Hayvanlarda vücut ağırlığının değişkenliği, kış uykusu, üreme, ve göç gibi bir dizi mevsimsel ritim vardır ve birçok tür mevsimler arasındaki gün uzunluğu farklarına uygun değişiklikler gösterirler. Işığın ise ikili bir rolü vardır, hem 24 saatlik (sirkadiyen) bir fotosensitive ritmi sağlar, hem de gonadal gelişme örneğinde olduğu gibi, buna uygun döngüsel (fotoperiyodik) bir yanıt oluşturur. Mevsimsel ışık değişikliklerinin melatonin aktivitesini değiştirdiğine ilişkin bulgular mevcuttur. Lewy, yeterli parlaklıktaki ışığın (1000-2000 lüks) insanlarda melatonini baskılayabildiğini göstermiştir. Bu bulgu, insanlardaki sirkadiyen ve muhtemelen yıllık ritimlerin, diğer memelilerde olduğu gibi, ışık tarafından düzenlendiğini düşündürmektedir. Hayvanlardaki mevsimsel ritimlerde ışığın etkisine ilişkin bilgilerimiz ve buna ek olarak insanlarda parlak ışığın melatonini baskılayabildiğinin keşfedilmesi, parlak ışığın özellikle mevsimsel duygudurum bozukluğu (SAD) üzerindeki antidepresif etkilerinin araştırılmasına yol açmıştır.
Fototerapinin etkisinin hangi yolla olduğuna dair ortak bir görüş yoktur. Genellikle 200-2500 lüks şiddetinde kullanılan ışık gece saatlerinde salınan melatonini inhibe eder. Ancak gündüz saatlerinde bir odaya giren güneş ışınının gece melatonini inhibe etmekte yeterli olduğu söylenemez. Verilen ışığın şiddeti ile ortaya çıkan melatonin baskılanmasının düzeyi arasında bir paralellik vardır. İlk çalışmalar SAD hastalarında kış aylarında ortaya çıkan depresyonun nedeni olarak bu mevsimde günlerin kısalması ve gündüz ışık süresinin azalmasını göstermişlerdir. Gerçekten de hayvan çalışmalarında hayvanların yılın hangi gününde olduklarına gündüz vaktinin (fotoperiyod) veya gece vaktinin (skotoperiyod) uzunluğuna göre karar verdikleri anlaşılmıştır. Göç gibi olaylar buna göre ayarlanır. O halde insanda da gündüz ışığının şiddetine göre içsel bir düzenleme olmalıdır. Parlak ışık aynı zamanda depresyonu da ortadan kaldırdığına göre, melatonin salgısının depresyon yaratıcı bir etkisi olduğu düşünülebilir.
Etki Mekanizması
Işık tedavisinin etkilerine ilişkin dört ayrı varsayım söz konusudur: a)Işık dönemi varsayımı b)Melatonin varsayımı c)Faz kayması varsayımı ve d)Foton sayımı varsayımı. Işıkdönemi (photoperiod) varsayımı, mevsimsel ritim değişikliklerinin, gece pineal bezden salgılanan melatonin ile ilişkili olduğu, uzun kış geceleri boyunca salgılanan melatoninin organizmada canlıyı kışa hazırlayacak değişiklikler yaptığı esasına dayanır. Bu değişiklikler, kilo alımı, aktivitenin ve üremenin azalmasıdır. SAD’de bulunan ‘iştah ve uyku artışının yanında enerji azalması’ ile hayvanlardaki kış hazırlığı birbirine çok benzemektedir. Parlak ışık, melatonin salınımını baskılayarak bu süreci sona erdiriyor gibi görünmektedir. Bu ister mevsim değişikliğine bağlı olsun, isterse yapay olarak oluşturulsun, sonuç aynıdır. Melatonin varsayımı, bir önceki varsayımı biraz daha ileri götürür. Çalışmalarda, kış depresyonunu melatoninin gece salınımındaki değişikliklerin tetiklediği, ve ışık tedavisi altındaki hastalara melatonin verildiğinde hastalığın depreştiği gözlenmiştir. Doğrudan melatonin verilen kişilerde hiperfaji, aşırı uyku ve yorgunluk ortaya çıkmasına rağmen, tipik bir depresyon tablosunun oluşmadığı da görülmüştür. Işıkla ilgili pek çok çalışma ve iddia söz konusudur. Bazıları loş ışığın da etkili olduğunu öne sürerken, diğerleri ancak 2500 lüks