İlk kez kullanıldığı 1938 yılından günümüze kadar etkinliğinden hiçbir şey kaybetmeden ve yeri de hala tam olarak doldurulamamış olarak ulaşan elektrokonvülsif tedavi (EKT), günümüzde en sık melankolik veya psikotik özelliklerin eşlik ettiği ağır depresyonlarda kullanılmaktadır. Akut bir hecme için uygulanabileceği gibi, yeterli bir farmakoterapiye rağmen sık yinelemeleri olanlarda da etkin bir sürdürüm stratejisidir. Paralizi Jeneral’de uygulanan ateş tedavisi sayılmazsa, EKT keşfedilene kadar psikiyatride biyolojik tedavi sayılabilecek bir uygulama yoktu. Psikiyatride etkin hiçbir tedavi biçimi yokken, epilepsi ve şizofreninin birlikte görülmediği yanlış öngörüsü ile Meduna tarafından bulunan nöbet oluşturma yöntemleri önceleri farmakolojikti. Nöbetler; insülin veya metrazol ile indükleniyordu. 1938 yılında Cerletti ve Bini, nöbetlerin elektrik uyaranı ile oluşturulabileceğini buldular. Onların nöbet oluşturmak için elektrik kullanmaları ile başlayan süreç, yöntemin amaçlarını aşan uygulamaları ve beyine doğrudan elektrik uygulanmasının sebep olduğu düşünülen doku hasarı iddialarına karşın tartışmaların hala sürmesine neden olmaktadır. Bulunuşunun üzerinden 60 yıl geçmiştir, etkinliği konusunda binlerce makale ve aleyhinde binlerce yazı yazılmıştır ama EKT gücünden hiçbir şey yitirmemiştir. 1940’lı ve 50’li yılların farmakolojik tedaviler için dönüm noktası olmuş, EKT kullanımında önce dramatik düşüş yaşanmış, fakat düşüş durmakla kalmamış, tersine akademik bir ilgi artışı olmuştur. 1940 ‘larda kürarın, daha sonra da, süksinilkolin gibi güvenli kas gevşetilicilerin kullanıma girmesi kas iskelet sistemiyle ilgili endişeleri azaltmış, bir süre sonra da, premedikasyon için barbitüratlar ve kısa etkili anestezik maddeler kullanılmaya başlanmıştır. Böylece, tedaviyle ilgili fiziksel risklerin ve hastaların anksiyetelerinin azalması sağlanmıştır. İkinci Dünya savaşını takiben, biyolojik yaklaşımlı merkezlerde, şizofreni. depresyon ve nevrotik bozukluklar için, çok sayıda EKT uygulanmıştır. Daha sonraki görüşler, EKT ‘nin ”involüsyonel melankoli”de de değerli olduğunu göstermiş, ancak bu kez de, şizofreni tedavisindeki kullanım sorgulanmaya başlamış ve ağır, dirençli ve nevrotik depresyondaki sağlanan semptomatik iyileşme dışında, genel olarak nevrozlarda kullanımının kontrendike olduğu ileri sürülmüştür. 1950’lerden sonra, psikotrop ilaçlardaki gelişmeler sonrasında, antidepresanların tedaviye girmesiyle, modern psikiyatrinin seyri değişmiştir. Bu değişimler, EKT’nin kullanımında azalmaya neden olmuş, sadece birkaç merkezde kullanımına devam edilmiştir. Şizofreninin tedavisinde insülin koma tedavisinden vazgeçilmiş, akademik çevrelerde; farmakoterapinin, EKT ‘ nin ve bunların kombine kullanımının görece etkinlikleri incelenmiştir. Sonrasında, ilaç tedavilerindeki kısıtlamalar ve farmakoterapide yan etkilerin ortaya çıkması EKT ‘nin tekrar gündeme gelmesine neden olmuştur. EKT’de gelişmiş tekniklerin daha güvenli ve daha etkin tedavi sağlayacağı, aynı zamanda hospitalizasyon süresi ve masrafını azaltacağı ümidi hakim olmuştur. EKT ‘nin ilk yıllarında olduğu gibi, son dönemlerde de, yeni yöntemlerin ulunması ile ilgili çalışmalar devam etmektedir. Halen tedavinin doğasına dönük armalarla birlikte, daha az yan etki ile daha etkin bir tedaviye ulaşma çabalaraştırı devam etmektedir. Cronholm ve Ottosson 1960 ‘da serebral nöbetin önemini göstermiş, 1942 ‘de Friedman elektrotların tek taraflı (UL) yerleşimini tarif etmiştir. 