Panik bozukluk, en az dört özgün semptomun eşlik ettiği korku ve anksiyete ataklarıyla karakterizedir. DSM III-R kriterlerini karşılaması için atağın spontan ve beklenmedik olması gerekir. Fobik bir uyaran olmamalıdır. Dört hafta içinde en az dört atak olmalı veya bir ataktan sonra en az bir ay süren yeni bir atak olacak şekilde, beklenti anksiyetesi bulunmalıdır. Hastaların atak sırasında, subjektif olarak sık ve kısa nefes alma gibi şikayetleri vardır ama gerçekten de objektif olarak bakıldığında hiperventilasyon vardır. Panik bozukluğu tanısı almış olan hastalarda CO2, HCO3 ve fosfat düzeyleri kontrol grubuna göre düşük bulunmuştur(Gorman ve ark.,1988). Bu bulgular kronik hiperventilasyonu destekler. CO2 düzeyleri hızlı düşerken, bikarbonat düzeyinin değişmesi daha uzun zaman alır ve respiratuar alkalozun renal kompansasyonuna ikincil olarak gelişir.
Görüşme sırasında bu tip hastalarda derin derin nefes alıp verme dikkati çeker. Hiperventilasyon bulgu ve semptomları etkin farmakoterapi ve davranış tedavisi ile hızla kaybolur. Çoğu vakada hiperventilasyon panik bozukluğun nedeni değildir ama birlikte bulunur.
TABLO: Panik Bozukluk Gelişiminde 3 Evre
Birinci Evre İkinci Evre Üçüncü Evre
İlk akut panik atak Panik atak sıklığı artar Agorafobi
Fobiler gelişir Bağımlılık
Beklenti anksiyetesi Ailede değişiklik
Kaçınma davranışları Kronik somatizasyon
Somatik şikayetler
Tıbbi yardım arayışları
Kronolojik olarak panik bozukluk üç ayrı evrede gelişir. Hasta her bir evrede durabilir veya bir sonraki evreye geçebilir. Hasta genellikle ilk panik atağını, stresör bir yaşam olayının ardından geçirir ve bunu hayatının en kötü ve korkutucu deneyimi olarak anlatır. İlk atak günlük aktivite sırasında aniden, beklenmedik şekilde olur. Aniden çarpıntı, dispne, baş dönmesi, göğüs ağrısı, bulantı, abdominal rahatsızlık hissi, el ve ayaklarda uyuşma, depersonalizasyon, derealizasyon, titreme, terleme, kontrolünü kaybedecekmiş gibi hissetme v.b. şikayetler olur.
Panik ataklı hastada, sosyal fobiler(topluluk içinde yemek yeme, bir gruba karşı konuşma, yabancılarla konuşma gibi) olabildiği gibi, panik atakların tekrarlanabileceği durumlara karşı da hastanın fobileri(asansör, toplu taşıma araçları, köprü ve otobanlarda araba kullanma v.b.) de olabilir.
İkinci evrede hasta, genellikle somatik şikayetlerle doktor doktor dolaşmaya başlar. Sıklıkla hipokondriak bir hal alırlar, vücutlarına odaklanıp, öldürücü bir hastalıkları olduğu korku ve sıkıntısını yaşarlar. Uygun tedavi ve doğru tanı bu evrede çok önemlidir. İkinci evrede başlayan fobik kaçınma davranışları, üçüncü evrede çok daha yaygın bir hal alır ve agorafobi gelişir. “Agora” Yunanca alışveriş yeri demektir, agorafobinin sözlük anlamı alışveriş yeri korkusudur. DSM-IV’te agorafobi; “kaçılması ya da yardım bulunması zor yerlerde bulunmaktan korkmak” olarak tanımlanır. Agorafobili panik bozukluk ikinci ve üçüncü evreleri kapsar. Bazı hastaların kaçınma davranışları hafif derecedeyken, bazıları eve bağımlı hale gelir.
Birinci basamak sağlık merkezlerinde, hekim, mutlaka atakları olan hastaya, belirli bazı durumlardan(kalabalık yerler, toplu taşım araçları, kapalı yerler, araba kullanma v.b.) kaçınıp kaçınmadığını ve tek başına bulunamadığı durumlar olup olmadığını sormalıdır. Çünkü hastaların çoğu, güvendikleri biriyle beraber, tek başına kaçındıkları durumlarda bulunmaktan çekinmezler. Agorafobi arttıkça, hasta daha bağımlı bir duruma gelir. Eşinin ya da yakınlarının devamlı yakınlarında bulunmasını ister. Ailede dramatik değişiklikler olur, aile sosyal olaylardan kaçınır, eve kapanır. Eş ve çocuklar, hastanın sorumluluklarını üstlenirler(alışveriş, para kazanma, okul toplantıları v.b.). Bu üçüncü evrede hasta, hekime gittikçe sık başvurur ve genellikle hekimden”strese bağlıdır” gibi bir cevap alır(Thompson ve ark.. 1988). Agorafobi, panik ataklarla birlikte olduğu zaman, acil servise en sık başvuran fobik durumdur.
Tanı
DSM-IV’e göre panik atağı tanı ölçütleri: Aşağıdaki belirtilerden en az dördünün(ya da daha fazlasının), ani olarak başladığı ve 10 dakika içinde en yüksek düzeyine ulaştığı, yoğun bir korku ya da rahatsızlık döneminin olması: çarpıntı, kalp atımlarının hissedilmesi, kalp atım hızında artma olması, terleme, titreme, nefes darlığı ya da boğulma hissi, soluk kesilmesi, göğüs ağrısı ya da göğüste sıkııntı hissi, bulantı ya da karın ağrısı, baş dönmesi, dengesizlik, sersemlik hissi ya da bayılacakmış gibi olma, derealizasyon ya da depersonalizasyon, kontrolünü kaybedeceği yada çıldıracağı korkusu, ölüm korkusu, paresteziler(uyuşma ya da karıncalanma hissi), üşüme ya da ateş basmaları
Tarihçe
150 yıldır klinisyenler panik bozukluğunu, kardiyolojik, nörolojik bozukluklar ve diğer tıbbi durumlardan ayırt etmeye çalışmaktadırlar. Panik kelimesi Yunan Mitolojisinde yalnız yaşayan, üzgün olduğu zaman bir mağaraya kapanan, rahatsız edildiğinde, çığlık atarak korkutan bir tanrının ismi olan “Pan”dan gelmektedir.
Klinisyenler, ilk olarak 19.yy. ortalarında panik bozukluğunu tanımlamaya başlamışlardır. İlk yıllarda, çarpıntı ve göğüs ağrısı semptomları yüzünden kardiyolojik bir hastalık olduğu düşünülmüştür. O dönemlerde modern tanı yöntemlerinin(anjio v.b.) olmaması, beklenen yaşam süresinin kısa olması, dört ana semptomunun(göğüs ağrısı, taşikardi, dispne, “choking”), kardiyolojik semptom olması nedeniyle, ayırıcı tanı çok daha zor olmaktaydı.
Askerler panik atakla fazlasıyla ilgilenmişlerdir. Onun için burada hastalığın bir de, askeri hekimlerce oluşturulmuş tarihinin verilmesi arzulanmıştır. 1871 yılında, Da Costa, adlı bir klinisyen, irritabıl kalp hastalığı adını verdiği, çarpıntı, taşikardi, baş dönmesi, nefes darlığı, göğüs ağrısı gibi semptomlarla giden bir sendrom tanımlamıştır. Daha sonra 1917 yılında, sir Thomas Lewis “efor sendromu” mundan bahsetmiştir. 1918 yılında Fraser ve Wilson, efor sendromunda sempatik sinir sisteminin etkisini incelemişlerdir. Hastalara adrenalin enjekte ederek benzer semptomlar geliştiğini göstermişlerdir. Fakat 1941yılında Wood, epinefrin enjeksiyonunun da benzer etkileri olduğunu göstermiştir. !920 yılında Culpin efor sendromunun anksiyete ve fobilerle ilgisini farketmiş, tedavisinin altta yatan psikiyatrik probleme yönelik olması gerektiğini belirtmiştir.
Sivil tarihçilerin yazdıklarında da daha çok şu ifadeler yer alır. 1880 yılında Beard, efor sendromuna benzer semptomlarıyla giden klinik tablolar için nevrasteni terimini kullanmaya başlamıştır. Daha sonra Freud, anksiyete ataklarıyla giden bu sendromu nevrasteniden ayırmıştır. 1930’ların sonlarında “kardiyak nevroz” vakaları bildirilmeye başlanmıştır. 1964’te Donald Klein, imipraminin panik atakları ve agorafobiyi azalttığını bildirmiştir. Bu çalışmalar anksiyete bozukluğu için biyolojik bir devrim olmuştur.
Epidemiyoloji
Panik bozukluk, genel popülasyonda sık görülen psikiyatrik bir rahatsızlıktır. Kadınlarda %1,6-2,9 oranında görülürken erkeklerde %0,4-1,7 oranında görülür(Crowe ve ark. 1983, Myers ve ark. 1984, Uhlenhuth ve ark. 1983, Weissman ve ark. 1978). Birinci basamak sağlık hizmeti veren sağlık merkezlerine başvuran hastaların %6,5’inde panik bozukluk, yine aynı oranda da major depresyonla birlikte panik bozukluk saptanmıştır.