üzerindeki ışığın etkili olduğundan söz etmişlerdir. Öte yandan, bu varsayımı ortaya atanlar tarafından gerçekleştirilen diğer bir ilginç çalışmada, ışık kaynağı dışında farmakolojik yolla melatoninin baskılanması girişiminde bulunulmuştur. Bir beta antagonist olan ve melatonin salgılanmasını baskıladığı düşünülen atenolol, SAD’de etkisiz kalmıştır. Varsayımlar arasında en önde gelen, hipotalamustaki suprakiazmatik çekirdekte yerleşik olduğu düşünülen endojen bir ritim düzenleyicinin kontrol ettiği 24 saatlik sirkadiyen ritimde Faz kayması varsayımıdır. Retinadan alınan ışıkla ilgili bilgiler retinohipotalamik yolakla suprakiazmatik çekirdeğe, buradan da pineal beze ulaşır. Sabah fazında alınan ışık ritmi ilerletirken, akşam fazında alınan ışık ritmi geciktirir. Bu fazlar aslında birbirlerini kompanse ederek işlev görürler. Kış aylarında bazı kişilerde bu kompansasyon düzeneği bozulur. Buna göre, “sonbahar başlangıçlı mevsimsel duygudurum bozukluğu” (FOSAD) normal sirkadiyen ritim fazları uykuya bağlı olarak geciktiğinde ortaya çıkar, çünkü gündoğumu gecikmektedir. Sabah ışığını erkene almak, yani, sabahın erken saatlerinde uygulanan parlak ışık, kuramsal olarak kış depresyonunda düzelme sağlamaktadır. Yine, öğle ışığı ile tedavi edilmeye çalışılan hastalarda tedavi etkinliğinin sabah ışığındaki kadar güçlü olmadığı fark edilmiştir. Bununla birlikte, gece parlak ışık tedavisi ile ilgili çalışmalar da devam etmektedir. Bu varsayıma dayanarak, ışık tedavisinin uygulanma zamanının çok önemli olduğu söylenmiştir, ancak bu konuda da çalışmalar çelişkili sonuçlar ortaya koymaktadır. Ayrıca beslenme alışkanlıklarının da fazlar üzerine etkileri olduğu tanımlanmıştır. En önde gelen varsayım ise belli kişilerin kış aylarında ötimik kalabilmeleri için belli bir ışık kuantumuna gereksinim gösterdikleri spekülasyonuna dayandırılan Foton Sayısı Varsayımıdır. Buna göre, kişilerin belli bir süre boyunca ışığa maruz kalarak tüm dalga boylarında gereken ışık miktarını emmeleri gereklidir, yani ışığın ne zaman verildiği ve melatonini ne ölçüde baskıladığı değil, kişiye verilen foton sayısı önem taşımaktadır. Foton sayısını arttıran en önemli değişkenler de hiç şüphesiz ki verilen ışığın şiddeti ve süresidir. Bu varsayım da ışık tedavisinin süresini belirlemeye yönelik çalışmaları getirmiştir. Kasper, iki saatten uzun süre ışığa maruz kalmanın tedavi etkinliğinin daha kısa süreli kalışlardan daha yüksek olduğunu savunmuştur. Bütün bu önermeler henüz birer varsayım olsalar da, verilen ışığın şiddet, süre, uygulama zamanı ve şeklinin belirlenmesine katkıda bulunmuşlardır. Lee ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilen (1997) ve tüm bu varsayımları değerlendiren kapsamlı meta-analiz sonucunda, orta yoğunlukta ve hem sabah hem de akşam kombine biçimde uygulanan tedavinin en etkin uygulama biçimi olduğu ortaya konmuştur. Ayrıca, SAD’si olan ve parlak ışık ile tedavi edilen kadın hastalarda idrarda NE ve metabolitlerinin azaldığı bildirilmiştir. Bu sonuçlar, antidepresif tedaviden sonra görülen değişikliklerle uyumlu bulunmuştur. Bunların yanında Enerji verici etki varsayımı olarak adlandırılan bir alternatif varsayım da ortaya atılmış ancak bu diğer dördü kadar ilgi görmemiştir. Burada ışık, enerji veren bir etken olarak görülmekte ve bu yüzden ışığın şiddeti ne kadar yüksek olursa, depresif hastaya enerji veren yönünün de o kadar fazla olacağı varsayılmaktadır.
