Zeka Geriliği Bulunan Duygudurum Bozukluğu Hastaları
Zeka geriliğinde öncelikle tanıdan emin olmak ve eğer tanı kesinse hastalığın şiddetini belirlemek gerekir. Tabloya psikotik özelliklerin eşlik edip etmemesi, intihar düşüncelerinin olup olmaması bu açıdan önemlidir. Bu tür hastalarda depresyon çok ağır ve dirençli formlarda seyredebilir ve bu olguların intiharları da çok agresif yöntemlerle (ası, ateşli silah vb.) ve sonu ölümle bitecek şekilde olmaktadır. İlk seçilecek tedavi buna göre saptanmalıdır. Tabloya psikotik özellikler eklenmişse, tedaviye bir antipsikotik eklenmeli, ancak mental retarde hastaların ilaç yan etkilerine, özellikle de geç diskineziye karşı daha duyarlı ve yatkın oldukları da akılda tutulmalıdır. Antidepresan ilaçlar arasında klasik MAOI’ler çok da fazla kullanılmadıkları ve ülkemizde bulunmadıkları için bunlardan söz edilmeyebilir ancak geri dönüşlü olanlar (RIMA), özellikle depresyon tablosunun uzaması halinde, güçlendirme tedavisinde ya da ikinci seçenek olarak değerlendirilmelidir. Lityum da, yineleyici depresyonun tekrarlamasını önlemek amacıyla kullanılabilir. Tedavi yeterli olmamışsa, hastanın aile çevresinde ve psikososyal durumunda tedavinin ilerlemesini engelleyecek herhangi bir özellik olup olmadığının tespiti yapılır veya EKT uygulamasına başlanır. Mental retarde hastalarda kullanılan ilaçların bilinen klasik etkiler dışında bu hastalara özgü, özel bir yan etkisi olmamakla birlikte, bu hastalarda yan etkiler daha sık ve daha kuvvetli olarak ortaya çıkarlar. Mental retarde kişilerde ortaya çıkan manik atakların tedavisinde duygudurum dengeleyicilerin yanı sıra antipsikotikler kullanılabilir. Dozun düşük tutulması atağın kontrolünü güçleştirdiğinden, yüksek dozdan çekinmemeli, ancak yukarıda da söz edildiği gibi, bu tür hastalarda geç diskinezi riskinin çok yüksek olduğu da unutulmamalıdır. Özellikle son yıllarda birbiri ardına geliştirilmiş olan yeni antipsikotiklerle ekstrapiramidal yan etki sıklığının çok daha düşük olması, bu ilaçları görece avantajlı duruma getirmektedir. Haloperidolün yetersiz kaldığı durumlarda, karbamazepin ve benzodiazepinler kombine kullanım için seçilebilir. Bağımlılık riski nedeniyle benzodiazepinler son alternatif olmalıdır, çünkü bu hastalarda bağımlılığın boyutları bilinmemektedir ve muhtemelen normallere göre daha kolay gelişebilmektedir. Lityum gerek akut tedavi sırasında haloperidolle birlikte, gerekse profilaktik tedavi sırasında kullanılabilir. Profilaktik olarak karbamazepin veya diğer antikonvülsanlar, lityumun yetersiz kaldığı durumlarda denenebilir. İntihar riski bulunan, kilo kaybı ve hezeyanları olan, çabuk etki elde edilmek istenen hastalarda EKT ilk öncelikte seçilmelidir. Bilişsel kayıpların bu hastalarda daha fazla olacağı unutulmamalıdır.