Klinikte, panik bozukluk kadınlarda erkeklere göre 2,5-3 kat daha fazla görülmektedir. Fakat NIMH’in ECA çalışmasında(Sheehan 1983), panik bozukluk genel olarak kadınlarda daha fazla görülmesine rağmen, sadece üç büyük kentte istatistiksel olarak anlamlı derecede belirgin fark saptanmıştır. Klinik çalışmalarda kadınların fazla olması, kadınların erkeklere oranla daha fazla tıbbi yardım aradıklarını göstermektedir.
Hastalığın başlama yaşı genellikle 17-30 yaştır, ortalama 22,5 yaştır(Sheehan, 1983). ECA çalışmasında, hastalığın en sık görüldüğü yaş grubu 25-44 yaştır.
Panik bozukluk, rölapslarla giden bir hastalıktır(Noyes ve Clancy, 1976). Beş yıllık izlem çalışmasında, hastaların sadece %16’sında tam düzelme olmuş, %51’inde hafif yeti yitimi sürerken %32’sinde orta ve ağır derecede yeti yitimi saptanmıştır. Agorafobik kaçınma davranışları zamanla ve tedaviyle azalma göstermesine rağmen, hastaların çoğunda panik ataklar devam etmektedir. Aşağıda, panik bozukluktaki kötü prognoza neden olan etmenler sıralanmıştır.
Panik bozuklukta kötü prognostik etmenleri
İmpulsivite
kişiler arası ilişkilerde duyarlılık
itaatkarlık
sosyal ve mesleki desteğin zayıf olması
kişilik bozukluğu bulunması, özellikle bağımlı kişilik özellikleri
Etyoloji
Stresli Yaşam olayları: Panik bozukluk tanısı alan hastalarda tehdit edici olarak algılanan yaşam olayları kontrol grubuna göre daha yüksektir(Finlay Jones ve Brown, 1981). Birinci basamak sağlık hizmeti veren merkezlere başvuran hastalar genellikle bu zorlayıcı yaşam olaylarını inkar eder ve somatik yakınmaları öne çıkar. Bu yüzden eş veya diğer aile bireylerinden biriyle görüşmek ve bilgi almak aydınlatıcı olabilir.
Klein(1981), panik atağın, kişinin seperasyonla karşılaştığında beynin alarm sistemi olduğunu belirtmiştir. Panik bozukluk tanısı alan hastaların çocukluklarında seperasyon anksiyetesi ve okul fobisi bulunması riski daha yüksektir.
Genetik: Panik bozuklukta ailesel yatkınlık söz konusudur. Panik bozukluğu olan hastaların birinci derece akrabalarında panik bozukluğun yaşam boyu prevelansı %7-20 olarak verilmiştir. Bu çalışmalar genetik geçişi göstermekle birlikte, kişiler üzerinde ortak çevrenin etkisi de göz önüne alınarak ikiz çalışmalarına gereksinim duyulmaktadır.
Gelişimsel Faktörler: Panik Bozuklukta Biyolojik Modeller: Panik bozukluk etyolojisine biyolojik yaklaşımlar çerçevesinde; bugüne kadar yapılan çalışmaların içinde en tutarlı sonuçları, laktat provokasyon testi vermiştir.
Bu testin teorisini kuran ve uygulayan kişiler Cohen ve White olmuştur. Bundan 50 sene kadar önce bu iki araştırıcı, panik ataklı kişilerde kanda egzersizden sonra artmış laktat seviyelerine rastladılar. Egzersizden sonra laktatın artmasını da, bu kişilerde hücresel metabolizmanın yetersiz olması nedeniyle egzersizin gerektirdiği hızlı metabolik aktiviteye, organizmanın uyum gösterememesi ve sonuçta, parçalanması gereken laktatın yeterince parçalanamadan kalmasına bağladılar. Bu bulgudan yola çıkarak, “acaba bu kişilere dışarıdan laktat verilse aynı durum ortaya çıkar mı?” düşüncesini geliştirdiler. Nitekim panik bozukluğu olan kişilere, 0.5 mol/L’lik laktattan 10 ml/kg dozunda 20 dakika boyunca intravenöz olarak vererek panik atağı ortaya çıkartmaya muvaffak oldular. Aynı şeyi normal kişilerde denediler, fakat normallerde panik atak ortaya çıkmıyordu.
Daha sonraki araştırmalar, yalnızca panik bozuklukta değil ama diğer anksiyete bozukluklarında da, örneğin, genelleşmiş anksiyete bozukluğunda, obsesif kompulsif bozuklukta, depresyonda ve bulimia nervozada da laktat enfüzyonu ile panik atağa benzer bir tablo oluşturabildiler. Hatta bunlara sosyal fobi ile menstürel dönemler sırasında oluşan disforiyi de ekleyebiliriz. O halde bütün bu bozuklukların altında ortak bir fizyolojik bozukluk var olabilir. Ancak laktatın agreve ettiğine emin olduğumuz bu fizyolojik bozukluk nedir?.
Bu sorunun cevabını vermeye çalışan birkaç hipotez olsa da, ortada henüz cevap yoktur.
İlk hipotez, Ackerman tarafından ortaya atılan “bilişsel çağrışım mekanizması(cognitive association mechanism)” hipotezidir. Ackerman’a göre aslında laktatın yarattığı tablo panik atağının kendisi değildir. Laktat alan kişi, panik atağında ortaya çıkan fizyolojik tabloya benzer bir durum ile karşılaşınca, şartlandığı önceki ataklarını hatırlamakta ve bilişsel bir mekanizmayla bu sefer gerçekten yeni bir panik atağı geçirmektedir. Yani aslında etyolojide biyolojik bir mekanizma yoktur.
İkinci hipotez, “Ca++ seviyelerinin düşmesi” ile ilgilidir. Pitts tarafından ortaya atılan bu hipotezde laktatın Ca++ düzeylerini düşürerek panik atağı yarattığı söylenir. Pitts, laktat enfüzyonundan sonra verilen Ca++’ un panik atak belirtilerini azalttığını ortaya atmıştır. Hipokalsemi, beyinde irritabiliteye neden olmaktadır. Pitts’in hipotezi yeterince açık değildir. Hipokalsemi hangi yolla beyinde irritabilite yapmaktadır ve bu irritabilite ne gibi bir mekanizma üzerinden panik atağındaki fizyolojik mekanizmaları oluşturmaktadır?. Gerçi Pitts, sonradan bu noktadaki açıklamayı, otonom sinir sistemine disfonksiyon yükleyerek yapmıştır. Yani panik atağın oluşması için hipokalseminin yanında, otonom sinir sistemi disfonksiyonu (hiperaktif beta adrenerjik sistem) da olması gerekmektedir. Bunun varlığını da, beta bloker ilaçlarla panik atağın belirtilerini azaltarak göstermiştir.
Üçüncü hipotez, “laktatın kanda hiperozmolarite oluşturması” ile ilgilidir. Bu hipoteze göre beyinde yeterli kan perfüzyonu sağlanamamakta ve sonunda atak başlamaktadır. Ancak bu yaklaşım, hiperozmolarite yapan(%20 dekstroz) mayilerin, beyinde düşük perfüzyon oluşturmasına rağmen, panik atak oluşturamaması nedeniyle anlamlı bulunmamıştır.
Dördüncü hipotez, “metabolik alkaloz” hipotezidir. Gross’un bu hipotezinde laktat, HCO3- iyonlarında artışa neden olarak alkaloz yaratmakta ve sonuçta panik atağı oluşmaktadır. Ancak bu hipotezi test etmek amacıyla yapılan HCO3- iyonlarının doğrudan enfüzyonunun klinik olarak atak oluşturmadığı görülmektedir.
PET çalışmalarında, laktat provokasyonlu panik atağı sırasında sol parahipokampal girusun, sağ taraftakine göre daha fazla kanlanma gösterdiği farkedilmiştir. Buradaki esas patoloji, soldaki hipermetabolizma değil, soldaki hipometabolizma olmalıdır. Daha sonra bu bulgular, bağımsız araştırma gruplarınca, SPECT ile doğrulanmıştır.
Laktat ile ilgili son hipotez, “CO2 birikimi” ile ilgilidir. Laktat verildikten sonra karaciğer tarafından alınıp pirüvata dönüştürülür. Pirüvat metabolizması anında da HCO3-, ondan da CO2 meydana gelir. CO2 kanbeyin bariyerini aşarak MSS’ne girer. Panik atağı geçiren kişilerin MSS’de CO2 birikimine karşı aşırı hassas oldukları ve bu nedenle laktat enfüzyonu sırasında normallerden daha fazla hiperventilasyon cevabı gösterdikleri bulunmuştur.
