EPİDEMİYOLOJİ
Epidemiyoloji, bir hastalığın insan topluluklarındaki dağılımı ile bunun belirleyicilerini inceleyen bilimdir. Zamana ve yere, nedenlerine ya da önlemeye yönelik olarak incelemesine göre de betimleyici, çözümleyici veya deneysel olarak adlandırılır. Bu durumuyla da birey yerine bir topluluk ya da grubun incelenmesini öngörür. Kavramsal olarak psikiyatrik epidemiyoloji, bir toplumdaki herhangi bir psikiyatrik hastalığın görülme sıklığının ardını gözlemeye çalışır; yani, görülme hızındaki değişikliklerin rasgele olmadığını, zaman, yer, kişi gibi etmenlere bağlı olarak ortaya çıktığını varsayarak bunları inceler. Bu risk etmenlerinin belirlenmeye çalışılması da etiyolojiye atıfta bulunmayı zorunlu kılar. Hastalık geçişinin yanı sıra, daha az etkilenmiş ya da tedavi edilmeden kalmış hastaların saptanmasıyla hastalığın sınırlarının, ve doğal seyrin gözlenmesiyle hastalığın karakterinin anlaşılması, aile çalışmaları ve özgeçmişin öğrenilmesiyle hastalanma riskinin tayin edilebilmesi ve sonuç olarak da tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi ve sınıflandırma sistemlerinin oluşturulması mümkün olmaktadır. Epidemiyolojinin temel nicelik birimi “hız” dır ve bir zaman birimi içinde bir toplum birimi başına bir hastalıktan etkilenen birey sayısını ifade eder. Burada pay etkilenen kişi sayısını ya da vakaları ifade eder, ve vakalar araştırmacının koyduğu ölçütlere göre tanımlanır. Payda ise, etkilenen birey için referans olarak alınan toplumu anlatır. Bu topluluğa aynı zamanda “risk altındaki toplum” da denir. Epidemiyoloji uzmanı araştırmasına risk altındaki toplum ile başlar, ya da vakalarla başlayarak risk altındaki topluma atıfta bulunur. Araştırmacı doğal olarak yalızca hızlarla ilgilenmez, bu hızları etkileyen etmenleri de araştırır. Belli bir bozukluğun olma olasılığını arttıran özgül duruma “risk etmeni” denilir. Risk etmenleri zaman, yer veya kişi olarak tanımlanabilir. Kişisel özellikler yaş, cins, ırk, meslek, eğitim düzeyi, medeni durum gibi sosyodemografik etmenleri, biyolojik ve genetik etmenleri, alkol, madde kullanımı yemek alışkanlıkları gibi kişisel alışkanlıkları içerir. Araştırmacı, bu kişisel özellikleri olabildiğince türdeş kılarak araştırmak istediği risk etmenlerini hasta ve kontrol gruplarında karşılaştırır, ya da belli bir risk etmeni olan toplumu ayırarak, bir bozukluğun varolma hızını aynı risk etmenini taşımayan bir başka toplumdaki hastalık varolma hızı ile karşılaştırır. Bir epidemiyolojik irdelemede bozuklukların sıklığı ölçülürken çeşitli hızlar göz önünde bulundurulur. “İnsidans” (sıklık) risk altındaki toplumda yaşayan bireyler arasında birim zamandaki yeni olgu sayısını tanımlar. Duygulanım bozuklukları gibi tekrarlayan bozukluklarda bu kavram tekrarlayan olguların hastalık başlangıçlarını tanımlamak için kullanılır. “Prevalans” (yaygınlık) birim zaman içinde bir toplumdaki eski ve yeni olgu sayısını ifade eder. “Nokta prevalansı” çalışılan nokta zamanda hastalık belirtisini gösteren toplum yüzdesini, “Dönem prevalansı” altı ay-bir yıl gibi bir zaman dilimindeki hastalık görülme yüzdesini, “Yaşam-boyu prevalans” ise, çalışma sırasında hastalığı hayatında herhangi bir kez yaşamış toplum yüzdesini anlatmak için kullanılır. “Yaşam boyu risk” etkilenmeyen tüm bireylerin belli bir yaşa kadar yaşamaları durumunda o yaştan önce bir hastalığın beklenen oranını anlatmaktadır. “Hastalık riski” de hastalığın ilk hecmesi için kişinin sahip olduğu yaşam boyu riski tanımlar.