1970’lerde nondominant hemisfer üzerine yerleşimin, daha yaygın ve etkili olduğu, ortaya konmuştur. D’Elia ve Raotme 1975’de, Sand – Stromgen 1973’de ve Squire 1977’de özellikle UL uygulamadan sonra, bellek kusurlarının azaldığını bildirmişlerdir. Ulett ve Fink tarafından, konvulsif terapideki nöbetlerin subkonvülsif şekli üzerinde de karşılaştırmalı çalışmalar yapılmıştır. Subkonvülsif terapilerin sınırlı terapötik etkileri olduğu bildirilmiştir. EKT’nin dramatik etkinliği, seçenek yokluğu ve endikasyonlarının tam bilinmemesi onun bir dönem “gereğinden fazla kullanımına” da neden olmuştur. EKT anestezisiz, oksijensiz ve herhangi bir modifikasyon yapılmadan uygulanmaktaydı. Tedaviye eşlik eden hafıza kusurlarını sınırlayıcı çok az şey biliniyordu. Periferik kemik kırıklarını engellemek mümkün değildi. EKT uygulaması ile ilgili dramatik gelişmeler ve etkinliğinin tam olarak biliniyor olmasına karşın yine de yaygın olarak halk tarafından kabul görmemektedir. Bu somatik tedaviye bakış, halen “Guguk Kuşu” filmindeki talihsiz portreden öteye gidememiştir. Yaygın düşünce, pek çok hastanın bu tedaviye ihtiyaçları olmadığı halde gereksiz biçimde maruz bırakıldıkları şeklindedir. Antipsikiyatri akımlarının da katkısıyla 1980’li yıllarda California da “kullanımı sınırlayıcı nitelikli mahkeme kararı” getirilmiştir. EKT ‘nin aşağılayıcı bir baskı ve kontrol aracı olduğu görüşüne ilişkin iki örneği de, bizim yazınımızdan alıntıyla aktaralım:
“…..İnsanın kendisini elektroşok koması içinde bulması çok garip, olağanüstü bir olay. Böylesi korkunç bir olayı bir kez yaşamış olmak, sanki bir kez ölmekten daha öte……Elektroşokun ortası yoktur. Elektroşokun başlangıcı ve bitişi vardır. Ve ortası yoktur. İnsan için, hasta için. Ama ben o ölüm ortasını yaşadım…..İstedikleri ne/yaşamımı elektrikle bitirecek kadar/kızmıyorum/salt iyiliğimi istiyorlar/doğal bir olay mı bu/yaşayarak düşünerek yaşanacak olay mı bu/belki de doğal….” (Kıral 1980 )
“En korktuğu, en tiksindiği şey baskıydı / Her tür baskı / Her tür baskının insanın özünü yok ettiğine inanmıştı / Bir döneminde yaşadığı elektroşoklar da bir baskıydı / Tüm baskıcıları faşist olarak niteliyor / Elektroşok uygulayanlar dahil / Haksız mı?/ Baskıya başkaldıran her zaman haklıdır” (Edgü 1990 ).
Etki Mekanizması
EKT’nin mekanizmasına ilişkin karşımıza çıkan ilk soru, özgün(spesifik) bir tedavi yöntemi olup olmadığıdır. King ve Liston (1990), EKT’nin etkisinin özgün olmadığını, fizyolojik olmayan bir depolarizasyon yarattığını ve bu yolla akson uçlarındaki veziküllerde transmitter oranlarını düzelterek tedavi edici etki gösterdiğini öne sürmüşlerdir. Sonuç olarak, EKT’nin etkilerinin biyolojik temeli tam anlamıyla bilinmemektedir; ama kuramların çoğu antidepresiflerin etki düzeneklerine koşut olduğunu iddia etmektedir.