Burada aslında karışık bir mekanizma vardır. Öncelikle normal kişileri ele alırsak, şunu söyleyebiliriz. Laktat enfüzyonu yukarıda söylediğimiz mekanizma üzerinden CO2 miktarının artmasına ve pCO2 basıncının yükselmesine neden olur. Bunun doğal sonucu olarak ta hiperventilasyon ile pCO2 azaltılmaya çalışılır. Fakat aynı sistem üzerinde, bir başka mekanizma daha rol oynamaktadır. Laktatın yıkılması anında, HCO3- oluşur. HCO3- oluşumu metabolik alkaloz demektir. Yani pH’nın yükselmesi ve sonunda kompansatuvar olarak respiratuvar mekanizmaların devreye girmesi soz konusudur. Respiratuvar mekanizmalar, pH’yı düşürmek için pCO2 yükseltecek yönde çalışırlar. Yani ventilasyonu yavaşlatırlar. Normal kişilerde bu iki zıt mekanizma bir denge içindeyken panik ataklı kişilerde hiperventilasyon daha üstün gelmektedir.
Panik ataklı hastalar, normal kişilerle, yüksek oranda CO2 bulunduran bir odada nefes alıp vermeleri karşılaştırılırsa; hasta grubun daha fazla hiperventilasyon gösterdiği tespit edilir. Değişik çalışmalarda %5 den %50 ye kadar değişen CO2 oranları kullanılmıştır. Bu çalışmalara yalnızca panik ataklı kişiler değil, genelleşmiş anksiyete bozukluğu ve sosyal fobisi olan kişilerde dahil edilmiştir. Bu çalışmaların sonucunda genel olarak söylenebilecek şudur : Genelleşmiş anksiyete bozukluğu ve sosyal fobisi olan kişilerde panik atağı oluşturmak mümkün olmamaktadır. Panik ataklı kişilerde ise normallerden çok fazla bir hiperventilasyon ve anksiyete görülmekle beraber çoğunlukla panik atak oluşturmak yine de mümkün olmamaktadır. Panik atağı oluşturulabilen(%5-50 CO2 ile) az sayıdaki hastada, dakikadaki solunum sayısı ve hacmi normallerden çok daha hızlı biçimde artmaktadır. Şüphesiz bu artış, MSS üzerinden gerçekleşmektedir ve solunum refleks bir cevaptır. Bu durumda özellikle beyin sapında, solunum merkezi ile ilgili bir patolojinin aranması uygun olacaktır. Beyin sapındaki kemoreseptörlerdeki aşırı duyarlılık böyle bir mekanizmadan sorumlu olabilir mi?. Eğer panik hastalarında, hipenventilasyon ana bulgulardan birisi ise ve hipenventilasyon beyin sapı kemoreseptör duyarlılığı üzerinden gerçekleşiyor ise, yüksek CO2 oranında nefes alıp veren bazı hastalarda panik atak niçin ortaya çıkmamaktadır?.
Bir çalışmada yüksek CO2 oranında nefes alıp veren, fakat atak provoke edilemeyen erkek hastaların beyin sapındaki kemoreseptörlerde, atak provoke edilenlere benzer şekilde duyarlılık artışı olduğu tespit edilmiştir. O halde fenomenolojik olarak atak oluşmamaktadır. Bu çelişkinin cevabı ileride verilmeye çalışılacaktır.
Panik ataklı kişilerde plazmada MHPG düzeylerinin arttığı gösterilmiştir. Plazma MHPG artışı hipernoradrenerjik bir durum demektir. MSS’deki noradrenalin nöronlarında uyarı hangi mekanizmayla olur?. CO2’de aşırı duyarlı beyin sapındaki kemoreseptörler bu uyarıya aracılık edebilir mi?. Bu soruların cevabı hayvanlarda yapılan yeni bir çalışma ile verilmiştir. Noradrenalin deposu olarak bilinen, locus ceruleus medulladaki bir çekirdekten aferent inputlar almaktadır. Bu çekirdek, nükleus retikularis paragigantoselülaris’tir ve tam olarak kemoreseptör bölgesinin ortasında oturur.
Ayrıca maymunlarda locus ceruleus’un doğrudan elektriksel olarak uyarımı, panik atağına benzeyen bir tablonun ortaya çıkmasına neden olur. Uyarının blokajı ise, panik atağın ateşlenme hızını düşürmektedir.
Alfa-2 reseptör blokeri yohimbin, panik atağını, hasta grupta provoke edebilmektedir. Üstelik eş zamanlı olarak MHPG plazma seviyelerini de yükseltmektedir. Laktat enfüzyon tekniği ile oluşturulan panik ataklarına MHPG yükselmesi seyrek olarak eşlik eder. Halbuki yohimbinle bu çok sık olmaktadır.
Bu noktadan sonra, daha önce cevapsız bıraktığımız bir sorunun cevabını vermeye çalışalım. Niçin bazı panik bozukluklu hastalarda hiperventilasyon olduğu halde (yüksek CO2 ortamında nefes alıp verirken) atak provoke edilememektedir?.
Burada Ackerman’ın daha önce bahsedilen kognitif modeline benzer bir açıklama ile fizyolojik mekanizmaları kombine etmek gerekmektedir. Daha önceden kişinin hayatında geçen önemli ve şiddetli bir korku, beyin sapı üzerinde yohimbin, CO2 ve laktatın yaptığı etkiyi yapmaktadır. Prefrontal ve frontal lokteks kaynaklı bu korku etkisi, beyin sapında fizyolojik mekanizmaları değiştirmektedir. Bu ilk değişiklikler(diyelim aşırı duyarlı kemoreseptörler) ne kadar fazlaysa CO2’de karşı duyarlılık ta, o oranda fazladır. Beyin sapında yeterli değişiklikleri olmayan bir kişide(önceki psikolojik deneylerinin yeterli büyüklükte fizyolojik değişiklik oluşturmadığı kişide) yüksek oranda CO2 solumak atağı provoke edememektedir. Atağın provoke olabilmesi için öncelikle kişide fizyolojik değişikliklerin olması gerekmektedir. Söz gelimi, hiperventilasyon ve kalp çarpıntısı bu değişikliklerdendir. İkinci aşamada, kişinin bu fizyolojik değişiklikleri, bir içsel korku olarak algılaması gerekmektedir. Gerçekte, kişi daha önceki deneylerdekine benzer bir durumun başladığını farkedip/zannedip, aynı içsel korkuyu duyarak, panik atağın başlamasına neden olur. Daha önceki deneylerinde, bu fizyolojik değişiklikleri bir psikolojik mekanizma başlatmıştır. Şimdi ise, bir biyokimyasal mekanizma başlatmaktadır. Ayrıca daha önceki psikolojik mekanizmaların yarattığı beyin sapındaki değişiklikler(kemoreseptör aşırı duyarlılığı), bu seferki biyokimyasal uyarıcılar (CO2 v.d.) ın tetiği çekmesini kolaylaştırmaktadır.
Bu hastalarda, çoğu zaman rastlanan mitral kapak prolapsusu da, aynen CO2, laktat ve yohimbin gibi hem tetik çekici bir yetersizlik, hem de organizmada tehlike olarak algılanacak fizyolojik değişiklik şeklinde değerlendirilmelidir. Tetik çekici mekanizma olarak görevi, dolaşım yetersizliği, yeterli oksijenasyonun sağlanamaması şeklinde görülebilir. Tehlike olarak algılanan fizyolojik değişiklik biçimindeki görevi ise, çarpıntı yapmaktadır.
Bütün bunların sonunda anlıyoruz ki panik bozuklukta MSS’de bir defekt vardır. Bu defekt beyin sapı kemoreseptörleri düzeyindedir ve önceki psikolojik deneyler tarafından prefrontal ve frontal korteksten gelen uyarılar aracılığı ile yaratılmıştır. Bunlara ek olarak, psikolojik mekanizmaların yaralayıcı etkisinin genetik bir zeminde geliştiğini söyleyebiliriz. Norveç ve Avusturalya’dan gelen iki ikiz çalışmasında monozigot ikizlerde, dizigotlara göre panik bozukluk yönünden daha büyük bir konkordans saptanmıştır. Genetik “linkage” çalışmalarında da özellikle kromozom 16’nın panik bozukluk geninden sorumlu olduğu ifade edilmiştir.
Panik Bozuklukta PET Bulguları: Panik bozuklukta PET çalışmaları, diğer anksiyete bozukluklarına göre daha fazladır. Çünkü PET bulguları bu bozuklukta nispeten tutarlıdır. Posterior parahipokampal bölgede bulunan kanlanma ve metabolizma değişiklikleri farklı araştırma gruplarınca teyit edilmektedir.
Posterior parahipokampal bölgedeki metabolizma bozukluğuna işaret eden ilk çalışma 1984 de yayınlanmıştır. Bu çalışmada, sağ taraf posterior parahipokampal bölgesinde, sola göre daha fazla kan akışı olduğu gösterilmiştir. Daha sonraki çalışmalar, bu bulgu üzerinde yoğunlaşmış ve daha ayrıntılı biçimde düzenlenmiştir. Sonraki çalışmalarda, hastalar genellikle iki gruba ayrılarak incelenmiştir. Birincisi laktat ile panik atağa girenler ve laktat ile panik atak geçirmeyenler(gerçekte panik bozukluk tanısı aldıkları halde). Üçüncü olarak ta, kontrol grubu oluşturulmuştur. Bu şekilde panik atağa duyarlılık yönünden bir sıra sağlanmış olmaktadır. Başlangıçta hiç laktat enjeksiyonu yapılmadan ölçülen PET değerlerinde; laktata duyarlı hasta grubunda, sağ parahipokampal bölgede sola göre kan akış hızında ve volümünde artış ve ayrıca bütün beynin oksijen metabolizmasında yükselme ve klinik olarak ta hiperventilasyon gözlenmiştir. Farklılık soldaki azalmadan değil, sağdaki artıştan kaynaklanmaktadır.
