Dr. Alp Üçok
Duygudurum bozukluklarının alt gruplara ayrılmasında , zaman içinde ilk tanının değişmesinin sık rastlanan örnekleri tek uçlu (UP) gruptan iki uçlu (BP) gruba geçiş ve BP-II grubundan BP-I grubuna geçişlerdir. Duygudurum bozukluklarının iki uçlu ve tek uçlu olarak alt gruplara ayrılması psikiyatrik terminolojiye 1960’larda girmiştir. Bu ayrımın gerek günlük uygulamada, gerekse teorik değerlendirmelerde ne kadar önemli olduğunu biliyoruz. UP-BP ayrımını ilk kez gündeme getiren Leonhard’ın gözlemleri klinik düzeyde olmasına karşın, genetik, biyolojik ve farmakolojik veriler de bu yaklaşımı destekler niteliktedir. Ancak, her iki grubun da koruyucu lityum tedavisinden yararlanmak gibi önemli ortak noktaları olduğu dikkate alındığında, UP ve BP bozukluğu ayrı ve farklı iki bozukluk olmaktan çok, duygudurum bozukluklarının alt tipleri olarak ele almak uygun görünmektedir. Bildiğimiz gibi, altgruplandırma temelde hastalığın o ana kadar gösterdiği gidiş özelliklerine dayandırılmaktadır. Giderek daha netleşen tanı ölçütlerinin kullanılması araştırmalar için olumlu olmakla beraber, bunun önemli sakıncaları da dikkat çekmektedir. Örneğin, öyküsünde çok sayıda depresyon episodu saptanan bir hastanın yıllar önce geçirdiği hipomanik bir dönemin gözden kaçırılması sık rastlanan bir durumdur. BP-II grubundakilerin sıklıkla depresyon dönemlerinde hekime başvurduklarını biliyoruz. Ayrıca, gidişle ilgili bilgilerin sadece hastadan alınması bu tür bir yanılgı olasılığını arttıracak, UP-BP II ayrımında hataya yol açacaktır. Sadece buna dayanarak dahi, bugün iki uçlu grupta yer alması gereken bir grup hastanın geriye dönük verilerin derlenmesindeki boşluktan dolayı diğer gruplarda yer aldığını söyleyebiliriz. Ailede saptanan duygudurum bozukluğunun tipi, tedaviye yanıt biçimi gibi özellikleriyle, bir grup tek uçlu hastanın iki uçlu gruba benzer özellikler taşıdığını görüyoruz. Belki de bu hastaları alışılmış ayrımın dışında ara bir bölgeye yerleştirmek uygun olacaktır.
Hastalığın gidişi sırasında altgruplandırmada değişiklik yapmamızı gerektiren bir diğer olay da, yıllardır depresyon ataklarını gördüğümüz bir hastanın günün birinde bir mani episodu geçirmesidir. Akiskal’ın deyimiyle “yalancı-UP” diyebileceğimiz bu grubun özellikleri nelerdir? UP ve BP gruplar arasında gerek gidiş ve sonlanım gerekse tedavi seçenekleri bakımından önemli farklılıklar olduğuna göre, zaman içinde altgrup değiştirecek hastaları önceden tahmin etmemiz olası mı? 80’li yıllarda yapılan çalışmalarda göze çarpan etmenler arasında, aile öyküsünde birkaç kuşakta BP bozukluk saptanması, hastalığın adolesan dönemde ya da erken başlaması dikkat çekmektedir. Depresyon episodunun stupor ya da psikotik belirtilerle akut başlaması da iki uçlu bozukluğa dönüşümün habercisi olabilmektedir.