Nörotransmitter Kuramları: Aminerjik varsayıma göre, noradrenalin veya serotonin gibi bir ya da daha fazla ileticinin aktivitelerinde bozukluğa yol açacak önemli bozuklukların sonucunda davranışa ilişkin ve vegetatif semptomlar ortaya çıkar. Hayvanlarda elektroşok (ECS), noradrenalin, 5-HT ve dopamin’in merkez sinir sistemindeki sentezini arttırır. EKT, postsinaptik noradrenalin b1 reseptörlerinde down-regülasyona neden olur, ama TCA ve MAOI den farklı ve ilginç olarak 5-HT2 postsinaptik reseptörlerinde de up-regülasyon olur. (Pandey,1979). Alfa- 1 adrenoseptörlerin sayısında artış bildirenler olduğu gibi değişiklik bulamayanlar da vardır (Gleiter ve Nutt 1989). EKT sonrası tirozin hidroksilaz etkinliğinde ve hücre dışı noradrenalin miktarında artma bildirilmiş, ancak noradrenalin salıverilmesinde bir artış gösterilmemiştir. Tekrarlanan EKT beyin serotonin düzeyinde ya da salıverme hızında da bir değişikliğe yol açmaktadır. EKT sonrası, hipokampusta piramidal hücrelerin serotonerjik agonistlere verdiği cevaplarda artma görülmüş ve bu etki aynı yöndeki antidepresan ilaç etkisinden daha güçlü bulunmuştur (Montigny ve Beir 1984). Tekrarlı EKT ‘lerin, korpus striatumda dopamin reseptör bağlanmasında değişikliğe yol açmadiğı bildirilmiştir. EKT ‘nin dopaminerjik sistem üzerine etkisinin oldukça seçici olabileceğini gösteren bir çalışmada, EKT ‘lerin, sıçanda substansia nigrada D1 reseptör sayısını arttırırken, kaudat ve nukleus akumbensde azalttığı bulunmuştur. Bu veriler, EKT ‘nin hem dopaminerjik aktivite artışı olduğu öne sürülen psikotik hastalara hem de dopaminerjik aktive azalması olan Parkinson hastalarına iyi geldiği yolundaki klinik bilgilerle uyum içindedir (Gleiter ve Nutt 1989). Dopamin sisteminin nöroendokrin sistemle ilişkisinden yararlanılarak ta; EKT ‘nin insanda dopamin sistemi üzerine etkisi araştırılmıştır. EKT ‘ nin apomorfinle uyarılan büyüme hormonu cevabını arttırdığı öne sürülmüş, ancak teyid edilememiştir. Genel olarak hayvan ve insan çalışmalarının sonuçları şu nedenlerle tutarsızdır: a) Hayvanlardaki ECS ile insanlardaki EKT’nin beyin ve periferik dokulardaki etkileri farklıdır. b) Merkezi sinir sisteminde noradrenalin b1 reseptörleri, periferik dokuda noradrenalin b2 reseptörleri baskındır. c) Reseptör aktivitesini gösteren bulgular normal genç hayvanlarda, onların kendi türlerinin özel biyokimyası ve fizyolojisi ile ilgili olarak farklıdır ve normal veya depresif insanlardaki tedavi öncesi-sonrası farklılıklarıyla karşılaştırılamaz. Bu kuramlar üzerinde daha ayrıntılı durulduğunda, çeşitli iletim sistemleri arasındaki denge ve ilişkilerin hastalık etyolojisindeki ve tedavideki rolleri gözlenebilir. Örneğin depresif belirtilerin çoğundan sorumlu olan GABA ve endojen opiatlar da EKT ile değişiklikler gösterirler. Bazı çalışmalarda EKT ‘nin GABA-B fonksiyonunu arttırdığı bulunmuştur. GABA-B reseptörlerinde agonist etki gösteren baklofenin etkisinin, EKT ile arttığı gösterilmiş (Gray ve ark. 1987), EKT ‘ nin bilinen antikonvülsif etkisinden GABA etkinlik artışı sorumlu tutulmuştur. Nitekim, tekrarlı EKT sıçan korteksindeki opiod delta reseptörlerini % 50 oranında artırmakta, striatumdaki delta reseptörlerinde %15 azalmaya neden olmaktadır. Hipotalamus, nükleus akumbens, septum ve amigdalda met-enkefalin düzeylerinin iki katından fazla artmasının da, EKT ‘ nin antidepresif etkisindeki artışa neden olabileceği öne sürülmüş, hayvan davranış çalışmalarında; EKT ‘ nin yol açtığı katalepsinin naloksn ile geri döndürüldüğü bildirilmiştir (Deakin ve ark. 1983).