Buna karşılık her üç gruba da laktat enfüzyonu yapılırsa; laktata duyarlı grupta, parahipokampal bölgelerde hiçbir değişiklik olmamakta, buna karşılık diğer hasta grubuyla normallerde kanlanmada artış görülmektedir.
Bir başka çalışmada ise yalnızca laktat enfüzyonuna duyarlı panik grubunda, laktat enfüzyonu sırasında, bilateral olarak temporopolar korteks, insular korteks, klaustrum ve superior kollikülüste kanlanma ve metabolizma artışına rastlanmıştır. En önemli artış temporopolar bölgelerdedir.
Bu bulgular nasıl yorumlanabilir ve bunların aracılığı ile panik bozuklukta bir anatomik lokalizasyon belirlenebilir mi ve yorum yapılabilir mi?. Bu yapılmaya çalışılmıştır. Ancak yeterince açık ve tutarlı olmamıştır. Bu yorumların kısa bir özetini vermeye çalışalım. Posterior parahipokampal bölge, hipokampusa gelen ve hipokampustan çıkan uyarıların toplandığı merkezdir. O nedenle duyusal merkezlerle olan sıkı bağlantısı, hipokampus gibi anksiyete nörobiyolojisi ile yakından ilgili bir bölgenin input ve outputlarını kontrol ediyor olması; parahipokampal bölgeyi, multimodal duyusal enformasyonu işlemek, entegre etmek ve kişinin savunma davranışını bu bilgi çerçevesinde düzenler konuma getirmektedir.
Epileptik hastalarda parahipokampal bölgenin uyarılması korkunun ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Parahipokampal bölgede bir anormallik varsa bu yalnızca parahipokampal bölgeyle sınırlı kalamaz. Onun projekte olduğu diğer beyin bölgelerini de içine alır. Bu projeksiyonlar nerelerdedir?. Amigdal, temporopolar korteks, locus coeruleus, rafe nukleusu ve bazı lokal internöronlar aracılığı ile hipokampus, bu projeksiyonların ana merkezleridir. Fakat panik bozukluktaki nöroanatomik patojenez bakımından en önemli bağlantı parahipokampal bölge ile amigdalin bağlantısıdır. İkinci önemli bağlantı ise temporopolar korteks ile olanıdır. Üçüncü önemli bağlantı locus coeruleus ile olan bağlantıdır. Noradrenalin organizmada çoğu zaman tetik çekici, başlatıcı bir görev üstlenir. Uyku devrelerinin başlatılmasında olduğu gibi burada da locus coeruleus aracılığı ile parahipokampal bölgedeki organizasyonun başlaması için tetiğin çekilmesini sağlar. Ya da savunma davranışının organizasyonu, parahipokampal bölge tarafından başarıyla yürütüldüğü sırada noradrenalin anormalliği, organizasyon yetersizliğini başlatan tetiği çeker. Bu nokta tartışmaya açık ve spekülatif olarak kalmaktadır. Çünkü varsayılan parahipokampal anormalliğe bir de, noradrenerjik anormalliğin eklenmesini öngörür. Gerçi panik bozuklukta; noradrenerjik disfonksiyonu düşündüren, MHPG anormalliğini gösterir bazı çalışmalar yok değildir.
Teoriye göre kişi, doğrudan noradrenalin disfonksiyonu nedeniyle, karşılaşılan bir olaydan alınan duyusal inputların yoğunluğuna(ya da rölatif yoğunluğu gerçekte çok az ve tehlikesiz input olmasına rağmen, daha önceki şartlanmalar nedeniyle organizmanın bu inputları yoğun ve tehdit edici olarak algılaması) karşı, başarılı bir savunma davranışı örgütleyemez. Ancak daha önceden(ortada herhangi bir tehdit unsuru yokken) savunma davranışını örgütlemek konusunda pekçok hazırlık yapılması gerekmektedir(laktata duyarlı panik ataklı kişilerde, laktat verilmeden primer durumda sağ parahipokampal bölgede aşırı kanlanma olduğunu hatırlayınız) ve bunun muhtemel bir panik atağına hazırlık enfüzyonuna rağmen, panik atağı geçirmeyen kişilerde, bölgedeki kanlanma artışı ile beraber yoğun faaliyet yürütülmekte ve başarılı bir savunma davranışı örgütlenerek panik atağı geçirilmeden atlatılmaktadır.
Panik atağındaki hiperaktivite hali, otonom sinir sistemi ile ilgilidir. Dolayısıyla parahipokampal bölgeyle ilgisi yoktur. Ama panik atağına karşı başarılı bir savunma davranışının örgütlenmesi işi, parahipokampal bölgeyle ilgilidir. O nedenle panik atağının geçirilişi, başarısız bir savunmaya neden olan parahipokampal bölgedeki hipoaktivite nedeniyledir. Buna karşılık bir panik atağının her an beklenmesi ve bir savunma davranışının örgütlenmesi konusunda hazırlıklı olma çabası(ve belki uzun uzadıya planlar yapılması) yine bir hiperaktivite halidir ve laktattan önceki parahipokampal hiperaktiviteyi yansıtır. Bu yorum çok fazla spekülatiftir. Ancak beklenti anksiyetesi ile ilgili bazı nöroanatomik, nörofizyolojik çalışmaların sonuçlarını da değerlendirmeye alınca cesaret vericidir.
Beklenti anksiyetesi içindeki hayvanlarda(böyle bir model, hayvana belirsiz zaman aralıklarıyla küçük elektriksel şok uyarılar verildiğinde kolaylıkla kurulabilir) parahipokampal bölgelerin sıkı bağlantısı olduğu temporopolar kortekste kanlanma artışı olduğu gösterilmiştir. Yine bu bölgelerin tahribi, hayvanlarda korku davranışının görülmesine neden olmaktadır. Bu bulguların test edilebilmesi için, antipanik ilaçların ve davranış tedavilerinin ne gibi nörofizyolojik değişiklikler yarattığının görülmesi gerekir.
Vestibüler Semptomlar, Anksiyete ve Panik: Anksiyete, denge bozukluklarında başat bir bulgudur. Panik bozuklukta da, vestibüler belirtiler ortaya çıkabilir. Sonuç olarak anksiyete bozukluklarıyla vestibüler semptomlar arasında bir bağlantı olduğunu söyleyebiliriz. Nöroloji kliniklerine baş dönmesi şikayeti ile gelen pek çok hastaya şikayetinin psikolojik kökenli olduğu söylenir. Burada yeri gelmişken vestibüler sistemin işleyişinden bahsetmek yerinde olacaktır.
Vestibüler sistem, temel inputlarını iç kulaktaki vestibüler organlardan alır. Bu organlar, yarım daire kanalları ile utrikulus ve sakkulustur. Yarım daire kanalları başın dönmesine duyarlı iken; sakkulus ve utrikulus yerçekimi ve ileriye-geriye doğru hareket duyarlıdır.
Vestibüler organların yanında görme ve derinduyu yolları da vestibüler sisteme input gönderir. Gelen bu inputlar vestibüler sistemin bütün alanlarına(vestibüler çekirdeklerde dahil) dağılır ve sonuçta gelen inputların toplu bir değerlendirmesi yapılıp sistemden bir cevap çıkartılır. Görsel uyarılar nesne görüntülerinin retina üzerinde yer değiştirmesi(retinal slip) ile oluşur. Vücudun sağa sola doğru sallanması “retinal slip” olayını arttıracağından, vestibüler sisteme giren inputlarda fazlalaşmaya başlar. Vestibüler sistem de bu uyarıları dikkate alarak, vücudun dik durmasını sağlayacak bilgileri motor sahalara aktarır. Eğer gözler kapatılırsa, vücudun dik durması zorlaşır. Öte yandan, bakılan bir nesnenin, arka fondaki hareketine göre de, vizüel sisteme gelen bilgi de değişme olur. Yine nesnelerin değişen uzaklığına göre gözlerin konverjansında değişme olması, vestibüler sisteme bilgi aktaran bir diğer görsel kaynaktır. Derin duyunun da vestibüler sisteme input akışı sağladığı ifade edilmişti. Örneğin yumuşak bir yer üzerinde dikilen kişi dengesini sağlamakta, güçlük çeker. Çünkü yumuşak bir zeminden ayak tabanı aracılığı ile giden derin duyuda bir azalma meydana gelir. Bu azalma vestibüler sistem yeterli bilgi akışı sağlayamadığından kişi dengesini kaybedebilir. Benzer şekilde polinöropatisi olan kişilerin de denge bozuklukları olabilir. Eğer bakılan nesneler çok uzaklarda ise başın oynaması ile bu nesnelerin görüntüsünün retina üzerindeki yer değiştirmesi çok küçük boyutlarda kalır. Retinal kayma çok az ise, bunu kişi algılayamaz hale gelir. Örneğin kişi başını 2 cm. lik amplitüdlerle sallarsa(başın normal salınımı bu büyüklüktedir), kişi kendisinden 3.5 metreden daha uzaktaki cisimlerin görüntüsünün retina üzerindeki oynamalarını algılayamaz. Bu durumda, kişi dengesini koruyabilmek için başını daha büyük amplitüdlerde sallamak zorunda hisseder. Kişinin sallanarak retina üzerinde görüntü oynaması yaratabileceği maksimum nesne mesafesi 20 metredir.
