“Dıştan bakışta canlı, etkin, candan ve dostçadır. Yakından gözlemle yüzeysel, doyumsuz, dikkat toplama yerine eylemde başarılıdır. Dostlukları yüzeysel, şakalaşıp insanları güldürse de iç dünyasında yalnız ve gerçek yakınlıktan yoksundur. Görevlerine ve ilişkilerine bağlıdır çünkü “insanlara yönelik” değil “dışa yönelik” tir… Bu hem diğer insanlarla ilişki kurulabilmesini sağlar, hem de onlarla gerçek beraberliğin duygusal yükünden korur. Bunu başaramazsa çöküntü yaşar.” “Manide Psikoz Öncesi Kişilik Yapısı” (Riesman 1950)
BP bozukluk sınıflandırılırken, hem kesitsel olarak geçirilen evre, hem de uzunlamasına olarak bu evrelerin geliş şekilleri ve sıklıkları değerlendirilir. Bu kesitsel ve boylamsal değerlendirme hastalığın biyolojik doğasına da aynı biçimde yansır. Bu nedenle, hastalığın biyolojik temelleri de kesitsel ve boylamsal olarak ayrı ayrı ortaya konulmaya çalışılmıştır. Goodwin tarafından kesitsel yaklaşımların içinde antimanik ya da antidepresif ilaçların etkileri, o andaki duruma bağlı değişiklikler, çeşitli tetkiklerle klinik tanımlamaya olan katkılar, tedaviye yanıtın belirlenmesi ve “normaldeki farklılıkların” hastalıkla kesiştiği noktaların saptanması yer alır. Boylamsal yaklaşımlar sırasında ise, duruma özgü olmayan anomalilerin incelenmesi yani, zedelenebilirliğin biyolojisinin incelenmesi, başlangıç yaşı, evre süre ve sayısı gibi doğal seyir değişkenlerinin biyolojik karşılıkları, hastaya özel değişkenlerin incelenmesi yer almalıdır. Tabii özellikle boylamsal değerlendirmeden söz edildiğinde bunun biyolojisinden yani döngüselliğin mekanizmasından veya yinelemenin biyolojisinden söz etmek gerekir. Nitekim, döngüsellik üzerinde ilaçların etkisi, tutuşma fenomeni (kindling) ve duyarlılık ile sirkadiyen ritim ve mevsimsellik örneklerindeki gibi biyolojik ritimlerin varlığı, bozukluğun uzunlamasına seyrinde temel biyolojik parametreleri oluştururlar. Sınıflandırmaya boylamsal yaklaşımda en önemli biyolojik değişkenlerden biri de döngü sıklığının derecesidir. Hızlı döngülü BP bozukluk diğerlerinden ayrı olarak incelenmeye değecek ölçüde karmaşık ve tedavisi güç bir biçimdir. Hızlı döngünün üç temel nedeninden söz etmek olasıdır: I) İlaçların ve bunlarla birlikte ya da onlardan ayrı olarak tiroid işlevlerinin rolü, II) Biyoloijk ritimler ve özellikle de mevsim dönüşümlerinin rolü, III) Duyarlılık artışı ve tutuşma fenomeninin rolü.
Tarih boyunca bazı sınıflandırmalar kesitsel değerlendirmelere, bazıları da boylamsal değerlendirmelere ağırlık vermişlerdir. ICD ve DSM sistemleri son geldikleri aşamada her iki ekseni birleştirme yoluna gitmişlerse de ICD ‘nin kesitsel tabloya, DSM ‘nin de boylamsal tabloya kısmen daha ağırlıklı yaklaştığı görülmektedir. (Tablo 1ve 4)
(Tablo 4) MANİK ATAK DSM Ölçütleri
A. En az bir hafta (hastaneye yatış gerektiriyorsa herhangi bir süre) süren olağandışı ve sürekli, kabarmış, taşkın ya da irritabl ayrı bir duygudurum döneminin olması
B. Duygudurum bozukluğu dönemi sırasında aşağıdaki semptomlardan en az üçü (ya da daha fazlası -duygudurum irritabl ise dördü-) belirgin olarak bulunur:
1. Benlik saygısında abartılı artma ya da grandiyözite
2. Uyku ihtiyacında azalma
3. Her zamankinden daha konuşkan olma ya da lafa tutma
4. Fikir uçuşmaları ya da düşüncelerin sanki yarışıyor gibi birbirinin peşi sıra gelmesi
5. Dikkat dağınıklığı
6. Amaca yönelik etkinlikte artma (toplumsal yönden, iş, okul, cinsellik) ya da psikomotor ajitasyon
7. Kötü sonuçlar doğurma ihtimali yüksek, zevk veren etkinliklere aşırı katılma (elindeki tüm parayla alışveriş, düşüncesizce cinsel girişimler, aptalca yatırımlar)