İki uçlu bozukluğa dönüşüm oranı ortalama % 9.7 (%0-37.5) olarak bildirilmiştir. Coryell ve arkadaşları, 10 yıllık izleme süresinde, BP-I’e dönüşümü % 5.2, BP-II’ye dönüşümü %5 olarak saptamıştır. Depresyon episodunun ortalamadan uzun sürmesi ve hastanın genç olması ikinci grup için; psikotik belirtilerin ve ailede mani öyküsünün varlığı ilk grup için haberci etmenler olarak görülmüştür. Bir çalışmada, Akiskal ve arkadaşları ilk tanısı tek uçlu bozukluk olan 559 hastanın 11 yıllık takip sonuçlarını bildirmiştir. Buna göre zaman içinde hastaların % 8.6’sı BP-II, %3.9’u BP-I gruba geçmiştir. Tek uçlu gruptan iki uçlu-I grubuna geçenlerde akut başlayan, psikotik belirtiler gösteren ağır bir depresyon tablosu dikkat çekmektedir. BP-II grubuna geçenlere ise depresyonun erken yaşta başladığı, episodların uzun, aradaki iyilik dönemlerinin kısa olduğu görülmektedir. Bu hastalar tek uçlu grupla karşılaştırıldığında, mesleki ve akademik yaşamlarında istikrarsızlık, sık iş değiştirme, işsiz kalma, okula devamsızlık gibi özellikler dikkat çekmektedir. Kişilik özellikleri incelendiğinde BP-II ye dönüşenlerde saptanan en belirgin özellik “duygudurum değişkenliğidir. Bunun yanı sıra, bu grup hastalarda enerjik davranışlar ve hayal gücünün zenginliği de dikkat çekmiştir. Bu iki özellikten birincisinin hipomaniye yakın olduğu, diğerininse siklotimik bir hastanın depresif kayma sırasında içe dönmesine karşılık geldiği söylenebilir. En güçlü dönüşüm habercisi gibi gözüken duygudurum değişkenliği de, BP-II’ye dönüşen bu hastalarda saptanırken, BP-I grubunda görülmemektedir. Bu özelliğin hastaların çalkantılı yaşantılarına önemli katkısı olduğu söylenebilir. DSM-IV ikinci eksen özellikleri dikkate alındığında özellikle B kümesinde yer alan borderline ve histrionik kişilik özelliklerinin, bozukluk düzeyinde olmasa da, bu hastalarda var olduğu ileri sürülebilir. Buna C kümesindeki çekingen kişilik bozukluğunun mahçup-duyarlılık gibi özellikleri de eklenebilir.
İki uçlu grupta tip I-II ayrımına gelince, klinik benzerliklerine karşın bu iki grubun ayrı ayrı tanımlanmasını destekleyen veriler bulunmaktadır . Örneğin, BP-II grubundaki hastaların ailelerinde BP-II bozukluk görülme olasılığı UP grubundaki hastalardan yüksek bulunmuştur. Bu yöndeki ikinci destek izleme çalışmalarından gelmektedir. Coryell ve arkadaşlarının çalışmasında BP-II hastaların % 7.5’inin 10 yıl içinde en az bir mani atağı geçirdiği bildirilmiştir. Sonuçta, uzun süreli, izlemeler sonunda bulunan gruplar arası dönüşüm oranlarının düşüklüğü gerek UP-BP, gerekse BP I-II ayrımının oldukça tutarlı olduğunu göstermektedir.
KAYNAKLAR
· Akiskal H, Maser J, Zeller PJ etal. Switching from unipolar to bipolar II. Arch Gen Psychiatry. 52: 114-123,1995
· Akiskal HS, Puzantian VR, King D etal. Bipolar outcome in the course of depressive illness. J Affect Disord. 5:115-128, 1983.
· Bowden CL. Update on Bipolar Disorder: Epidemiology, Etiology, Diagnosis, and Prognosis Medscape Mental Health 2(6), 1997.
· Coryell E, Reich T, Andreasen N, Keller M. A family study of bipolar II disorder. Br J Psychiatry.145: 49-54, 1984.
· Coryell W, Endicott J, Maser JD etal. Long term stability of polarity distinctions in the affective disorders. Am J Psychiatry, 152: 385-390, 1995.
· Strober M, Carlson G. Bipolar ilness in adolescents with major depression. Arch Gen Psychiatry, 39:549-555, 1982.