Bedensel Hastalıklar ve Bipolar Bozukluk Tedavisi
Depresyona sebep olan ilaç ve hastalıklar listesi oldukça kabarıktır ve yaygın olarak bilinmektedir. Özellikle ülkemizde pratisyen hekimlerin mezuniyet sonrası eğitimlerinde sık örneklenen ve konuşulan konulardan birini oluşturmaktadır. Oysa aynı konunun mani için hemen hiç yazılıp gündeme getirilmediğini görüyoruz. Maniye yol açan ilaçlar hemen hemen yalnızca bazı dergilerin “olgu bildirimi” bölümlerinde yer almaktadır. Mani ve hipomani’nin “organik” olarak adlandırılabilecek sebepleri arasında da pek çok ilaç bulunabilir. Yukarda söz edildiği gibi, bu alanda yapılmış kontrollü çalışmalar bulunmamakla birlikte, olgu bildirimlerinden derlenen ilaçların bir listesi oluşturulmaya çalışıldığında, aşağıdaki liste ortaya çıkmaktadır:
-Steroidler -ACTH -INH -Bromid
-L-Dopa -Antabus -Alkol -Hallusinojenler
-Klorakin -Selegilin -Buspiron -Antikolinerjikler
-Benzodiazepin -Barbitürat -Teofilin -Dekstrometorfan
-ACE inhibitörü (Lisinopril)
-Antipsikotikler (Sulprid, Risperidon, Flupentiksol)
-Antikonvülsif (Phenurone, Fenitoin, Gabapentin, Vigabatrin)
-Antidepresif (TCA, SSRI, Bupropion, SARI, Mianserin)
Mani ve hipomani’nin “diğer organik” sebepleri arasında çeşitli hastalıklar ya da metabolik etmenlerden söz edilebilir. Tablo 16 da da bu nedenler listelenmiştir:
Tablo 16 Maninin “Organik Sebepleri”
METABOLiK NÖROLOJİK DİĞER
Ameliyat sonrası Tümörler İzolasyon sonrası
Hemodiyaliz Epilepsi Doğum hipoksileri
Hipertiroidizm MS Postpartum dönem
Addison Huntington
Üremi SVA sonrası
Cushing Hastalığı Lobektomi
Kafa Travması sonrası
EKT sonrası dönem
Ensefalit ve Menenjitler
Paralizi Jeneral
Bunların yanı sıra varolan bazı bedensel hastalıklar sırasında eş hastalanma nedeniyle BP Bozukluk görüldüğünde ya da tersine BP Bozukluk nedeniyle koruyucu tedavi uygulanmakta olan bir kişinin başka bir hastalığı ortaya çıktığında da dikkate alınması gereken bazı özellikler ortaya çıkmaktadır. Örneğin kullanılmakta olan koruyucu ajanın bu hastalık üzerinde nasıl bir etkisi olacaktır? Özellikle lityum gibi sürekli kullanım gerektiren, kolayca toksik olabilen ve terapötik pencerenin dışına çıkılmasıyla BP hastalığın ortaya çıkması riski bulunan bir ilaçla son derece dikkatli olunmalıdır. Bu özelliklerden bazıları “Lityum” bölümünde ayrıntılarıyla anlatılmıştır. Bu bölümde ise daha çok kısa notlar halinde bazı özelliklerin yeniden hatırlatılması ve topluca gözden geçirilmesi hedeflenmiştir.
Kalp Hastalıkları ve Hipertansiyon: Lityumun kalp üzerindeki etkisi daha çok kalbin elektriksel iletisi ile ilgili olarak önem taşımaktadır. Örneğin EKG’de T dalgası düzleşmesi %13-100 arasında görülebilmekte ama klinik olarak bir anlam taşımamaktadır. Sinus düğümü disfonksyonundan söz edilmişse de çok sık rastlanan bir özellik değildir. Bu durumuyla Lityum myokard enfarktüsü (MI) sonrasında kullanılabilir ama ileti bozukluklarına yol açacak olursa kullanımına ara verilmelidir. Öte yandan, özellikle yaşlı ve kalp hastalığı olan kişilerde Karbamazepin çok daha riskli olabilir. Karbamazepin’in kalsiyum kanal blokerlerinden verapamil ve diltiazem ile kan düzeyinin yükseleceğine de dikkat edilmelidir. Valproat ile bildirilmiş hiçbir kardiyak toksisite olmadığı için bu grupta görece en güvenilir koruyucu ajan valproattır denebilir. Özellikle son yıllarda QTc değerlerinin ve ilaçların bunlar üzerindeki etkilerinin bazı çalışmalarla gündeme gelmesi ilaç seçiminde bu özelliğe de dikkat çekmektedir. Özellikle klasik antipsikotikler içinde Tiyoridazin ve yeni kuşakta Ziprasidon üzerinde en çok tartışmanın yapıldığı ilaç gruplarıdır. Yine de antimanik olarak onay almış bulunan Lityum, Valproat ve Olanzapin içinde kalpte ileti bozukluğu konusunda böyle bir riske sahip tek ilaç şimdilik lityumdur. Lityum ayrıca tiazid diüretikleri ve potasyum koruyucu diüretiklerle kullanlmamalıdır çünkü kan düzeyi artar. Bir karbonik anhidraz inhibitörü olan Asetozolamid ise lityum atılımını artırmaktadır. Loop diüretiklerinin durumu tartışmalı olmakla birlikte, onların da lityum düzeyini artırdığı düşünülmektedir. Lityumun astım tedavisinde hem yararlı hem de zararlı olduğundan söz edilmiştir; fakat bunun asıl önemli olan kısmı teofilin kullanımının lityum düzeyini düşürmesidir. Bu özelliğinden lityum intoksikasyonu sırasında yararlanılmaktadır. Kalsiyum kanal blokerleriyle bradikardi, nörotoksisite ve lityum düzeyinde azalma bildirilmiştir. Fakat, beta blokerler normal dozlarının altında olmak koşuluyla kullanılabilirler. ACE inhibitörleriyle ilgili olarak da lityum toksisitesi bildirilmiştir ama karşıt bildirimler de bulunmaktadır.
