İki uçlu duygudurum bozukluklarında da tıbbın tüm dallarında olduğu gibi, halen var olandan daha iyi ve etkin bir tedavi için uğraşılar sürmektedir. Söz konusu hastalık buradaki gibi tekrarlayıcı özelliklere sahip olduğunda ise tedavi sözüyle kastedilen, hem kesitsel iyileşme, hem de yinelemenin engellenmesidir. Bu alanda verilen herhangi bir ilacın etkinliği değerlendirilirken, yalnız duygudurum ataklarının engellemesi ve bir ataktan diğerine geçiş sebebi olmaması değil, eşik altı düzeyde de olsa bazı semptomlar hasta hastaneden çıktıktan sonra ve düzelmişken de sürebileceği için, bu belirtilerin kişinin sosyal yaşamını ne kadar etkilediğiyle de değerlendirilir. Duygudurum bozukluklarına yönelik tedavinin eldeki verilere göre yüzyıllar önce başlamış olması olasılığına karşın, lityum vb ilaçların “duygudurum düzenleyici” adıyla psikiyatrik terminolojide yer alması ilk kez 80’li yıllarda gerçekleşti ve hemen benimsendi. Bu kadar hızlı kabullenilmesi belki de çok uzun yıllardır süren bir gereksinimin sonucuydu. Bu noktada temel sorunsal ise hastalığın manik ve depresif iki kutbunun olmasıdır. Yani, yukarda söz edilen kesitsel ve uzunlamasına tedavi boyutuna bir de, hastalık evresine göre akut ya da önleyici tedavinin değişip değişmeyeceği eklenecektir. Örneğin duygudurum dengeleyicilerin yeni atakların ortaya çıkmasını engellerlerken, manik ve depresif evre ayrımı yapıp yapmadıkları tartışılması gereken başlıklardan birini oluşturmaktadır.
Genel olarak koruyucu tedaviden ya da BP bozukluğun koruyucu tedavisinden söz etmeden önce UP bozukluğun ya da daha genel biçimiyle söylersek depresyonun koruyucu tedavisinden söz etmemiz gerekir. Bu konuda da öncelikli olan, depresyonda idave tedavinin ne zaman bitirilip, koruyucu tedavinin ne zaman başlayacağı konusunun aydınlatılmasıdır. Çeşitli araştırmalarda uygulamanın, genellikle 1,5-2 ay kadar süren akut tedavinin ardından Hamilton Depresyon Ölçeğiyle de teyid edilen düzelme sonucu idame dönemine geçiş olduğu görülmektedir. Toplam 6 aylık tedaviden sonra 3 haftalık bir süre içinde dozun tedricen azaltılarak kesilmesi ya da koruyucu tedaviye geçilmesi hedeflenmektedir. Elbette söz konusu olan ilk atağın tedavisi ise koruyucu tedaviden söz edilmeyecektir. Bir hastanın önceki ataklarının fazla ya da sık olması da prognozun kötü olacağına işaret edebilir. Üstünde görüş birliğine varılmış olan son beş yılda iki atak geçirilmiş olmasıdır. Bir tek ataktan sonra ikincinin ortaya çıkma olasılığı %50, iki ataktan sonra üçüncünün görülme olasılığı %70, üçüncüden sonra bir tane daha olma olasılığı % 90’dır (Montgonery 1992). Koruyucu tedavide seçilecek antidepresif ilacın bazı özelliklerinin olması gerekir, çünkü bu ilaç uzun süreli kullanılacaktır. Ayrıca, ilaç uyumu iyi olmalıdır. Yapılan araştırmalara göre hastaların tedaviyi yarım bırakmalarındaki en önemli faktör, hekime güvensizlik ve yan etkilerdir. Ağır yan etkileri olan bir ilaç depresyondan yeni çıkmış bir hasta için dayanılmaz olabilir. Koruyucu tedavide dozun ne olması gerektiği tartışmalıdır. Bazı çalışmalarda akut tedavideki doz kadar yüksek olmaması, bazılarında da etkin dozda kalması gerektiği söylenmektedir. Koruyucu tedavinin ne kadar süreceği konusu da karanlıktır. Bazı araştırmacılara bakılırsa yıllarca sürmesi gerekmektedir. Bazı çevrelerse hastayı bir ya da iki atak geçirdi diye ömür boyu ilaç kullanmaya zorlayacak bir tutum içinde olmamak gerektiğini söylemektedirler. Yineleme eğer olacaksa bir yıl içinde olmaktadır. O nedenle çok sık atak geçirenler hariç diğerlerinde tedavinin bir yılı aşmaması önerilebilir. Uzun süreli depresyon tedavisi, ilaçların aylar boyu kullanılması demek olduğuna göre bu kadar uzun kullanım sonunda ortaya çıkacak bazı istenmeyen etkilerde şüphesiz olacaktır. Uzun süreli kullanımda istenmeyen en önemli etki intiharın provokasyonudur. Rovillon antidepresif ilaçların intiharı plaseboya göre %19 a karşılık %0.9 gibi bir oranda daha fazla provoke ettiklerini bildirmiştir (1992). Depresif hastalarda bir yılda intiharın görülme sıklığı % 1′ dir. Yıllık mortalite hızının da yaklaşık % 3′ ü intihara bağlı ölümlerdir. Yan etkiler tedavinin sürdürülebilmesi için çok önemlidir. Önemli bir başka risk de manik kaymadır. BP depresiflerde namik epizodun provokasyonu UP depresiflere göre 30 kat daha fazladır. Antidepresif ilacın lityumla kombine edilmesi ya da tekrarlayan UP depresyon ataklarında koruyucu tedavide tek başına lityum kullanılması hem manik kayma riskini hem de intihar olasılığını azaltacaktır.