Çoğu kişide yükseğe çıktığında bir baş dönmesi ve denge kaybı görülür. Bunun nedeni büyük ihtimalle yükseğe çıktıkça yerdeki nesnelerden uzaklaşılması ve bu nesnelerin artık retina üzerinde başın normal oynamalarında kayma yaratamamalarıdır. Retinada görüntü kayması olmayınca vestibüler sisteme gözden giden uyarılar azalmakta ve hasta dengesini kaybedebilmektedir. Aşağıdaki tablo, vestibüler disfonksiyon nedenlerini kısa bir liste halinde göstermektedir.
Tablo : Vestibüler disfonksiyon nedenleri
——————————————————————————-
Periferik nedenler
Vestibüler nörinitis
Meniere sendromu
Bening paroksismal pozisyona bağlı vertigo
Serebello-pontin köşe tümörü
Ototoksisite(aminoglikozidler, kemoterapi)
Labirentte konküzyon
Otoimmün hastalık
Merkezi nedenler
Multipl skleroz
Migren
Vasküler lezyonlar-Vertebrobaziller yetmezlik
Nörodejeneratif hastalıklar
——————————————————————————-
Anksiyete, doğrudan vestibüler disfonksiyon nedeni olabilir. Fonksiyonel nitelikteki baş dönmelerinin %2-3 ünün hiperventilasyondan, %50’sinin “sinirlilik”ten köken aldığı ifade edilmiştir. Fonksiyonel nitelikte baş dönmesi olan kişiler çevrelerinden daha çok “kendi kafalarının içinin” döndüğünü, sanki “kafalarının içinin yuvarlandığını” söylerler. Bu tür yakınmalar bazen beyin sapı vasküler hastalıklarında da olabilir. Fonksiyonel nitelikteki baş dönmelerinin yer aldığı en önemli bozukluk olarak, araştırıcılar histeriyi ve obsesif kompulsif bozukluğu göstermişlerdir. Obsesif eğilimli kişilerde sık görülen bir tablo da “fobik postural vertigo”dur. Bu tablonun bütün baş dönmesi sendromları içinde, üçüncü sıklıkta yer aldığı ve ortaya çıkan vertigonun, postural dengesizlik ve yakın zamanda ölme korkusu ile beraber gittiğini söyleyebiliriz. Anksiyete huzursuzluk ve kaçma arzusu belirgindir. 18-64 yaşları arasında başlayabilir. Cinsiyet farklılığı gözetmez. Panik bozukluğa yakın bir klinik tablodur. Fobik postural vertigo; Brandt’a göre aktif baş hareketleriyle birlikte MSS’de yeterli eşleştirmenin yapılamaması ya da yanlış yapılmasına bağlıdır. Aşırı obsesif uğraşılar, denge semptomlarının aşırı biçimde kaydedilmeye çalışılması bu eşleştirmenin yapılmasına engel olur. Örneğin her baş hareketi ile beraber değişen görüntüye karşılık gelen vestibüler output doğru biçimde yapılamazsa ortaya bu tablo çıkmaktadır. Brandt’ın bu yaklaşımı; diğer araştırıcılar tarafından henüz doğrulanmamıştır. Vestibüler disfonksiyon ile agorofobinin de çok sık birlikte olduğu ifade edilmektedir(%75 oranında birliktelik).
Panik bozuklukta vestibüler disfonksiyon olduğuna dair bilgiler oldukça eskidir. Eski literatürde, anksiyete bozukluklarında “vertigue hysteric; histerik baş dönmesi” denilen bir durumdan bahsedilmektedir. 100 yıl önce Benedict agorofobiklerde açık yerlerde dolaşırken göz kaslarında bir kordinasyon bozukluğu meydana geldiğini ifade etmiştir. Aynı yıllarda Lannois agorafobiyi iç kulak hastalıklarına bağlı olarak ortaya çıkan vertigoya bağlamıştır.
Daha yeni çalışmalarda ise anksiyete bozukluklarında kalorik testlerle, asimetrik cevaplarda bir artış olduğu görülmüştür. Panik hastalarında ise, kalorik testlerde asimetrik cevaplarda bir artış olduğu tespit edilmiştir. Panik bozukluklu hastalar şu durumlarda büyük bir huzursuzluk duymaktadırlar.
a) Karşıda birden fazla ve karmaşık nitelikte nesneler aracılığı ile uzaysal oryantasyon temin edilmeye çalışıldığında
b) Aşırı vestibüler uyarı hali
c) Kombine biçimde ortaya çıkan görsel ve vestibüler uyarıların uygunsuz, karmaşık ve tanınmadık niteliklerde olması.
Panik bozuklukta bazı araştırıcılar tarafından “uzay ve hareket fobisi” denilen bir durumun söz konusu olduğu söylenir. Yukarıda bahsedilen durumlarda göz önüne alınarak bu tür fobinin daha çok araba kullanan kişilerde virajlı ve inişli-çıkışlı yollarda ortaya çıkacağını öngörebiliriz. Süpermarketlerde de, müşterilerde dar koridorların sonundaki nesnelere bakmaktan çok, gözleri raflara takılı kaldığı için bir huzursuzluk görülür. Buna “süpermarket sendromu” denilir. Tünellerden arabayla geçerken, bazı kişiler gözlerini tünelin yan duvarlarındaki ışıklara dikerler ve o ışıklar hızla yer değiştirdikçe rahatsızlık ve baş dönmesi hissederler. Buna karşılık tünelin sonundaki ışığa göz dikenlerde aynı baş dönmesi görülmez. Buna benzer durumlar yerden gökdelenlerin tepesine doğru baktığımızda ya da bir sandalyeden geriye doğru uzanmaya çalıştığımızda da olur. Özellikle kişide gerginlik fazlaysa bu tür durumlarda baş dönmemiz daha sık olur. Jacob(1992); anksiyete bozukluğunun Meniere hastalarında çok sık görüldüğünü bildirmiştir.
Vestibüler sistemin anksiyete bozukluklarındaki rolü nasıl açıklanabilir?. İlginç bir nokta; otonomik canlılığın panik ataklarını provoke edebilmesidir. Lokus coeruleus’un aktive edilmesi otonomik canlılıkta bir artışa neden olabildiği gibi vestibüler nükleuslarda da aktivite artışına neden olur. Öyleyse vestibüler sistemdeki değişikliklerle; anksiyete bozukluğunun temelinde ortak bir mekanizma yatıyor diyebiliriz. Bu beraberliği açıklamak için esas olarak iki tür yaklaşım vardır.
Birinci yaklaşım somatopsişik hipotezdir. Bu hipotezde anksiyetenin vestibüler disfonksiyona sekonder olarak ortaya çıkması söz konusudur.
İkincisi ise, psikosomatik hipotezdir. Buna göre vestibüler disfonksiyon anksiyeteye sekonder olarak ortaya çıkar.
Üçüncü hipotez ise, nörolojik bağlantı hipotezidir. Bu hipotezde anksiyete ve vestibüler disfonksiyon arasında nörolojik lokalizasyon olarak bağlantı söz konusudur. Psikosomatik hipotezde; canlılık artışının vestibüler sistem duyarlılığında bir yükselme; sedasyonun ise duyarlılıkta bir azalma yaratması söz konusudur. Bu söylenene dolaylı bir kanıt; hiperventilasyonun vestibüler testlerde değişiklikler yaratmasıdır(Burada hiperventilasyon aşırı canlılığın bir komponenti olarak değerlendirilmiştir). Hiperventilasyona benzer şekilde, doğrudan anksiyetenin kendisi de testlerde bir bozulma yaratır. Nörolojik bağlantı hipotezinde, panik ve anksiyete bozukluklarının vestibüler disfonksiyon ile nöronal bağlantılar üzerinden ilişkili olduğu iddia edilmiştir. Örneğin panik ve anksiyete bozukluklarında önemli bir MSS odağı olan locus coeruleus, vestibüler nükleuslar ve serebelluma çok sayıda output gönderir. Tabi ki, bunun tersi de mümkündür. Vestibüler nükleuslardan çıkan pek çok uyarı da beyin sapında panik ve anksiyete bozukluğu ile ilgili sahalara akar. Sonuç olarak, hem panik ve anksiyete bozuklukları hem de vestibüler belirtiler; beyin sapı nöronlarının uyarılabilirliğindeki genel bir bozukluktan kaynaklanıyor olabilir.
İlginç olarak, hem panik bozukluk, hem de baş dönmesi, benzodiazepin grubu ilaçlara cevap verir. Panik bozuklukla vestibüler disfonksiyonu bir arada gösteren hastalar klasik nitelikteki antipanik ilaçlara(vestibüler disfonksiyon göstermeyen panik hastalarının aksine) daha çok cevap verirler. Bu hastalarda vestibüler rehabilitasyon çalışmaları olumlu sonuç verir. Bir fizik tedavicinin, bir psikiyatristten “daha iyi sonuç” almasının çok zor olmadığı hastalardır bunlar.