Böbrek Hastalıkları: Böbrek hastalıkları ilk bakışta lityumun tamamen kontrendike olması gereken bir hastalık grubu özelliğindedir. Hem böbrekten atılım, hem de renal toksisite bunun başlıca gerekçelerini oluşturur. Oysa günlük işleyişte uygulama daha farklıdır. Lityum bazı böbrek hastalıkları ya da onların tedavi sürecinde güvenle kullanılabilmektedir. Öte yandan, zaten glomerülonefrit, pyelonefrit ya da tuberointerstisyel hastalıkta lityumun etkisi tam olarak bilinmemektedir. Akut renal yetmezlikte kullanılmamalıdır, fakat düşünülenin aksine, kronik renal yetmezlikte kullanımında sakınca yoktur; yeter ki serum düzeyi daha yakından izlenebilsin. Hemodiyaliz ya da periton diyalizi hastalarında da güvenle kullanılabilir. Eğer lityum kullanılmayacaksa diğer duygudurum dengeleyiciler her diyalizden sonra tek doz olarak uygulanmalıdır. Böbrek nakli sonrasında da lityumun kullanımı normal böbrekli hastalardakinden farksızdır. Burada oluşabilecek tek sorun nakil hastalarının kortizon veya siklosporin kullanmalarıdır, çünkü kortizon lityum geri emilimini azaltırken, siklosporin atılımını azaltmaktadır. Görüldüğü gibi, böbrek hastalıklarında lityum güvenle kullanılabilir ama yakın takip şarttır. Eğer takip olanağı yetersizse ve hekim lityum kullanmak istemiyorsa o zaman, karbamazepin ya da valproat tercih edilebilir. Karbamazepin ile de akut böbrek yetmezliği ya da kan üre artışı bildirilmişse de bu kişiye özgü niteliktedir. Valproatın çok küçük bir kısmının böbrekle atılıyor olması da güvenle kullanılması için engel oluşturmaz. Her iki ilaçla da bildirilmiş bir advers etki ya da komplikasyon yoktur.
Tiroid Hastalıkları: Tiroid ve hormonları da yine ayrı bir bölümde ve tanı-tedavi gibi bazı bölümlerde ki alt başlıklarda anlatılmıştır.Ancak ülkemizde endemik guatrın yaygınlığı ve tiroidin özellikle lityum kullanan hastalarda dikkatli monitorizasyonun yapılamadığı ile ilgili klinik gözlemlerimiz, konunun bir kez daha vurgulanmasını adeta zorunlu hale getirmektedir. Birçok kez lityumun guatr sebebi olduğu, ilaç kesilmesi veya tiroid hormonu verilmesini izleyerek de tamamen düzeldiği bildirilmiştir. Hipotirodi bulguları zaman içinde kendiliğinden düzelir. Nadiren de olsa tiroid hiperaktivasyonu ve tirotoksikoz bildirilmiştir. Varolan hipotiroidide lityumun bu tabloyu ağırlaştırması beklenir. Hipertiroidide ise yararı bile olacağı düşünülebilir. Ancak her iki koşulda da yakın izleme ve antikor tayini gereklidir. Hem karbamazepin hem de valproat T3 ve T4 seviyelerini artırırlar ama TSH düzeyini değiştirmezler. Her ikisinin de varolan hipotiroidi tablosunu nasıl etkileyeceği bilinmemektedir ama yakın izleme şarttır.