Jarvis’in 1855’de dolaylı yoldan “delilerin ve aptalların prevalansını” araştırarak tarihte ilk epidemiyolojik araştırmayı yapmasının ardından, bu yüzyılın başlarında akıl hastanelerine yatış hızlarının incelendiği çalışmalar yapılmış ve nihayet biyolojik araştırmalar gibi epidemiyolojik araştırmalar için de dönüm noktasını oluşturan İkinci Dünya Savaşı sonrasında yeni bir çığır açılmıştır. Yalnızca yöntembilimin gelişmesiyle değil, stres kavramının incelenmesiyle de hastalıkların oluşumunda toplumsal etmenlerin varlığı öne çıkarılmıştır. Bu nedenle son 30 yıl içinde duygudurum bozukluklarıyla ilgili epidemiyolojik çalışmalar depresyon ve iki uçlu (BP) duygudurum bozukluklarının prevalansı konusunda dikkate değer farklılıklar göstermiştir. Bu değişkenliğin sebebi, risk altındaki toplumun örneklenmesi, kullanılan tanı sisteminin farklılığı, belirtileri elde etmek için kullanılan sistemin farklılığı ve bilgiye ulaşılan zamanın farklılığı gibi araştırma yöntemindeki farklılıklarla açıklanabilir. Dünya Sağlık Örgütü’nün Tanısal Görüşme Çizelgesi (DIS) kullanılarak tüm dünyada 12 modern epidemiyolojik çalışma yürütülmüş ve DSM sistemiyle ifade edersek, BP bozukluk % 0.5 (%0 – %1.2 arasında) bulunmuştur. Daha sonraları BP spektrum içinde düşünülen hastalıkların %1.6’dan %6.5’e kadar değişen derecelerde toplumda etkili olduğu gösterilmiştir. Burada BP spektrum ile kastedilen atipik BP, siklotimi ve hipomanidir. Zürih kohort çalışmalarından elde edilen veriler DSM-IV hipomani/mani prevalansının %5.5 olduğunu, buna ‘Kısa Yineleyici Hipomani’ (BRH) eklendiğinde oranın %2.2 daha arttığını ortaya koymaktadır. Bunlarla birlikte BP spektrumun toplumdaki prevalansı %5-7 arasında değişmektedir. ABD nüfusunun %1.6’sında BP Bozukluk olduğu hesaplanmıştır. Bu oldukça büyük bir rakama karşılık gelmektedir, dahası yaygınlığın artmakta olduğu tahmin edilmektedir. Görülme sıklığının manik ve hipomanik dönemlerin gözden kaçması nedeniyle doğru hesaplanamadığı da ileri sürülmektedir. Maninin aksine, hipomani ya da küçük depresif tabloların gözden kaçma olasılıklarının daha fazla olması nedeniyle BP II ve Siklotiminin daha az bildirilmesi kısmen beklenebilir bir sonuçtur; fakat mani, kolayca göz ardı edilemeyecek bir klinik tablodur. Oysa ülkemizde biz tam tersi bir durumla karşı karşıya kalmaktayız. Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi’ndeki klinik gözlemlemlerimiz BP hastaların ya da yakınlarının ABD’dekinin tersine, depresif dönemleri göz ardı ettiği ve yeterince bildirmediği yolundadır. Nitekim ülkemizde pek çok klinisyen depresif evresi hiç olmayan, ya da daha doğrusu, hastalar tarafından hiç tanımlanmayan Unipolar Mani tablolarıyla karşılaştıklarını ifade etmektedirler. Örneğin, Yazıcı ve arkadaşlarının bu konudaki bir çalışmaları da Journal of Affective Disorders’da yayınlanmak üzere sunulmuştur.
