Dr. Alp Üçok
Psikotik depresyon gerek gidiş boyutu gerekse tedavide taşıdığı özellikler bakımından özel bir alt grup olarak değerlendirilebilir. ABD’de yapılan Epidemiyolojik Alan Çalışması’nda (ECA) major depresyon tanısı alanların %14 ‘ünde psikotik özellikler saptanmıştır (Johnson ve ark, 1991). Major depresyon tanısıyla yatarak tedavi görenlerin de %25 inin psikotik depresyon olduğu bildirilmiştir (Coryell ve ark, 1984) .Psikotik depresyonun ayırıcı tanısında dikkat edilmesi gereken iki durum vardır. Özellikle genç bir hastada psikotik belirtiler ön planda olduğu zaman hatalı biçimde şizofreni tanısı konabilmektedir. Hastanın psikotik düşünce içeriğini gizlemesi durumunda ise psikotik olmayan major depresyon tedavisi uygulanacaktır ki bunun yeterli olmayacağını tedavi bölümünde göreceğiz.
Etiyoloji: Psikotik depresyonda biyolojik çalışmalar hipotalamus-pitüiter-adrenal ekseni (HPA), dopamin ve serotonin üzerinde odaklanmaktadır. Psikotik depresyonu (PMD) olanları diğer depresyonlu hastalarla karşılaştıran çalışmalarda PMD’lu hastaların 24 saatlik idrar serbest kortizol düzeylerinin ve DST ‘nde baskılanmama oranının daha yüksek olduğu bildirilmiştir (Lykouras ve ark ,1988). Bilindiği gibi bu veriler HPA ekseni aktivitesinin artışına işaret etmektedir. PMD’ lu hastaların plazma ve beyin-omirilik sıvılarında (BOS) dopamin ve metaboliti homovalinik asit (HVA) düzeylerinin yüksek bulunduğu bildirilmiştir (Schatzberg ve Rothschild, 1992). Bu hastaların antipsikotiklerden yarar görmeleri de dopaminerjik sistemin rolünü desteklemektedir.
5-HT ile ilgili çalışmalar bu nörotransmitterin trombositlerden alımı (uptake) ve metabolitlerinin ölçümü üzerinde odaklanmıştır. Healy ve ark. (1986) psikotik depresyonlu hastalarda trombositlerde 5-HT alımının hezeyanı olmayan hastalara göre daha yüksek olduğunu bildirmiştir. Hastalar iyileştiği zaman bu farkın ortadan kalkması bunun bir “trait” (durumsal) özellik olduğunu düşündürmektedir. 5-HT metaboliti 5-HIAA’ in BOS ve idrar düzeylerini inceleyen çalışmalardan bazılarında 5-HIAA düzeyleri yüksek bulunmakla beraber çalışmaların yöntemsel zayıflığı bulguların yorumlanmasını güçleştirmektedir . Tedavi konusunda da değinileceği gibi 5-HT2 antagonisti özelliği olan amoksapinin psikotik depresyonda etkili olması da 5-HT ‘in rolünü desteklemektedir.Bu üç sistem arasındaki etkileşime değinirsek; glukokortikoidlerin kan ve BOS ‘da dopamin ve HVA düzeylerini yükseltebildiği bilinmektedir. Schatzberg ve ark. bu noktadan hareket ederek depresyonlu hastada hezeyanların oluşumunu hiperkortizoleminin dopaminerjik aktiviteyi arttırmasına bağlamışlardır (1985). Öte yandan 5-HT’in de HPA eksenini uyarıcı etkisi olduğu gösterilmiştir. Psikotik depresyonlu hastalarda artmış olan serotonerjik aktivite hiperkortizolemiden sorumlu olabilir.
Belirtiler: Major depresyon ölçütlerini karşılayan bir hastada aynı zamanda suçluluk hezeyanları, nihilistik, paranoid somatik hezeyanlar ve /veya halüsinasyonlar bulunuyorsa tabloyu psikotik depresyon olarak tanımlayabiliriz. Ancak şizofren ya da manik hastalardan farklı olarak, bu hastaların düşünce bozukluklarını gizleme eğiliminde olduğunu akılda tutmalıyız (Rothschild ve Schatzberg, 1994). Hastalar ancak iyileşme dönemine girdikten sonra hezeyanlarını hekime anlatabilmektedir. Bu nedenle psikotik depresyonun ipuçlarını arayan pek çok çalışma yapılmıştır. Bu hastalarda diğer depresyon hastalarına göre retardasyon ya da ajite davranışların daha ağır olduğu , anksiyete, kognitif bozukluklar, hipokondriazis ,ümitsizlik ve uyku bozukluğuna daha sık rastlandığı bildirilmiştir .