Lityum ya da diğer ilaçlarla koruyucu tedavi ne zamana kadar devam etmelidir sorusu da duygudurum düzenleyici uygulayan hekimlerin en çok karşılaştığı soru ve sorundur. Bir izleme çalışmasında lityum alan hastalarla almayanların prognozunda uzun vadede değişiklik olmadığı, bir başkasında da uzun vadede kötü seyir gösteren hastaların erken başlangıçlı, uzun hastalık süresine sahip ve çok sayıda atak geçiren kişiler oldukları söylenmiştir. Duygudurum Dengeleyiciler kimi zaman yalnız başlarına kullanılmakla yetinilmeyip çeşitli ilaç kombinasyonları da denenmiştir. Kuşkusuz, hızlı döngü, tedaviye direnç, karışık atak, atipik seyir gibi pek çok klinik durum için hayat kurtarıcı olan bu kullanım şekli ilaç etkileşimlerine ilişkin sorunlar, artan toksisite olasılığı ve yan etki profilini de beraberinde getirmektedir. Karmaşık, tehlikelilik potansiyeli yüksek ve bir o kadar da yararlı olan bu tedavi biçimi için söz edilmesi gereken bir diğer engel de tedavi uyumunun bozulması olasılığıdır. Bunlar arasında en etkin ve güvenilir kombinasyonu antikonvülsifler ve lityumun birlikte kullanıldığı durumlar, özellikle de lityum valproat birlikteliği oluşturmaktadır. Son yıllarda hastanemizde yaptığımız klinik araştırma ve tedavi uygulamaları da bu görüşü destekler niteliktedir. Lityum, karbamazepin, valproat ve bunların çeşitli kombinasyonları antimanik veya tekrarlayan bazı hastalıkların vazgeçilmez tedavileridir. Geçtiğimiz 20-30 yıl içinde yaygın kullanılan yüksek potensli benzodiyazepinlerin ve tipik nöroleptikler yanı sıra son yıllarda bulunan dihidropiridin L-tipi kalsiyum kanal blokerleri, tiroid preparatları, lamotrijin ve gabapentin benzeri yeni antikonvülsif ilaçlar ile atipik nöroleptikler kullanılmaktadır.
BP bozuklukta koruyucu sağaltımın yeri özellikle 1970 sonrası yapılan pek çok çalışma ile ortaya konulmuştur. Koruyucu sağaltımın gerekliliğini iki temele dayandırmak mümkündür: 1) Hastalığın yineleyici özelliği nedeniyle bu yinelemelerin öngörülebilir ve engellenebilir olma olasılığı. 2) Hastalığın neden olduğu yeti yitimi ve bu kayıpların her atakla birlikte ağırlaşarak devam etmesi. Aslında, her iki gerekçenin de temelini, sağaltıcı hekimliğin yanı sıra hekimin asıl görev alanlarından biri olan koruyucu hekimlik anlayışı oluşturur; başka bir deyişle, “göz göre göre hastalığın tekrarlamasına izin vermemek bizim sorumluluğumuzdur”. Sonuç olarak, BP bozukluğun sağaltımında koruyucu sağaltımın gerekli olup olmadığı değil, bunun “hangi hastalara ne zaman” uygulanmasının daha uygun olacağı tartışılmalıdır. Sürdürüm sağaltımı daha önce anlatıldığı gibi, akut belirtiler ortadan kalktıktan 2-6 ay sonra başlayan sağaltım dönemidir. Bu dönemde ilaç sağaltımının temel ilkeleri duygudurum dengeleyicilere devam edilirken diğer ilaçların azaltılarak kesilmesi ve depreşme ya da hızlı döngü durumlarına karşı da uyanık olunmasıdır. Koruyucu sağaltım ise bundan sonra başlar ve yeni bir evrenin başlamasının engellenmesi amaçlanır. Bu dönemde verilmesi gereken en önemli karar, eğer başlanmamışsa duygudurum düzenleyicinin başlanıp başlanmayacağı, başlanmışsa da kesilip kesilmeyeceğidir. Örneğin, akut atak sırasındaki hastalık belirtilerinin giderilmesinde, sonrasındaki sürdürüm sağaltımında, son olarak da koruyucu sağaltımda kullanılan lityumun kesilip kesilmemesine karar verilebilmesi için de bu ayrıntıların her hastada çok dikkatle değerlendirilmesi, özet olarak kişiye hastalığın hangi evresinde hangi amaçla lityum ya da bir duygudurum düzenleyici verildiğinin iyi bilinmesi gerekmektedir.
