Kesitsel değerlendirmede mani ve depresyon ataklarının biçimi, yani süresi, şiddeti ya da psikotik olup olmaması yanında, içeriği de önem taşımaktadır. Özellikle son yılların en gözde araştırma konularından ikisini hızlı döngülü seyir ve karışık ataklar oluşturmaktadır. Dünyanın her tarafında psikiyatristler öforik manik hastalara kolayca tanı koyabilirler, fakat tüm manik hastaların % 50’si disforik ya da karışık özelliktedir. Bunlara hızlı döngü, ikincil mani ya da siklotimi vs. de eklendiğinde, tanınması iyice zorlaşmaktadır. Karışık mani, geçici bir fenomen olarak veya klasik BP seyri içinde görülür. İki uçlu bozukluğu olan ve karışık atak içindeki hastalarda manik ve depresif tablo aynı atak içinde bulunabilir. Bazı yazarlar, pek çok manik atak aslında içinde depresif öğeler de barındırdığı için, bunun ayrı bir klinik tablo olmadığına işaret etmişlerdir. Hasta dakikalar içinde değişiklik gösterebilir. Taşkınlıktan çökkünlük haline geçebilir veya öfke patlamaları olabilir. Karışım çok değişik boyutlarda olabilir. Depresyon ya da maniden biri tam bir evre özelliği gösterirken, diğerinden yalnızca bir tek belirti olabilir; örneğin her şeyiyle manik olan bir hastada beklenmeyen bir disfori veya her şeyiyle tam bir depresyon olan hastada düşüncelerin çok hızlanmış olması gibi özellikler, bazen de çok daha karmaşık bileşimler görülebilir. En sık görülen biçim manik depresyondur, yani çökkün duygudurum, hızlanmış düşünce süreci ve artmış fiziksel aktivite ile seyreden şekildir. ICD-10’da bu tanı grubu “İki uçlu duygudurum bozukluğu, karışık atak” başlığı ile verilmiştir. ICD-10 bu tanı grubu için hastanın öyküsünde, manik, hipomanik, depresif ya da karışık bir atağın bulunmasını şart koşar. Karışık ataklar üzerinde en çok çalışılan ve pek çok ilaç çalışmasına konu olan alt grubu oluşturmaktadır. Bununla birlikte karışık atakların tanımlanması çok daha eskilere dayanmaktadır. Örneğin Ballet bu tabloları “Karışık Şekiller” adı altında şöyle sıralamıştır: a)Depresyomanik / Manikdepresif b)Fikir firarları ile giden depresyon c)Depresyon öforik / Stupor Manik d)Mani Akinetik / İnhibisyon Manik e)Mani İmprodüktif f)Hiddetli veya Hipotimik Mani. Kraepelin’i izleyenler ise sık rastlanan karışık durumları Tablo 7’de görüldüğü biçimiyle sınıflandırmaktadırlar.
(Tablo 7)
Duygudurum Düşünce Konuşma
Depresif veya Anksiyöz Mani Disforik Uçuşur tarzda Artmış
Ajite Depresyon Depresif Hızlanmış Basınçlı
Düşünce Uçuşması ile birlikte Depresyon Depresif Hızlanmış Azalmış
Karışık ve saf mani tanımlamaları yapılırken, karışık atak için biri daha dar (DSM), biri de daha geniş anlamda (Cincinnati Ölçütleri) değerlendirme yapan ölçütler kullanılır (Tablo 8). Saf maniklere göre karışık evre gösteren hastaların belirgin biçimde depresif belirtilerinin olduğu, daha çok kadın hastaların bu özelliği taşıdıkları, önceleri de karışık evreler gösterdikleri, obsesif-kompulsif hastalık eşgörünümünün daha sık olduğu, daha uzun süre hastanede yatarak tedavi gördükleri bildirilmiştir. Karışık tablolarda daha çok madde kullanımı olduğu, intihar düşünce ve girişimlerine sık rastlandığı bilinmektedir. Hasta depresyonda iken intihara karar vermişse, depresyon nöbetinin hemen arkasından gelecek manik bir dönemde bu intiharı gerçekleştirmek için yeterli enerjiyi kendinde bulacaktır. Kimi zaman da psikozla karışır, ki bu hastalarda en temel sorun ajite depresyon ve borderline (sınır) kişilik ile karışma olasılığıdır.