Karaciğer Hastalıkları: Lityum ve gabapentin dışındaki duygudurum dengeleyici ilaçların hemen tamamı karaciğerden atıldığı için, karaciğer hastalığı söz konusu olduğunda kuşkusuz en güvenilir ilaç da bu ikisi olacaktır. Kişiye özgü hepatotoksisite sebebi olan karbamazepin ve valproatın yanında özellikle lityumun bu alandaki üstünlüğü tartışılmaz. Yeni bir seçenek olarak duygudurum dengeleyiciler arasında yer almaya başlayan gabapentinin de bu iki ilaca tartışılmaz üstünlüğü olması doğaldır. Önceden karaciğer hastalığı olan kişilerde karbamazepin ve özellikle de valproat kontrendikedir. Karaciğerde metabolize olan diğer ilaçlar açısından kaçınılması gerekenler sitokrom P450 sistemini kullanan ilaçların tamamıdır denilebilir. Daha ilginci, valproat ile oluşan hepatotoksisite tablosu ile Reye Sendromu arasındaki yakın benzerliktir. Hem bu nedenle, hem de proteine bağlanma özellikleri nedeniyle valproat ile birlikte salisilat kullanımından kaçınılmasında yarar olabilir. Mide-barsak sorunları en sık valproat ile gündeme gelmekte, onu lityum izlemektedir. Çok seyrek olarak valproatın pankreatit sebebi olduğu da bildirilmiştir.
Deri Hastalıkları: Bu grupta en çok rastlanan özellik Akne vulgaris’dir ve lityum nedeniyle ortaya çıkar. Klasik antibiyotik tedavisi yararlı olmaz. Hem topikal hem sistemik uygulanan Retinoik asit’in yararlı olduğu bildirilmiştir. Bizim klinik gözlemlerimiz de lityum tedavisi sırasında ortaya çıkan ve ciddi cilt enfeksiyonları oluşturan aknelerde kullanılan retinoik asit ile tam düzelme elde edildiği yolundadır. Pek çok komplikasyonu ya da yan etkisi olduğu söylenen bu ilaçla elde edilen son derece iyi klinik sonuçlar ve hemen hiçbir hastamızda yan etki oluşmaması, aknenin özellikle ileri formlarında bu ilacın kullanılabileceğini düşündürmektedir. Lityum kullanımı sırasında akneyi, var olan psöriazisin alevlenmesi ya da yeni oluşması ile ilgili komplikasyonlar izler. Lityum ayrıca, viral çoğalmayı durdurur. Herpes Simplex enfeksiyonlarında yararlı olduğu bildirilmiştir. Valproat ve Karbamazepin’e özgü bir cilt hastalığı bildirilmemiştir. Bilinen kesin bir klinik tablo olmamakla birlikte, karbamazepin ile kişiye özgü aşırı duyarlılık tepkileri ve tek tük Lupus benzeri sendrom bildirilmiştir. Valproat ise saç dökülmesine yol açmaktadır. Lityumun da saç dökülmesi yaptığı bazı hastalar tarafından yakınma olarak dile getirilmiştir. Fakat, iki ilacı bu anlamda karşılaştıran bir çalışma yoktur.
Diabetes Mellitus, Metabolizma: Lityumun kan şekeri üzerindeki asıl etkisi bilinmemektedir. Farklı çalışmalarda hem glukoz toleransında artış, hem azalma ve hem de değişmeme hali gösterilmiştir. Genel olarak yapılması gereken diabet hastalarında çok dikkatli kullanılmasını sağlamaktır. Lityum kullanan hastalarda kemik mineral içeriği biraz azalmıştır ama bu lityuma değil BP hastalığa ait bir bulgudur. Karbamazepinle kan şekeri üzerinde herhangi bir etki gözlenmemiştir. Öte yandan, serum kalsiyumunu düşürdüğü, alkalen fosfatazı artırdığı ve vitamin D düzeyini düşürdüğü bilinmektedir. Valproat ile ilgili olarak da hiperglisemi yapabileceğinden söz edilmiştir.
