Duygudurum bozukluklarının bugünkü aslına en yakın tanımının Kapadokyalı Arateus tarafından yapıldığı kitabın tarihçe bölümünde ayrıntılı olarak anlatılmıştı. Burada farklı bir noktada Arateus ile yine yollarımız kesişiyor. Arateus genç erkeklerde maninin pubertede kanın yer değiştirmesi veya kaynaması şeklinde oluştuğunu, sarhoş olduklarını, hastalığın ortaya çıkışının genellikle baharda sıcak havalarda olduğunu ve çeşitli heyecanlar hissettiklerini belirtmiştir. Bunun yine Anadolu topraklarında yer alan ve bir başka dünya dilinde ilgili dönemi bu kadar iyi tanımlayabileceğini zannetmediğimiz ‘Delikanlı’ sözcüğü ile nasıl örtüştüğü gerçekten dikkat çekicidir. Geriye dönük çalışmalar BP bozuklukların yaklaşık %20’sinin adolesan dönemde başladığını göstermektedir (Winokur, 1969). Akiskal da BP bozukluğunun gelişimi öncesinde mevcut olan irritabl duygudurum, duygudurumda dalgalanmalar ve öfke patlamalarının yanı sıra psikoaktif madde kullanımı, antidepresiflere yetersiz yanıt ve huy değişikliklerine dikkat çekmektedir. Ayrıca geç çocukluk ve erken ergenlik döneminde başlamış juvenil depresyonların BP spektrumu içinde değerlendirilebileceğini de söylemektedir. Buna temel oluşturan özellikler: 1) erken başlangıç; 2) cinsiyet oranının aynı olması; 3) hastanın irritabilite, labil duygudurum ve patlayıcı öfke gibi karışık mani-depresyon belirtileri göstermesi; 4) yüksek madde kötüye kullanım oranları; 5) antidepresiflere yanıtın yeterli olmaması, ya da kısa hipomanik kaymaların varlığı; 6) yüksek yineleme hızları; 7) aile yüklülüğü; ve 8) düzensiz duygulanım ya da huy özellikleridir.
Ergenlik döneminde tanının gecikmesi kötü sonuçlara yol açabilmekte, intihar oranındaki yükselmenin yanında, atakların arasındaki süre daralmakta ve prognoz ağırlaşmaktadır. BP bozukluğun yanlış tanınmasının sebepleri arasında başlangıçta depresyonun görülmesi ya da Dikkat Eksikliği-Hiperaktivite Bozukluğunun (DEHB) mani ile karışmasıdır. Başka bir bakış açısıyla, BP bozukluk için risk faktörleri arasında çocukluk çağındaki DEHB ve davranım bozukluklarının olduğu da bildirilmiştir. Öte yanda, çocuklarda BP bozukluğun beklendiğinden daha fazla görüldüğünü bildiren çalışmalar bulunmaktadır. Strober ve arkadaşları (1995) 5 yıllık doğal izleme çalışmalarında, ergenlikte başlayan BP bozuklukta nüksün manide %58, depresyonda %62, karışık tablolarda %70, sık döngüde %80 olduğunu bildirmiştir. Bu hastaların %20’sinde ciddi intihar girişimleri saptanmış, psikoaktif madde kullanımı ise beklenenin altında bulunmuştur. Robert Post erken ve erişkin başlangıçlı BP hastalıklar arasındaki farklılıkların ancak zaman içinde değerlendirilebileceğini, ve bu farklılıkların sebebinin gelişimsel nörobiyolojik süreçler olduğunu söylemektedir. BP I ile UP hastalar karşılaştırdıklarında, BP hastaların daha erken ve akut başlangıç gösterdikleri, daha fazla atak geçirdikleri, daha fazla genetik yük taşıdıkları,cinsiyet olarak daha çok erkek oldukları ve çocukken daha fazla hiperaktif oldukları görülmüştür. Ergenlik döneminde başlayan manik ataklarda daha sık psikotik özellikler gözlendiğine dair iddialar bulunmaktadır. Sanrıların ve referans fikirlerinin sık olduğu, bu psikotik özelliklerin sonraki ataklarda azaldığı gözlenmiştir. Ayrıca, hastaneye yatış sayıları ve hastanede geçen sürenin daha fazla olduğu belirtilmektedir. Yine, daha fazla yasal sorunlar ve daha çok sosyal ilişki de bu dönemdeki hastalığın karakteristikleri arasındadır. Bunlara karşın, hastalığın daha iyi huylu olmasıyla ilgili şu varsayımlardan söz edilmiştir: Bu dönemde başlayan hastalık ya gerçekten hafif bir türdür ve dönemin sonunda hastalığın şiddeti hafiflemektedir; ya da kişilik özelliklerinin belirginleşmesiyle birlikte kişi hastalıkla daha kolay başa çıkabilmektedir. Tersine, erişkin hastaların esneklikten yoksun, katı savunma düzenekleri hastalıkla başa çıkmak üzere yeni yolların geliştirilmesini engellemektedir. Erişkinlere kıyasla ergenlerin yüksek oranda BP karışık atak gösterdikleri, psikotik özelliklerinin daha az olduğu, düşük oranda madde kullandıkları ve ailelerinde duygudurum bozukluğu veya madde kötüye kullanımı sıklığının yüksek oranda bulunduğu da bildirilmiştir.