(Tablo 8) KARIŞIK ATAK DSM Ölçütleri:
A. En az bir haftalık bir dönem boyunca hemen her gün hem bir manik epizod, hem de bir majör depresif epizod için tanı ölçütleri (süre dışında) karşılanmıştır.
B. Bu duygudurum bozukluğu, mesleki işlevsellikte, olağan toplumsal etkinliklerde ve başkalarıyla ilişkilerde belirgin bir bozulmaya yol açacak ya da başkalarına zarar vermesini önlemek için hastaneye yatırılmasını gerektirecek denli ağırdır ya da psikotik özellikler gösterir.
C. Bu semptomlar bir madde kullanımıın ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Bkz. Manik epizod madde E.
Distimi ve Siklotimi
Distimik ve Siklotimik Bozukluklar “subafektif bozukluklar” olarak da adlandırılabilirler. Bu terim bir anlamda, bu iki bozukluğun UP ve BP bozukluğun orta şiddetli formları olduğunu göstermektedir. Oysa, Distimik ve Siklotimik Bozuklukların subafektif bozukluklar olarak tanımlanması sırasında, BP II, Minör Depresyon ve Kısa Yineleyici Depresyon da göz önünde bulundurulmalıdır. Distimik bozukluk ile Minör Depresyon arasındaki temel fark, ikincisinin döngüsel seyridir ve evreler arasında hasta ötimiktir. Kısa Yineleyici Depresyon distimik bozukluktan döngüsel yapısı ve semptom şiddeti ile ayrılır.Bazı araştırmacılar, bu iki bozukluğun birbirleriyle ilgili olmalarına karşın, temel biyolojik ve psikososyal farkları da olabileceğini iddia etmişlerdir.
DİSTİMİ
Depresif duygu durumunun, günün büyük bir kısmında kesintisiz devam ettiği, yetersizlik, suçluluk, irritabilite ve kızgınlık duyguları, toplumdan kopma, ilgi kaybı, inaktivite ve üretkenlik kaybı ile seyreden bir bozukluğu tanımlar. Kelime anlamı olarak, “ters huy veya aksi mizaç” demek olan Distimi 1980’de tanımlanmış ve DSM-IV’de “Distimik Bozukluk” olarak değiştirilmiştir. 1980 öncesi bu gün distimik bozukluk olarak sınıflandırılan pek çok hasta, depresif nöroz (nörotik depresyon) olarak sınıflandırıldı. Distimi, depresif bir duygudurumuna doğuştan eğilimli mizacı ve kesintisiz bir disfori durumunu tanımlamaktadır. Oysa, depresif nöroz ile daha çok, depresyonla sonuçlanan, maladaptif (uyumu yetersiz olan), tekrarlayıcı bir davranış ve düşünce paterni tanımlanmaktadır. Depresif nöroz olarak tariflenen hastalar sıklıkla anksiyeteli ve obsesif bir yapıda olup somatizasyona eğilimlidirler. Distimik bozukluk toplumda sık görülür. Ergenler arasındaki görülme sıklığı kızlarda %5, erkeklerde %8’dir. 65 yaş altı kadınlarda erkeklerden daha yaygın, evlenmemiş gençlerde ve düşük gelirlilerde daha sık olduğu bildirilmiştir. Özellikle UP bozukluk, Anksiyete Bozuklukları (özellikle panik bozukluğu), Madde Kullanımı ve muhtemelen Sınır Kişilik Bozukluğu ile bir arada bulunur. Psikiyatrik tanıların pek çoğunda olduğu gibi DSM – IV kriterleri ile tanımlanan hastalar heterojen bir hastalık sürecine sahiptirler. Distimik bozukluğun kökenindeki biyolojik etmenlerle ilgili bazı çalışmalar duygudurum bozuklukları içinde sınıflandırılmasını desteklerken, bazı çalışmalar ise farklı sonuçlar vermektedir. Azalmış REM latensi ile artmış REM yoğunluğu depresyonun iki belirgin göstergesidir ve distimik bozuklukluğu olan hastaların büyük bir kısmında da görülür. Depresyon ve distimik bozuklukta, en çok araştırılan iki nöroendokrin eksen, DST ve TRH stimülasyon testi kullanarak denenmiş olan adrenal ile tiroid eksenidir. Distimik hastalarda depresif hastalara göre DST’de daha az anormal sonuçlar vardır. TRH çalışmalarında ise tiroid eksenindeki anormalliklerin, hastalığa özgü değil süreğenliğe bağlı olabileceği görülmüştür.