Nöroendokrin Kuram: Bir diğer yaklaşım, diensefalik ve mesiotemporaldeki reseptörler arası bağlantılara dayanmaktadır. Hipotalamustaki hücre kümeleri, uyku, iştah ve cinsel dürtü ile ilgili vegetatif fonksiyonları düzenlerler. Bu işlevler, ağır depresyonda belirgin olarak bozulurlar. Fink ve Nemeroff diensefalik uyarı ile salgılanıp hipotalamik ve belki de limbik alan fonksiyonlarını arttıran bir nöropeptid olan “antidepresin” in varlığından sözetmişlerdir. Yinelenen EKT’nin uyardığı nöbetler ve bunların sonucunda artan asetilkolin düzeylerinin, bu peptidin üretimini arttırdığı düşünülmektedir. Bu kuramı desteklemek için insülin/diabet modeliyle benzerlik kurulmaktadır. EKT ‘nin etkisiyle ”corticotropin releasing factor” (CRF) ‘ün önce arttığı, sonra normal düzeye geldiği, hipofizden ACTH salgısının arttığı, buna bağlı olarak da kortizol düzeyinde yükselme olduğu ancak bunun EKT ‘den birkaç saat sonra normale döndüğü ileri sürülmektedir. EKT ile ”thyrotropin releasing hormone” (TRH) ve buna bağlı olarak da TSH’ın yükseldiği, tedaviden 30 dakika sonra en yüksek değere ulaştığı ve daha sonra giderek ilk düzeyine döndüğü belirtilmektedir. Prolaktinin EKT ‘yi izleyen ilk 15-20 dakika içinde en yüksek düzeye ulaştığı, iki saat sonra normale döndüğü belirtilmektedir. Bunun EKT etkinliği ile ilgisinin olmadığı sanılmaktadır.Growth hormonda EKT ile anlamlı değişiklik olmadığı çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Nörohipofiz hormonları olan vazopressin ve oksitosinin EKT ‘yi takiben arttığı ve 10 dakika sonra normale döndüğü belirtilmektedir. Bunun da tedavideki rolü bilinmemektedir. EKT ‘yi takiben kan glukozu ve insülin düzeylerinde yükselme olduğu, EKT sayısı arttıkça bu yükselmenin azaldığı belirtilmektedir. EKT ‘ye cevap vermeyen hastalarda insülin yükselmesinin cevap verenlere göre daha az olduğu, bunun da EKT etkinliğini ve prognozu tahmin etmede kullanılabileceği ileri sürülmektedir. EKT ‘nin hipotalamus-hipofiz-böbreküstü bezi eksenini aktive ettiği (Herman ve ark.1989), EKT sonrasında kortizol, ACTH, TSH ve prolaktin düzeylerinde geçici bir yükselme olduğu gösterilmiştir. Bu yükselişin, dopaminerjik ve serotonerjik iletimin artmasıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir (Kamil ve Joffee 1991, Pritchard 1991). EKT ‘nin hipotalamo-hipofizer işlev bozukluğu üzerindeki düzenleyici etkisi henüz kuramsaldır. Klinik kullanıma girebilmesi için psikiyatrik bozukluğu olmayan olgularda yapılacak kontrollü klinik çalışmalarla bu etkinin kanıtlanması gerekmektedir.