BP hastalığın epidemiyolojisi ile ilgili en kapsamlı bilgiler, son yılların iki önemli çalışması olan Amish ve Epidemiyolojik Alan Çalışmasından (Epidemiologic Catchment Area – ECA) gelmiştir. Amish çalışması, kültürel ve genetik olarak görece homojen bir topluluk olan bir Pensilvanya toplumu üzerinde yürütülmüştür. Amish’ler Kuzey Amerika’nın tutucu Hristiyan topluluklarından biri olup, “Eski Tarz Amish Mennonite Kilisesi” mensuplarıdırlar. Oldukça sade giyinir ve son derece konforsuz bir yaşam biçimini seçerler, kendi içlerinde evlenirler, çok çocuk sahibi olurlar. Alkol ve madde bağımlılığı, hatta herhangi bir ilaç kullanımı yok denecek kadar azdır. Suç oranı çok düşüktür. Kayıtlarının sağlamlığı nedeniyle yıllarca öncesine, örneğin 30 nesil eskiye ait aile kayıtlarını bulmak mümkündür. Egeland’ın 1983’de yaptığı çalışmada duygudurum bozukluklarının oranı Amerika ortalamasının altında bulunmuştur. Asıl şaşırtıcı olan BP ve UP bozuklukların görülme sıklıklarının birbirlerine eşit olmasıdır. Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan çeşitli çalışmalarda aynı oran 4:1’den 10:1’e kadar değişen oranlarda UP bozukluk lehinedir. Egeland bu çalışmada BP I tanısı alan hastaların %79’unun daha önce şizofreni tanısı aldıklarını gözlemlemiştir. Amish çalışması epidemiyolojik çalışmalarda kullanılan tanı ölçütlerinin ve özellikle kültürel özelliklerin göz önüne alınmasının gerekliliğini ortaya koyması açısından önemli bir belgedir. DSM-III sınıflandırmasından sonra yapılan en yaygın araştırma olan ECA çalışması, Amerikan Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü (National Institute of Mental Health -NIMH) tarafından 1980 ve 1984 yılları arasında gerçekleştirilmiştir. Yaşları 18’in üzerinde olan, toplumun her kesiminden kişiler, ruh sağlığı hastanelerinde uzun süre tedavi görenler, bakım evlerinde ve ıslahhanelerde yaşayanlardan oluşan 20,291 yetişkin ile Tanısal Görüşme Çizelgesi (Diagnostic Interview Schedule – DIS) kullanılarak görüşülmüştür. ECA çalışması 1 aylık prevalansı majör depresyon için %1.8, distimi için %3.3, BP I için %0.4, ve BP II için %0.2 olarak saptamıştır. Yaşam boyu prevalans ise majör depresyon için %5.8, distimi için %3.3, herhangi bir duygudurum bozukluğu için %8.3, BP I için %0.8 ve BP II için %0.5 olarak bulunmuştur. Burada da görüldüğü gibi, BP bozukluk için prevalans %1’in altındadır. Kadın : erkek oranı BP bozukluk için hemen hemen eşit, 1.2:1, tüm duygudurum bozuklukları için 2:1 düzeyindedir.