Gençlerde maninin tanınmasındaki zorluk hipomani ve hiperaktivite arasındaki benzerlikten kaynaklanmaktadır. DSM sisteminde DEHB ve mani arasındaki ortak özellikler çelinebilirlik, motor aktivite artışı ve çok konuşmadır. Ergen BP hastaların %57’sinin DEHB ölçütlerini karşıladıkları belirtilmiştir. Winokur BP hastaları UP depresyonlu hastalarla karşılaştırmış ve çocukluk çağı hiperaktivitesinin BP hastalar ve onların yakınlarında daha sık olduğunu göstermiştir. Mani benzeri belirtiler gösteren çocukların majör depresyon, psikoz, hastaneye yatış ve psikososyal işlev bozukluğu açısından daha fazla risk altında olduğu belirtilmiştir. BP bozukluk + DEHB olanlarda, klinik tabloya ajitasyon ve irritabilitenin öforiden daha çok hakim olduğu ve BP bozukluğun çok daha erken yaşlarda, ortalama 5 yaş civarında başladığı iddia edilmektedir. Akiskal, pek çok juvenil başlangıçlı depresyonun erişkin BP hastalığın öncülü olduğundan söz etmiş, özellikle de irritabilite, labil duygulanım ve patlayıcı öfke ile seyreden biçimlerin karışık atakların işaretçisi olduğunu bildirmiştir. Çocuklukta ve adolesan dönemde bipolar affektif hastalığın başlaması hiç de seyrek olmamakla birlikte, bu hastaların tanınması oldukça güçtür. O nedenle burada böyle bir başlık açılması uygun görülmüştür. BP bozukluğun ergenler ve çocuklarda iyi tanınmama sebeplerinden birisi de bu yaşta görülen diğer hastalıklarla birliktelik göstermesi ve bu nedenle gözden kaçmasıdır. McElroy ve arkadaşları (1997) bu yaş grubundaki BP hastaların erişkinlerden farklı olarak daha çok karışık atak geçirdiklerini, daha çok intihar düşünceleri ya da eğilimleri gösterdiklerini, ve daha çok depresif özellikler sergilediklerini bildirmiştir. Bununla birlikte bu grupta psikotik belirtiler daha az ve madde kullanımı da beklenenin aksine erişkinlerden daha seyrektir. Kraepelin ilk atağı 15-20 yaşları arasında geçirenlerin oranının, diğerlerinden daha fazla olduğunu, 10 yaşından önce ilk atağı geçirenlerin oranının ise 2,500 hastada bir olduğunu bildirmiştir. Daha sonraki çalışmalar 25 yaşından önce ilk atağın geçirilme oranını %30-35 civarında bildirmişlerdir. Bunların içinde de adolesan dönemde ilk atağını geçirenlerin %10, 15 yaşından önce ilk atağını geçirenlerin %2 civarında olduğu gösterilmiştir. Sonuç olarak her üç hastadan birisinin ilk atağı 25 yaşından önce, her 10 hastadan birisinin adolesan dönemde ve her 50 hastadan birinin de 15 yaşından önce geçirdiği kabul edilebilir. Ancak burada önemli bir noktayı belirtmek gerekir. Erken dönemde başlayan olguları bildiren bazı çalışmalar bir takım yetersizlikler taşımaktadır. Bunların önemli bir kısmında bipolar hastalığın ölçütlerinin çok dikkatle uygulanmadığı fark edilmektedir. Bazı yazarlara göre 12 yaşından önce başlamış bipolar hastalık çok çok seyrektir, çünkü manik hastalığın başlaması için puberte dönemine girilmesi şarttır. Buna rağmen eğer hastalık çocukluk döneminde başlamışsa, klinik depresyon ya da elasyon hali göstermez. Bunun yerine irritabilite ve bağırma nöbetleri görülür. Sonraki dönemlerde çocukta depresyon ve elasyon hali belirginleşmeye başlar. Psikomotor retardasyon erken çocukluk döneminde pek görülmez, ajitasyon ise hem erken hem de geç çocukluk döneminde olabilir