BP hastalar için yaşam boyu ortalama atak sayısı dokuz, UP hastalar için altı civarındadır. Angst 18 yıl izlediği hastaların %95’inde hastalıkların tekrarladığını, ortalama atak sayısının da dört olduğunu bildirmiştir. BP bozukluk doğal seyri içinde çok yüksek depreşme ve yineleme hızı gösteren bir hastalıktır. Bir başka izleme çalışmasında hastaların %72’sinin ilk dört yıl içinde bir, %45’inin iki, %28’inin ikiden fazla atak geçirdiği. lityuma karşın ilk atak sonrası %54 oranında yineleme bulunduğu bildirilmiştir. BP bozukluğun belirgin yeti yitimine neden olduğu açıktır. Örneğin hastalığı 25 yaşında başlamış bir kadın hastanın yaşam beklentisinde dokuz, üretkenliğinde de on dört yıl kayıp saptanmaktadır. Ayrıca, duygudurum bozukluklarını intihar girişimi, diğer tıbbi nedenler ya da kaza sonucu yaralanmalara bağlı ölümler, sosyal işlevlerin, meslek işlevlerinin ve aile ilişkilerinin bozulması gibi riskler beklemektedir. Bu nedenle koruyucu sağaltımın özellikle BP bozuklukta risk önleyici etkinliği çok belirgindir. O halde koruyucu sağaltıma ne zaman ve nasıl başlanılmalı? Kime başlanılmalı, kime başlanılmamalıdır? Bunlar kadar önemli bir başka konu da eğer koruma uygulanılmayacaksa antimanik olarak başlanmış olan ilaçların nasıl ve ne zaman kesileceğidir. BP bozuklukta koruyucu sağaltımın öneminin tartışılmazlığına karşın bunun nasıl yapılacağı ve hangi hastalarda koruyucu sağaltımın ne zaman başlanmasının gerektiği üzerinde pek çok tartışma söz konusudur. Belki soruyu yalnızca hangi hastalara başlanmalı diye sorduğumuzda buna verilecek yanıt, birkaç çalışma ile elde edilen ve üzerinde hemen hemen uzlaşılmış olan “ikinci ataktan sonra mutlaka koruyucu sağaltımın şart olduğu” görüşü olacaktır. Bu noktada kritik soru, ilk atak sonrası koruyucu sağaltım başlanıp başlanmayacağıdır. Bunun lehindeki görüş, geçirilen her atağın yeni bir atak geçirme eşiğini düşüreceği ve ayrıca ailede BP bozukluk varsa atağın tek atakla kalmayabileceğidir. Aleyhindeki görüş ise Mander’in iddia ettiği gibi (1986) sağaltıma bakılmaksızın 12 yıl içinde hastaların %50’sinde yineleme görülmekte olduğudur. Uzun yıllar yineleme olmaksızın yaşayan hastalara sanıyoruz meslekdaşlarımız da zaman zaman tanık olmaktadırlar. Bu hastalar yineleme olmadan geçen yıllarda koruyucu ilaç kullanmış olsalar, iyilik halinin belki de ilaçla sağlandığı düşünülecektir. Doğal olarak, kimlere önleyici sağaltım başlanacağına karar verirken, kimlere koruyucu sağaltım uygulanmasının gerekmediği de üzerinde en çok tartışılan konulardan birini oluşturmaktadır. Örneğin Prien’e göre, tek atak geçirenlere, hafif atak geçirenlere, uzun atak araları tarif edenlere koruyucu sağaltım başlanmamalı; Goodwin ve Jamison’a göre de, ilk atağı mani olanlara, erkeklere, ani başlangıcı olanlara, otuz yaş üzerinde başlayanlara, şiddetli ve psikotik atak geçirenlere, intihar riski olanlara, dış etkenler atağı ağırlaştırmadığında , aile desteği zayıf olduğunda ve ergen olup aynı zamanda genetik yükü olan hastalara koruyucu sağaltım başlanmalıdır. BP bozukluğun bilinen genel özelliklerine karşın, tıbbın ve psikiyatrinin her alanında olduğu gibi, hastanın kişisel öyküsü kuşkusuz hastalığa ait genel bilgilerin üzerinde olmalıdır. Önleme sağaltımına başlamadan önce atakların: sıklığı, şiddeti, ani başlangıçlı olup olmaması, mevsimselliği, önceki atakların sağaltıma yanıtı, depreşmenin sonuçları, tıbbi