Yaşam boyu depresyon prevalansı Porto Rico’da %4.6, Kore’de %3.4, Yeni Zelanda’da %12.6 ve Kanada’da %8.6 bulunmuştur. Avrupa’da yürütülen iki ayrı çalışmada Angst ve arkadaşlarının Zürih’te 1978’den beri sürdürdükleri Uzunlamasına Epidemiyolojik Kohort çalışmasında UP depresyon için prevalans hızı %7.8, tekrarlayan kısa depresyon için %10.7 bulunmuştur. Yirmi beş yıldan beri sürdürülen Lundby çalışmasında ise, yaşam boyu risk erkeklerde %6.8, kadınlarda %15 bulunmuştur. Genel olarak ifade edildiğinde, UP depresyonun sanayileşmiş ülkelerde erkeklerde %3, kadınlarda %4-9 nokta prevalansına, erkeklerde %7-12, kadınlarda %20-25 düzeyinde yaşam boyu yaygınlığa sahip olduğu bulunmuştur. BP depresyonda yaşam boyu yaygınlık hızı %1’den azdır. Depresif belirtilerin nokta prevalansı %13-20 arasında değişmekte, 6 aylık ve bir yıllık prevalans hızları ise %18 civarında bulunmaktadır. “Distimik Bozukluk” nokta prevalans olarak % 3, “Kısa Depresif Ataklar” (Brief Depressive Episodes) da %4-6 arasında bir oran gösterirler. Aynı çalışmalarda kadınlarda UP depresyon yaygınlığı erkeklere göre 2:1 fazlalık gösterirken, BP bozuklukta farklılık gösterilememiştir. 18-44 yaş arasında her üç depresif bozukluğun da görülme sıklığı yüksektir. UP depresyonda bu oran kadınlarda 35-45, erkeklerde ise 55-70 yaşları arasında tepe noktasına ulaşır. Bir depresif olgunun % 20-40 oranında kronikleşme riski taşıdığı, hastaların 1/10-1/5’inin intihar girişiminde bulunduğu bildirilmiştir. Hastalık başladıktan sonra bir kişinin ortalama %70 olasılıkla yeni ataklar da geçireceği varsayılırsa, bütün depresyonların içinde çoklu atakların ¾, tek atakların ise ¼ oranında bulunacağı söylenebilir. Ancak yapılan araştırmalarda tek atakların oranı her zaman yüksek görünmektedir, çünkü pek çok atak olasılıkla görülmeden geçirilmektedir. Angst 1992’de majör depresyonu monofazik, oligofazik (1-3), polifazik (3’ten fazla) ve majör depresyona ek olarak sürekli tekrarlayan “yineleyici (recurrent) kısa depresif ataklar” olarak ayırıp bunların birer yıllık prevalans hızlarını sırasıyla % 4.1, % 1.5, % 0.4 ve % 1.1 olarak göstermiştir.
Kadınlarda depresyonun erkeklere göre daha fazla görüldüğü çeşitli çalışmalarla doğrulanmışsa da, Amish çalışmasında hemen hemen eşit bulunması, araştırmacılar tarafından Amish kadının aile içindeki koruyucu ve başat rolüne bağlanmıştır. Yeni tanı ölçütlerinin kullanılmasıyla prevalans hızlarında ülkeler arası tek tip sonuçlar alınmaya başlanmış, hızların kültürden kültüre büyük farklar göstermediği görülmüştür. BP bozukluk tüm depresyonlar içinde %10’luk bir bölümü oluşturur. BP bozukluk daha genç yaşlarda başlar ve ortalama 30 yaşı civarında en yüksek, 50 yaş civarında da en düşük insidans hızı gösterir. Irk ve kültür farklılığına ilişkin özellikler bildirilmemiştir. Sosyal düzey açısından ise ters bir ilişkiden söz edilebilir. BP bozukluğun daha çok sosyoekonomik düzeyi yüksek, yüksek eğitimli kişilerin arasında daha sık görüldüğü söylenebilir. Ulusal Depresif ve Manik-Depresif Derneği (NDMDA)’nin bir çalışmasında da, ankete yanıt veren BP hastaların %59’u hastalıklarının ilk kez çocukluk veya ergenlikte ortaya çıktığını, % 45’i de evrelerin sık olduğunu bildirmişlerdir. Erken başlangıç aynı zamanda sık hastalık döngüsü ile birlikte görülen