Örgütü Sınıflandırmasının 1900’lerin başlarında, Amerikan Psikiyatristler Birliği’nin sınıflandırmasının da 1952’de ortaya çıkmış olmalarına karşın, ilk kez Washington Universitesi St. Louis Psikiyatri Kliniği psikiyatrik tanı koymada işlemsel ölçütlerin gerekliliği kavramını ortaya attı. 1972’de bu ekip içinde yer alan Feighner, kendi adıyla anılan ölçütleri geliştirdi. Bunu 1978’de Spitzer ve arkadaşlarının “Araştırma Tanı Ölçütleri (RDC)” izledi. Nihayet 1980’de Amerikan Psikiyatristler Birliğinin tanı ölçütlerini içeren sınıflandırması DSM-III’ ün gündeme gelmesiyle hem yeni bir tartışma, hem de yeni bir uzlaşma dönemi başlamış oldu. Bir yanda DSM-III ‘den sonra geliştirilen DSM-III-R (1987) ve DSM-IV (1994) ve bir yanda Dünya Sağlık Örgütünün hastalıklar sınıflandırmaları olan ICD-9 (1984), ICD-9-CM ve ICD-10 (1992) ile süren ve çok yakın bir gelecekte de sonuçlanacağa benzemeyen bu tartışma ve uzlaşma dönemi hala belli aralıklarla tüm hastalık tanılarının yeniden gözden geçirilmesiyle sürmektedir. Betimleyici tanı konulabilmesi için hastalık tablosunun çok iyi tanımlanabilmesi gerekmektedir. Psikiyatrik tanı konulurken hekimler kültürel özelliklerin oluşturduğu değişikliklere her zaman bir açık kapı bırakmak zorundadırlar. Hastalıkların seyirleri, başlangıç özellikleri ve belirtileri de farklılıklar gösterebilirler. Fakat temel psikiyatrik bozukluklar arasında sayılabilecek olan şizofreni, hezeyanlı bozukluk, iki uçlu bozukluk ve depresif bozuklukların farklı sınıflandırma sistemlerinde de çok benzer özellikler gösterdikleri bildirilmiştir. Örneğin, Çin Ruhsal Bozukluklar Sınıflandırması DSM sistemi ile duygudurum bozukluklarının sınıflandırılması açısından farklılıklar göstermemektedir, Hindistan’ın doğu bölgelerinde yapılan bir çalışmada da maninin belirtiler açısından çok büyük farklılıklar göstermediği, yalnızca fikir uçuşmasının daha az, referans fikirleri ve kötülük görme düşüncelerinin daha yaygın olduğu saptanmıştır. İki uçlu bozukluğun öncelikle en önemli ayrımı şizoaffektif bozukluk ile yapılmalıdır. “Şizoaffektif Psikoz” tanısı Kasanin’in bu kavramı ilk kez ortaya attığı 1933 yılından bu yana önemli değişiklikler gösterdi. Her ne kadar tanı ölçütleri sürekli değişiyorsa da, bu bozuklukla ilgili olarak değişmeyen tek özellik hastalığın şizofreni ve duygudurum bozukluklarını arasında bir yerde olduğudur. Aile, ikiz ve evlat edinme çalışmaları farklı sonuçlara ulaşmakla birlikte, bu grubun ayrı bir tanı kategorisi olduğunu doğrulamaktadır.
Yukarıda söz edilen sınıflandırma sistemleri birbirlerine hem tanı başlıkları hem de tanı ölçütleri açısından bir hayli yaklaşmışlardır. DSM sistemi tanıyı hastalıklar, stres etmenleri ve işlevsellik gibi eksenler üzerinden değerlendirir ve “içleyici” tanı ölçütleri kullanır; ICD ‘de ise ilkinin görece katı ölçütlerine kıyasla kısmen bir esneklik vardır. Olasılıkla bu ICD ‘nin çok farklı kültürlerde yapılan çalışmalara dayanması nedeniyledir. Her iki sınıflandırma da farklı ülkelerde yapılan çalışmalara, geniş literatür taramalarına ve uzun tartışmalara dayanarak yaratılmışlardır. Her ikisi de psikiyatrik semptomatoloji ve tanıyı yapılandırılmış araçlar ile az çok standardize etmeye çalışmışlardır. Bunun için ICD ‘ye dayalı olarak SCAN, DSM ‘ye dayalı olarak da SCID geliştirilmiştir. DSM ‘nin kuramsal bir temeli yoktur ve yalnızca nesnel gözlemlere dayanır. Kuramsal temele dayalı sınıflandırma biçimleri klinisyeni ve özellikle de araştırıcıyı çıkmaza sokabilmektedir. Örneğin epidemiyolojide söz edilen nörotik, endojen, reaktif depresyon tanımları gibi, nörotik-psikotik ayrımına dayanan sınıflandırmalar, değişen kuramsal yaklaşımlarla birlikte sürekli değişmektedir. İstenen, değişmeyen, katı bir sınıflandırma sistemi değil, tamamen hastalığı betimlemeye yönelik ve bu anlamda değişiklik gösteren sınıflandırmalardır. Varsayım temeline dayalı kuramsal sınıflandırmalar, varsayılan kurama bağlı kalmaya ve değişmez olmaya mahkumdur. Hastalıkları sınıflandırmak şüphesiz gereklidir, ancak sınıflandırma sistemleri, özellikle de psikiyatridekiler, kesinlikle kapalı, katı, değişiklikleri hazmetmeyen sistemler olmamalıdır. Böyle bir durumun psikiyatrideki yeni gelişmelerin önünü tıkayıcı olacağı açıktır. Örneğin, DSM-IV ve ICD-10 bugüne kısmen cevap verebilen sınıflandırmalar olmalarına karşın yarın eskiyeceklerdir. Bu eskimeyi yaratacak olan da psikiyatrik hastalıklara ilişkin bilgimizin artmasıdır. Klasik sınıflandırma girişimlerinin tamamı biyolojik psikiyatri araştırmalarının esasını oluşturmaktadır. Hastalıklar tanımlandığı zaman, kuşkusuz bunları ortaya çıkaran sebeplerin araştırılması ve bu tablolara sebep olan biyolojik etmenlerin bulunması temel amaçtır. Ancak, bu kararlı bakış açısını ve dolayısıyla da biyolojik psikiyatri araştırmalarını sınırlandıran etmen dopamin, serotonin veya noradrenalin metabolizmasında saptanmış olan değişikliklerin her zaman bozukluklara özgü olmamasıdır. Başka bir deyişle, bu biyolojik değişiklikler hiperaktivite ya da kayıtsızlık, artmış agresyon veya anhedoni örneklerinde olduğu gibi, sınıflandırmadan bağımsız çok daha özgün bazı psikopatolojik özelliklere işaret etmektedirler. Nitekim klasik sınıflandırmaların dışına çıkarak ortaya atılmış olan “duygudurum bozuklukları ve ilişkili bozukluklar”, “affektif / obsesif spektrum bozuklukları” ve çok daha biyolojik bir adlandırmayla “serotoninerjik işlev bozukluğu” tanımlamaları bu gereksinimin sonuçlarıdır.