Uygulama
Fototerapinin tedaviye ilişkin bileşenleri şöyle sıralanabilir: Yoğunluk, süre, zamanlama, ışık tayfının niteliği ve anatomik uygulama bölgesi. Işık yoğunluğu üzerindeki çalışmalar, 2500-10,000 lüks gücündeki parlak ışığın loş ışığa oranla daha üstün olduğunu göstermiştir. Işığa maruz kalma süresi de önemli bir faktördür ve yoğunlukla yakında ilişkili olabilir. Örneğin bir saatlik 10,000 lüks uygulaması, 2 saatlik 2500 lüks uygulaması kadar etkili olabilir. Fototerapide standart tedavi şekli hastanın 2500 lüks değerindeki bir ışık kaynağının karşısında 2 saat süreyle kalmasıdır. Son yıllarda ışık şiddetini arttırıp süreyi kısaltan uygulamalar gündeme gelmiştir. Örneğin ışık şiddetini 10,000 lükse çıkartıp süreyi yarım saate indiren uygulayıcılar vardır. Kuşkusuz her tedavi türünde olduğu gibi, tedavinin zamanlaması da önem taşır; ancak burada zamanlama ile kastedilen ışığın gün içindeki uygulanma zamanıdır ve yararlı etkiler elde edilmesi açısından bu çok önemli olabilir. Sabah uygulamaları göreli olarak akşam uygulamalarından daha etkili gibi durmaktadır. Özellikle de uyku artışı olan melankolik hastalarda, sabah erken uyanan yani, sabah uykusuzluğu olan hastalara kıyasla daha etkili olduğu bildirilmiştir. Günde iki kez yapılan uygulamalarda, uygulama saatlerine göre de farklılıklar oluşmaktadır. Örneğin, bazı hastalar sadece sabah tedavisine yanıt veriyor gibi gözükmektedirler. Sabah ışığını olabildiğince kısaltıp, akşam ışığını uzatmanın daha etkili olacağı da söylenebilir. Sabah ışığını 06-08 saatleri arasında, yarım saat ilâ 2 saat süreyle uygulamak gerekir. Bir de sabah uyanmadan önce ve uyandıktan hemen sonra verilecek ışığın şiddetinin yavaş yavaş arttırılması ve yavaş yavaş azaltılması, birden yaratılan aydınlık ve karanlıklara göre daha etkili olmaktadır.
Işığın spektrumunun değerlendirilmesi de önemlidir, çünkü uzun süreli ultraviyole ışık kullanımı toksisite riski taşır. Bu uygulamayla örneğin deri veya göz komplikasyonları çıkabilmektedir. Neredeyse tüm çalışmalarda göz uygulaması kullanılmasına karşın, sadece tek bir çalışmada bu uygulamanın deri uygulamasından anlamlı derecede daha etkili olduğu bildirilmiştir. Işık tedavisi, hızlı antidepresif etki gösterir. Genellikle bir hafta içinde tedaviye cevap alınır ve uygulama bir hafta içinde tamamlanmış olur. Fototerapi uygularken dikkate alınması gereken durumların içinde göz hastalıkları ilk sırayı alır. Retina hastalıkları, glokom, katarakt ve optik sinir hastalıklarında bazı klinisyenler fototerapi uygulamayı sakıncalı bulurlar. Hem fototerapi seansları arasında, hem de tedavi bittikten sonra hastada rutin olarak göz fonksiyonlarının değerlendirilmesi gereklidir. Tedavi sırasında ultraviyole ışıktan sakınmak, katarakt oluşumunu engellemek açısından yerinde olur. Zaten antidepresif etki için ultraviyole ışığa gerek yoktur. Fazla ısı veren lambalardan da sakınılması gerekir. Ayrıca ışığa karşı hassasiyet yaratan ilaçlardan da uzak durulmalıdır. Örneğin lityumun hayvan çalışmaları sırasında parlak ışıkla intoksikasyon ortaya çıkmıştır. Yine lityumla fototerapi kombinasyonunun göz hastalıklarına neden olduğu bildirilmiştir. Ayrıca TCA, fenotiyazinler, antimalariyal ve antiromatizmal ilaçlar, tetrasiklin ve sülfonamidler de ışığa hassasiyet yaratmaktadır. Bu durum özellikle klorpromazin kullanan ve kırsal kesimden gelen hastalarda oluşan yanıklar nedeniyle pek çok klinisyenin de karşılaştığı bir özelliktir. Menstruasyon dönemleri fototerapiye karşı duyarlılığı arttırır. Işık tedavisiyle hasta düzeldikten sonra depreşmenin (relapsın) önlenmesi önem taşır. Işık tedavisinden sonra plasebo etkisi olan bir maddenin verilmesi dahi tazelemeyi önleyici etki göstermektedir.
