Genel Klinik Bilgi – Tanı ve Değerlendirme – Nörolojik Muayene

Şizofreninin etyopatojenezine ilişkin olarak yapılan ilk çalışmalarda genellikle beyin morfolojisi ve histopatolojisi ile ilgilenilmişti. Ancak bu çalışmalara psikodinamik görüşlerin ağırlık kazandığı yıllarda uzunca bir süre ara verilmiştir. Son yıllarda klinik nörolojiye büyük kolaylıklar getiren Bilgisayarlı Beyin Tomografisi (BBT) ve Nükleer Manyetik Rezonans (NMR) tekniklerinin keşfi ve geliştirilmesi; şizofrenik hastalarda, BBT ve NMR uygulanması yeniden bu tür çalışmalara yönelmemizi kolaylaştırmıştır.

Psikiyatrik bir hastanın nörolojik muayenesi psikiyatrlar ve nörologlar arasında çoğu kez sorun oluşturmaktadır. Bir nörolog, şizofren hastanın muayenesinde, genellikle lezyon lokalizasyonuna yönelik bulgu aramakta ve muayenesinin sonucunu “taraf gösteren bulgu yok” gibi bir cümleyle tamamlamaktadır. Halbuki şizofrenlerde silik nörolojik bulguların varlığı gösterilmiştir. (Şener 1988).

Diğer yandan psikiyatristlerin de nörolojide kullanılan görüntüleme yöntemlerini ancak yakın zamanlarda etkin olarak kullanmaya başlamaları ve psikiyatriyi diğer medikal disiplinlerden uzakta tutan eski alışkanlıkları ve nörolojik muayene ve gözlemden uzak durarak psikiyatrik semptomatolojiye dayalı bir organik etyoloji “sezme” çabaları bu iki disiplini (nöroloji ve psikiyatri) birbirinden uzak tutmuştur. Halbuki psikiyatrik bir hastanın nörolojik muayenesi, ya da bir kez de nörolog gözüyle görülmesi önem taşır. Örneğin Wilson hastalığı başlangıç dönemlerinde şizofreniyi taklit eder ve ayırıcı tanısı güçtür. Dikkatli bir nörolojik muayenede ise gözde Kayser-Fleischer halkası görülerek ayırıcı tanı yapılabilir.

Şizofren hastanın nörolojik muayenesinden önce ayrıntılı bir nöropsikiyatrik hikayesi alınmalıdır. Öncelikle hastaya ve yakınlarına asıl yakınmanın ne olduğu, ne zaman başladığı hangi tipte olduğu, belirtilere eşlik eden semptomların neler olduğu ayrıntılı biçimde sorulmalıdır. Daha önce görülen tedaviler ve yakınmaları ortaya çıkarıcı faktörler aranmalıdır. Şizofrenlerdeki bir kısım belirtiler nörolojik bozuklukları taklit eder. Örneğin kortikal lezyonlarda konuşma ve hafıza, bazal gangliyon lezyonlarında rijidite ve yavaşlamış motor hareket, serebellum lezyonlarında ise koordinasyon bozuklukları görülür.

Hastalığın ortaya çıkış şeklide, hastalığın karakterine ilişkin bilgi verir. Ani ortaya çıkan belirtiler genellikle epilepsi, serebrovasküler lezyonlar, entoksikasyon ve senkop düşündürürken, sinsi ve ilerleyici nitelikteki belirtiler; beyin tümörü, dejeneratif hastalık ve viral enfeksiyon lehinedir.

Senkopta kol ve bacaklarda myoklonik kasılmalar, bütün vücutta tonik bir ekstansiyon, hatta bir kısım hastada da tonik-klonik kasılmalar ve idrar kaçırma görülebilir.

Önemli ayırıcı nokta, post-iktal konfüzyonun uzun süreli olarak ve sıklıkla meydana gelmesi, buna karşılık post-senkopal konfüzyonun seyrek ve kısa süreli olmasıdır.

Serebral iskemi nörolojik hastalıkların yanısıra fenotiyazin ve levadopa ile de oluşur.