Adolesan dönemde görülen bipolar hastalığın çocuklar ve erişkinlerdekilerden farklı, kendine has özellikleri vardır. Hekimler bu yaştaki kişileri ağır bir hastalık tanısıyla etiketlemek istemeseler bile, daha önce bahsedildiği gibi adolesanlarda bipolar hastalık çok seyrek olmadığı için, bazen bu tanının konulması kaçınılmazdır. Ancak hastalığın tanınmasında çoğu kez güçlükler vardır. Depresyonlu hastalardaki letarji, enerji azlığı gibi belirtiler hekimi öncelikle fiziksel bir hastalık düşünmeye zorlar. Hipomani hali de çoğu kez hiperaktivite sendromu ile karışır. Spontan dikkatin azalması ve artmış psikomotor aktivite de yanıltıcı olabilir; fakat, manik hastalardaki hiperaktivitenin epizodik karakterli oluşu, ailede affektif hastalık öyküsünün varlığı, mizaçta değişkenlik ayırıcı tanıda önemlidir. Yapılandırılmış (structured) görüşme teknikleri kullanılırsa manik hastaların, hiperaktif çocuklardan farklı olarak artmış oranda depresyon, agresyon, uyarılabilirlik, mizaçta ani değişkenlik, hostilite, uygunsuz affekt ve başkalarının duygularına dikkat etmeme gibi belirtiler gösterdikleri fark edilir. Bu yaşlarda başlamış bipolar hastalık antisosyal kişilik bozukluğu ile de çok karışır. İmpulsivite, gencin sık sık polisle başının derde girmesi, madde kötüye kullanımının bulunması yanıltıcı olarak antisosyal kişilik bozukluğu tanısına götürür. Manik ve depresif tablonun bir arada olduğu, mikst durumlar tabloyu daha da karıştırırlar. Mikst durumlar genellikle irritabilite ve kızgınlıkla beraber gider. Çok düşük oranda da iletişim bozukluğu şeklinde yanlış tanı alırlar. Mikst bipolar atakların sıklıkla madde kullanımı ile provoke edildiği ifade edilmektedir. Ama mikst bir atağın kendiliğinden ortaya çıkması da ender değildir. İlginç biçimde, trisiklik antidepresiflerin mikst atakları agreve ettiği gösterilmiştir. Tanıda karışıklığa neden olan diğer bir hastalık grubu şizofrenidir. Adolesan dönemde ortaya çıkan şizofreni tablosu bipolar hastalığın aksine çok iyi tanınmaktadır. Hatta bir kısım bipolar hastaya yanlışlıkla şizofreni tanısı konmaktadır. Bu yanlışlık büyük oranda pek çok klinisyenin grandiyözite, düşünce bozuklukları, varsanı ve sanrıların hala şizofreni için patognomonik olduğunu düşünmesinden kaynaklanmaktadır. Bazı bipolar hastaların şizofreni yerine atipik psikoz tanısı aldığı da görülmektedir. Adolesan dönemdeki bipolar hastaların en karakteristik bulgusu, pek çok belirtinin psikotik özellikler göstermesidir. Özellikle depresif ataklarda psikotik belirtiler daha yoğundur. En sık görülen psikotik belirti de varsanılardır. Bu psikotik belirtiler, içerik ve yapı olarak erişkinlerdekilerden çok farklı değildir. Bipolar I hastalarda kimi zaman Schneider’in ilk sıra belirtilerinin dahi görüldüğü ifade edilmiştir. Adolesan dönemde ortaya çıkan bipolar hastalığın, puberteden hemen önceki devrede siklotimi, distimi ya da hafif dereceden bir depresyonu düşündürür şekilde başladığı, puberteyle birlikte klinik bir depresyonun ya da manik atağın gün yüzüne çıktığı fark edilir. Adolesanlarla erişkinler arasındaki en önemli belirti farklılıkları ise şöyle sıralanabilir: Kendine güvende azalma; anoreksi; ajitasyon; işitsel varsanılar; grandiyozite; ve düşünce bozuklukları erişkinlerde daha fazla görülür. Buna karşılık, konfüzyon ve regresyon adolesanlarda daha sıktır. Diğer taraftan disforik mizaç, intihar düşünceleri, psikomotor retardasyon, öfori, irritabilite, hiperaktivite ve hiperseksüalite her iki grupta da aynı oranda bulunur.