Distimik bozukluk, sürgit seyirli bir hastalık olmasına karşın semptomların şiddetinde geçici bazı değişiklikler de gösterebilir. Hastalar sıklıkla alaycı, nihilist, kötümser düşünceli, ısrarcı ve yakınmacı olabilirler. Distimik hastaların hiç psikotik semptomları yoktur ama daha önce de söz edildiği gibi, distimik bozukluk tanısı sıklıkla diğer ruhsal bozukluğu da olan kişilere de konulabilir.Bu da, kötü prognozun belirgin bir göstergesidir. Distimik bozukluk ölçütlerini de taşıyan depresif hastaların % 40’ı “çifte depresyon” olarak adlandırılır. Ayrıca, Distimik hastalar genel olarak madde bağımlılığıyla birliktelik gösterirler. 25 yaş öncesi semptomlar gösteren distimik hastalarının yaklaşık yarısı sinsi bir gidiş gösterir. Erken başlangıç hem Majör Depresyon, hem de BP bozukluk için risk demektir. Depresif nöroz tanılı hastalarla ilgili çalışmalar, yaklaşık % 20’sinin MD, % 15’inin BP II ve % 5’ten azının BP I bozukluk haline geldiğini göstermiştir. Uygun tedaviye karşın, hastaların ancak % 10-15’i başlangıç tanılarından bir yıl sonra remisyona girer ve tüm hastaların yaklaşık % 25’i tam bir düzelme göstermez.
SİKLOTİMİ
Semptomatik olarak BP bozukluğun hafif şiddette bir formudur; hipomani ve hafif şiddetli depresyon evleri ile seyreder. Distimik bozukluğun depresyonla ilişkisi gibi, siklotimide de BP I ile biyolojik bir ilişki akla gelmektedir. Bazı kuramcılara göre siklotimik bozukluk, BP I’den farklıdır ve yaşamın erken dönemlerindeki kaotik nesne ilişkilerinden kaynaklanmaktadır. Akiskal’ın da aralarında bulunduğu bir grup kuramcı ise tüm bu episodik seyirli hastalıkların aynı hastalığın farklı görünümleri olduğunu, etiyolojiden sorumlu genlerin birbirleriyle farklı ilişkilerinin bu fenotipleri ortaya çıkardığını iddia etmektedirler. Siklotimik bozuklukta çağdaş anlayış, Kraepelin ve Schneider’in açıklamalarına dayanır. Duygudurum bozukluğu olan hastaların 1/3’i ile 2/3’sinin kişilik bozuklukları sergilediği, Kraepelin’in tanımladığı 4 tip kişilik arasında siklotimik bir türün de olduğu bildirilmiştir. O’na göre depresif (sıkıntılı), manik (neşeli ve inhibe edilmemiş), irritabl (değişken ve patlayıcı) ve siklotimik kişilikler vardır ve siklotimiyi, depresif ve manik kişiliklerin birbirini takip etmesi olarak tarif etmiştir. Siklotimik bozukluğu olan hastalar ayaktan tedavi gören tüm psikiyatrik hastaların %3 ile %10’unu oluşturur. Toplumda, siklotimik bozukluğun yaşam boyu yaygınlığı yaklaşık % 1′ dir. Bunun gerçek prevalanstan düşük olması olasıdır, çünkü hastalar bir psikiyatrik problem olduğunun farkında olmayıp bunun bir kişilik özelliği olduğunu düşünürler. Siklotimik bozukluk da, distimik bozukluk gibi, sıklıkla Sınır Kişilik Bozukluğu ile bir arada bulunur. Sınır kişilik bozukluğu olan yatan hastaların, % 20’sinde ayaktan tedavi görenlerin %10’unda, komorbid olarak siklotimi tanısı konulmaktadır. Kadın:Erkek oranı yaklaşık 3:2’dir ve tanı tüm hastaların %50-75’inde 15-25 yaşları arasında konulur. Siklotimik bozukluğun bir duygudurum bozukluğu olduğunu gösteren en güçlü kanıt genetik verilerdir. Hastaların yaklaşık %30’unda BP bozukluk aile öyküsü, BP hastaların soylarında da sıklıkla siklotimik kişiler