C. Bu semptomlar Mikst epizodun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır.
D. Bu duygudurum bozukluğu, mesleksel işlevsellikte, olağan toplumsal etkinliklerde ya da başkalarıyla ilişkilerde belirgin bozulmaya yol açacak ya da kendine ya da başkalarına zarar vermesini önlemek için hastaneye yatırmayı gerektirecek denli ağırdır ya da psikotik özellik gösterir.
E. Bu semptomlar bir madde kullanımının ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.
HİPOMANİK ATAK DSM Ölçütleri
A. Olağan, depresif olmayan duygudurumdan açıkça farklı, en az dört gün süreyle gün boyu süren, sürekli, kabarmış, taşkın ya da irritabl ayrı bir duygudurum döneminin olması
B. Duygudurum bozukluğu dönemi sırasında aşağıdaki semptomlardan üçü (ya da daha fazlası-duygudurum irritabl ise dördü) belirgin olarak bulunur:
1. Benlik saygısında abartılı artma ya da grandiyözite
2. Uyku gereksiniminde azalma
3. Her zamankinden daha konuşkan olma ya da konuşmaya tutma
4. Fikir uçuşmaları ya da düşüncelerin sanki yarışıyor gibi birbirlerinin peşi sıra gelmesi
5. Dikkat dağınıklığı
6. Amaca yönelik etkinlikte artma
7. Kötü sonuçlar doğurma ihtimali yüksek zevk veren etkinliklere aşırı katılma
C. Bu epizod sırasında, kişinin semptomatik olmadığı zamanlardakinden çok farklı olarak işlevsellikte belirgin bir değişiklik olur.
D. Duygudurum bozukluğu ve işlevsellikteki değişiklik başkalarınca da gözlenebilir düzeydedir.
E. Bu epizod,toplumsal ya da mesleksel işlevsellikte belirgin bir bozulmaya yol açacak ya da hastaneye yatırılmayı gerektirecek denli ağır değildir ve psikotik özellikler göstermez.
F. Bu semptomlar, bir madde kullanımının ya da tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.
Bu “resmi” sınıflandırma sistemleri yanında, duygudurum bozuklukları alanına emek vermiş yazarların kendi özgün tanımlama çabaları da sürmektedir. BP bozukluk için yalnızca mani veya melankoli ataklarının tanımlarıyla, ya da atakların sıklığı ile yetinilmemiş, iki eksen birleştirilerek son on yılda BP bozukların numaralarla adlandırılması gündeme gelmiştir. Bu tarzın en tipik iki örneği Hagop Akiskal ve Gerald Klerman’ın sınıflandırmalarıdır. Her iki sınıflandırma da özde birbirine çok yakındır ve ancak küçük farklılıklarla birbirlerinden ayrılırlar. Örneğin, Klerman ve Akiskal’ın BP I ve II tanımı aynı tabloyu tanımlamaktadır. Sonraları DSM IV sınıflandırmasında da aynı şekilde yerini alan bu iki alt grubu izleyen gruplarda bazı değişiklikler gözlenir. Örneğin, kavram olarak her ikisi de ilaçla oluşturulmuş maniyi ayrı bir klinik tablo olarak tanımlamış ve yine her ikisi de, kişinin tüm evreleri depresif olduğu halde ailesinde BP bozukluk bulunan hastanın tanısının BP bozukluk olması gerektiğini kabul etmişlerdir, fakat ikisinin bu hastalığı numaralandırırken verdikleri adlar farklıdır. Klerman ilaçla oluşan BP bozuklukları BP III olarak adlandırmıştır. BP III’te yineleyici depresif ataklar vardır. Hipomanik ataklar spontan olarak değil, trisiklik ve diğer antidepresif ilaçlarla agreve olur. Öte yandan, yıllardır tartışılan ve varlığı ülkemizdeki klinisyenler tarafından da sık sık gündeme getirilen “Tek Uçlu Mani” Akiskal’ın sınıflandırmasında yer almaz. Klerman