Kan Hastalıkları: Bu alanda tüm duygudurum dengeleyicilerinin etkileri mevcuttur. Son zamanlarda yeni antiepileptiklerden Felbamat kemik iliğini baskılayıcı etkisi nedeniyle kullanımdan kaldırılmıştır. Bu alanda lityum ve karbamazepinin etkileri birbirine zıttır. Lityum geri dönüşü olan bir granülositoz yaparken, karbamazepin olguların %10’unda tam tersi etki yapmaktadır. Lityumun lökemi riskini artırdığına dair epidemiyolojik bir bulgu saptanmamıştır; ancak, lökemisi olan hastalara lityum verildiği zaman Koloni Uyarıcı Faktöre duyarlı myelojen lökemik hücreler artış göstermektedir. Yaşlı hastalarda ayrıca Karbamazepin ile trombositopeniye de dikkat edilmelidir. Valproatın da trombositopeni ve çok ender olarak lökopeni yapabildiğinden söz edilmiştir ancak, klinik önemi yoktur.
Cerrahi Girişimler: Lityum kullanan hasta ameliyat edileceği zaman a) poliüri nedeniyle dehidratasyona b) anestezik ajanlar ile etkileşimine ve c) hastalığın nüksetme olasılığına dikkat edilmelidir. Tüm ilaçlar ameliyat öncesi dönemde kesilmelidir. Karbamazepin sitokrom sistemi üzerine etkisi, valproat proteinlere bağlanması nedeniyle ilaç etkileşimlerine neden olurlar. Ayrıca, her ikisi de trombositopeni nedeniyle kanamayı artırabilirler. Bu nedenle hepsinin ameliyat öncesi dönemde kesilmeleri gerekir.
KAYNAKLAR
· Akiskal HS. Dysthymic and Cyclothymic Depressions: Therapeutic Considerations. Journal of Clinical Psychiatry. 55S:46-52, 1994.
· American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Bipolar Disorder. Am J Psychiatry. 151S:I2, I994
· Angst J. How recurrent and predictable is depressive illness? in Longterm treatment of Depression (Montgomery S, Rovillon F: Eds), John Willey and Sons, London Pp:1-14, 1992
· Angst J. Comorbidity of mood disorders: a longitudinal prospective study. Br J Psychiatry. 31S:7172, 1996
· Bowden CL, Swann AC, Calabrese JR, McElroy SL, Morris D, Petty F, Hirschfeld RM, Gyulai L. Maintenance clinical trials in bipolar disorder: design implications of the divalproex-lithium-placebo study. Psychopharmacol Bull 1997,33(4):693-9
· Bowden CL. New concepts in mood stabilization: evidence for the effectiveness of valproate and lamotrigine. Neuropsychopharmacology 1998 Sep,19(3):194-9
· Buchan H, Johnstone E, McPherson K etal. Who Benefits from Electroconvulsive Therapy ? Combined Results of the Liechester and Northwick Park Trials, Br J. Psychiatry. 160:355-359 1992
· Calabrese JR, Bowden CL, McElroy SL, Cookson J, Andersen J, Keck PE Jr et al. Spectrum of activity of lamotrigine in treatment-refractory bipolar disorder. Am J Psychiatry 1999 Jul,156(7):1019-23
· Calabrese JR, Rapport DJ, Shelton MD, Kujawa M, Kimmel SE. Clinical studies on the use of lamotrigine in bipolar disorder. Neuropsychobiology 1998 Oct,38(3):185-91
· Donovan SJ, Nunes EV. Treatment of comorbid affective and substance use disorders. Therapeutic potential of anticonvulsants (Abstract). Am J Addict 1998 Summer,7(3):210-20
· Dunn RT, Frye MS, Kimbrell TA, Denicoff KD, Leverich GS, Post RM. The efficacy and use of anticonvulsants in mood disorders. Clin Neuropharmacol 1998 Jul-Aug,21(4):215-35
· Edwards R, Stephenson U, Flewett T . Clonazepam in acute mania: a double blind trial (Abstract). Aust N Z J Psychiatry 1991 Jun,25(2):238-42
· Erfurth A, Kammerer C, Grunze H, Normann C, Walden J. An open label study of gabapentin in the treatment of acute mania. J Psychiatr Res 1998 Sep-Oct,32(5):261-4.