Nörofizyolojik Kuramlar: Birçok nörotransmitter nörofizyolojik aktivitedeki değişimlerde rol oynar. 3-5 haftalık bir dönemde haftada 2-3 kez tekrarlayan nöbetlerden sonra serebral dolaşım ve beyin metabolizmasında akut ve uzamış bir artış görülür. En tipik değişikliklerden biri, bir dizi EKT’den sonra asetilkolin aktivitesindeki artma sonucu EEG’de yavaşlamadır. EEG’de nöbetler arasında, desenkronizasyon ve yüksek amplitüdlü senkronize paternlere yol açan santral sefalik nöbetlere has simetrik burstler görülür. Başarılı tedavi ile frekansta progresif yavaşlama ve ortalama amplitüdte artış görülür. İkisi de antidepresif etki için yeterli olmamakla birlikte gerekli gözükmektedir. EKT tedavisinden sonra 2-8 hafta içinde EEG, her zamanki ritmik alfa aktivitesine geri döner. Uyku yapısında da bazı değişiklikler gözlenir ve REM’de azalma, uykunun 4. evresinde artış, toplam uyku zamanında artış saptanır. REM latansında ise önce kısalma, EKT’nin sonunda normale dönüş gözlenir. Bazı antiepileptik ilaçların, duygudurum bozukluklarında kullanılmalarına dayanılarak, EKT’nin etki mekanizmasında “antikonvülsif kuram” dan söz edilmiştir. Karbamazepin, valproik asit gibi antikonvülsifler nöbet eşiğini yükseltir, nöbetin toplam süresini kısaltır, nörometabolik yanıtı ve amigdaldeki tutuşmayı (kindling) azaltırlar. İlginç olarak, EKT de aynı etkilere sahiptir. ECS’nin ayrıca, hayvanlarda da amigdaldeki tutuşmayı azalttığı bilinmektedir. Ayrıca “hemisferik denge” kavramını tanımlanmış, sağ ve sol beyin işlevleri arasındaki dengenin sağlanmasında EKT’nin etkisinden söz edilmiştir.
Endikasyonları
EKT, sıklıkla son tedavi seçeneği olmakla birlikte ilk seçenek olarak kullanıldığı durumlar da vardır. Amerikan Psikiyatri Birliği’nin (APA) son raporunda dört özgün durum tanımlanmıştır: 1) Yüksek intihar riski taşıyan hastalar 2) Fiziksel ve/veya psikiyatrik olarak hızla kötüleşen hastalar 3) EKT ye iyi yanıt veya farmakoterapiye kötü yanıtı olan hastalar 4) Olası, başarısız, uzun ve beraberinde yan etki getiren tedavilere karşı EKT’yi “tercih eden” hastalar. Bu listeye, psikotik ve melankolik özellikler taşıyan ağır depresyonlar da eklenebilir. Diğer endikasyon alanları ise şunları içermektedir: a) Mani: antipsikotiklere ve akut hecmede duygudurum dengeleyicilere yanıt alınamayan durumlar; gebeliğin ilk üç ayında mutlak olmak üzere, gebelik dönemi. EKT gerçek anlamda “çift etkili” olan tek tedavi yöntemidir. EKT dışında, aynı hastalığın manik ve depresif dönemlerinde etkin biçimde kullanılabilen ilaçlar ise antikonvülsifler ve lityumdur. Ancak, antikonvülsiflerin antidepresif etkilerinin, antimanik etkileri kadar güçlü olmadığı ve lityumun her iki durumdaki akut etkinliğinin de EKT’nin gerisinde olduğu bilinmektedir. b) Şizofreni: henüz başlamış olması; akut pozitif belirtiler; temel ihtiyaçlarını karşılamaktan yoksun, gıda reddi olan, hareketsiz, iletişime girmeyen ve çoğu zaman da yaşamı tehdit eder nitelikte olan katatonik alt tip. c) Katatonik özelliklerin görülebildiği diğer mizaç bozuklukları veya sistemik lupus gibi genel tıbbi duruma bağlı duygudurum bozuklukları. d) Belirli tıbbi problemler: inatçı epileptik nöbetler; Parkinson hastalığı; Nöroleptik Malign Sendrom (NMS). Buradan da anlaşıldığı gibi, ‘ilk’ endikasyon alanı olan şizofrenide belirli ölçütler içinde uygulaması sürmekteyse de, günümüzde EKT daha çok duygudurum bozukluklarının tedavisi içinde yer almaktadır. Bugün EKT’nin psikiyatride kullanımı konusunda ilk akla gelen endikasyonlar kuşkusuz “Katatonik