tarafından BP VI olarak değerlendirilen unipolar mani, bazı yazarlarca UP II olarak da tanımlanmıştır. Alışılmamış bir kavram olan UP Mani, bazı gruplar tarafından üzerinde çalışılmış bir konudur. Abrams ve arkadaşları da, erkeklerde sık olduğunu ve bunların da akrabalarında UP Depresyonun fazlaca bulunduğunu göstermişlerdir. Yeni çalışmalarda genetik ve klinik olarak UP Mani, BP Bozukluktan ayrılmamıştır. UP II hastaların ailelerinde daha çok iki uçlu hastalık görülür. Manik atakların arasında depresif evreler çok hafif ya da orta şiddette geçer. Klinik olarak fark edilmeyebilirler. Akiskal’ın lityuma yanıt veren depresyonları bile BP bozukluklar grubu içinde düşünmesine karşın UP maniyi dışarda tutmasının nedeni belki de, kendisinin sık sık dile getirdiği “episodik olan herşey iki uçlu bozukluğu düşündürür” yaklaşımıdır.
Tablo 5’te Akiskal ve Klerman sınıflandırmaları görülmektedir.
(Tablo 5) Klerman’ın BP Bozukluklar Sınıflandırması
BP I MD
BP II mD
BP III Siklotimi
BP IV TCA ile M
BP V D ailede BP
BP VI UPM
Akiskal’ın BP Bozukluklar Sınıflandırması:
BP I MD
BP II mD
BP III TCA ile M
U-F UP aile BP
U-Li UP = Li yanıt
Klerman tarafından BP V, Akiskal tarafından da UP-F olarak adlandırılan ve tek uçlu seyrettiği halde ailede BP bulunması ya da tedavi yanıtıyla iki uçlu kabul edilen hastalığı Goodwin “Pseudo-Tek Uçlu Hastalık” olarak adlandırmaktadır. Winokur ve arkadaşları bu hastaları daha homojen alt gruplar oluşturabilmek amacıyla diğer UP’ lerden ayırmış, bunları UP II ve BP III olarak sınıflandırmışlardır. Mendels ise Goodwin gibi bu hastaların “Pseudo-UP” olabileceklerini ve BP hastalar ile aynı biyolojik özellikleri taşıyabileceklerini ileri sürmüştür. Jules Angst iki uçlu bozuklukları boylamsal anlamda betimleyici olarak üçe ayırmıştır. Atakların tam bir episod (full-blown) olmasına veya hafif depresyon ya da hafif mani olmasına göre tipleme yaparak bunları büyük ve küçük harflerle simgeleştirmiştir. Örneğin eşit ve tam evreleri olan mani ve depresyon “MD” ile gösterilirken, depresyon ve hipomani “Dm”, Mani ve hafif depresyon “Md” ile gösterilmiştir. Angst 1978’de 95 hastanın 1176 evresini incelediği çalışmasında, erkek hastalarda mani, kadın hastalarda da depresyon evrelerinin daha ağır seyrettiğini göstermiştir. Ayrıca Angst’ın BP grubuna kazandırdığı bir başka tanı da ‘Kısa Yineleyici Hipomani’ dir (BRH). BRH, depresyon açısından pozitif aile öyküsü ve yaşam boyu intihar eğilimi gösteren bir tablodur. Majör depresyon ve diğer depresyon türlerine eklenebilir. %50 oranında siklotimi ile örtüşür. Angst BRH’nin ayrı bir tanı kategorisi olarak kabul edilmesini önermektedir. Çeşitli Temel psikiyatri kitaplarında duygudurum bozukluklarının yineleme sıklığı %50 ile 60 arasında bildirilmiştir. Zis ve Goodwin yaptıkları ayrıntılı gözden geçirme çalışmasında Majör Duygudurum Bozukluklarının yineleme sıklığını yaklaşık %80 olarak bulmuşlardır. Tek uçlu bozuklukta bir kişinin yaşam boyu atak sayısı ortalama 5-6 iken, iki uçlu bozuklukta bu sayı 13-15’e ulaşmaktadır. Ülkemizde yaygın olarak karşılaştığımız sorunlardan birisi de iki uçlu hastaların hastalıklarının boylamsal değerlendirilmesi sırasında gerek kendileri, gerekse aileleri