· Ferrier IN. Lamotrigine and gabapentin. Alternative in the treatment of bipolar disorder. Neuropsychobiology 1998 Oct,38(3):192-7
· Frances A, Docherty JV, Kahn DA. The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Bipolar Disorder J Clin Psychiatry. 57S:12A, 1996
· Goldberg JF, Garno JL, Leon AC, Kocsis JH, Portera L. Rapid titration of mood stabilizers predicts remission from mixed or pure mania in bipolar patients. J Clin Psychiatry 1998 Apr,59(4):151-8
· Goldstein TR, Frye MA, Denicoff KD, Smith-Jackson E, Leverich GS, Bryan AL, Ali SO, Post RM. Antidepressant discontinuation-related mania: critical prospective observation and theoretical implications in bipolar disorder. J Clin Psychiatry 1999, 60 (8):563-7
· Goodnick PJ. Predictors of Treatment Response in Mood Disorders. Washington, DC : American Psychiatric Press; I996
· Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depresive Ilness. Oxford University Press, New York 1990.
· Goodwin GM. Recurrence of Mania after Lithium Withdrawal. British Journal of Psychiatry. 164:149-152, 1994
· Goodwin ve ark. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry 151-suppl.1994.
· Harden ve ark. A beneficial effect on mood in partial epilepsy patients treated with gabapentin. Epilepsia 1999,40 (8):1129-34)
· Hayes SG . Barbiturate anticonvulsants in refractory affective disorders. Ann Clin Psychiatry 1993 Mar,5(1):35-44
· Janicak P.G. , J.M. Davis, Treatment with mood stabilizers in Principles and Practice of Psychopharmacotherapy (ed. Janicak PG., Davis J.M.), Williams and Williams Co., Baltimore, 341-402, 1993
· Keck PE Jr, McElroy SL, Strakowski SM. Anticonvulsants and antipsychotics in the treatment of bipolar disorder. J Clin Psychiatry 1998,59 Suppl 6:74-81
· Ketter TA, Frye MA, Cora-Locatelli G, Kimbrell TA, Post RM. Metabolism and excretion of mood stabilizers and new anticonvulsants (Abstract). Cell Mol Neurobiol 1999 Aug,19(4):511-32
· Kotler M, Matar MA. Lamotrigine in the treatment of resistant bipolar disorder. Clin Neuropharmacol 1998 Jan-Feb,21(1):65-7
· Kupfer DJ, Frank E, Perel JM etal. Five-Year Outcome for maintenance Therapies in Recurrent Depression. Arch Gen Psychiatry. 49:769-773, 1992
· Kupfer DJ, Frank E, The minimum length of treatment for recovery in: Longterm Treatment of Depression. (Montgomery S, Rovillon F: Eds), John Willey and Sons, London. Pp: 33-52, 1992
· Kupfer DJ, Hamer T, Grochocinski, et al. Maintenance treatment and psychobiologic correlates of endogenous subtypes. J Affective Disorder. 25(3): 181-189, 1992.
· Letterman L, Markowitz JS. Gabapentin: a review of published experience in the treatment of bipolar disorder and other psychiatric conditions. Pharmacotherapy 1999 May,19(5):565-72
· Maj M, Magliano L, Pirozzi R et al. Validity of rapid cycling as a course specifier for bipolar disorder. Am J Psychiatry. 151:1015-1019, 1994
· Maj M. Lıthıum Prophylaxıs Of Bıpolar Dısorder: Long-Term Outcome In Ordınary Clınıcal Condıtıons
· Mander AJ. Diagnosis change, lithium use and admissions for mania in Edinburgh. Acta Psychiatr Scand.. 80: 434-436, 1989
· Manji HK, Potter WZ, Lenox RH. Signal transduction pathways: molecular targets for lithium’s actions. Arch Gen Psychiatry 52:531-543, 1995.
· Marcotte D. Use of topiramate, a new anti-epileptic as a mood stabilizer. J Affect Disord 1998 Sep,50(2-3):245-51
· McElroy SL, Soutullo CA, Keck PE Jr, Kmetz GF. A pilot trial of adjunctive gabapentin in the treatment of bipolar disorder. Ann Clin Psychiatry 1997 Jun,9(2):99-103
· Mitchell P, Withers K, Jacobs G, Hickie I . Combining lithium and sodium valproate for bipolar disorder. Aust N Z J Psychiatry 1994 Mar,28(1):141-3
· Nierenberg AA. Treatment choice after one antidepressant fails: a survey of Northwestern psychiatrists. J Clin Psychiatry. 52:383-385 1991
· Noaghiul S, Narayan M, Nelson JC. Divalproex treatment of mania in elderly patients. Am J Geriatr Psychiatry 1998 Summer,6(3):257-62
· Perry PJ, Alexander B. Dosage and Serum Levels in: Depression and mania; Modern Lithium Therapy, IN Johnson (Ed). IRL Press, 67-73, Oxford, 1987.