Ayırıcı Tanı
Panik atakları olan bir hasta başvurduğunda klinisyen önce panik atak semptomlarını taklit eden tıbbi hastalıkları, hastanın kullandığı ilaç ve maddeleri araştırmalıdır. Bu durumları şöyle özetleyebiliriz:
Hipoglisemi: Hipoglisemi, diabetli hastalarda fazla insülin alımına, prediabetik duruma, insülinomaya bağlı olabilen açlık hissi, tremor, kognitif fonksiyonlarda değişiklik, taşikardi, terleme, tremor, baş dönmesi ve anksiyete gibi semptomların görüldüğü klinik bir durumdur. Hasta ve ailesinden alınan hikaye ve kan şekeri ölçümleriyle kolay ayırt edilebilir.
Feokromasitoma: Kromafin doku tümörü olan feokromasitoma, %80 tek adrenal bezde, %10 bilateral, %10 da adrenal bez dışında bulunur. Tüm hipertansiyonlu vakaların %0,1’inde saptanmaktadır. 20-40 yaşları arasında ve kadınlarda daha sıktır. %15 kolelitiaziz, %10 multipl endokrin tümörler ve %5 de nörofibromatozizle birlikte görülür. Tipik klinik belirtileri; hipertansiyon, çarpıntı, başağrısı, ateş basması ve terlemedir. Anksiyete, en sık görülen dördüncü semptomdur. Postural hipotansiyon ve taşikardi de görülebilir. Strikman ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada feokromasitomalı 17 hastanın anksiyete semptomları incelenmiştir. !3(%76) hastada baş ağrısı, 9(% 53) hastada terleme, rahatsızlık hissi ile kalp çarpıntısı, göğüs ağrısı şikayetleri saptanmıştır. Hastalar, panik duygusu, ölüm korkusu göstermemiş, panik bozukluk tanı kriterlerini doldurmamıştır. Ayrıca beklenti anksiyetesi, fobik kaçınma ve agorafobi saptanmamıştır. Feokromasitomalı çok az hasta, panik bozukluk kriterlerini karşılar; bunlarda da fiziksel semptomlar baskındır, fobik davranışlar nadirdir. Bu yüzden ileri tıbbi tetkikler; ancak hasta veya ailede feokromasitoma, multipl endokrin adenom, nörofibromatozis, kolelitiazis öyküsü varsa, panik ataklarda başağrısı, terleme, ateş basması ön plandaysa, fizik muayenede “café au-lait” lekeleri, hipertansiyon veya postural hipotansiyon varsa yapılmalıdır.
Temporal Lob epilepsisi: Temporal lob epilepsisi ve panik bozukluğun ortak klinik bulguları vardır. Her ikisi de tetikleyici faktör olmadan, korku, depersonalizasyon, derealizasyon, diaforez, ateş basması, hiperventilasyon, taşikardi gibi otonomik semptomlarla birlikte gelişir. Nöropsikiyatrik çalışmalar, temporal lobun uyarılmasıyla anksiyete geliştiğini göstermiştir. Sağ temporal girus, amygdal, hipokampus ve parahipokampus elektrikle uyarılınca korku ve “de ja vu” hissi oluşmaktadır. Temporal lob epilepsisi, panik bozukluktan bilinç değişikliklerinin olmasıyla ayırt edilir. Epilepside de ja vu, jamais vu ve hallusinasyonlar daha sıktır. EEG, panik atakları olan her hastadan istenmemelidir. Ama bilinç değişikliği öyküsü, otomatizm, kafa travması, hallusinasyonlar ve epilepsi öyküsü varsa EEG’ye başvurmalıdır. Nörolojik defisit varsa ileri görüntüleme yöntemleri(BT ve MRI) ile incelenmelidir.
Madde Kullanımı: Bazı hastalarda, ilk panik atak, esrar, kokain, amfetamin veya hallusinojen kullanımıyla presipite olmuştur. Bu ajanların fizyolojik etkileri anksiyete ile ilgili reseptörleri uyarır. Örneğin kokain; serotonin, nörepinefrin ve dopaminin akut salınımına ve geri alımının blokajına neden olur, kronik kullanımda ise tam tersi bir etki söz konusudur. Kronik kokain kullanımı; biyojenik aminlerin azalmasına ve nöradrenerjik sistem üzerindeki inhibisyon aktivitesinin bozulmasına sebep olur. İnhibisyonun kalkması da panik ataklara yatkınlığı arttırır.
Esrar ise, b-adrenejik kardiyovasküler stimulasyonla, kalp hızında artışa neden olur ve anksiyeteyi tetikler. Sedatif hipnotikler, alkol veya opiat yoksunluğunda aksiyete ataklarına benzer semptomlar olabilir. Ayrım için madde-alkol kullanımı, fiziksel bulgular(iv. infuzyon izleri, tremor, taşikardi, hipertansiyon) araştırılmalıdır.
Şimdi de panik bozukluğun diğer psikiyatrik hastalıklarla ayırıcı tanısını yapalım.
Agorafobi: Panik bozukluk ve agorafobi çoğunlukla birlikte bulunurlar. Bazı yazarlara göre, tek başına agorafobi yanlış bir tanıdır. Çünkü bu durum, onlara göre panik ataklarının bir komplikasyonudur. Bazı yazarlar ise, kaçınma davranışı nedeniyle panik atakların izlenmediği ve yanlış olarak bu hastalara tek başına agorafobi tanısı konduğunu düşünmektedir. Diğer bir araştırmaya göre de, %23 oranında bir hasta grubunda panik bozukluk öncesi agorafobi izlenmektedir.
Hipokondriazis: Hasta panik bozukluğunda olduğu gibi, belirli atak dönemlerinde değil, sürekli olarak ciddi bir hastalık korkusu içindedir.
Sosyal Fobi: Panik bozukluğunda, hasta her türlü ortamda yeni bir panik atak yaşayabileceği endişesi taşırken; sosyal fobikler, sosyal ortamlarda ve diğer insanlarla ilişki kuracakları ortamlarda anksiyete yaşarlar.
Özgül Fobi: Hasta sadece korktuğu nesne ya da durumla karşılaştığında anksiyete yaşar.
Alkol Kötüye Kullanımı ve Panik Bozukluk Komorbiditesi
Alkol, uzun zamandır stres ve anksiyeteyi azaltmak için kullanılagelmiştir. Hipokrat “şarap içmek, suyun anksiyeteyi önüne katıp götürmesi gibi etki eder” demiştir. Çalışmalarda alkol bağımlılarında panik bozukluk prevelansının normal populasyona göre daha fazla olduğu bildirilmiştir. Panik bozukluğu olan kişilerde de alkolizm riski normal populasyona göre dört kat artmıştır. Aile çalışmaları da, panik bozukluk ve alkolizm arasında bir ilişki olduğunu göstermektedir. Panik bozukluğu olan kişilerin birinci derece akrabalarında, %10 oranında alkol kötüye kullanımı ve bağımlılık olduğu saptanmıştır(Harris ve ark.). Erkek akrabalarda risk daha yüksek bulunmuştur.
Panik ataklar; alkol dışındaki maddelerin kullanımıyla da başlayabilir veya artabilir. Amerika’daki epidemiyolojik araştırma ECA’da, kokain ve esrar kullananlarda, panik bozukluk riski arttığı görülmüştür. Fakat bu risk, her iki madde için de aynı değildir. Sadece kokain kullananlarda panik bozukluk riski 14 kat artmışken, kokain ve esrarı birlikte kullananlarda risk sadece 3-4 kat artmıştır.
Bazı kişilerin alkolü, panik atakları ve fobik semptomları azaltmak için kullandıkları çok açık olarak saptanabilmekle birlikte, çoğu zaman panik ataklarının mı önce başladığı, yoksa alkol veya madde kullanımının mı panik atakları tetiklediği belirlenemez. Neden-sonuç ilişkisi ne şekilde olursa olsun panik ataklarını tedavi etmek, kullanılan alkol ve madde miktarını azaltacaktır. Uzun süreli alkol kullanımı başlangıçta anksiyete semptomlarını azaltırken uzun vadede disforik ve fobik yakınmaları arttırır.
Alkol yoksunluğu, anksiyete semptomlarıyla birlikte gitmektedir. Tekrarlayan yoksunluk epizodları “kindling” mekanizması ile panik atağı tetiklemektedir. Alkol yoksunluğu, yatkın kişilerde merkezi sinir sistemi uyarılabilirliğini arttırarak tutuşma(kindling) etkisi yapar ve hipokampus gibi limbik bölgeleri duyarlı hale getirir. Böylece yoksunluk sırasında ilk atak gelişir ve yoksunluk sonrasında da devam eder. Panik atak geçiren alkoliklerde yoksunluk semptomları daha şiddetlidir.