vardır. Siklotimiklerin, özellikle antidepresanlarla hipomaniye kaymaları ve lityuma iyi cevap vermesi BP bozukluğun hafif veya zayıf bir formu olması fikrini desteklemektedir. Hastaların çoğu depresyon için psikiyatrik yardıma başvurmakla birlikte, asıl sorun sıklıkla, yaşamdaki kaostur. Klinisyenler, davranış sorunları olan hastalarla karşılaştıklarında, siklotimik bozukluk tanısını da düşünmelidirler. Hipomani artmış üretkenlik ve yaratıcılıkla seyretmesine karşın, hastaların dezorganize olduğu, işte ve okulda çalışamaz hale geldikleri de bildirilmiştir. Hastalıklarının sonucu olarak siklotimik kişilerin çoğu, profesyonel ve sosyal yaşamlarında başarılı olamazlar; fakat özellikle uzun saatler çalışabilen, az uykuyla yetinen ve hastalığın semptomlarını başarılı bir biçimde kontrol etme yeteneği olan bazı hastalar da vardır. Döngüler BP bozuklukta olandan çok daha kısa ve sık olduğu için, ani ve hatta saatler içinde değişen duygu durumunun kestirilemezliği büyük baskı yaratır. Çevre ile ilişkileri hızla bozulur. Alkol ve madde kullanımı da yaygındır. Hastalar hipomanik oldukları zaman daha da fazla uyarıcı madde kullanmak isteyebilirler. Öte yandan, siklotimi düşünüldügü zaman, maddeye bağlı sebeplerin yanında, diğer tıbbi durumlar ve epileptik nöbetler de göz önüne alınmalıdır. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan çocukları ve ergenleri siklotimik bozukluktan ayırmak güç olabilir. Burada belki uyarıcıların kullanımının ayırıcı tanıda yararlı olacağı, bunun hiperaktif hastalara iyi gelirken siklotimik hastaların semptomlarını artıracağına dikkat edilebilir.
Genel Ayırıcı Tanı
Ayırıcı tanıda en çok dikkat edilecek hastalık hiç kuşkusuz şizofrenidir. Şiddetli mani tablolarını kesitsel olarak şizofreniden ayırmak olanaksızdır. Burada kesitsel ve uzunlamasına izleme ve tanı koymanın önemi çok daha belirgin olarak ortaya çıkmaktadır. Yine de, kesin tanı konulmasında bazı güçlükler varsa ve “atipik psikoz” örneğindeki gibi bir geçici tanı konulması istenmiyorsa, BP bozukluk tanısı konulması örneğin ABD’de yaygın bir uygulamadır. Bunda şizofreni tanısının stigmasının önemli bir payı olduğu muhakkaktır. Daha önce de söz edilmiş olan sınır kişilik bozukluğu özellikle hızlı döngülü ve disforik tabloların ayrımında önem taşır. Sınır kişilikte görülen aşırı yüceltme ve değersizleştirme, kendilik imgesinin bozulmuş olması, duygulanımın yoğun biçimde tepkisel, uygunsuz ve kontrolsüzlüğü, aşırı ya da çok az para harcama, yeme-içme-cinsellik alanındaki aşırılıklar gibi dürtü denetiminde yaşanan zorluklar, duygudurum bozukluklarından ayrımı çok güçleştirir. Bu hastalarda sürekli boşluk duygusu görülür ve bir anlamda ayırdedici kabul edilebilir, ancak yüklenme-zorlanma ile ortaya çıkan sanrılı tablolar yanı sıra intihar boyutlarına varabilen kendine zarar verme davranışları tanıyı daha da zorlaştırır. Sınır kişilik bozukluğu olan hastaların % 30’unun BP bozukluk belirtileri taşıdığı saptanmıştır. Bütün bunlara bir de “huy (temperament) bozuklukları” kavramı eklendiğinde ayrım daha da zorlaşmakta ve bu durum Akiskal gibi bazı araştırmacıların Sınır Kişilik Bozukluğu tanısını tamamen reddetmesi boyutuna varabilmektedir.