bir durumdur. Ayrıca, hastalık ne kadar erken başlarsa psikotik belirti görülmesi ve genetik bağlantı olma olasılığı o kadar artar. Çalışmalarda UP bozukluğun bekar erkekler ve evli kadınlar arasında daha yaygın olduğu, BP bozukluğun ise medeni duruma ilişkin değişiklik göstermediği gösterilmiştir. Yakınlarda 10 ülkede 38,000 kişi ile yapılan çalışmada kültürler arasında BP bozukluk epidemiyolojisi ile ilgili çarpıcı benzerlikler saptanmıştır. Çalışma ABD, Kanada, Porto Riko, Fransa, Almanya, İtalya, Lübnan, Tayvan, Kore ve Yeni Zelanda’da yapılmış, başlangıç yaşı bu ülkelerin tümünde 25-35 yaşları arasında ve majör depresyona oranla da daha küçük bulunmuştur. Öte yandan, cinsiyetler arasında farklılık saptanmamıştır. İlk ataklar sıklıkla 30 yaşın altındadır ve 20’li yaşlar öncesinde en tepe noktasına ulaşır. İlk atakların yaklaşık %25’i 20 yaşın altında gerçekleşir. Ayrıca, BP bozukluğun kalıtım yoluyla aktarıldığına ilişkin çok güçlü veriler vardır. Hastaların yaklaşık üçte ikisinin ailesinde duygudurum bozukluğu saptanmıştır. Eğer ebeveynden birinde bir majör duygudurum bozukluğu varsa, çocuklarda hastalık görülme olasılığı %25-30’dur. Eğer her iki ebeveynde de duygudurum bozukluğu varsa, ve bunların en az biri BP ise, çocuklarda hastalık görülme olasılığı %50-75’e yükselmektedir. Eğer üst kuşaklarda da hastalık öyküsü varsa, risk daha da büyümektedir. BP bozukluğu olan hastaların akrabalarında UP bozukluk ve madde kullanım bozukluklarına sık rastlanmaktadır. Genetik etmenlerin duygudurum bozukluğundaki rolü üzerinde 1960’lardan beri pek çok makale yazılmıştır. İlk kez 1962’de Leonhard BP Bozukluğun ailelerde kümelendiğini bildirmiş, Amerika ve Avrupa kaynaklı pek çok çalışmada da bu grubun UP Bozukluğa kıyasla daha çok ailesel hastalık riski taşıdığından söz edilmiştir. İkiz çalışmaları genetik geçiş konusunda belki de en çok veriyi sağlayan çalışmalardır. 1982’deki kapsamlı çalışmalarında Nurnberger ve Gershon BP Bozukluk için tek yumurta ikizlerinde eş hastalanma hızını %65, çift yumurta ikizlerinde %14 olarak saptamışlardır; bu durumda oran 4.6 olarak hesaplanmıştır. UP Depresyonda ise aynı oran bunun tam yarısı, yani 2.3 bulunmuştur.
Çin Halk Cumhuriyeti’nde 12 merkezin katılımıyla ülke genelinde yürütülen ve 1982 yılında tamamlanan epidemiyolojik taramada 38,136’sı 15 yaşın üzerinde 51,982 kişilik bir örneklem grubunda ruhsal bozuklukların sıklık ve yaygınlığı değerlendirilmiştir. Bu çalışmada “affektif psikoz” olarak adlandırılan duygudurum bozukluklarının nokta prevalansı %0.037, toplam yaygınlık %0.076, erkeklerde %0.068 ve kadınlarda %0.084 bulunmuştur. Meslek ve eğitim açısından büyük farklılıklar olmamasına karşın, bekarlarda düşük, evlilerde daha yüksektir. Dullarda ve boşananlarda oran daha da yüksek bulunmuştur. Genel olarak duygudurum bozukluklarını değerlendiren ölçütlerin batı toplumlarındaki değerlendirmelere kıyasla daha dar, şizofreniyi değerlendiren ölçütlerin ise daha geniş tutulduğu dikkati çekmektedir. Öte yandan, Hindistan’da elde edilen değerler depresyon yaygınlığı açısından batı toplumlarına çok yakın bulunmuştur. Tayvan’da BP bozukluk oranı %0.6 bulunmuş, Aborijin yerlilerinde ise aynı oran %0.9 olarak saptanmıştır. Majör depresyonun yaşam boyu yaygınlığı Taipei’de %8.8 bulunmuştur.
