Etki Mekanizması
Uykunun engellenmesi bir dizi nöroendokrin ve biyokimyasal mekanizmayı harekete geçirmektedir. Dopamin ve noradrenalin dönüşümü artmakta, serum ve idrarda kortizol seviyesi yükselmekte, tekrarlı uyku engelleme tedavileri DST yanıtının yavaş yavaş normale dönmesini sağlamaktadır. Tedaviye yanıt veren hastaların sempatik sinir sistemi aktivasyonlarının diğer hastalara göre daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Tedavinin ikinci gününden itibaren biyokimyasal değişiklikler görülmeye başlar. Tedaviden sonra da idrarda adrenalin miktarında azalma, NE ve DA atılımında ise azalma olduğu görülür. MHPG atılımında ise herhangi bir değişiklik bulunmamıştır. İdrarda artmış NE/Adrenalin oranı ve BOS’ta yükselmiş NE düzeyi bulunan hastalar daha iyi yanıt verirler. Yanıt veren hastaların BOS HVA düzeyleri de diğerlerine göre daha düşük bulunmuştur. MHPG gibi 5-HIAA’de yanıtın belirlenmesinde hiçbir önem taşımamaktadır. Tedavi anında elektrolit değişiklikleri meydana gelebilir; ekstrasellüler potasyum artar, intrasellüler potasyum düşer, klor düzeyi azalır, kalsiyum seviyesi artar ve hematokrit azalır. EEG incelemelerinden tek tip yanıt elde edilebilmiş değildir. Bu da uykunun engellemesinin etki mekanizmasını hala karanlıkta bırakmaktadır. Bu alanda yapılan 61 çalışmayı derleyen bir değerlendirme yazısında uykunun engellenmesinin, depresif hastaların %59’unda tedavi edici olduğu belirtilmiştir. Bununla birlikte, etkisinin kısa sürmesi, daha ertesi gün hastalığın depreşmesi ve ertesi günlerde uyku süresinin azaltılmasının belirtilerin tazelemesini engellememesi bu tedavinin sınırlılığını göstermiştir. Bazı hastalarda, özellikle tedaviye cevap verenlerde tedavi sonrası delta uykusunda artş görülür ve REM latensi uzar. Bu hastaların daha kısa bir toplam uyku zamanı ve daha uzun bir uyanıklık süresi olduğu görülmektedir. Bu tedavinin tiroid işlevlerini etkileyerek tedavi edici olduğuna dair iddialar da bulunmaktadır. 48 saatlik uykusuzluk sonrası sağlıklı kişilerde T3, T4, ve TSH düzeylerinde artış saptanmıştır. Tiroid hormonlarının stresli yaşam olaylarından etkilendikleri düşünülürse bu yanıtın doğal olabileceği de düşünülebilir. Tiroid hormonlarında yükselme saat 24:00-02:00 arasında görülür. Ayrıca tiroid hormon düzeyleri yüksek olan hastaların bu tedaviye daha iyi cevap verdikleri görülmüştür.UP ve BP depresif hastalarla yapılan tüm çalışmalarda TSH nın yükseldiği de gözlenmiştir ama, uyku engellemesinin depresif hastalarda ve sağlıklı gönüllülerde benzer sonuçlar vermesi, depresyondan çok bunda yaşam olaylarının etkili olabileceğini düşündürmektedir. Öte yandan, tedavinin serum prolaktin düzeylerinde gece meydana gelen yükselmeyi önlediği görülmektedir. Yanıt veren hastalarda büyüme hormonu GH) düzeylerinde de yükselme meydana gelir.