Sendromlar” ve “İntihar Girişimleri”dir. Her iki durum da aslında “duygudurum bozuklukları”nın sınırları içindedir. Özellikle intihar girişimlerindeki hayat kurtarıcı işlevi 60 yıldan bu yana önemini hiç yitirmeden ve kültürler ötesi özelliği ile günümüze ulaşmıştır. Depresyonda intiharın toplum ortalamasının 30 katına kadar ulaştığı, iki uçlu bozukluğu olan hastaların ise %25-%50’sinin yaşamları boyunca en az bir intihar girişimi olduğu düşünülürse, EKT’nin etkinlik ve endikasyonunun önemli bir bölümünü neden intiharın oluşturduğu kolayca anlaşılır. Hastalık kategorileri içinde major depresif bozukluklar kuşkusuz en geniş uygulama alanını oluşturmaktadır. EKT’nin taklit uygulamalara (sham ECT) oranla %31, plaseboya oranla %41, heterosiklik antidepresiflere oranla %20, MAOI’lerine oranla %45 daha etkin olduğu gösterilmiştir. Bazı yazarlar ise, EKT’nin özellikle daha önceki çalışmalarda ortaya çıkmış olan tartışılmaz üstünlüğünün yalnızca depresyondaki etkinliğinden değil, o dönemde karşılaştırmak amacıyla kullanılan antidepresif ilaçların yetersiz doz ve miktarda kullanılmalarından da kaynaklandığını savunmaktadırlar. Tabii, hızla ve yüksek etkinlikle elde edilen bu sonuçların sadece akut ataklardaki uygulamalar için geçerli olduğunu vurgulamak gerekir; çünkü EKT’nin depresyondaki koruyucu etkinliğinden pek de fazla söz edilmemektedir. Burada söz konusu edilen koruyuculuk kavramı ile, bir kür EKT uygulaması sonrası depresyonun tazeleme ya da yinelemesinin olmaması kastedilmektedir. Bu kavram özellikle sık döngülü ya da kronik olgularda uygulandığı şekliyle, EKT’nin “sürdürüm tedavisi” amacıyla, belli aralıklarla, tek uygulama tarzındaki uygulamasından farklıdır. EKT’nin sık uygulandığı 40’lı ve 50’li yıllarda bu tür tedaviler çok daha sık olarak kullanılmaktaydı; ancak, böyle bir tedaviye uyum son derece güç olduğu için farmakoterapinin de gelişmesiyle birlikte sürdürüm EKT uygulamaları işlevini yitirdi. Hatta tersine, tedaviye giriş bölümünde de söz edildiği gibi Angst (1985) EKT’nin, yoğun uygulandığı 1940’lı yıllarda iki uçlu duygudurum bozuklukların doğal seyrini etkilediğini ve hastalığın yineleme hızını yükselttiğini söylemektedir. Fakat, ortalama yaşı 65 üzerinde olan, koruyucu ilaç tedavisine dirençli, birincil ya da ikincil duygudurum bozukluğu hastalarında EKT uygulaması sonrası yineleme ve tazelemelerin anlamlı derecede azaldığı gösterilmiştir. İlk hastalık atağı sırasında intihar girişiminde bulunmuş BP hastalar, 14 yıl boyunca izlenmiş ve başarılı bir EKT küründen sonra en az 6-12 ay, bazen de yaşam boyu sürecek koruyucu tedavinin uygulanmasının zorunlu olduğu bildirilmiştir. EKT sonrası mutlak antidepresif tedavi uygulamasının gerekliliği göz önüne alındığında, EKT’nin yalnızca akut hecmeyi tedavi ettiği gerçeği daha iyi anlaşılacaktır. EKT ile antidepresif ilaç arasında bir analoji kuracak olursak, EKT kesildiğinde yapılan belki de, ilaç tam iyi geldiğinde ilacı kesmek gibidir. EKT’nin koruyucu amaçla kullanımı ise yıllardır önemli tartışma konularından birini oluşturmaktadır. Akut uygulamanın ardından sürdürüm tedavisi biçiminde, belli aralıklarla EKT uygulamasının özellikle hızlı döngülü olgularda etkin tedavi yöntemlerinden birini oluşturduğu bilinmektedir. Bazı yazarlar tıpkı ilaç kullanımında olduğu gibi 4-6 ay süreyle ve 1-4 haftada bir EKT uygulamasını iyileşmenin hemen ardından hastalığı tazeleyen hastalar için önermektedirler. Diğer yandan, özellikle de mizaçla uyumlu psikotik depresyonlarda tek başına antidepresif uygulamasına oranla