Başağrısı, sistemik ve nörolojik hastalıklarla birlikte görüldüğü gibi “psikojenik başağrısı” denilen bir durumda mevcuttur. Bu tür ağrılar genel olarak remisyon göstermeyen tipte ve absürd karakterlidirler. Sistemik ve nörolojik bozukluklara bağlı başağrıları içinde beyin tümörleri, göz ve nazofarengeal hastalıklar, hipertansiyona bağlı ve migrenöz tipte ağrılar sayılabilir. Sabahları görülen ağrılar daha çok hipertansiyon ve migreni düşündürür. “Komplike migren” denilen durumda geçici hemipleji ve afazi olabilir. “Cluster” başağrıları gece gelir ve hastayı uykusundan uyandırır. Posterior fossa tümörleri oksibital bölgede supratentorial lezyonlar ise frontal ve parietal bölgelerde ağrıya neden olurlar.

İstek dışı anormal hareketler ve diskinezi, öncelikle nöroleptik ve diğer psikotrop ilaçların kullanımı sırasında görülebileceği gibi Huntington ve Sydenham Koreleriyle, Wilson’s hastalığı, sistemik lupus eritematozis, tirotoksikoz ve gebelikte de görülebilir.

Nöroleptik ve antikolinerjiklerin kullanımı sırasında seksüel fonksiyon bozuklukları oluşabilir. Ancak bu durumu endokrin bozukluklarda görülen empotans ile temporal lob tümörleri ve epilepsi ile birlikte gözlenen hiposeksüaliteden ayırmak önemlidir.

Alkoliklerde görülen polinöropatiyi de diabetes mellitus (otonomik polinöropati yapar), pandys autonemia, Shy-Drager sendromu, amiloidoz ve Guillain-Barre ile birlikte olan polinöropatiden ayırmak gerekir.

Nörolojik muayeneden önce şizofren hastaların özellikle bazı noktalara yoğunlaşmış fizik muayenesi önem taşır.

Endokrin ve metabolik bozukluklarda derinin rengiyle birlikte yapısı da değişir. Ensefalitten sonra gelişen parkinson hastalığında seboreik dermatit, tübero-sklerozda hipopigmental sahalar ve sebaköz adenomlar, Von-Recklinghausen sendromunda nörofibromalar, ataksi telanjiektazi de konjonktival damarlarda genişleme, nikotinik asit defektlerinde dilde çatlamalar ve gingiva hipertrofisi görülür. Ayrıca bir kısım vitamin eksiklikleri psikiyatrik semptomatoloji (irritabilite, kognitif bozukluklar, depresyon) gösterir.

Otizm, dikkat defisit bozukluğu ve öğrenme güçlüğü gibi gelişim bozuklukları zaman zaman yüz görünümünde bozukluk, epikantüs, kemik bozuklukları, hipertelörizm, el ayak anormallikleri ile beraberdir.

Nörolojik muayenede başlangıçta hastaların bilinç durumu tespit edilmektedir. Bilinci açık bir hastanın, muayenenin daha sonraki aşamaların-da hekime yardımcı olabileceği ve tedaviden daha fazla yarar göreceği açıktır.

Bilinç hastada açık ya da sisli olabileceği gibi, hastayı letarji, delirum, stupor ve koma derecesine götürecek kadar bozulmuş olabilir. Bilinç açıklığı hastalarda ağır bir nörolojik problem olmadığı anlamına gelmemelidir. Locked-in sendromunda bilinç açıktır. Ancak bulber paralizi hastayı konuşamaz duruma sokmuştur ve hastayla ancak vertikal göz hareketleriyle anlaşmak mümkündür.

Bilincin sisli olduğu durumlarda hasta çevresinden haberdardır, ancak kolay uyarılabilir ve irrite durumdadır. İrritasyon bazen yerini uykulu bir hale bırakır. Bu durum daha sonra letarji ve somnolans haline kadar uzanabilir.

Deliryum hali ajitasyon, varsanı, yönelim bozukluğu ve korku ile birlikte gider. Genellikle bu durum kendi kendini 15 günde sınırlar, ancak hallusinasyonlar daha uzun süreli olarak devam eder.

