BP hastalarda ve genel olarak duygudurum bozukluğu hastalarında alkol ve ilaç kullanımı ile ilgili araştırma ve yorumların yaklaşık 2000 yıllık bir tarihi vardır. Plato alkolizmi manik hastalığın bir nedeni olarak görmüştür. Kraepelin de BP hastaların ¼ ünün alkolik olduğunu yazmıştır. Bugün de alkolizm ve BP hastalık arasında hala güçlü bir eşhastalanma (komorbidite) riski olduğu bilinmektedir. Burada yeterince bilinmeyen nokta ikisi arasındaki ilişkinin niteliğidir. Alkol ya da madde kullanımı duygudurum düzensizliği nedeniyle bir sekel olarak mı ortaya çıkmaktadır; duygudurum ataklarını tetikleyen bir risk etkeni olarak mı bulunur; bir çeşit kendi kendine tedavi girişimi midir; yoksa birincil bozukluk madde kullanımıdır da yoksunluk ya da sarhoşluk tablosu duygudurum belirtisi gibi mi algılanmaktadır? Öncelikle, bu konu araştırılırken düşülen bazı hataları sıralamak gerekir. İzleyen türde hatalar, ya da gözden kaçan noktalar çoğu zaman eşhastalanma riskini olduğundan farklı göstermekte ve hem araştırıcıyı hem de klinisyeni yanıltmaktadır: a)Klinisyenler genellikle alkol-ilaç öyküsünü hastanın kendisinden almaya çalışmaktadırlar, oysa bipolar hastalarda bu öykünün güvenilirliği düşüktür b)Bu iki hastalığın bir arada bulunması çok farklı şekillerde olabilir c)Genellikle bağımlılık ve kötüye kullanım birbirinden ayrılmaya ihtiyaç duyulmaz d)Bipolar hastalık, alkol ve ilaç problemlerine göre çok daha seyrek görülür, bu nedenle eşhastalanma riskinin araştırılması güç olabilir e)Yapılan çalışmalarda kontrol grupları oluşturulamadığı için genellikle karşılaştırma yapmak güç olmaktadır f)Alkolün kendisi depresif belirtilere neden olabilir g)Geçici ve kısa bir depresyon, uzun süreli bir alkol kullanmaya neden olabilir; ve son olarak da, h)Depresif belirtiler ve alkolizm, bir başka hastalığa sekonder olarak ortaya çıkmış olabilirler.
Artmış alkol kötüye kullanımı, sıklıkla BP bozukluğun mani fazında görülmektedir. Ne alkol bağımlılığının BP bozukluğa, ne de BP bozukluğun alkol bağımlılığının gidişine etkileri henüz yeterince araştırılmış değildir. BP ve UP duygudurum bozuklukları ile siklotimik ve distimik bozukluklarda alkol kullanımı üzerine araştırmalar BP duygudurum bozukluklarında yoğun alkol kullanımının depresyondan çok manik epizodlara eşlik ettiğini ortaya koymaktadır. Akiskal (1988), siklotimik, hipertimik, irritabl ve distimik kişilik olarak da tanımlanan subaffektif bozukluklardan söz ederken, bu tür hastalardaki alkol-madde kötüye kullanımının bir kendi kendine tedavi girişimi olduğunu söylemektedir. Depresyon da alkol bağımlılığı ile eşhastalanma gösteren bir psikiyatrik bozukluk olmakla birlikte, ikisi arasındaki neden-sonuç ilişkisi netleşmiş değildir. Bu ve benzeri noktaları dikkate alarak yapılmış çalışmalarda genellikle BP I ve II hastaların birbirinden farklı özellikler gösterdiklerine dikkat çekilmiştir. BP I hastalar daha çok bağımlılık öyküsü verirken, diğerleri kronik kötüyekullanıma eğilimlidirler. Ayrıca alkole başlama yaşı önemli bir faktördür; 20 yaşından önce alkole başlayan hastalar hem daha fazla depresif belirti gösterirler, hem de suça daha yatkın olurlar. Manik ya da depresif belirti bir içme nöbetinin hemen peşinden ortaya çıkabilir, daha doğrusu bu nöbetle tetiklenebilir. Kimi zaman da alınan alkol altta gelişen manik hastalığa ilişkin klinik belirtileri saklayabilir. BP hastalardaki alkolizm riski aralıklı çalışmalarda oldukça değişik sonuçlar vermiştir, fakat ortalama oranın BP erkek hastalar için %20 olduğunu, kadın hastalarda ise bundan 10 kat daha düşük oranda alkolizm görüldüğünü söyleyebiliriz. BP hastalarda hayat boyu alkolizm riski %50 civarında hesaplanmaktadır. Bu rakamlar batı toplumlarını yansıtırlar. Türkiye’de hastaların geniş aile yapısı içinde kalmaları ve dinsel faktörler nedeniyle rakamların daha düşük olabileceği hatırda tutulmalıdır. BP I ve II hastalar ayrı ayrı ele alındığında, özellikle kadınlar açısından bir farklılık olduğu göze çarpmaktadır. BP II grubundan kadın hastalar alkolizme daha yatkındırlar. Erkekler arasında ise önemli bir fark bulunmamaktadır. Primer veya sekonder BP hastalarda arada önemli bir farklılık olmamakla beraber, sekonder grubun daha yüksek oranda alkol kullanmaya eğilimli olduğunu söyleyebiliriz. BP hastalığın manik devresi, depresif devreye göre daha yüksek bir alkolizm riskiyle ilişkilidir. İlaç ve madde bağımlılığı da alkolizmle aynı durumdadır. Özellikle manik hastaların depresiflere göre daha yüksek oranlarda ilaç ve madde kullandıkları görülmektedir.