tarafından depresif evrelerin çok net olarak ifade edilememesidir. Hatta pek çok hastanın tek uçlu mani olarak değerlendirilmesine neden olacak tarzda, depresyonlar görmezden gelinmekte, ya da belki hastalık olarak nitelenmemektedir. Ülkemizde bu konuda yapılmış bir araştırma olmadığı için bu iddiamız yalnızca klinik gözleme dayalı ve varsayımsaldır. Bir önceki bölümde de söz edildiği gibi, dünyadaki ipuçları ise aynı konuda tamamen farklı bir noktaya işaret etmektedir. Örneğin Tsuang bir çalışmasında, iki uçlu hastaların %40’ının mani ya da hipomani evrelerini görmezden geldiklerini ve hastalıklarının yanlışlıkla tek uçlu depresyon olarak adlandırıldığını bildirmiştir. Tıpkı sekonder depresyonda olduğu gibi manide de bir ikincil maniden yani, “oluşturulmuş veya sebep olunmuş” maniden söz etmek olasıdır. İkincil maniye sebep olan etkenler bazen toksik, metabolik, veya enfeksiyon gibi geri dönüşlü, bazen de travma, inme veya yaşlanma gibi geri dönüşsüz olabilir.
BP II tanısını ortaya atan ve DSM sisteminde yer almasını sağlayan, başka bir deyişle bu tanının isim babalığını yapan kişi David Dunner’dır. Dunner ve arkadaşları, yaptıkları çalışmalarla BP II ‘lerde hastalık başlama yaşının, BP I ve UP ‘lerin başlama yaşları arasında olduğunu, diğer guruplara göre intihar oranının daha yüksek olduğunu, birinci derece akrabalarında da alkolizm ve intihar girişimlerinin belirgin olarak fazla bulunduğunu gösterdiler. Klinik anlamdaki bu farklılıklarına karşın, BP I ve BP II grupları diğer biyolojik parametreler açısından benzerlikler gösterirler. Örneğin ortalama uyarılmış potansiyel yanıtlarında benzerlikler vardır. Platelet MAO ve l-DOPA düzeylerinin uyarana yanıtı BP I ve BP II’de pozitifken, UP’ lerde negatiftir. Dunner ve arkadaşları, 71 BP II ve 31 UP hastasını, 6 ay ile 5 yıl arasında gözlemlemiş ve BP II hastalarından sadece iki tanesinin mani geçirdiğini saptamışlardır. Bu çalışma sırasında BP II’yi diğer gruplardan ayıran en önemli farkların, genetik geçiş özellikleri, artmış alkolizm insidansı ve hastaların akrabalarındaki intihar sıklığı olduğunu bildirmişlerdir. Nurnberger ve arkadaşları da BP I ve BP II’lerin akrabalarında benzer sıklıkta duygudurum bozukluğu saptamışlar ve bu iki grubun genetik olarak farklı olmadığını, asıl ayrımın BP ve UP arasında yapılması gerektiğini belirtmişlerdir.
İki uçlu hastalığın en önemli özelliği, kişinin duygularını olduğundan çok abartılı yaşamasıdır. Üzüntü, zevk, şehvet, neşe, cinsellik, öfke ve benzeri her türlü insanca duygu aşırı ölçülerde abartılır. Hastalık hemen hemen bütün kültürlerde ve toplumlarda görülür, ve bazı durumlarda intihar girişimleri nedeniyle erken ölümlere rastlanır. Tedavi edilmeyen manik hastaların % 20’sinin intihar ettiği bildirilmiştir. BP bozukluk psikiyatrinin bir tıp dalı olarak kabul edilmesinde çok önemli bir işlev görmüştür. Lityum tedavisi bu hastalarda son derece etkili sonuçlar yaratırken, etiyolojik olarak da genetik çalışmaların oldukça tutarlı veriler sağladığını görmekteyiz. Bütün bunlara rağmen, tedavi altındaki bütün psikiyatrik hastaların içinde oransal olarak en küçük grubu iki uçlu hastalar oluşturur. Yani BP hastaların pek çoğu tedavisiz kalmaktadır.