Önemli bir nokta da ilk atağı depresyon olan hastalardan hangisinin bipolar, hangisinin unipolar bir klinik tablo geliştireceğinin tespit edilebilmesidir. Genellikle hastaların yaklaşık ¾’ü unipolar olarak kalır. Bipolar bir hastalık geliştirecek olanlarda ise, a) klinik tablonun süratle ilerlemesi, duygudurumla uyumlu psikotik belirtiler ve psikomotor retardasyon; ve b) ailede affektif bozukluk öyküsü bulunduğu; ve ayrıca, c) farmakolojik olarak manik atağın ortaya çıkartılabildiği gözlenmiştir. Hastalığın erken (çocuklukta ya da adolesan dönemde) başladığı olgularla, geç (erişkin dönemde) başlangıçlılar arasında klinik olarak bazı farklılıklar gözlenmektedir. Öncelikle erken başlayan olgularda tablo şiddetlidir ve genetik yüklülük fazladır. Yine bunlarda dominant olmayan hemisferde temporoparietal bölgelerde elektriksel bir anormallik gözlenir. Bunların prognozu daha kötüdür ve sık tazeleme gösterirler.Düzelme ve iyilik dönemleri daha kısadır. Buna rağmen adolesan dönemde başlayan hastalık bu kişilerin normal yaşıtlarından daha geri kalmalarına yol açmaz. Bunlar gelişmelerini sürdürürler ve genellikle erişilmesi beklenen noktanın çok altında kalmazlar. Bipolar hastalık açısından hangi çocuklar ya da adolesanlar yüksek risk taşırlar? Bu soruya verilecek ilk yanıt “ailesinde affektif hastalık bulunanlar” şeklinde olacaktır. Bunun ötesinde impulsif, agresif, içedönük veya dışadönük çocuklar bipolar hastalık riski taşırlar. Aslında genellikle bu çocukların hobi ve aktiviteleri fazladır ve arkadaş ilişkileri çoğu kez iyidir. Çocuklarda ve adolesanlarda hastalığın tipik, erişkindekine benzer biçimde başlamayabileceği unutulmamalıdır. Bir anksiyete bozukluğu, depresif ya da belli belirsiz psikotik semptomlar, distimik ya da siklotimik bozukluk tablosu, bipolar hastalık açısından klinisyenin kafasında bir soru işareti bırakmalıdır. Bipolar affektif hastalığın başlama yaşı ortalama olarak 28.1’dir. Genelleştirerek söyleyecek olursak, bipolar affektif hastalık 20’li yaşlarda başlamaktadır. Genel olarak, belirtilerin ilk görüldüğü andan, tedavinin başlamasına kadar geçen süre iki yıldır. İlk kez tedavi başlanmasından ilk hastane yatışına kadar geçen süre yine ortalama iki yıldır. Bu demektir ki, hastalığın ilk belirtilerini göstermeye başlamasıyla hospitalizasyon arasında yaklaşık 4 yıllık bir süre vardır. Eğer başlama yaşını ortalama bir değer olarak değil de, yaş gruplarına ayırarak incelersek hastalığın yirmili yaşlardan önce 15-19 yaşları arasında da bir tepe yaptığını görebiliriz. Bu gruba “erken başlangıçlı” grup denilebilir. Bir de “geç başlangıçlı” ve “çok geç başlangıçlı” gruplar ayrılmıştır. “Geç başlangıçlı” gruptaki hastalarda başlangıç 45-50 yaşları arasındadır ve grubun genellikle kadınlardan oluştuğu görülür. “Çok geç başlangıçlı” grupta ise hastalık 60 yaşından sonra ortaya çıkar, ancak bu çok seyrektir. Bu son grubun, genetik yüklülüğü en az olan grup olduğu bildirilmektedir. Hasta hangi yaşta olursa olsun, hastalığın başlangıcından kısa bir süre sonra uygulanan etkili bir tedavinin daha sonraki morbiditeyi düşürdüğü bilinmektedir.