belirgin üstünlüğü, EKT ve antidepresif ilaçların karşılaştırıldığı çalışmalarda akut tedaviyi izleyen dönemde intihar girişimi oranının daha düşük bulunması, ağır depresyon tablolarında ilaç kombinasyonlarına ya da çok yüksek doz ilaç kullanmaya gerek kalmadan kısa sürede sonuç alınabilmesi, hastanede kalış süresinin kısalması ve antidepresiflere kıyasla yan etkilerinin çok düşük olması EKT’nin kolay vazgeçilemeyecek özelliklerini oluşturmaktadır. Lityum ve EKT’nin etkinliğini karşılaştıran araştırmalarda iki tedavi yöntemi arasında etkinlik açısından farklılık saptanmamıştır. Her ikisinin de etkinliğini görebilmek için gereken süre neredeyse haftalar almaktadır. EKT sonrası lityum verilen hastalar, yalnızca lityum alanlara oranla daha fazla bir tazeleme belirtisi göstermemekteydiler. Bu çalışma sonrasında varılan belki de en önemli sonuç, unilateral-nondominant EKT’nin etkisiz olmasıdır. Çelişkili sonuçlar alınmasına ve EKT’nin akut dönemdeki hızlı etkisinin klinik olarak da gözleniyor olmasına rağmen, antipsikotiklerin ve lityumun varlığı EKT’yi ilk seçilecek tedavi olmaktan çıkarıp, manik hecme sırasındaki kullanımını yalnızca tedaviye dirençli olgularla sınırlamaktadır. Oysa 1940’lı yıllara ait literatürde EKT’nin manide, özellikle de “manik deliryumda” etkin biçimde kullanıldığından söz edilmektedir. Günümüzde manide EKT uygulama endikasyonu giderek sınırlanmakta ve neredeyse yalnızca aşağıda belirtilen koşullara kadar indirgenmektedir: a) Üç hafta süreyle antipsikotik ya da antipsikotikle birlikte lityum kullanımına karşın tedaviye yanıt alınamaması b) Hasta için risk oluşturabilecek şiddette eksitasyonun varlığı ve tablonun fiziksel olarak da ağırlaşn bir seyir izliyor olması c) gebeliğin ilk üç ayında mutlak olmak üzere gebelik dönemi d) nöroleptik malign sendrom öyküsü. İlaç tedavisine yanıtsız olgularda öfke, irritabilite ve şüphecilik gibi belirtilerin varlığının EKT’ye iyi yanıt ile korelasyon gösterdiği bildirilmiştir. Manide EKT uygulamasının depresif hecme içindeki uygulamaya göre en önemli farkı uygulama sıklığıdır. Depresif hastalarda EKT günaşırı ya da iki günde bir uygulanırken, manideki her gün ya da daha eski yıllarda daha sıklıkla önerildiği gibi günde iki kez uygulanmaktadır. Depresyonun psödodemanstan ayırımı klinisyenlere epeyce zorluk yaşatan konulardan birisidir ve kimi zaman bu ayrımın yapmanın en iyi yolu antidepresif tedavinin doğrudan denenmesidir. Daha kısa sürede, hastaya zarar vermeden ayrım yapmanın en kolay yollarından birisi ise uykusuz bırakma yöntemidir. Bu yöntemlerin yanında EKT ilk tercih edilen tedavi seçeneği olmamasına karşın, bazan tek bir uygulamayla dahi sonuç vermesi nedeniyle daha hızlı, daha belirleyici ve daha güvenilirdir. Tabii burada manik hastalardaki uygulamanın tersine, tek taraflı, baskın olmayan hemisfer uygulaması yapmak, yaş nedeniyle ortaya çıkabilecek bilişsel bozuklukları engellemek için mutlak izlenmesi gereken tedavi şeklidir. EKT özellikle yaşlı hastaların duygudurum bozukluklarında yararlı ve bazan da hayat kurtarıcı bir tedavi yöntemidir. Daha önce pek çok çalışmada EKT’ nin sebep olduğu bilişsel işlev bozukluklarının geçici olduğu gösterilmiştir. Örneğin, bir çalışmada yaş ortalamaları 70’in üzerindeki hastalara ortalama 7 seans EKT uygulanmış, ardından bir yıl süreyle ortalama 16 seans sürdürüm EKT’si yapılmış ve bilişsel işlevlerde önemli bir değişiklik saptanmamıştır. Bir başka riskli ve tartışmalı uygulama konusu da bedensel hastalığa bağlı olarak ortaya çıkan duygudurum