SAD’de ilaç tedavisi üzerine çok kısıtlı miktarda yayın olmasına rağmen bu konudaki veriler, parlak ışık ile birlikte veya tek başına uygulanan standart antidepresiflerin bu bozuklukta faydalı olabileceğini göstermektedir. İmipramin gibi ilaçların etkinliğinin, fototerapiyle karşılaştırılabilir düzeyde olduğu bildirilmiştir. Uygun dozlarda tedavileri tolere edemeyen veya tek başına uygulanan tedavilerden yeterince fayda görmeyen hastalarda, antidepresif + fototerapi kombinasyonu yararlı olabilmektedir. SAD hastalarında fototerapi olmadan tek başına TCA verilmesinin pek iyileştirici etkisi görülmemiştir. Hatta, enerji azlığı ve yorgunluktan yakınan bu hastalara antikolinerjik özellikleri güçlü bu gruptan ilaçlar vermek daha da kötüleşmeye neden olabilmektedir. Kış aylarında hipotalamustaki serotoninin aniden düşme gösterdiği, sonbahar aylarında da en yüksek değerine ulaştığı fark edilmiştir. Yine BOS 5-HIAA değerlerinin sonbahar döneminde en düşük yazın ise en yüksek konsantrasyonuna ulaştığı görülmektedir. Postsinaptik reseptörlerde serotonin agonisti olarak görev yapan metil-klorofenilpiperazin (m-CPP) normal kişilere verildiğinde yorgunluk oluşturmakta, ancak SAD’li hastalara uygulandığında yorgunluk ve uyku halini ortadan kaldırmaktadır. Yine ağızdan günde iki defa 15 mg fenfluramin verilen SAD hastalarında depresyon belirtileri ve hiperfajinin ortadan kalktığı görülmüştür. Daha önce belirtildiği gibi, SAD hastaları karbonhidrata düşkündürler. Karbonhidrat beyin serotonin sentezini etkiler, ve diyetteki triptofanın SAD’de depresyonu ortadan kaldırmak konusunda ışık tedavisi kadar etkili olduğu bildirilmektedir. SAD hastalarındaki anksiyetenin ortadan kaldırılabilmesi için alprazolam ve buspiron da kullanılabilir. Bu anksiyolitik ilaçların antidepresif tedaviyi potansiyalize ettikleri görülmüştür. SAD’de dopaminerjik yolların da rol oynadığı ve dopaminerjik ajanlar olan levadopa ve karbidopanın tedavide etkili oldukları öne sürülmüştür.
Kullanım Alanları
Çağdaş psikiyatride, mevsimsel duygudurum bozukluklarında fototerapinin olumlu etkilerine ilişkin ilk bilimsel rapor Marx tarafından 1946’da sunulmuştur. Sonraları bunu özellikle Kuzey Avrupa, Amerika Birleşik Devletleri ve Avusturya’da yapılan kontrollü fototerapi çalışmaları izlemiştir. Rosenthal ve arkadaşları bu çalışmaları değerlendirdikleri geniş derlemelerinde parlak ışığın hızlı ve etkin bir tedavi yöntemi olduğu sonucuna varmışlardır. Mevsimsel duygudurum bozukluğu için yukarıda da belirtildiği gibi, gözleri diffüz görünebilir ışığa maruz bırakmak, en az 2500 lüks ışığı en azından iki saat uygulamak, risk dönemi boyunca günlük tedavi yapmak ve tercihen sabah tedavisi uygulamak gereklidir.Parlak ışık en çok SAD tedavisinde ve belki de subsendromal SAD tedavisinde araştırılmıştır. Bununla beraber, literatürde fototerapinin jet lag, gecikmiş uyku sendromu ve vardiyalı çalışanlarda oluşan kronobiyolojik bozukluklarda da etkili olabileceğinden söz edilmektedir. Kıta aşırı uçuşlarda yaşanan jet-lag örneğindeki gibi sirkadiyen faz bozukluklarında parlak ışık tedavisinin faydalarından söz edilmiş ve yatmadan bir saat önce ve uyandıktan hemen sonra 1-2 saat boyunca en az 2500 lüks ışık uygulanması, görmeyen hastalar için de ağızdan 0,5 mg melatonin kullanılması önerilmiştir. SAD olgularının dışında kalan depresif hastalarda da parlak ışık tedavisi uygulanmıştır. Ancak bu hastalarda fototerapinin yararlı olabilmesi için bir haftadan daha da uzun süre uygulanması gerekmiştir. Bu hastalarda fototerapiden sonra REM latensinde, kortizol salınım