Huy (Temperament) ve Sınıflandırmadaki Yeri
Duygudurum bozukluklarının sınıflandırılması sırasında en çok ilgi çeken konulardan birisi huy / mizaç kavramıdır. “Mizaç” sözcüğü Arapça-İngilizce sözlükde “Mood” yani “Duygudurum” karşılığı olarak tanımlanmıştır. Ülkemizde de, özellikle Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi’nde “İki uçlu Mizaç Bozukluğu” biçiminde yaygın olarak kullanılmaktadır. Öte yandan, mizaç halk arasında kullanılan biçimiyle “huy”u yani “temperament”i anlatır. Temperament, Latince “karışım” anlamına gelen “temperare” sözcüğünden İngilizce’ye geçmiştir. Tanım olarak da yapısal, genetik ve biyolojik temele dayanan tavır ve davranışlar, mizaç veya huy demektir. Bu kavramlarla sık sık karışan “karakter” ise eski Yunancada “nakşedilmiş” anlamına gelen “charactera” sözcüğünden türemiş olup, insanın yetiştiği aile çevresinden kaynaklanan öğrenilmiş tavır ve davranışlara karşılık gelmektedir. “Kişilik”de Latince “maske” demek olan “persona”dan türemiş “personality” sözcüğünün Türkçe karşılığıdır, ve davranışsal, psikolojik özelliklerin doğuştan gelen belirleyicileri ile sonradan kazanılanların ortaklaşa oluşturduğu yapı olarak tanımlanmaktadır. Akiskal klasik iki uçlu bozukluk sınıflandırmasının içine “Yumuşak/Silik İki Uçlu Bozukluk”u (Soft Bipolar Disorder) da eklemiştir. Hipertimik, İrritabl, Siklotimik ve Uzamış Karışık Durumlar biçiminde alt gruplandırılmış olan temperamanların biyolojik iz düşümleri ile ilgili henüz yeterince çalışma bulunmamaktadır (Tablo 9).
(Tablo 9) “Mizaç-Huy” Ölçütleri
Hipertimik Mizaç Ölçütleri
Erken başlangıç (<21 yaş )
Aralıklı hipomanik özellikler ve araya giren seyrek ötimiler
Kısa uyuma (günde <6 saat, hafta sonu dahil)
“İnkar”ı fazla kullanma
Schneiderien hipomanik kişilik özellikleri
İrritabl, neşeli, aşırı iyimser, taşkın
Saf, aşırı güvenli, kendinden emin, övüngen, abartmacı ya da grandiyöz
Dinç, tasarılarla dolu, tutumsuz ve huzursuz bir itkiyle atılmaya hazır
Aşırı konuşkan
Sıcak, insan arayan ya da dışa dönük
Fazla kendini kaptıran ve işgüzar
Ketlenmemiş, uyaran-arayan ya da uçkuru gevşek
Siklotimik Mizaç Ölçütleri
Erken başlangıç ( < 21 yaş ), seyrek ötimiyle, aralıklı kısa döngüler
Bir fazdan ötekine ani kaymalarla giden iki evreli hastalık
Öznel belirtiler:
Aşırı uyanıklık / uyku
İyimserlik / kötümserlik ve kara kara düşünme
Keskin ve yaratıcı düşünce / zihinsel karışıklık
Kendine güven azlığı / aşırı güven (kararsız benlik değeri)
Davranışsal belirtiler (tanısal ağırlıkları daha çoktur):
Azalmış uyku gereksinimi / aşırı uyku
Engellenemeyen İnsan-arayışı / içe dönme
Konuşkanlık / az konuşma
Aşırı sözcük oyunları ve şakacılık / gözü yaşlılık
Alışılmamış çalışma saatleri, üretkenlik miktar ve niteliğinde düzensizlik
İrritabl Mizaç Ölçütleri
Erken başlangıç ( < 21 yaş )
Aralıklı huysuzluklar (irritabilite, öfkelilik) ve seyrek ötimiler
Derin düşünme eğilimi
Fazla eleştirel ve yakınmacı
Mizahtan yoksun şakalar
Sırnaşıklık
Disforik huzursuzluk
İmpulsivite
(Antisosyal kişilik, tortu dikkat-eksikliği bozukluğu ölçütlerini doldurmaz)
Uzamış Karışık Durum
Bitmeyen disfori ve çabuk kızma
Şiddetli ajitasyon
Direngen anksiyete
Dayanılmaz cinsel uyarım hali
Geçmeyen uykusuzluk