Hastalar ötimik halden depresif ya da manik döneme geçtiklerinde, alkol ve/veya madde alımını arttırmaktadırlar. Hangi dönemde daha fazla içtikleri sorusunun yanıtı açık değildir. Bazı çalışmalar manik dönemde, ötekilerse depresif dönemde daha çok alkol kullanıldığını iddia etmişlerdir. Depresif dönemdeki hastalara dikkat edildiğinde, BP depresiflerin, UP depresiflere göre daha fazla alkol aldıkları görülmektedir. Depresif hastalar özellikle ajitasyon ve gerginlik halinde alkol almaktadırlar. Genelde, duygudurum bozukluğu olan kişilerin ailelerinde alkolizm oranı yüksektir. Bipolar II hastaların ailelerinde alkolizm riski diğer bipolar hastalardakinden daha fazla bulunmuştur. UP hastaların ailelerinde alkolizm görülme oranı ise tüm duygudurum bozuklukları içinde en yüksektir. Winokur, alkol kullanımı ile birlikte değerlendirdiği duygudurum bozukluklarını şöyle sınıflandırmıştır: a) Depresif Spektrum Hastalığı (DSH), birinci derece akrabasında alkolizm, sosyopati ve depresyon olanlar; b) Saf Depresif Hastalık (SDH), birinci derece akrabasında UP bulunup, alkolizm ve sosyopati bulunmayanlar; c) Sporadik Depresif Hastalık (SDH), birinci derece akrabasında ne depresif bozukluk, ne alkolizm, ne de sosyopati bulunmayanlar. Winokur, DSH’nin daha çok kadınlarda görüldüğünü, daha erken yaşta başladığını, evlilik sorunlarıyla birlikte daha sık görüldüğünü söylemiştir. Bu tür hastaların depresif belirtileri diğerleriyle aynıdır ancak, bozukluk saf depresif tipe göre daha az nükseder. Yine Winokur St.Louis’ de yaptığı bir çalışmada erken başlangıçlı UP hastaların akrabalarında geç başlangıçlılara göre daha fazla alkol bağımlılığı olduğunu, başka bir çalışmasında da, erkek BP hastaların akrabalarında alkolizmin daha sık görüldüğünü belirtmiştir. Tersine bakışla, alkol bağımlılarının ailelerinde BP bozukluk oranı ise onun serisinde %14’dür. Schuckit gibi bu alana çok emek vermiş başka araştırmacılar bu oranın %6-17.1 arasında olduğunu bildirmiş ve alkol kullanımında görülen duygudurum bozukluklarının küçük bir bölümü birincil olduğunu söylemişlerdir. Alkol yoksunluk sendromunda görülen depresyon sendromun bir parçası olsa da, hem klinik hem de süre açısından majör depresyon tanı kriterlerini doldurur, üstelik intihar riski taşıyacak kadar ağır seyredebilir.