Uygulama
Uyku yoksunluğu tedavisi çeşitli şekillerde yapılır. En sık uygulanan yöntemlerden birisi bir gecelik uyku yoksunluğudur. Tek bir gece uykusuz kalmanın bile duygudurum üzerinde belirgin yükselme yarattığı, bu kitabın okurları arasında bulunan ve uykusuz hastane nöbetleri yaşamış olan tüm sağlık personelinin de yakından bildiği bir gerçektir. Bir gecelik uyku yoksunluğunun endojen nitelikli depresif hastaların en az yarısında, bazı çalışmalara göre de üçte ikisinde, belirgin bir iyileşme sağladığı gösterilmiştir. Geri kalan hastalarda ise etkisi ya hiç olmamaktadır ya da ihmal edilebilir düzeyde kalmaktadır. Uygulama yapılan hastalarda sabahın çok erken saatlerinde genel bir yorgunluk, hastalık hali, vejetatif belirtiler ve baş ağrısı ortaya çıkmaktadır. Bu saatler daha çok kritik zaman olarak bilinen 02:00-06.00 arasındaki saatlerdir. Depresif belirtilerin ortadan kalkmaya başladığı saatler ise sabah 04:00 ya da 05:00 saatleridir. Depresif hastalar kendilerini daha çok sabah saatlerinde kötü hissetmektedirler. Uyku yoksunluğu tedavisi ile %15 olguda bu durum tersine dönebilir. Kendini akşam saatlerinde kötü hisseden bazı depresif hastaların ise tedavi ile birlikte büyük oranda düzelme gösterdikleri fark edilmiştir. Kısaca, duygudurum seyrinde günlük dalgalanma varsa, bu durum büyük oranda düzelmektedir. Depresif hastaların kendi ifadelerine göre canlılık ve enerjileri artmakta; gerginlik, sinirlilik azalmaktadır. Bir gecelik uygulama ile düzelen depresyon, ertesi gece kesintisiz bir uykuyu takiben ikinci günde yinelemektedir. Ortaya çıkan depresyonun şiddeti,ilk uygulamadaki etkinliğe paralel olarak artmaktadır. Bunu önleyecek en önemli faktör ilaç tedavisidir. Kısmi uyku yoksunluğu tedavisinin erken ve geç tip olmak üzere iki ayrı tipi vardır. Erken tipte, kişi gece saat 01:30 a kadar uyanık bırakılıp sonra uyumasına izin verilir; geç tipte ise kişi saat 02:00 den sonra uyanık bırakılır ve o saate kadar uyumasına izin verilir. Erken tipin hem tüm gecelik uyku yoksunluğu, hem de geç tipe göre tedavi etkinliğinin daha düşük olduğu ifade edilmektedir. Geç olanda toplam uyku zamanı ve REM yoğunluğu daha azdır ve belki de tedavi etkinliğinden de bu özellik sorumludur. Uyku yoksunluğu ve “şekerleme” (nap) ilişkisine bakıldığında, tedaviden sonraki günlerde yapılan şekerlemelerin depresyonun daha sık ortaya çıkmasına neden olduğu gözlenmektedir. Kısa şekerlemeler tedavinin bütün etkisinin ortadan kalkmasına neden olabilmektedir. Uyku yoksunluk tedavisine yanıt vermeyen, fakat farmakoterapiye yanıt veren hastalarda şekerlemelerin herhangi bir etkisi görülmemiştir. İkişer gün aralarla tekrarlanan uyku yoksunluğu tedavilerinde tedavi etkinliğinin düştüğü şeklinde yorumlar yapılmaktadır. Tekrarlı uygulamalarda ek olarak antidepresif ilaçlar verilirse uyku yoksunluğunun terapötik etkilerinin zayıflamadan sürdüğü bildirilmiştir. Örneğin klomipraminle kombine edilmesi hastaların hızla düzelmesine neden olmaktadır. Lityumla kombinasyonu da güçlü bir antidepresif etkinlik sağlamaktadır.Aynı şekilde, parlak ışık tedavisiyle de kombinasyon yapılabilir. Özellikle dirençli depresyonda antidepresif tedaviye ek olarak yararlı olacağı düşünülebilir. Nitekim, kontrollü çalışmalar bulunmamakla birlikte lityum, EKT ve ışık tedavisine eklenerek uygulandığına ilişkin olgu örnekleri bildirilmiştir. Önceleri yalnızca yatan hastalara uygulanan tedavi sonraları ayaktan tedavi gören hastalara da yaygınlaştırılmıştır. Tedavinin soğuk ortamda yapılmasının etkinliği daha da arttırdığı söylenmektedir. Öte yandan, tedavi etkinliği, terapist-hasta ilişkisi, hastanın kişilik özellikleri, terapistin ve hastanın beklentileri gibi psikolojik faktörlerden bağımsız bulunmuştur. Kaç gün aralıklarla uygulandığı da tedavi sonucunu etkilemektedir. İki günde bir uygulama, beş günde bir yapılan uygulamaya göre daha etkili bulunmuştur. İlk uygulamadan sonraki günde hastanın duygulanımı iyice yükselmekte fakat daha sonraki günlerde giderek düşmektedir. Her yeni uygulama ile de bu durum tekrarlanmaktadır. Aralıkların ne kadar olmasının iyi olacağı ile ilgili bir klinik çalışma bulunmamaktadır. Uyku engellenmesinden belki en fazla yararlanma biçimi onun diğer tedavi yöntemleri ile birlikte kullanılması olabilir.