Ülkemizde ilk epidemiyolojik alan araştırmaları 1963’te İstanbul’da Türkiye Akıl Hıfzısıhhası Cemiyeti tarafından 10,413 kişinin taranmasıyla ve 1964-1966 yıllarında Ankara’da kırsal-yarı kırsal gecekondu bölgelerinde ön çalışma niteliğinde yapılmıştır. Daha sonraları uzmanlık tezi olarak gerçekleştirilen Demiriz, Hancıoğlu, Küey ve Altınöz’e ait yarı-kırsal ya da gecekondu bölgelerinde yapılan çalışmalar ile Doğan ve arkadaşlarının Sivas’ta gerçekleştirdikleri çalışmalarda depresyon yaygınlığı %8-20, ikincil depresyon yaygınlığı da %4-8 arasında bulunmuştur. Ülkemizde depresyonun 40 yaşından büyüklerde daha yaygın olduğu gösterilmiştir. Özellikle depresyon tablosu içinde şikayetlerini bedenselleştirmenin ülkemizde yaygın olduğu bilinmektedir. Bu nedenle de hekim tarafından hastanın tanınması güçleşmektedir. Bu konuda yazarlardan birinin de katıldığı bir çalışmada ülkemizde sosyalizasyon bölgesi olan bir sahada, depresyon olgularının hiçbirisinin sağlık ocağında depresyon olarak tanınmadığı gösterilmiştir. En zor tanınan belirtiler soğukluk, çökkünlük ve boşluk hissidir.
Sonuçlar, dünyada yapılan tüm çalışmalarda da gösterildiği gibi, UP bozukluğun yani depresyonun 40-50 yaşları arasında, BP bozukluğun da 30 yaş civarında daha sık görüldüğünü ortaya koymaktadır. ABD’de yapılan çalışmalar BP bozukluk sıklığının 35 yaşına kadar yavaş yavaş arttığını, 45 yaş sonrası da giderek azaldığını ortaya koymaktadır. Kırk beş yaşa kadar %1.4 olarak bildirilmiş olan yaygınlık 65 yaş sonrasında %0.1’e kadar gerilemektedir. BP bozukluğa çoğunlukla orta ya da üst sosyoekonomik seviyelerde rastlanmaktadır. Genel olarak dünyada da alt sosyoekonomik gruptan kişilerin şizofreni, daha üst sosyoekonomik gruptaki kişilerin ise nevroz ve BP bozukluk tanıları almaları yaygındır. Bu eğilim bazı yanlış sınıflandırmalara neden olsa da, tek sebebin bu olmadığını ve BP bozukluğun orta ve üst sosyoekonomik seviyede daha sık görüldüğünü kabul etmek gerekecektir. Bunun nedenleri arasında bu grup hastalıkların şizofreni örneğinde olduğu gibi, kişiyi çalışmaktan alıkoyan hastalıklar olmaması, şizofreniden daha geç yaşlarda başladığı için eğitim yaşantısını etkilememesi, hastalığın şizofrenide olduğu gibi prodromal dönem göstermemesi sayılabilir. Hastalığın döngüsel seyri, hastalık aralarında kişinin çalışabilmesine ve sosyal işlevselliğini sürdürebilmesine olanak tanır. Burada söz edilmesi gereken önemli bir nokta ,özellikle hipomanik durumun kişinin çalışma ve başarısında ek bir enerjiyi sağlıyor olmasıdır. Diğer taraftan BP bozukluğu olan bekar kadın hastaların sosyal statülerinde değişiklik olmamasına karşın, evli olanların eşlerinin sosyal statülerini zayıflattıkları gösterilmiştir. Bekar, dul ya da boşanmış kişilerde BP bozukluk yaygınlığının evlilere göre hafifçe yüksek olduğuna ilişkin deliller bulunmaktadır. Bunun nedenleri arasında, yalnız yaşama ya da eşinden ayrılmanın yarattığı stresin hastalığın tetiğini çekmesi olasılığı ve bunun yanında hastalığın kendisinin sebep olduğu huzursuzluğun ayrılma ya da evlenmemeye sebep olması