· Peselow ED, Fieve RR, Difiglia C, Sanfilipo MP. Lithium prophylaxis of bipolar illness. The value of combination treatment. Br J Psychiatry 1994 Feb,164(2):208-14
· Pope HG Jr, McElroy SL, Keck PE Jr, Hudson JI. Valproate in the treatment of acute mania. A placebo-controlled study. Arch Gen Psychiatry 1991 Jan,48(1):62-8
· Post RM, Frye MA, Denicoff KD, Leverich GS, Kimbrell TA, Dunn RT. Beyond lithium in the treatment of bipolar illness. Neuropsychopharmacology 1998 Sep,19(3):206-19
· Post RM, Ketter TA, Pazzaglia PJ, Denicoff K, George MS, Callahan A, Leverich G, Frye M . Rational polypharmacy in the bipolar affective disorders. Epilepsy Res Suppl 1996,11:153-80
· Post RM, Weiss SR, Chuang DM. Mechanisms of action of anticonvulsants in affective disorders: comparisons with lithium. J Clin Psychopharmacol 1992 Feb,12(1 Suppl):23S-35S
· Prakash R. Blood in: Depression and Mania; Modern Lithium Therapy. IN Johnson (Ed) IRL Press, 218-220. Oxford 1987.
· Rosholm JU, Hallas J, Gram LF. Outpatient Utilization of Antidepressants: A Prescription Database Analysis. Journal of Affective Disorders. 27:21-28, 1993
· Rush AJ, Suppes T . What are the new treatments for bipolar disorder? Harv Ment Health Lett 1998 May,14(11):8
· Sanderson DR. Use of mood stabilizers by hospitalized geriatric patients with bipolar disorder. Psychiatr Serv 1998 Sep,49(9):1145-7
· Schou M. Forty years of lithium treatment. Arch Gen Psychiatry. 54: 9-13, 1997
· Shiah IS, Yatham LN, Lam RW, Zis AP. Effects of lamotrigine on the 5-HT1A receptor function in healthy human males. J Affect Disord 1998 May,49(2):157-62
· Sotsky SM, Glass DR, Shea MT etal. Patient predictors of response to psychotherapy and pharmacotherapy: findings in the NIMH Treatment of Depression Colloborative Research Program. Am J Psychiatry 148:997-1008, 1991
· Soutullo CA, Casuto LS, Keck PE Jr . Gabapentin in the treatment of adolescent mania: a case report. J Child Adolesc Psychopharmacol 1998,8(1):81-
· Souza FGM, Goodwin GM. Lithium treatment and prophylaxis in unipolar depression: a meta-analysis. Br J. Psychiatry. 158:666-675, 1991
· Souza FGM, Goodwin GM. Lithium treatment and prophylaxis in unipolar depression: a meta-analysis. Br J. Psychiatry. 158:666-675, 1991
· Sovner R, Stone A, Fox C. Ring chromosome 22 and mood disorders. J Intellect Disabil Res 1996 Feb,40 ( Pt 1):82-6
· Sporn J, Sachs G. The anticonvulsant lamotrigine in treatment-resistant manic-depressive illness. J Clin Psychopharmacol 1997 Jun,17(3):185-9
· Suppes T, Calabrese JR, Mitchell PB et al. Algoritms for the Treatment of Bipolar, Manic-Depressive Illness. Psychopharmacol Bull. 3I:469-74, 1995
· Tohen M, Waternaux CM, Tsuang MT. Outcome in Mania. A 4-year prospective follow-up of 75 patients utilizing survival analysis. Arch Gen Psychiatry. 47:1106-1011, 1990
· Walden J, Hesslinger B, van Calker D, Berger M. Addition of lamotrigine to valproate may enhance efficacy in the treatment of bipolar affective disorder. Pharmacopsychiatry 1996 Sep,29(5):193-5
· Wilkinson DG. Difficulty in stopping lithium prophylaxis? British Mediacl Journal. 235-236, 1979
· Woolston JL. Case study: carbamazepine treatment of juvenile-onset bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999 Mar,38(3):335
· Wyatt RJ, Henter I. An economic evaluation of manic-depressive illness. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol (Abstract). 30:213-219, 1995