Panik bozukluk ve alkolizm arasındaki olası biyolojik etkileşimler, iki nörotransmiter sistemle ilgilidir:
g-aminobutyric asit (GABA)-benzodiazepin reseptör sistemi
Merkezi noradrenerjik yollar
Benzodiazepinler(panik bozukluk ve genelleşmiş anksiyete bozukluğunda etkin olan ilaçlardır); merkezi sinir sisteminde major inhibitör transmiter olan GABAnın etkisini attıran reseptörlere bağlanırlar. Etanol ve barbitüratlar da, GABA reseptör kompleksinin farklı yerlerine bağlanırlar. Bu reseptör kompleksi yoksunlukta ve tolerans gelişiminde rol oynar. Bu bağlanma modeliyle; etanol, benzodiazepin ve barbitüratlar arasındaki çapraz tolerans gelişmesi anlaşılabilmektedir.
Kronik etanol kullanımıyla birlikte, reseptör duyarlılığında azalma ve buna ikincil olarak, uyarıcı nöronal sistem aktivitesinde artış gelişir. Bu da toleransı ve yoksunluk dönemindeki anksiyete bulgularını açıklar.
Panik bozukluğu olan hastalarda, benzodazepinlere duyarlılık azalmıştır. Bozukluğu yaratan reseptör sisteminde alkol veya sedatiflerle geçici olarak “düzelebilen” fonksiyon bozukluğu bulunması olasıdır. Tekrarlayan yoksunluk epizodların da, bu reseptör sisteminde “aşınma” ve giderek işlev bozukluğu meydana gelebilir ve panik ataklara yatkınlık artar.
Tedavi
Antidepresiflerin Kullanımı: Panik bozukluk ve depresyon arasında bir bağlantı olduğu, değişik araştırıcıların ortak görüşü olarak yer almıştır. Bazılarına göre panik bozukluk, depreyonun değişik bir klinik tablosu, bir varyantıdır. Bazılarına göre de, antidepresif ilaçlarla panik bozukluktan sonuç alınabilmesi için, panik bozukluk tablosunda disforik bir mizacın da bulunması gerekmektedir. Depresyon ve panik bozukluk arasındaki benzerliği çağrıştıran bir başka bulgu da; tedavi edilmeyen panik bozukluğun, sonunda karamsarlığa ve ümitsizliğe yol açması ve kendiliğinden depresyon gelişmesidir.
Bütün bunlar olmasa bile, panik bozukluğun kendisi depresif yakınmalarla birliktedir. Şiddetli bir beklenti anksiyetesi içinde olduğu görülen bir kişinin; hayattan zevk alması, yaptığı işe konsantre olması, unutkanlık göstermemesi, uykusunu uyuyabilmesi beklenebilir mi?. Dolayısıyla, şu ya da bu biçimde, bu iki tablo birbirleriyle çok yakın bir bağlantı içinde ve ortak bir zemin üzerindedirler. O nedenle panik hastalarında antidepresif ilaçların denenmesi uygun olmuştur.
Tedavinin ilk amacı, spontan panik ataklarını durdurmaktır. Bu, birkaç haftayı alabilir. Birkaç haftalık tedaviden sonra, hasta kendisinde korku-panik yaratan olayların/durumların içine girmeğe cesaret kazanır. Bunu başardıkça da, kendine güven gelir. Beklenti anksiyetesi azalır. Ancak beklenti anksiyetesinin tamamen ortadan kalkmasını beklemek fazla iyimserlik olur. Buna rağmen, panik bozuklukta çok sık kullanılan alprazolamın beklenti anksiyetesi üzerine de, doğrudan etkisi bulunduğu ifade edilmiştir.
Panik bozuklukta önemli bir korku, kontrolü kaybetme korkusudur. Antidepresif ilaç alan hastalarda ilaçların yan etkisi ortaya çıkmaya başladıkça, hastalar somatik semptomlar nedeniyle kontrolü kaybedecekleri kaygısına kapılırlar. Ancak beklenti anksiyetesinin tamamen ortadan kalkmasını beklemek fazla iyimserlik olur. Alprazolamın beklenti anksiyetesi üzerine doğrudan etkisi bulunduğu ifade edilmiştir.
Panik bozuklukta önemli bir belirti, kontrolü kaybetme korkusudur. Antidepresif ilaç alan hastalarda, ilaçların yan etkisi ortaya çıkmaya başladıkça, hastalar somatik semptomlar nedeniyle kontrolü daha bir kaybedecekleri kaygısına kapılırlar. Ancak tedaviye başlarken hastaya, ilaçların bu tür yan etkilerinin olabileceği, ancak bunun sürekli olmayacağı anlatılmalıdır.
Panik bozukluğa eşlik eden somatik bazı hastalıklar-örneğin kardiyak bozukluklar-varsa bunların niteliği belirlenmelidir. Seçilecek antidepresif ilacın bu hastalıkları agreve etmeyecek nitelikte olması önemlidir.
Hastalara ilaç tedavisinin yanında, davranış teknikleri de uygulanması atakların önlenmesinde önemli rol oynar.
Panik bozukluğun önlenmesinde temel amaç, spontan panik nöbetlerinin önlenmesidir. Bunun için çeşitli ilaçlar kullanılmıştır. Antidepresif ilaçların içinde en çok kullanılan ve yararlı bulunanlar trisiklik antidepresiflerden imipramin, desipramin ve klomipramin’dir. Bunun dışında MAOI’lerinin de etkili bulunduğu bildirilmektedir.
İmipraminin, spontan panik ataklarını bloke ettiği, ancak beklenti anksiyetesi ve fobik kaçınganlık üzerinde yeterince etkili olamadığı görülmektedir. O nedenle, anksiyetenin ve fobik kaçınganlığın devam etmesi bir süre sonra panik nöbetini tekrar geri getirebilir. Değişik çalışmaların ortak sonucu olarak imipraminin, panik bozuklukta, plaseboya üstün olduğunu söyleyebiliriz. Ayrıca imipramin, bazı çalışmalarda davranış tedavilerine de üstün bulunmuştur. Ancak tersini, ya da ikisinin eşit etkinlikte olduğunu gösteren çalışmalar da yok değildir. Ayrıca, yalnızca panik ataklarında değil fakat agorafobi ve basit fobilerde de imipraminin plaseboya üstün olduğu görülmektedir. Bir çalışmada MAOI’lerinden fenelzinin panik ataklarda imipraminden daha etkili olduğu gösterilmiştir. MAOI’lerinin özellikle uykusuzluk ve ajitasyonla beraber “pür telaş olma” (speedy) duygusu üzerinde daha etkili olduğu görülmüştür.
İmipraminin 50 mg/gün den daha düşük dozlarda etkisiz bulunduğu görülmektedir. Ama sıklıkla etkili olduğu doz 150 mg/gün den daha yukarıdır. Tedaviye 25 mg/gün olarak akşamları tek doz halinde başlanır. 3 gün sonra buna yine akşamları verilmek üzere bir 25 mg daha ilave edilir. Böylece imipraminin sedasyon etkisi gündüze sarkıtılmamış olur. Ayrıca eğer uykusuzluk varsa onun giderilmesine de yardımcı olunur. Eğer hasta da eksitasyon ve aşırı uyarılmışlık hali varsa dozun sabah verilmesi daha uygundur. 50 mg/gün dozuyla cevap alınamayan hastalarda, tedaviye 3 günde bir, 25 mg ya da haftada bir 50 mg eklenerek 300 mg’ma kadar çıkılır. Bu durumda ilaç, üç eşit doza bölünmüş halde verilmelidir. Bazı hastalarda 300 mg’dan daha yüksek dozlara çıkılması gerekmektedir. Bu durumda hasta EKG ile izlenmeli ve hastanın kandaki ilaç düzeyi tespit edilmelidir. Bazı hastalarda absorbsiyon güçlükleri ya da hızlı metabolizasyon nedeniyle kan düzeyleri düşük bulunur.
Panik atakları yönünden hastada tam bir remisyon sağlandıktan sonra, ilacın kesilmeden, fakat azaltılarak, 6-12 ay daha kullanılmaya devam edilmesi uygundur. Uzun süreli ilaç kullanımı, erken gelecek rölapsları engelleyecektir.
Bazı hastalar, özellikle tedavinin ilk günlerinde yan etkilerden şikayetçi olurlar. Aşırı sedasyon görülen olgularda ilacın desipraminle değiştirilmesi uygundur. Ancak desipraminin etkili olduğu doz, imipramine göre daha yüksektir(250-300 mg arası).
Panik Bozuklukta MAOI’leri’de kullanılabilir. İrreversibl nitelikteki MAOI’lerinin atipik özellikli ve tedaviye dirençli bazı depresyonlarda etkili bulunduğu bilinmektedir. Daha önce bir çalışmada, fenelzinin panik bozuklukta imipramine daha üstün bulunduğu belirtilmişti. Ancak MAOI’lerinin bir özelliği de, tiramini parçalayan enzimi barsak duvarında bloke ederek, hipertansif krizlere neden olmalarıdır. Bu nedenle irreversibl nitelikteki MAOI’leriyle beraber kırmızı şarap, peynir, balık ve diğer etlerin yenilmesi engellenmelidir(Ancak tiramin ihtiva eden yiyecekler, yalnızca bunlar değildir. Tiramini ençok ihtiva edenler bunlardır). Tiramin bir protein fermantasyonudur. Tiraminin yanında, sempatomimetik etkili ilaçların alınması (MAOI’leriyle beraber) uygun değildir.