Gidiş Özellikleri: Major depresyona psikotik belirtiler eşlik ettiği zaman mortalite ve morbidite yükselmektedir. Bunda psikotik depresyonlularda intihar girişimine sık rastlanması ve hastaların daha ağır yöntemler kullanmasının rolü vardır. Aynı zamanda girişim olmaksızın intihar düşüncesinin varlığı da psikotik depresyonlularda daha sık görülmektedir (Nelson ve ark, 1984). Psikotik depresyon atağının daha yavaş iyileştiği de bilinmektedir. Altıncı ayda yapılan değerlendirmede şizofrenidekine benzer yavaş bir iyileşme oranı saptanırken , ikinci yılda psikotik depresyonlularla diğer depresyonlu hastalar arasında fark kalmadığı görülmüştür (Coryell ve ark, 1987). Akiskal ve ark. (1983) erken yaşta ve ani başlayan bir psikotik depresyonun ikiuçlu duygudurum bozukluğunun ilk atağı olma olasılığının yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Özellikle ailede ikiuçlu bozukluk öyküsü varsa bu hastaların ileride mani atağı geçirme riski artmaktadır.
Tedavi: Psikotik depresyon , depresyonun alttipleri içinde özel bir tedavi gerektirmesiyle de ayrılmaktadır. Buna karşın son zamanlarda yapılan bir çalışmada psikotik özellikli depresyonu olan hastaların % 93’üne verilen ilaç tedavisinin yetersiz olduğu, % 41’ine hiç nöroleptik verilmediği saptanmıştır (Mulsant ve ark, 1997) . 12 çalışmada 1000′ den fazla hastada saptanan veriler tek başına verilen antidepresanların bu hastaların ancak % 35 inde etkili olduğunu göstermektedir. psikotik olmayan depresyonlu hastalarda ise bu oran %67 olarak bulunmuştur (Chan ve ark, 1987). Sadece antipsikotiklerle yapılan tedavide başarı şansı yaklaşık %20’dir (Rothschild ve Schatzberg, 1994). Psikotik depresyonun tedavisindeki seçeneklerden biri antipsikotiklerle antidepresanları birlikte kullanmaktır. Bu konudaki çalışmaların çoğunda trisiklik ilaçların kullanıldığını görüyoruz. Rothschild ve ark.’ nın perfenazin-fluoksetin kombinasyonunu etkili buldukları çalışma ististisnalardan biridir (1993) . Gatti ve ark. Da 1996 da yayınlanan çalışmalarında 300 mg /g fluvoksamin ile , psikotik depresyonlu hastaların % 84’ünün iyileştiğini bildirmiştir . Genel ilke olarak, tedavide gerek antidepresanın gerekse antipsikotik ilacın tam doz verilmesi uygundur (Parker ve ark, 1992). Fluoksetin kullanılacaksa günlük doz 20-40 mg olmalıdır. Yanıt hakkında kesin kanıya varmak için tedavi en az 6 hafta sürmelidir. Rothschild ve ark. (1994) tedaviye antipsikotikle başlayıp birkaç gün sonra antidepresanın eklenmesini önermektedir. Duygudurum bozukluğu olan hastaların tardiv diskinezi gelişimine yatkın olduğunu biliyoruz. Hastada ciddi düzeyde tardiv diskinezi gelişmesi durumunda elektrokonvulsif tedavi (EKT) uygun bir seçenek olacaktır.
EKT psikotik depresyonun tedavisinde ikinci ana seçeneği oluşturur. Günlük uygulamada psikotik depresyonlu bir hastayla karşılaştığımızda ilk seçenek olarak kombine tedaviyi mi EKT’yi mi seçmek konusunda karar verme durumunda kalıyoruz. Parker ve ark.nın (1992) geriye dönük çalışması EKT nin ilaç tedavisine hafifçe üstün olduğunu telkin etmekle beraber bu iki yöntem arasında büyük bir etkinlik farkı olmadığı görülmektedir (Johnson ve ark , 1991) . Burada hekim ve hastanın tercihi kadar ,ciddi intihar riski, beslenmeyi reddetme gibi özelliklerin varlığı belirleyici olacaktır. Psikotik- psikotik olmayan depresyonda EKT nin etkinliğini karşılaştıran 7 çalışmada yer alan 260 hastanın %78’inin bu tedaviden yararlandığı görülmektedir. (Nelson ve ark, 1995) . Paykel (1992) , psikotik belirtilerin yanı sıra retardasyon gösteren hastaların EKT’den en çok yararlanan grubu oluşturduğunu bildirmiştir .
Amerikan Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü’nün 1995 yılı raporunda psikotik depresyon tedavisinde üçüncü seçenek olarak amoksapin kullanımı önerilmektedir. Amoksapin bir antidepresan olmakla beraber, bir nöroleptik olan loksapinin türevidir. Norepinefrin geri alımını bloke edici etkisinin yanı sıra güçlü bir 5-HT2 antagonistidir. Ilacın antipsikotik etkisinin bu ikinci özelliğe bağlı olduğu düşünülmektedir. Ayrıca amoksapinin bazı hastalarda antipsikotik etkinliği olan hidroksi metabolitine metabolize olmasının da bu etkide rolü olabilir. Amoksapin ortalama dozu 400 mg/g önerilmiştir.