Manik depresif hastalığın ayrı bir hastalık olarak tanımlanıp gruplandırılması tarihçe bölümünde de anlatıldığı gibi, esas olarak Kraepelin’e dayanır. Kraepelin, duygulanım bozukluklarını semptomlarının benzeşmesi nedeniyle tek bir kategori içinde toplamıştı. Ona göre bu hastaların çoğunda aile öyküsü pozitifti, hastalık zaman zaman tekrarlıyordu, buna rağmen hastalarda aşırı bir yozlaşma gözlenmiyordu. Bu noktadan sonra duygulanım bozukluklarında bir ayrım yapıldı, ve iki uçlu -tek uçlu ayrımına doğru giden düşünce gelişti. Buna göre, iki uçlu hastaların önceden mutlaka manik bir dönem geçirmiş olmaları gerekiyordu. Kraepelin’in manik-depresif hastalık tanımında ise yalnızca hastalığın endojen ve tekrarlayıcı özelliklerine dikkat çekilmişti. Oysa bugünkü tanımla, bu özelliklere bir ölçüde uyan tek uçlu hastalar da vardır. Yani Kraepelin’in tanımıyla manik depresif hastalar, bugünkü iki uçlu ve tek uçlu hastaların tamamını kapsamaktadır ve şimdiki tanımla manik dönem bulunsun ya da bulunmasın “tekrarlayıcı nitelikteki duygudurum bozukluklarıdır”. Akiskal da bugün buna çok yakın görüşler ileri sürmektedir. BP bozuklukta önemli ölçütlerden birisi manik dönemin bulunması ise diğeri hastalığın tekrarlayıcı ataklar halinde gelmesidir. Bu ataklarla birlikte hastanın enerjisinde, mizacında ve davranışında belirgin oynamalar olur. Buna rağmen iki uçlu hastalıkta manik ve depresif dönemlere eşlik eden tutarlı biyolojik veriler yoktur. Ancak son yıllarda gelişen teknoloji ile beraber iki uçlu hastalığa ilişkin yeni biyolojik veriler yakalanabilmiştir. Özellikle moleküler genetik sahasında sağlanan ilerlemeler hastalığın, aynen diabette olduğu gibi, birden fazla genotipinin bulunduğuna, ancak bunların tek bir klinik tablo gösterdiğine işaret etmektedir. Belki de farklı genotiplere uyan farklı klinik tablolar bulunmakta, ancak bunların arasındaki farklılık henüz yakalanamamaktadır. Ya da klinik tablolar genotipten başka, sosyal ve fizik çevre, ışık, ısı vs. tarafından da etkilenmekte ve farklı tablolar arasındaki ayrım silinmektedir. Farklı bir yaklaşım da, hastalığın aynen tutuşma olayında olduğu gibi, çevresel bir etmen tarafından başlatılması ve sonunda böyle bir etmene gerek olmadan, kendiliğinden nöbetler halinde tekrarlayıp durduğunun söylenmesidir. Bunu destekleyen, klinik veri ise hastalık döngülerinin antikonvülsanlarla kontrol altına alınmasıdır.
Akiskal’in öncülüğünde yürüyen sınıflandırma çalışmalarının bugün geldiği noktada iki önemli sınıflandırma biçimi dikkat çekmektedir. Bunlardan birisi daha muhafazakar olan ve bir çeşit uzlaşı metni niteliğini taşıyan Barselona Ölçütleri’dir. Bu ölçütler saptanırken DSM ve ICD’nin bakışını birleştiren ve geliştiren bir anlayış gözetilmiştir. Öte yandan Akiskal’ın son yıllarda BP tiplemelerini biraz da eleştirel bir bakış açısıyla geliştirdiği liste bu alanda sınıflandırma yapmanın o kadar da kolay olmadığının en tipik örneğini oluşturmaktadır. Bir uçtaki uzlaşı metninin yanında diğer uç, marjinal bir bakışı temsil etmektedir. Her iki bakış açısı da Tablo 6’da verilmiştir.