İntihar obsesyon ve dürtüleri
“Histrionik tavırlar” karşısında içten ve yoğun acı ifadeleri
(Akiskal 1977)
Akiskal, DSM-III’e göre sınır kişilik bozukluğu tanısı alan kişilerin %50-75 oranında eşik altı duygulanım belirtileri gösterdikleri ve BP bozukluk sınırında olduklarını iddia etmektedir. Bu grubun tanımlandığı bölge için Akiskal Türkçe’ye “Sınıristan” diye çevrilebilecek olan “Borderland” sözcüğünü önermektedir. Bu tanım ile stabil olmayan mizaç özellikleri tarif edilmektedir ve yaklaşık olarak %4-6 oranında olduğu sanılmaktadır. Bu alanda kastedilen mizaç özellikleri distimik, irritabl ve siklotimiktir. Bunlar çifte depresyon, karışık BP ve BP II bozukluklarla birlikte olabilirler. Ayrıca Akiskal tarafından, “duyarlı-anksiyöz” mizaç özelliğinin de varolduğu ve bunun da histeroid disforik ve atipik depresif bozukluklarla devamlılık içinde bulunduğu iddia edilmektedir. Akiskal sınır kişilik bozukluğu hastaları için söylenen “tek kararlı özelliğin aslında kararsız yapıları olduğu” tanımının duygulanım ve mizaç düzensizliğine bağlı olduğunu vurgulamakta ve kişinin olgunlaşma aşamalarında yaşadığı, önlenemeyen emosyonel fırtınanın bu tabloyu ortaya çıkardığını söylemektedir. Histerik belirtilerin bazen depresif duygudurumun bir parçası olarak ortaya çıktığı görülmektedir. Merskey, Freud ve Breuer’in ünlü olgusu Anna O’yu değerlendirerek hastalığın 1880-87 yılları arasında dalgalanmalarla seyreden, morfin ve kloral hidrat bağımlılığı ile komplike bir tablo olduğunu, 1888’de hastanın tam iyileşme gösterdiğini, düzenli bir yaşama sahip olduğunu ve siklotimik mizacın özelliği olan yüksek zekâ seviyesi ve esneklik gösterdiğini bildirmiştir. Psikiyatri tarihinde Anna O. kadar farklı tanılar alan bir başka olgu yoktur denebilir, ve aslında Freud ve Breuer’in ünlü ‘Histeri üzerine’ kitabı yazılalı 100 yıldan fazla geçmiş olmasına karşın, bu olgunun histeri, histrionik kişilik, sınır kişilik bozukluğu, siklotimi ya da affektif spektrum bozukluğu tanıları alıyor olması belki de psikiyatri tarihinde tanı ve sınıflamaların özellikle de kişilik bozuklukları bağlamında nasıl bir evrim geçirdiğinin de göstergesini oluşturmaktadır. Anna O. incelemeleri arasında bugüne kadar rastladığımız en farklı tanı onun ‘Tüberküloz Menenjit’ olup olmadığını irdeleyen bir makalede yer almıştır.
KAYNAKLAR
· Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ etal. Switching from ‘unipolar’ to bipolar II. An 11-year prospective study of clinical and temperamental predictors in 559 patients. Arch-Gen-Psychiatry. 1995, 52 (2): 114-23
· Akiskal HS. The Temperamental Borders of Affective Disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica, Supplementum. 379:32-37,1994.
· American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1980
· American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994
· Andreasen NC, Endicott J, Spitzer RL, Winokur G. The family history method using diagnostic criteria. Arch Gen.Psychiatry;34:1229-1235,1977.
· Andreasen NC, Rice J, Endicott J et al. Familial rates of affective disorder. Arch Gen.Psychiatry. 44:461-469,1987.
· Andreasen NC.,Winokur G. Newer experimental methods for classifying depression. Arch Gen.Psychiatry;36:447-452, 1979.