BP hastalığa karşı profilaktik bir tedavi uygulanmazsa, hastaların tamamına yakın bir kısmı hayatlarının bir devresinde ikinci bir atak daha geçirirler. Ancak önceki çalışmalarda Kraepelin ve diğerleri, her zaman için yüksek oranda tek ataktan bahsetmişlerdir. Kraepelin’e göre hastaların yarıya yakını tek atak geçirirler. Ayrıca hastaların ancak %28’inin 3’ten fazla atak geçirdiklerini de söylemektedir. Bu görüş farklılığının en önemli nedeni, Kraepelin zamanında hastaların hastanede çok uzun süre kalmaları ve bu yatış sırasında çok sayıda atak geçirdikleri halde, bunun tek atakmış gibi görülmesidir. Öte yandan o devirde etkili bir tedavi yönteminin olmayışı, hastaların düzelmeye girmeden çok uzun ataklar geçirmelerine ve bunların da tek atak olarak sayılmalarına neden olmuş olabilir. Günümüzde, bazı hastaların etkin bir tedaviye karşın tekrarlayıcı ataklar geçirmelerine sık rastlanır. Gerçekten de şiddetli manik atakları olan hastaları, etkili hatta agresif diyebileceğimiz bir tedavi düzelmeye sokabilmektedir. Ne var ki, bu hastaların birçoğunda tablonun şiddetinden dolayı profilaktik tedaviye rağmen relaps olduğu gözlenmektedir. Bu tür hastalar belki çok sayıda epizod geçirmekte olsalar da, geçmiş dönemlere göre daha kısa süre hasta kalmaktadırlar. Unipolar hastalar için de aynısı geçerlidir. Buna dayanarak bazı yazarlar polaritenin (BP-UP) değil, tekrarlayıcı nitelikteki yapının genetik geçiş gösterdiğini bildirmişlerdir. Bipolar hastalarda atak sıklığı ve siklus uzunluğu da araştırılmıştır. Buna göre atak sıklığı arttıkça, şüphesiz siklus uzunluğu (bir atağın başlamasından sonraki atağın başlamasına kadar geçen süre) kısalmaktadır. Pratik olarak, bir siklusun uzunluğunu belirleyen belirtisiz geçen dönemlerdir diyebiliriz. Genellikle atak dönemleri her hasta için hemen hemen sabittir. Değişen yalnızca düzelme dönemleridir. Ancak, atak sayısı 4 ya da 5’i geçtikten sonra siklus uzunluğu artık kısalmaz, ya da az kısalır. Örneğin 2 atak geçirenlerin siklus uzunluğu 25-45 ay iken, 3 atak geçirenlerin siklus uzunluğu 15-30 aya inmektedir. Aradaki fark 10-15 aydır. Halbuki 6 atak geçirenlerle 7 atak geçirenler arasında siklus uzunluğu bakımından 3-4 aylık bir fark vardır. Hatta bazı çalışmalara göre hiç fark yoktur. Yani 4 ataktan sonra siklus uzunlukları pek değişikliğe uğramamaktadır.