(Tablo 6) BP Alttiplemesinde Barselona Uluslarası Uzlaşı Metni
Duygudurumla Uyumlu Olmayan BP Psikoz
BP I (mani)
Karışık mani ( > 2 depresif belirti)
BP II ( > 2 gün hipomani)
Somatik tedaviyle uyarılan hipomani
Hızlı döngülülük
Siklotimi (ve borderline kişilik)
Kısa tekrarlayan hipomani (Akiskal, 2000)
BP Bozukluklarda Akiskal’ın “Sınıflandırma Önerisi”:
BP ½ Şizobipolar
BP I Mani
BP I ½ Uzamış hipomani
BP II Spontan hipomani
BP II ½ Siklotimik depresyonlar
BP III Antidepresifle ilişkili hipomani
BP III ½ Uyarıcı ve alkol kullanımı ile birlikte uzamış duygudurum dalgalanmaları
BP IV Hipertimik depresyon (Akiskal, Pinto 1999)
40 yıl önce Campbell, bir psikiyatristin iki uçlu bozukluğa bakışını “bir filmi yarısından başlayarak seyretmek gibi bir şey” olarak tanımlamıştır. Filmin o sahnesinde belki bir manik evre vardır. Ama filmin başlangıcında ne olmuştur, hasta hangi dönemden geçmiştir ve gelecekte hangi seçenekler göz önüne gelecek, hasta hangi dönemlere girecektir, bu bilinmez. Film seyredilmeye devam edildiğinde gelecekteki sahneler de öğrenilecektir. Sahneler ne kadar değişse de filmin ana konusu pek değişmeden devam eder, olaylar onun etrafında zincirlenir. Her iki uçlu hastalığın genetik olarak belirlenen, çevresel olarak etkilenen ve psikolojik olarak da ifade edilen bir yapısı vardır. Bu yapı içinde semptomlar hastadan hastaya farklılık gösterse de, aynı hastada farklı evreler içinde büyük farklılıklar görülmez. Hasta açısından klinik tablonun nasıl görüldüğü ve hastanın neler yaşadığı da oldukça önemlidir. Hastalar yaşadıklarını bir tür özel ağrı, elasyon, yalnızlık duygusu olarak anlatmışlardır. Bazı hastalar içinde bulundukları durumu “muazzam bir yükseklik duygusu ” olarak tanımlamışlardır. Hipomanik bir hasta enerjik ve yaptığı işte çok verimli olabilir. Bu durumda kendini hasta olarak kabul edebilmesi olanaksızdır. Hastaların hastalıkla ilgili en önemli duyguları hastalığın tekrarlanması ve kalıtsal olması korkusu, ve hastalıktan ötürü utanmadır. Hastalığın kalıtsal olmasından duyulan korku, çocukların da aynı hastalığa tutulmaları olasılığıdır. Utanma duygusu ise hastanın manik dönem içindeyken yaptıklarıyla ilgilidir. Hastalarda düzelme dönemleri genellikle belirgin bir anksiyete ile başlar. Hipomanik durum, manik semptomlara nazaran daha hafif seyreder. Buna rağmen hastanın yine de ailesini ve çevresindekileri önemli derecede rahatsız ettiği gözlenir.