· Angst J, Ernst C. Current concepts of the classification of affective disorders. Int Clin Psychopharmacol. 1993; 8(4): 211-5
· Bertelsen A, Gottesman II. Schizoaffective psychoses: genetical clues to classification. Am J Med Genet 1995. 27; 60(1): 7-11
· Cadoret RJ. Evidence of genetic inheritance of primary affective disorder in adoptees. Am J Psychiatry 135:463-466.1978
· Carlson GA, Goodwin FK. The stages of mania. Arch Gen Psychiatry. 28.:221-228,1973
· Coryell W, Winokur G, Shea T, Maser JD, Endicott J, Akiskal HS. The long-term stability of depressive subtypes. Am J Psychiatry. 1994; 151(2): 199-204
· Dunner DL, Fleiss JL, Fieve RR. The course of development of mania in patient with recurrent depression. Am.J.Psychiatry;133:905-908, 1976.
· Evans DL, Byerly MJ, Greer RA. Secondary mania: diagnosis and treatment. J Clin Psychiatry. 1995; 56 Suppl 3 : 31-7.
· Fava GA, Kellner R. Staging: a neglected dimension in psychiatric classification. Acta Psychiatr Scand. 1993; 87(4): 225-30
· Gabbard GO (1994). Psychodynamic Psychiatry in General Practice: The DSM- IV Edition. American Psychiatric Press, Washington.
· Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Ilness. New York, NY:Oxford university Press Inc. 1990
· Goodwin FK. Neurobiology of Affective Disorders: The Evolution from a Cross-sectional Perspective to a Longitidunal Vision in :Psychiatry: Past reflections-Future Visions (eds: BT Taylor, IJ Taylor). Elsevier Sacience Publishing Co. New York 1990. Pp: 178-183
· Hammen C. Depression. Psycholgy Press Ltd. East Sussex 1997. Pp:8-12
· Harrow M, Goldberg JF, Grossman LS, Meltzer HY, Outcome in manic disorders. Arch Gen Psychiatry. 47:665-671,1990
· ICD-10 Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırması: Klinik Tanımlamalar ve Tanı Kılavuzu. (yayın yön: Oztürk O Uluğ B) Dünya Sağlık Örgütü, Cenevre, 1992
· Johnson FS, Leeman MM. Analysis of familial factors in BP affective illness. Arch Gen Psychiatry. 34:1074-1083, 1977.
· Keller MB, Shapiro RW. ‘Double-depression’: superimposition of acute depressive episodes on chronic depressive disorders. Am J Psychiatry. 139: 438-442, 1982
· Kupfer DJ, Pickar D. Are there two types of UP depression? Arch Gen. Psychiatry. 32:866-871, 1979.
· McElroy SL, Strakowski SM, Keck PE Jr etal. Differences and similarities in mixed and pure mania. Compr-Psychiatry. 1995; 36(3): 187-94
· Merskey H. Anna O. had a Severe Depressıve Illness. British Journal Of Psychiatry 1992; 161:185-94.
· Petterson U. Manic depressive illness: A clinical, social, and genetic study. Acta Psychiatr Scand (Suppl.) 269,1977
· Robins E, Guze SB. Establishment of diagnostic validity in psychiatric illness:its application to schizophrenia. Am J Psychiatry. 126:983-987, 1970
· Sethi S, Khanna R. Phenomenology of mania in eastern India. Psychopathology. 1993; 26(5-6): 274-8
· Spitzer RL, Endicott J, Robins E. Research Diagnostic Criteria. Arch Gen Psychiatry. 35:773-782,1978.
· Van-Praag HM, Asnis GM, Kahn RS, Brown SL, Korn M, Friedman JM, Wetzler S. Nosological tunnel vision in biological psychiatry. A plea for a functional psychopathology. Ann NY Acad Sci. 1990; 600: 501-10
· Winokur G. Mania and Depression: A Classification of Syndrome and Disease. The Johns Hopkins University Press. Baltimore 1991. Pp:22-26.
· Zheng YP, Lin KM, Zhao JP, Zhang MY, Yong D. Comparative study of diagnostic systems: Chinese Classification of Mental Disorders-Second Edition versus DSM-III-R. Compr-Psychiatry. 1994 Nov-Dec; 35(6): 441-9