Zis ve arkadaşlarının çalışmasını (1979) dikkate alırsak birinci-ikinci epizodlar arasındaki ortalama süre 36 ay, ikinci-üçüncü epizodlar arası 24 ay, üçüncü-dördüncü epizodlar arası 12 aydır. Daha sonraki bir çalışmada (Roy-Byrne, 1985) birinci epizoddan yedinci epizoda kadar her bir epizod arasında geçen süre ortalama olarak sırasıyla 53, 28, 25, 20, 12, 15 ve 3 ay olarak bulunmuştur. Angst’ın sık refere edilen Zürih çalışmasında ise birinci epizoddan beşinci epizoda kadar geçen süreler sırasıyla 48, 22, 24, 14 ve 12 aydır. Görüldüğü gibi ilk siklus her üç çalışmada da oldukça uzundur. Bipolar 7 hastanın birinde ilk siklus 5 seneden daha uzun sürmektedir. Yine hastalığın 20-30 yaşları arasında başladığı olgularda 2 yıl içinde yineleme olasılığı %20, 30-40 yaşları arasında başlayanlarda %50, geç başlangıçlı hastalarda ise %80’dir. Bipolar hastalarda manik nöbetin başlangıcı kademe kademe izlenebilir. Başlangıçta hafif bir hipomani hali görülür. Peşinden canlılığın arttığı orta dereceden bir manik dönem başlar. Grandiyöz ve paranoid sanrılar tabloya hakim olur. Sonunda ise psikotik belirtiler ve hatta deliryum ile giden şiddetli bir mani tablosu oluşur. Manik tablo her zaman depresif ataktan daha hızlı gelişir, birkaç gün, hatta birkaç saat içinde bile yerleşebilir. Bipolar hastalardaki depresif tablonun oturması ise birkaç hafta alabilir. Ancak bipolar depresif atakların, unipolar depresif tabloya göre daha hızlı başlayıp geliştiğini söyleyen yazarlar da vardır. Bazı yazarlar ise bipolar depresif atakların hızlı ve yavaş olmak üzere iki ayrı tipte başladığını ifade ederler. Yaşlı hastalarda bir epizodun uzunluğu gençlere göre daha fazladır. Bunun önemli bir nedeni muhtemelen bu hastalarda atakların daha yavaş başlaması, buna bağlı olarak hastanın tedaviye daha geç götürülmesi ve atak başlangıcı ile tedavinin başlaması arasında geçen zaman aralığının uzayarak atağın süresinin uzamasıdır. Gerçekten de yaşlı psikiyatrik hastalarda tedavi arayışına gençlere göre daha geç başlanmaktadır. Aynı şekilde kadın hastalar için tedavi arayışı erkeklere göre daha geç başlamaktadır. Bir epizodun uzunluğunu belirleyen diğer bir faktör de bir önceki epizodun uzunluğudur. Önceki epizod ne kadar uzunsa, halihazırdaki epizod da o kadar uzun olmaktadır. Erkeklerde manik, depresif ve hipomanik ataklar eşit oranda görülürken, kadınlarda depresif epizodlar belirgin biçimde fazladır. O nedenle depresif epizodu trisiklik antidepresiflerle tedavi edilen bir erkek hastanın manik döneme kayması kadınlara göre daha kolaydır. Bipolar hastaların yarıya yakını trifazik (depresyon-mani-depresyon, ya da mani-depresyon-mani), %25’i ise bifazik (depresyon-depresyon-mani, ya da depresyon-mani-mani, veya mani-depresyon-depresyon) atak geçirirler. Depresif epizodlar öncesinde %45 oranında manik bir atak vardır, buna karşın depresif atakları yalnızca %24 oranında manik bir atak izler. Manik epizodların yarısından önce bir depresif epizod saptanırken, yarıdan biraz fazlasını depresif bir atak izler. Bazı araştırıcılara göre depresyondan çıkıp maniye girme süresi, maniden çıkıp depresyona girme süresinden daha kısadır. Ancak bu kısalık muhtemelen antidepresif ilaçların yarattığı hipomanik atağın provokasyonuyla ilgilidir. Bipolar hastalıkta ilk atakların kötü hayat koşulları tarafından presipite edildiği, sonraki atakların ise daha çok kendiliğinden ortaya çıktığı bütün araştırıcıların ortak kabulüdür. Genellikle ilk iki atak çevresel koşullar tarafından presipite edilir ve bundan sonra hastalık otonomi kazanır. Bu yüzden, ilk ataklarda klinisyenin çevresel koşulların ve aile özelliklerinin iyileştirilmesine önem vermesi ve hastanın bunlarla baş etmek üzere eğitilmesi gerekir.