Bu başlangıç seçeneklerinin yeterli sonuç vermediği durumlarda nasıl bir tedavi stratejisi oluşturulmalı? Malesef bu soruyu kolayca yanıtlamak mümkün değil. Dirençli depresyon tedavisinde izlenecek yol burada da geçerli olabilir. Örneğin kombine tedaviye lityum eklenmesinin etkili olabildiği bildirilmişse de bunun ikiuçlu hastalar için geçerli olduğu, tek uçlu depresyonlarda lityumun etkisinin yetersiz kaldığı görülmektedir. Antipsikotik-trisiklik kombinasyonundan yararlanmayan hastalarda EKT, antipsikotik-serotonin gerialım inhibitörü ya da amoksapin kullanımına geçilebilir. Ilk tedavi olarak seçilen EKT nin yararlı olmadığı durumlarda ise diğer iki ana seçeneğin uygulanması denenmelidir .
KAYNAKLAR
· Akiskal HS, Walker P, Puzantian VR ve ark. Bipolar outcome in the course of depressive illness:phenomenologic, familial, and pharmaclogic predictors. J Affect Disord 5:115-128, 1983.
· Anton RF, Burch EA. Amoxapine versus amitryptiline combined with perphenazine in the treatment of psychotic depression. Am J Psychiatry 147:1203-1208, 1990 .
· .Chan CH, Janicak PG, Davis JM. Response of psychotic and nonpsychotic depressed patients to tricyclic antidepressants. J Clin Psychiatry 48 :197-200, 1987.
· Coryell W, Pfohl B, Zimmerman M. The clinical and neuroendocrine features of psychotic depression. J Nerv Ment Dis 172:521-528, 1984
· Coryell W, Endicott J, Keller M. The importance of psychotic features to major depression : course and outcome during a 2-year follow up. Acta Psychiatr Scand 75:78-85, 1987.
· Gatti F, Bellini L, Mariangela G, Perez j, Zanardi R, Smeraldi E. Fluvoxamine alone in the treatment of delusional depression . Am j Psychiatry, 153, 414-416, 1996.
· Hely D, O’Halloran A, Carney PA ve ark. Platelet 5-HT uptake in delusional and and nondelusional depressions. J Affective Disord 10:233-239, 1986
· Johnson J, Horwath E, Weissman MM . The validity of major depression with psychotic features based on a community study.Arch Gen Psychiatry 48:1075-1081,1991
· Lykouras E, Markianos M, Malliaras D, ve ark. Neuorchemical variables in delusional depression. Am J Psychiatry 145:214-217,1988.
· Mulsant BH, Haskett RF, Prudic J, Thase EM , Malone KM, Mann JJ, Pettinati HM, Sackeim HA.Low dose neuroleptic drugs in the treatment of psychotic major depression. Am J Psychiatry; 154: 559-561, 1997.
· Nelson WH, Khan A, Orr WW. Delusional depression, phenomenology, neuroendocrine function and tricyclic antidepressant response. J Affect Disord 6: 297-306 , 1984
· Nelson JC, Mazure CM. Lithium augmentation in psychotic depression refractory to combined drug treatment. Am J Psychiatry 143. 363-366, 1986
· Nelson JC. Algorithms for the treatment of subtypes of unpopular major depression. Psychopharmacol Bulletin 31;3: 475-482,1995.
· Parker G, Roy k , Hadzi-Pavlovic D ve ark. Psychotic (delusional) depression :a meta-analysis of physical treatments . J Affect Disord 1:17-24, 1992
· Paykel E. Depresyon tedavisi ve klinik gidiş. 28. Ulusal Psikiyatri Kongresi, konferans. 27-30 Eylül 1992 Hacettepe Tıp Merkezi, Ankara.
· Rothschild AJ, Samson JA, Besette MP, Carter-Campell JT. Efficacy of combination of fluoxetine and pherphenazine in the psychotic depression. J Clin Psychiatry54: 338-342, 1993.
· Rothschild AJ, Schatzberg AF . Diagnosis and treatment of psychotic (delusional) depression. In: Severe depressive disorders, ed. Grunhaus L, Greden JF, American Psychiatric Press, Washington,DC 195-207, 1994.
· Schatzberg AF, Rothschild AJ. Serotonin activity in psychotic (delusional) major depression. J Clin Psychiatry 53: 52-55,1992.
· Schatzberg AF, Rothschild AJ, Langlais PJ ve ark. A corticosteroid/dopamine hypothesis for psychotic depression and related states. J Psychiatr Res 19:57-64, 1985