Panik bozukluğa, atipik depresyon ya da sosyal fobi eşlik ediyorsa MAOI’leri seçilecek ilk ilaç olmalıdır. Fenelzin, izokarboksazid, tranilsipromin seçilebilecek ilaçlardandır. MAOI’leri içinde fenelzin, ilk seçilecek ilaçtır. Ancak fenelzinle birlikte sedasyon ve aşırı kilo alımı ortaya çıkarsa, daha az sedasyon yapıcı tranilsipromin kullanılabilir.
MAOI’leri genellikle sabahları kullanılır. Fenelzin 15 mg, tranilsiprominde 10 mg olarak başlanır. Doz haftada bir 10-15 mg arttırılarak 80-90 mg’ma kadar çıkılabilir.
En sık görülen yan etkiler; ağız kuruluğu, görmede bulanma, kabızlık, terleme, tremor, çarpıntı, sedasyon hali, uykusuzluk, karaciğer üzerine toksik etkiler, pridoksin eksikliği, hipotansiyon ve seyrek olarak hipertansif krizlerdir.
Sedasyonu ortadan kaldırmak için, kafein alınması önerilebilir. Uykusuzluk için sempatomimetik etkisi bulunmayan hipnotik bir ilaç kullanılabilir. Pridoksin eksikliği içinde, B6 vitamini verilebilir. Hipertansif krizler; başağrısı, bulantı, kusma ile birlikte başlar. Hasta bu halde hemen yoğun bakım ya da acil servise kaldırılmalıdır. Arteriyal tansiyon, sürekli takip altına alınmalıdır. İntravenöz olarak beta blokerlerden fentolamin uygulaması yapılmalıdır. Fentolamin bulunamamışsa ya da hasta hastane de değilse nifedipin gibi bir kalsiyum antagonisti ilaç oral olarak verilebilir. MAOI’leri kesilmiş olsa bile, 2 hafta süreyle kanda bulunmaya devam ederler. O nedenle ilaç kesildikten 2 hafta sonraya kadar tiramin içeren yiyecekler alınmamalıdır.
Öte yandan MAOI’leri kesildikten sonra 15 gün boyunca fluoksetin; fluoksetin kesildikten bir ay sonraya kadar da, MAOI’lerinin kullanılması kontrendikedir.
Panik bozuklukta serotonerjik ilaçlarda kullanılabilir. Panik bozukluğun tedavisinde, şimdiye kadar en etkili iki ilaçtan birisi olarak, klomipramin bulunmuştur. Serotonerjik bir ilaç olarak klomipraminin önemli sayıdaki çalışmada imipraminden de etkili olduğu gösterilmiştir. Klomipraminin serotonin üzerinden etki ediyor olması, diğer serotonin “reuptake” blokerlerini de panik bozukluk tedavisinde kullanılır hale getirmiştir. Klomipramin, genellikle 200 mg/gün dozunun altında, 2 aydan daha kısa bir süre içinde hastaların en az ¾’ünde iyilik hali sağlamaktadır. Çift kör çalışmalarda klomipraminin plaseboya, benzodiazepinlere, fluvoksamin ve fluoksetine, 5-hidroksitriptofana ve yukarıda söylendiği gibi imipramine daha üstün olduğu gösterilmiştir. İlginç olarak, klomipraminin maprotilinden de üstün olduğu gösterilmiştir. Bu nokta önemlidir. Çünkü panik bozukluğun etyolojisinde noradrenerjik disregülasyon hipotezi vardır. Noradrenalin üzerinden etkili maprotilinin panik bozuklukta yeterli etkiyi gösterememesi serotonin hipotezinin canlanmasına neden olmuştur. Buna göre panik bozuklukta postsinaptik serotonin reseptörlerinde bir aşırı duyarlılık vardır. Bu aşırı duyarlılık, serotonin reuptake blokerleri tarafından ortadan kaldırılır ve hiperserotonerjik durum söndürülmüş olur. Tabi ki, bu hipotez, tedaviden yola çıkılarak ortaya atılmıştır ve yapılacak yeni çalışmalarla desteklenmek durumundadır.
Diğer serotonerjik ilaçlar; trazodon, zmelidin ve fluoksetin panik bozukluk tedavisinde etkili bulunmuşlardır. Bunların içinde özellikle fluoksetinin önemi vardır. Ortalama 20 mg/gün dozunda etkilidir. Bazı çalışmalarda 70mg/gün dozunda verilmiştir. En geç 1.5 ay içinde bir düzelme görülür. Hastalar tedavinin ilk günlerinde bazı yan etkilerden şikayet ederler. Özellikle gastroentestinal semptomlar dikkat çekicidir. Bunların giderilmesi için, ilacın tok karına alınması gerekir. İlk günlerde ortaya çıkan yan etkilerin bertaraf edilebilmesi için, ilacın düşük dozlarda alınması ve yavaş yavaş arttırılması gerekir. Bunun için 20 mg’lık kapsüller açılarak ve su içinde çözündürülüp bölünerek alınabilir. 5mg/gün ile tedaviye başlanıp yavaş yavaş yükseltilir. İlacın sabah alınması gerekir. Uykusuzluk gibi yan etkiler, ilk günler sinaptik aralıkta aşırı serotonin birikmesinden kaynaklanır. Çünkü presinaptik uçtan, serotonin geri alımı durmuştur. Postsinaptik uçta da, aşırı duyarlı reseptörler vardır. Dolayısıyla hiperserotonerjik bir durumun ortaya çıkması kaçınılmazdır. Bunun için ilacın düşük dozlarda alınması uygun olur.
EKT, panik bozukluk tedavisinde kontrendike değilse bile kullanılmaması tavsiye edilir. Çünkü tedavi etkisi görülmediği gibi bazı hastalarda, prognozu kötüleştirici de olabilmektedir.
Panik bozuklukta uzun süreli tedavi: Panik bozukluk GAB’den daha seyrek görülür. Yıllık prevalans %1’dir. GAB gibi panik bozuklukta kronikleşebilir. Etkili bir tedavi olmadan iyileştiği seyrek görülmüştür. Spontan iyileşmenin yalnızca bir çalışmada %15.5 gibi yüksek bir oranda bulunduğu ifade edilmiştir. Panik bozukluklu hastaların çoğu anksiyete ve agorafobik belirtiler gösterirler.
Bugün için panik bozukluğun biyolojik temellerinin az çok ortaya çıkartıldığı söylenebilir. Biyolojik temelin, aşırı duyarlı ve dengesiz bir noradrenerjik aktivasyon olduğunu söyleyebiliriz. Agorafobinin ise şartlanma mekanizmalarına bağlı olarak geliştiği bilinir. Spontan panik ataklarının farmakoterapi ile ortadan kaldırıldığı bilinmektedir. Sakınma davranışı ve beklenti anksiyetesinin ise psikolojik tedavi yöntemleri aracılığı ile ortadan kaldırılması mümkündür.
Yukarıda belirtildiği gibi; trisiklik antidepresanlar, MAOI’leri, benzodiazepinlerden alprazolam, klonazepam ve fluoksetinin akut panik ataklarında etkili olduğunu söyleyebiliriz. Trisiklikler içinde impiramin, klomipramin ve desipramin ataklar üzerinde etkilidir. Panik ataklar için kullanılan doz (225-250 mg), depresyon için kullanılana göre her zaman daha yüksektir. Bu ilaçların antikolinerjik ve kilo aldırıcı etkileri tedavinin yarıda bırakılmasındaki en önemli faktördür. Bunun için ilacın düşük dozlarda başlanması (10 mg/gün gibi) ve dozun yavaş yavaş arttırılması önem taşır.
Benzodiazepinlerin içinde, özellikle alprazolam’ın etkili olduğunu söyleyebiliriz. Ancak önemli bir nokta alprazolamın kesilirken mutlaka azaltılarak kesilmesidir.
Benzodiazepinlerle, imipramin kombinasyonu da yapılabilir. İlk 4 hafta benzodiazepinlerle, imipramin kombinasyonu yapılıp sonra benzodiazepinler yavaş yavaş kesilebilir. Ya da eğer hastanın imipramine karşı toleransı zayıfsa, bu durumda imipramin kesilip yalnızca benzodiazepinlerle tedaviye devam edilir.
MAOI’lerinden fenelzin; panik bozuklukta, genellikle depresif hastalarda kullanıldığı dozdan daha yüksek dozda kullanılır. Ancak fenelzinin imipramin ve benzodiazepin tedavisine cevap vermeyen hastalarda kullanılması önerilmektedir. Reversibl MAOI’lerinden maklobemidin etkinliğinin ne olduğu ise henüz bilinmemektedir.
Panik ataklarının uzun süreli tedavisinde, imipramin kullanılması uygundur. Ancak yalnızca ilaç tedavisinin uzun süreli bir remisyon için yeterli olmayacağını söylemek gerekir. Bu konuda Beck’in kognitif tedavi yöntemlerinin uygulanması, davranışsal tedavinin yapılması ek yararlar sağlar.
O halde uzun süreli tedavide psikolojik tedavilerle birlikte imipramin ya da alprazolam kullanılması önerilir. Bu iki ilaç içinden öncelikli olarak seçilecek olan da şüphesiz imipramindir. Alprazolam imipramine cevap vermeyen grupta denenecek alternatif bir ilaç olarak gündemde kalmalıdır.