sayılabilir. Nitekim Norveç’te yapılan bir çalışmada evli ve boşanmış erkeklerde BP bozukluğun beklenenden yüksek, bekar ve dul olanlarda da beklenenden düşük olduğu gösterilmiştir. Bazı araştırmacılar medeni durumla ilgili etmenlerin yanı sıra başka sosyokültürel etmenlerin de bulunduğunu, örneğin şehirlerde hastalığın köylere oranla daha fazla görüldüğünü, bazen bu oranın iki katına kadar çıktığını ileri sürmüşlerdir. BP hastalarda sık nüks, hastalığın erken başlangıç yaşı ve daha önce geçirilen atakların sayısıyla korelasyon göstermektedir. Yine eski terimle endojen denilen depresyonun, eski adlandırmayla nevrotik ya da reaktif denilen depresyona göre daha sık yineleme gösterdiği bildirilmiştir. Hiç şüphesiz yineleme nedenleri çok çeşitlidir ve birçok etmen söz konusudur; ancak bu etmenlerin çok değişken olması ve hiçbir zaman tam olarak belirlenememesi, bu konuda kesin hükümlerde bulunulmasını güçleştirmektedir. Ailede iyileşme beklentilerinin yüksek olması ve kötü sosyoekonomik durum yineleme için birer risk faktörüdür, fakat yinelemenin önceden saptanabilmesinde bunlar işimize yaramaz. Ne yazık ki elimizde yukarıda saydıklarımızdan daha fazla bir klinik değişken bulunmamaktadır. Sosyal destekleri iyi olan orta ve ileri yaştaki hastaların iyi bir prognoz gösterdiklerine işaret edilmektedir. Ayrıca hastanın fizik sağlığının kötü olması bu prognozu kötü etkilemektedir. 30 yaşın üzerindeki kadınlarda evlilik içi sorunlar söz konusu olduğunda ve/veya kadının eğitimi düşük ise hastalığın prognozu kötü olmaktadır. Erkekler için de eğitim düşüklüğü kötü prognozun işaretlerindendir. Premorbid kişilik faktörlerinden, histrionik, ve genel olarak “nevrotik” kişilik özelliklerinin kötü prognoz için en önemli belirleyici olduğu söylenmektedir. Depresyonla birlikte fiziksel hastalığın varlığı, ya da bir veya birden çok psikiyatrik eş hastalık bulunması kötü prognoza işaret etmektedir. BP II ve siklotimi yaygınlığı da epidemiyolojik çalışmaların yalnızca BP I grubunu içermeleri nedeniyle, düşük bulunmaktadır. Epidemiyolojik bir çalışmayla gösterilmemiş olmakla birlikte klinik gözlemlerimiz benzer özelliklerin ülkemizde depresyon için geçerli olduğunu göstermektedir. Depresyon belki de maniye göre bizim kültürümüzde daha kolay kabul edilebilir bir özellik olduğu için, hasta yakınlarının özellikle BP hastaların depresif hecmelerinden söz etmediklerini ya da onları anımsamadıklarını pek çok klinikte gözlemek olasıdır.
Yukarıda da belirtildiği gibi, BP bozukluk farklı kültürlerde farklı oranlarda bulunmaktadır. Fakat, transkültürel çalışmalardan elde edilen epidemiyolojik verileri her zaman ihtiyatla karşılamak gerekmektedir, çünkü bu çalışmalarda kullanılan ölçekler, tanı ölçütleri ve klinisyenlerin süregeldikleri alışkanlıklar farklı sonuçlar doğurmaktadır. Örneğin, depresyon yaygınlık araştırmalarında DIS kullanıldığında depresyonun prevalansı ortalama %10 bulunurken, PSE kullanılan araştırmalarda bu oran %20’lere ulaşmaktadır; ya da Danimarka’da şizofreni tanısı, Japonya’da ise depresyon tanısı çok güç konulabilmektedir.