Kullanım Alanları ve Yan Etkiler
Tedavinin etkili olduğu semptom grubu duygudurum ile ilgili olanlardır. Hareket ile ilgili semptomların daha az etkilendiği bildirilmişse de bazı hastaların retardasyon halinden ajitasyona geçtikleri de gözlenmiştir. Tedaviye yanıtın öngörülüp görülemeyeceğine bakıldığında, vital belirtileri olan ve diürnal duygudurum değişiklikleri gösteren hastaların en etkili yanıtı verdikleri görülmektedir. Psikotik belirtilerin özellikle de sanrıların verdiği yanıtlar konusunda tartışmalar vardır. Bazı araştırıcılar psikotik belirtilerin iyi cevap verdiğinden, bazıları ise cevap vermediğinden söz etmişlerdir. Öte yandan, uyku bozukluğu olan depresif hastalar tedaviye iyi cevap verirlerken, psikomotor inhibisyon içindeki depresif hastalar değişken yanıtlar vermektedirler. Genel olarak, şiddetli depresif olgularda, hafif olgulara göre daha etkili bulunmuştur. Ayrıca, kısa süreli depresif ataklarda da etkili bir tedavi aracı olduğu belirtilmiştir. BP ya da UP depresyon ayrımının, yaş ya da cinsiyet farklılığının tedaviye yanıt anlamında farklılık oluşturmadığı ama, hastalık şiddeti ile verilen yanıt arasında doğru orantı bulunduğu da görülmüştür. Aslında, bu alanda elde edilen verilerde bazı çelişkiler bulunmaktadır. Örneğin hastalık şiddetinin artması ile tedaviye yanıtın arttığı görüşü, melankolik depresyonda tedavi yanıtının iyi olduğu görüşüyle uyuşmakla beraber, psikotik özellikler gösteren hezeyanlı depresyon tiplerinde aynı oranda iyi yanıt alınamamış olması, tedaviye yanıtın yalnızca şiddetle doğru orantılı olamayacağını göstermektedir. En belirgin yan etki sabah saatlerindeki yorgunluk ve vejetatif semptomlardır. Bunun dışındaki yan etkiler çok seyrektir. BP hastalarda depresyondan maniye kayma yaratabilir. Hızlı döngülü BP olgularda da depresyondan mani veya hipomaniye kayma söz konusu olabilir. O nedenle bu hastalarda dikkatle kullanılması, gerekirse lityumla kombine edilmesi uygun olur. Nadiren bu hastalarda psikotik ataklar da ortaya çıkarabilir. Depresyonla beraber epilepsisi olan hastaların nöbet eşiğini düşürmekte, nöbetleri tetiklemektedir. Tedavi etkinliğinin endojen depresyonda daha fazla olduğu, BP depresyonda UP’a göre etkinliğinin daha yüksek bulunduğu bildirilmiştir. Tek depresyon atağı ile UP yineleyici tip arasında tedavi etkinliği açısından fark bulunamamıştır. Depresyon dışında Premenstrual Bozukluk, Şizoafektif Bozukluk, Post psikotik depresyonlar bu tedaviden yararlanırlar. Panik bozukluğu, Obsesif Kompulsif Bozukluk, Dejeneratif Demansların yararlanmadığı gösterilmiştir. Nadiren, Parkinson hastalarında akinezi ve rigorun bu tedaviden yarar gördüğü de ifade edilmektedir.
Uyku Terimleri
Uyku Latensi: Işıkların sönmesinden sonra 2. devre uykunun görüldüğü ana kadar geçen süre
Uyanıklık : Gece uyku başladıktan sonra ve sabah uyanana kadar geçen sürede toplam olarak uyanık kalınan zaman
Uykuda geçen süre: Gece uyku başladıktan sonra, yani arada uyanık kalınan zaman düşüldükten sonra, sabah uyanana kadan geçen zaman
Uyku etkinliği: Uykuda harcanan zamanın toplam kayıt periyoduna bölümü.
Uykunun yapısı: 1.,2.,3.,4. uyku devreleri. 3 ve 4 evreler delta uykusunun olduğu evredir
REM Latensi : Uykunun başlangıcından itibaren ilk REM devresi gelene kadar geçen zaman .
REM Aktivitesi : REM uykusunun her dakikası 0-8 arasında puanlanır. Bütün gece devam eden REM uykularındaki puanlamanın ortalaması alınır.
Ort. REM aktivitesi : RA/Total uyku zamanı
REM dansitesi: RA/REM zamanı
KAYNAKLAR
· Duncan WC, Pettinrew KD, Sillin J etal. Inter-relationship of Electroencephalographic sleep chronobiology and depression in: Biological rhythms and mental disorders (DJ Kupfer, H Monk, D Barchas: eds) 1-26, Guilford Press, New York, 1988.
· Kuhls H, Tolle R. Sleep deprivation therapy. Biol Psychiatry. 29:1129-1148, 1991
· Wu JC, Bunney WE. The biological basis of an antidepressant response to sleep deprivation and relapse:review and hypothesis. Am J Psychiatry 147:14-21, 1991
· Kvist J, Kirkegaard C: Effect of repeated sleep deprivation on clinical symptoms and the TRH test in endogenous depression. Acta Psychiatr Scand 62; 494-502: 1980.