Manik durumlar, şiddet derecesine göre çeşitli şekillerde gruplandırılır: Hipomani, akut mani, hezeyanlı mani ve kronik mani. İlk üç duruma sırasıyla 1.devre mani, 2.devre mani ve 3.devre mani de denilmektedir. Sırasıyla bu klinik tabloları gözden geçirirsek; Hipomani: Kişi duygudurumu yükselmiş, çoşkulu, kendine güvenli, fakat kolay bozulabilir durumdadır. Değişken ve oynak bir yapı gösterir. Sanki bambaşka bir dünyanın içinde, uçsuz bucaksız düşünce ve hayallerin peşindedir. Düşüncenin akışı hızlıdır. Fikirden fikire atlanır. Bilişsel işlevlerde bir bozulma söz konusu değildir. Motor aktivite belirgin biçimde artmıştır. Etrafındakilerle sık sık kavgaya tutuşabilir. Akut Mani: Hipomanideki tablodan daha şiddetli bir durumdur. Algı, davranış ve bilişsel işlevler hipomanik duruma göre daha bozuktur. Bilişsel işlevlerde ve algıda belirgin bir dağınıklık göze çarpar. Hastanın içinde bulunduğu durumu psikotik bir tablodan ayırmak güçleşir. Çok ısrarcı olmayan kötülük görme sanrıları ve dürtüsel davranışlar tipiktir. Sanrılı Mani: “Bell Manisi” olarak da adlandırılır. Seyrek görülen bir durumdur. Akut bir başlangıç gösterir. Genellikle alınganlık, uykusuzluk ile başlar. Hipomanik veya manik bir tablo gelişir. Bilinçte bir sislenme ve deliryum tablosu öne çıkar. Buna rağmen klasik antimanik tedaviye hastalar iyi cevap verirler. Hastaların özgeçmişinde manik yada depresif bir atak, aile öykülerinde ise duygudurum bozukluğu vardır. O güne kadar klinik tabloda pek görülmemiş cinste varsanı ve sanrılar bulunabilir. Konfüzyonlu mani de denen bu tür, seyrek olmakla birlikte ciddi bir hastalık tablosudur. Zaman ve yere karşı yönelim aniden bozulur. Diğer deliryum tablolarından ayrılması güç ise de, standart mani tedavisine yanıt vermesi dikkat çekici özelliğidir. Kronik Mani: BP hastaların çok küçük bir bölümünde görülür. Bu hastalar koruyucu tedaviden de pek yararlanmazlar. Yaklaşık iki asır öncesinden bugüne kadar değişik yazarlar tarafından tekrar tekrar gündeme getirilmiş olan bu tabloda en tipik özellik stereotipik davranışların ve genel bir entellektüel yıkımın bulunmasıdır. İlk manik atağını 40 yaşından sonra geçirenlerde hastalığın kronikleşme ihtimalinin yüksek bulunduğu bildirilmiştir. Ancak hemen belirtelim ki kronik mani terimi son yıllarda pek kullanılmaz olmuştur.
Şiddet belirtici olmasa da tür olarak önemli olan diğer tablolar da ikincil mani, siklotimi ve hızlı döngüdür. İkincil Mani genellikle bir başka hastalık ya da etmenle ortaya çıkan tablolara verilen addır, ve daha çok uykunun kesintiye uğramasıyla belirgin hale gelir. Bunlarda mani belirtileri daha önde gelir ve öforiye nazaran irritabilite daha sıktır. Lityum da genellikle etkisizdir. Siklotimi yukarıda da söz edildiği gibi, küçük depresyon ve küçük manilerle seyreder. Ataklar ilkbahar ve sonbaharda daha sıktır ve 3-10 hafta sürer. İlk atak daha çok yüklenme ve zorlanma ile açığa çıkarsa da, diğer atakların gelişinin yaşam olayları ile ilişkili olmadığı gösterilmiştir. Depresif ya da hipomanik belirtilerin önde olup olmamasına göre alt tipler tanımlanmıştır. Saf siklotimide her iki evre eşittir ama döngü düzensizdir. Çökkün evrenin önde geldiği biçimde çok az hipomanik evre, tersine, hipertimik şekilde de çok az çökkün evre gözlenir. Bu hastaların ailelerinde BP bozukluk sıktır ve yaklaşık üçte biri yaşamlarının bir döneminde tam bir BP atak geçirebileceği söylenmiştir. Hızlı döngü ise, bir yıl içinde 4 ya da daha çok manik, hipomanik, depresif ya da karışık evrenin görülmesiyle karakterizedir. Tüm BP hastaların %13-20’sini oluştururlar. BP I- II ayrımı yoktur. Antidepresiflerin bu hastalığa ön eğilim oluşturduğu kabul edilmektedir. Herhangi bir evrenin başlangıcı sonuna kıyasla çok daha net biçimde saptanabildiği için döngü uzunluğu bir evrenin başından diğer evrenin başlangıcına kadar geçen süre olarak ölçülür. Depresyonlar manilerden daha uzun sürer. Döngü uzunluğu 1) ilk atağın süresine 2) diğer uç ile arasındaki uzunluğa ve 3) ara dönemlerde düzelmelerin olup olmadığına bağlıdır.