Musevilerin diğer dini topluluklara kıyasla duygudurum bozukluklarına daha yatkın oldukları pek çok çalışmada ileri sürülmüştür. Asya ve Avrupa doğumlu Musevilerin Amerika’da doğanlara kıyasla daha seyrek duygudurum bozukluğu olduğu, BP bozukluğun en sık görüldüğü grubu da yine Kuzey Amerika doğumlu Musevilerin oluşturduğu ileri sürülmüştür. Bir diğer çalışmada ise Musevi kadınlar diğer gruplara oranla belirgin farklılık göstermezken, Musevi erkeklerinin Katolik, Protestan ve Musevi olmayan tüm dini gruplara kıyasla daha fazla majör depresyona yakalandığı gösterilmiştir. Aynı çalışmada kadın:erkek oranları da dünya verilerinin tersine, 1:1 bulunmuştur. Ülkemizde yapılan epidemiyolojik çalışmaların azlığı ve sınırlı sayıdaki çalışmalarda da daha çok depresyon üzerine yoğunlaşılmış olması nedeniyle BP duygudurum bozukluğuna ilişkin verilerimiz yoktur, ya da tahminlerle sınırlıdır.
KAYNAKLAR
· Bowden CL. Update on Bipolar Disorder: Epidemiology, Etiology, Diagnosis, and Prognosis Medscape Mental Health 2(6), 1997.
· Coryell W, Endicott J., Andreasen N, Keller M. Bipolar I, Bipolar II, and Nonbipolar Major Depression Among the Relatives of Affectively Ill Probands. Am J Psych, 142: 817-821. 1985
· de Giralamo G. Cross-Cultural Differences in Depression. Focus on Depression, Vol:4 No:2, 1993
· Doğan O, Gülmez H, Ketenoğlu C ve ark., Ruhsal Bozuklukların Epidemiyolojisi, Dilek Matbaası, Sivas, 1995, Sf:15-21
· Hagnell O, Grasbeck A. Comorbidity of anxiety and depression in the Lundby 25-year Prospective Study in Comorbidity of Mood and Anxiety Disorders. (Maser JD, Cloninger CR: eds). APP, Washington DC, 1990, Pp: 139-152
· Hirschfeld R et al. Epidemiology of Depressive Disorders; Psychosocial Risk Factors. Arch Gen Psych 39, 35-46I, I982
· Hwu HG, Overview of Affective Disorders Research in Taiwan in Psychiatric Research in Asian Countries (Anath J, Chien CP, Lu F, Kobayashi J: eds), Proceedings of the First International Symposium on Psychiatric Research in Asia, San Francisco California, 1989, Pp:101-103
· Kessler RC, Mc Gonagle KA, Zhao S etal. Lifetime and 12 month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Arch Gen Psychiatry 51:8-19, 1994
· Levav I, Kohn R, Golding JM, Weissman M, Vulnerability of Jews to Affective Disoders, Am J Psychiatry 154:7, July 1997
· Nathan KI, Musselman DL, Schatzberg AF, Nemeroff CB. Biology of Mood Disorders in: The American Psychiatric Textbook of Psychopharmacology (Schatzberg AF, Nemeroff CB:eds), Washington, DC, American Psychiatric Press, 1997
· Regier DA, Boyd JH, Burke JD Jr, et al: One-month prevalence of mental disorders in the United States: based on five Epidemiologic Catchment Area sites. Arch Gen Psychiatry 45:768-779, 1988
· Robins LN, Helzer JE, Croughan J, Ratcliff KS. National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule. its history, characteristics, and validity. Arch Gen Psychiatry 38: 38, 1981
· Sercan M, Yüksel Ş, Depresif Bozukluklarda Bedensel Belirtilerin Baskınlığı, Türk Psikiyatri Drergisi I:2(1990)
· Weissman MM, Merikangas KR, Boyd JH: Epidemiology of affective disorders, in Psychiatry, Vol I. (eds: Michels R, Cavenar JO, Brodie HKH, et al) Philadelphia, JB Lippincott, 1992
· Yucun S, Changhua W, Xiehe L, Shutao Z, Yazhong Z. Mental Disorders in China (Cooper JE, Sartorius N: eds ). Gaskell (The Royal College of Psychiatrists), 1996, Pp:64-67