Hem depresif hem de manik hastalarda belirgin bir anksiyetenin var olduğu bilinmektedir. Hastalar bu anksiyeteyi ortadan kaldırabilmek için çeşitli yollar denerler. Bunlar arasında en dikkat çekici olan, kendi kendine tedavi (self medikasyon) diye anılan madde ve alkol kullanımıdır. Hasta, anksiyetesini gidermek için alkol ya da madde kullanmaya başlamaktadır. Bu durum bazı bipolar hastalarda daha belirgindir. Kimi hastalar manik ya da hipomanik dönemdeki öforiyi depresif dönemlerinde de sürdürmek amacıyla madde/alkol kullanımına başvururlar. Kimi hastalarsa daha manik dönemin içindeyken madde/alkol kullanmaya başlarlar. Bu, anlaşılması zor bir durumdur. Bir hasta zaten öfori içindeyse, öforizan bir maddeye niçin ihtiyaç duyar? Bunun en olası açıklaması alkolün anksiyolitik etkisidir. Düşük dozda kokainin de affektif hastalığın her türünde “kendini daha iyi hissetmeye” neden olduğu gösterilmiştir. Ayrıca “manik hastalar her şeyi, önlerine ne çıkarsa daha fazla yapmak eğilimindedirler” şeklindeki gözlem, tek başına bile bu hastaların alkol/madde kullanmaya başlamalarını açıklayıcı bir faktördür. Yine, özellikle manik dönemden depresif faza geçiş disfori ile birliktedir. Hastaların disforiyi yenebilmek uğruna madde/alkol kullanmaya başlamaları da pekala mümkündür. Geçiş fazında alkole başlama ile ilgili 3 ayrı açıklama vardır: a) Alkol ya da madde depresif belirtileri geçici olarak ortadan kaldırır; b) İçme davranışı manik tablonun ilk belirtilerindendir; ve, c) Geçiş dönemi özellikle disforiyi ve belli bir zorluğu ve sıkıntıyı beraberinde getirir, alkol/madde bundan kurtulmaya yardımcı olur. Geçiş dönemlerindeki aşırı içme davranışına paralel olarak, araştırıcılar mikst tip bipolar hastalarda alkol/madde kullanımının daha fazla olduğunu da göstermişlerdir. BP hastalığa yatkınlığı olan fakat henüz manik ya da depresif nöbet geçirmemiş duyarlı kişilerde alkol/ madde kullanımı hastalığı provoke edip atakları manifest hale getirebilir. Ya da, düzelme dönemindeki ötimik hastanın bir atak geçirmesine neden olabilir. Bu açıdan en riskli maddeler sırasıyla LSD, amfetamin, kokain, esrar ve alkoldür. Bunun dışında, alkol/madde kullanımı daha önce de bahsedildiği gibi, başlamış olan bir duygulanım bozukluğu belirtilerini gizleyebilir. Buna alkol veya maddenin maskeleme etkisi denir. Maskeleme sonucu, altta yatan duygulanım bozukluğu giderek şiddetlenir. Kimi zaman bu maskeleme yıllarca sürebilir. Hastalar bu maskelenmiş halleriyle fark edilmeden iyi-kötü bir çevre ve aile uyumu içinde yaşamlarını sürdürebilirler. Fakat birden çok şiddetli bir depresyon, ya da ani bir intihar ortaya çıkabilir. Böyle bir durumda intihar alkole bağlanabilir, ya da normal kişinin intiharı sanılabilir.
Strokowski alkol ve madde ile duygudurum bozukluklarının birlikteliğini tanımlarken başlangıç açısından kronolojik tayinin çok önemli olduğunu söylemektedir. Burada kastedilen, hangi hastalık tablosunun diğerine öncül olduğunun net olarak belirlenmesi gerekliliğidir. Doğal olarak bu konuda en kolay karar verme yöntemi hastaların ilk ataktan başlayarak uzunlamasına izlenmeleri ve bu esnada herhangi bir eşhastalanma belirtisi gösterip göstermediklerinin saptanmasıdır. Nitekim bu gözle bakıldığında, elde edilen veriler madde kullanımının BP bozukluğa öncül olmadığını son derece dramatik biçimde göstermiştir. Örneğin ABD’de iki bağımsız çalışmada ilk atak manide madde kullanımının ortalama %17’den, atak sayısının artmasıyla %41-61 düzeylerine ulaştığı gösterilmiştir. Tabii bunun tam tersini iddia eden çalışmalar da bulunmaktadır. Peki, hangi durumun diğerine öncül olduğunu bilinmesi klinik uygulamada bize ne yarar sağlayacaktır? Hastalığın kesitsel boyutta değerlendirilmesi sırasında hiçbir işimize yaramaz; çünkü hangisi diğerine öncül olursa olsun, akut tedavi sırasında yapılacak iş her iki psikiyatrik durumun birlikte kontrol altına alınmasıdır. Oysa uzunlamasına boyutta bakılırsa, özellikle önleyici tedavi girişimleri açısından bu sorunun yanıtı çok önemli olacaktır. Örneğin, madde kullanımının engellenmesi belki de BP atakların engellenmesi anlamına gelecektir, ki bu BP bozukluğun profilaktik tedavisinden daha farklı bir yaklaşımdır. Kessler ve arkadaşları bu tür koruyucu tedavi girişimine ‘birincil durumun ikincil korunması’ adını vermişlerdir. Ne yazık ki, bu son derece zor bir tedavi yöntemidir. Madde kullanımının duygudurum dalgalanmaları, özellikle de depresif belirtilerle birlikteliği, engellenebilirliğini iyice zorlaştırmaktadır. Harvard-McLean İlk Atak Mani Projesi sırasında karışık atak tanısı konulan hastaların %60 oranında madde kullandıkları saptanmıştır. Aynı oran saf manide %27 düzeyindedir.