kontrendikasyonlar, hasta ve ailenin tutumu mutlaka gözden geçirilmelidir. Tohen ve arkadaşları ilk atak sonrası izledikleri hastaların yinelemelerinin %58’inin ilk yıl içinde olduğunu, ilk 6 ayda sağlıklı kalma oranının psikotik belirtileri ve alkol kötüye kullanımı olan hastalarda diğerlerine göre daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Yaygın olarak, ilk depreşmenin mani ile olduğundan daha sık söz edilmekteyse de düzelmeyi izleyen ilk atağın daha çok depresyon olduğunu bildirenler de vardır. Mander Edinburg’da ilk başvuran hastalarda lityum başlama oranının %57 olduğunu bildirmiştir. Bu hastaların bir kısmında lityum önleyici sağaltıım amacıyla değil antimanik sağaltım amacıyla başlanmış da olsa, lityumun ne zaman kesileceği ya da kesilip kesilemeyeceği de tartışma konusudur. Schou gibi bazı yazarlar lityumun kesilmesinin erken bir yinelemeye yol açmayacağını bildirmişlerse de, tek olgu örnekleriyle tanımlanmış ve hatta bir kesilme sendromundan söz eden bildirimler de söz konusudur. Lityumun kesilmesiyle ilgili daha ayrıntılı bilgiler ‘lityum’ bölümünde anlatılmıştır.
Öte yandan sorun oluşturan bir başka konu da antidepresif uygulama sırasında ortaya çıkan manik atakta akut uygulama sonrasında duygudurum düzenleyici kullanılmaya devam edilip edilmeyeceğidir. Özellikle aile öyküsü de varsa bu sorunun yanıtı kesinlikle evettir. Ayrıca her seferinde antidepresifle mani oluşuyor ve tekrarlayan depresyonlar söz konusu oluyorsa yine duygudurum dengeleyicilerin kullanılması gerekir. Amerikan Psikiyatri Birliği’nin (APA) Uygulama Kılavuzu’na göre (1994) bir duygudurum düzenleyici ile sürdürüm sağaltımı ilk manik evreden sonra yapılmalıdır. Uzman Uzlaşı Kılavuzuna göre de, bir duygudurum düzenleyici ile yaşam boyu koruyucu sağaltım iki manik veya üç hipomanik ataktan sonra ya da ilk manik atak sırasındaki belirtilerin çok şiddetli olması veya aile öyküsünün bulunması durumunda hemen o atak sonrası yapılmalıdır . NIMH bir uzlaşı metni oluşturmak amacıyla düzenlediği konferansta, duygudurum bozukluklarının uzunlamasına sağaltımında bir ortak hedefe varabilmenin aşağıdaki sorulara yanıt aranmasıyla mümkün olabileceği sonucuna varmıştır: 1) Yineleyen duygudurum bozukluklarının sıklığı nedir ve ne tür değişkenliklere rastlanır? 2) Hangi grup duygudurum bozukluğu hastalarında koruyucu sağaltıma gereksinim vardır? 3) Bu ilaçlar hastalık seyrinin değiştirilmesinde ne kadar etkendir? 4) Bu ilaçların seçiminde hangi kılavuz ilkeler temel alınmalıdır? 5) Uzun süreli ilaç kullanımında uygulanacak sağaltım stratejileri nelerdir? Aniden ortaya çıkan ve depreşen ataklar sırasında ya da sağaltım başarısızlıkları ve dirençli tablolarda hangi sağaltım seçenekleri söz konusudur? 6) Koruyucu sağaltımın uzun erimli riskleri ve olası zararları nelerdir? 7) Hangi araştırma alanlarında daha ileri gelişmelere gereksinim vardır?
Hasta ve hastanın yakınları ile hastalık gibi koruyucu sağaltımın da yarar ve riskleri konuşulmalıdır. Bu tartışmalar akut tablo kontrol altına alınır alınmaz yapılmalıdır. Hasta ve ailesinin karar verme aşamasına katılması ilerde ortaya çıkabilecek sağaltıma uyum sorunlarının önceden engellenebilmesi açısından çok önemlidir. Tüm bu tartışılanların ve literatür verilerinin yanı sıra, “Önce zarar verme” ve “Hastalık yoktur, hasta vardır” temel ilkeleri de özellikle uzun süreli sağaltım söz konusu olduğunda hiç unutulmamalıdır.