bozukluklarının tedavisinde EKT’nin uygulanmasıdır. Depresyonun eşlik ettiği nörolojik hastalıklarda EKT etkin bulunmutur. Kolayca tahmin edilebileceği gibi, bu tür uygulamalarda hastaların EKT’ye bağlı deliryum geçirme yatkınlıkları artmaktadır. Fakat artan deliryum yatkınlığı ile EKT etkinliği arasında hiçbir ilişki bulunmamaktadır. İkinci eksende bulunan herhangi bir kişilik bozukluğu tablosuna eşlik eden depresyonların EKT ile tedavisinde ise, beklenin tersine depresyon düzeldiği halde kişinin kendisini mutsuz ve disforik hissettiğinden söz edilmektedir. Duygudurum bozukluklarının tedavisinde antikonvülsanların ağırlığı giderek artmaktadır. Başlangıçta mekanizmaları tamamen ters gibi görünüyorsa da, EKT’nin etki mekanizmasının, başka bir deyişle konvülsiyon oluşturarak antikonvülsan etkiyi ortaya çıkartmak, belki de antikonvülsan vermekle aynı anlama gelmektedir. EKT ‘nin antikonvülsif olduğu kanısını uyandıran özelliklerini Sackheim şöyle sıralamaktadır: 1) Nöbet eşiğinin her tedaviyle giderek yükselmesi. 2) Nöbet süresinin her tedaviyle giderek kısalması. 3)Beyin kan akımı hızının ve metabolizmasının hızla düşmesi. 4) Spontan nöbetlerin ve “kindling”in önlenmesi. 5) İnhibitör nörotransmiter ve peptidlerin faaliyetinde artış. Öte yandan manik-depresif hastalığın tedavisinde etkin olarak kullanıldığı iddia edilen lityum, valproat, karbamazepin, lamotrigine, gabapentin ve topiramat’ın tedavi etkinliklerinin altında yatan moleküler mekanizmalar tam olarak anlaşılabilmiş değildir. Dopamin reseptörleri üzerindeki etkisi nedeniyle Parkinson hastalığı ve buna eşlik eden duygudurum bozukluklarının tedavisinde de etkin olarak EKT’den yararlanılmaktadır. Bunların yanında, beyindeki gama amino bütirik asit (GABA) konsantrasyonunda, sentezinde ve işlevinde artış da söz konusudur. GABA’da oluşan değişiklikler belki de EKT’nin nöbet eşiğini yükselten etkisini açıklayabilir. Bütün bunlardan da anlaşıldığı gibi son yıllardaki gelişmeler mani ya da depresyonun ortaya çıkmasından tek bir nörotransmitterin sorumlu tutulamayacağını, birçok sistemin etkileşiminin ve eşgüdümünün duygudurumun düzenlenmesinde rol aldığını ve ilaçların klinik etkinliklerinin de bu sistemler arasında işlevsel denge sağlayarak oluştuğunu göstermektedir. Hem sıçanlarda hem de insanlarda bu ilaçların sürekli kullanımının uyarı iletim yolları (signal transduction pathways), özellikle de G proteinleri, protein kinaz C ve kopyalama etmenlerinden AP-1 ailesi üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir. EKT’ nin bu sistemler üzerindeki etkisinin geçiciliği, yani süregen uygulamanın söz konusu olamaması ya da en azından seanslar veya kürler halinde uygulanması dikkate alınırsa belki de duygudurum düzenleyici ilaçlar kadar uyarı iletiminde değişikliğe yol açmadığı iddia edilebilir. Bütün bu biyolojik kuramların yanında artık çok eskilerde kalan ve tarihsel değerini sürdüren bazı başka kuramlar da bulunmaktadır. Örneğin EKT’nin depresyondaki etkinliği ve etki mekanizması ile ilgili pek çok yorum yapılmıştır. Bunların en belli başlılarından biri Gordon’un 1948’de bir askeri tıp dergisinde yazdığı “Elektroşok tedavisinin 50 kuramı” başlıklı makalesidir. Onun sıraladığı kuramlar arasında psişik şok ve ölüme çok yaklaşıp yeniden doğmak da bulunur. Özellikle depresyon gibi suçluluk duygusunun çok yoğun yaşandığı bir süreçte, EKT ile cezalandırılmış olma duygusunun yaşandığından ve bunun suçluluk duygusuna iyi geldiğinden de söz edilmiştir. Ancak bu kuramlardan günümüzde artık hiç söz edilmemektedir.