zamanında bir düzelme olduğu, ve melatonin salınım zamanının normale indiği görülmüştür. Yine de, mevsimsel olmayan hastaların, SAD olgularına göre fototerapiye daha zayıf bir tedavi cevabı verdiği görülmektedir. Yineleyici ve tedaviye dirençli nonpsikotik majör depresyonlu hastalarda anlamlı derecede düzelme bildiren çalışmalar da vardır. Bir başka çalışmada rasgele olarak 7 gün boyunca günde 2 saat süreyle 400 veya 2500 lükslük fototerapi uygulanan hastalar içinde UP depresif grubun tümünde orta derecede bir düzelme olduğu gösterilmiş, ışık tedavisinin mevsimsel olmayan BP depresif bozukluğun tedavisinde de güvenilir ve etkin olduğu sonucuna varılmıştır. Parlak ışık terapisi ile tedavi edilen SAD’li hastalarda intihara eğilim nadir bir fenomen olarak bildirilmiştir. SAD’nin idame tedavisi veya koruyucu tedavisi konusunda ise hemen hiç yayın yoktur. Tedavinin en büyük zorluğu, hastaların ışık kaynağı karşısında her gün saatler boyunca oturmalarını gerektiren zahmetli ve sıkıntı verici bir yöntem olmasıdır; fakat taşınabilir parlak ışık siperliklerinin kullanılması ve gün doğumunda uygulanması bu sıkıntıları kısmen azaltmıştır. Sonuç olarak, parlak ışık fototerapisi özellikle SAD tedavisinde güvenilir ve etkin bir seçenek olabilir. Ayrıca antidepresif ilaçlarla birlikte kullanıldığında, paralel veya üst üste eklenen etkiler görülebilir. Ne yazık ki, ayaktan tedavi edilen “daha az hasta” kabul edilen bir grup üzerinde uygulanması, uygun bir plasebo kontrolü sağlama güçlüğü ve seçenekleri karşılaştıran, uygun örnek boyutlarına sahip kontrollü çalışmaların bulunmaması yüzünden bu tedavi şekli nispeten deneysel olarak nitelenmekten kurtulamamaktadır.
KAYNAKLAR
· Anderson JL, Vasile RG, Mooney JJ etal. Changes in norepine phrine output following light therapy for fall/winter seasonal depression. Biol Psychiatry. 32:700-704, 1992
· Aschoff JH. Circadian timing. Ann NY Acad Sciences. 423:442-468, 1984
· Avery DH, Bolte MA, Dager SR, et al. Dawn simulation treatment of winter depression: a controlled study. Am J Psychiatry 1993;150:113-117.
· Deltito J, Moline M, Pollak C etal. Effects of phototherapy on nonseasonal unipolar and bipolar depressive spectrum disorders. J Affective Disord. 23:231-237, 1991.
· Eastman CI, Lahmeyer HW, Watell LG etal. A placebo controlled trial of light treatment for winter depression. J Affective Disorders. 26:211-222, 1992
· Kasper S, Roger SLB, Yancey A etal. Phototherapy in individuals with and without subsyndromal SAD. Arch Gen Psychiatry. 46:837-844, 1989.
· Kripke DF, Mullaney DJ, Klauber MR etal. Controlled trial of bright light for nonseasonal major depressive disorders. Biol Psychiatry.31:119-134, 1992.
· Lee TMC, Blashko CA, Janzen HL etal. Pathophysiological mechanism of seasonal affective disorder. J Affective Disorders. 46:25-38, 1997
· Levitt AJ, Joffe RT, Kennedy SH. Bright light augmentation in antidepresant nonresponders. J Clin Psychiatry. 52:336-337, 1991.
· Praschak-Rieder N, Neumeister A. Suicidal intention as a side effect of light therapy in SAD: Three case reports . J Clin Psychiatry. 9, 1997
· Rosenthal NE, Sack DA, Gillin JC etal. Seasonal affective disorder. A description of the syndrome and preliminary findings with light therapy. Arch Gen Psychiatry. 41:72-80. 1984
· Rosenthal NE, Sack DA, Skwerer RG, Jacobsen FM,.Wehr TA. Phototheraphy for seasonal affective disorder. J Biol Rhythms 1988;3:101-120.
· Wehr TA, Skwerer RG, Jacobsen FM etal. Eye versus skin phototheraphy of seasonal affective disorder. Am J Psychiatry. 144:753-757, 1987.