Stupor halinde ise hasta uyur gibi görünmekle beraber şiddetli stimuluslarla uyandırılabilir. Ancak uyaran ortadan kalkınca hasta tekrar uyumaya devam eder. Hasta yatağında huzursuz bir haldedir ve bir ileri aşama olan komaya her an girebilir. Stupordaki hastanın katatonik bir hastadan ayırımı önemlidir. Katatonik hastanın bilinen psikiyatrik tablosunun yanısıra nemli bir cildi, hızlanmış nabzı, hafif yükselmiş vücut ısısı vardır buna rağmen gözleri açıktır ve solunum düzenlidir. Ani görsel ve ağrılı uyaranlara cevap verebilir ya da vermeyebilir. Ancak vestibüler işlevlerin kalorik testlere cevabı normaldir.

Koma en ileri bilinç bozukluğu durumudur ve hasta şiddetli ağrılı uyaranlara da cevapsızdır. Hastanın takibi, yaptığı her hareketin aşama aşama kaydıyla mümkün olabilir.

Şizofrenik hastaların bilinci çoğunlukla açıktır. Ancak hastalarla psikotik düşünce ve varsanıları nedeniyle ilişki kurmak güçtür. Hastanın akut konfüzyon içinde bulunduğu zannedilebilir, ancak EEG nin bulgu vermeyişi ayırıcı tanıda yardımcıdır.

 

Hastaların dikkat kontrolü nörolojik muayenede öncelik almalıdır. Çünkü dikkat, hastanın oryantasyon ve kooperasyonuyla birlikte diğer bilişsel faaliyetlerini etkileyecektir. Şizofren hastaların dikkati sürdürmelerinde zorluk vardır ve dikkatleri kolaylıkla çelinebilir.

Dikkat muayenesi şu testlerle yapılır.

a) Bir grup sayıyı peşisıra söyleyebilmek : Bu testte, hastaya bir grup sayı peşisıra söylenir ve o sayıları hastadan saniyede en az bir sayı söyleyerek tekrar etmesi istenir. Hastanın 5-7 adet sayıyı tekrar edebilmesi gerekir. Daha sonra hastadan aynı sayıları tersinden başlayarak geriye doğru tekrar etmesi istenir. Bu durumda da hasta-nın 3-5 sayıyı tekrar edebilmesi gerekir.

b- 100’den geriye doğru 7’şer 7’şer çıkartmak : Bu testte önce 100’den geriye doğru 5’şer 5’şer sonra 7’şer 7’şer çıkartarak sayması istenir. Ayrıca hastadan bir kelimenin ileriye ve geriye doğru hecelemesiyle, kısa bazı kelimeleri geriye doğru söylemesi de istenebilir. Örneğin “Hastane” kelimesini hecelemesi ve “Kedi” kelimesini de tersinden söylemesi istenebilir. Bender’in belirttiğine göre bu testlerdeki belirgin becerisizlik dominant hemisfere ait bir beyin disfonksiyonuna ya da diffüz serebral bir anormalliğe işaret eder.

c) “A” testi : Bu testte rastgele dizilmiş ve içinde fazla sayıda “A” bulunan “ACTASYARTAAKZAMNALA” gibi bir harfler dizisinin okunması sırasında hastadan her “A” harfinin geçtiği sırada parmağını kaldırması istenir. Her harf atlama, ya da harfin geçmediği yerde parmak kaldırma puan kaybettirir.

Bazı parietal lob sendromlarında görülen tablolar şizofreniklerin dikkat eksikliği ile karıştırılabilir. Örneğin ototopagnozi vücudun değişik kısımlarının yerini belirlemek ve ismini hatırlamakta güçlüktür. Parmak agnozisi de parmakları tek tek isimlendirmekte güçlüktür. Bunun gibi dominant anguler girusa komşu olan temporo-parieto-oksipital sahalardaki lezyonlarda görülen sağ-sol oryantasyon bozukluğu vardır.

Bütün bu nörolojik bozukluklar şizofrenler için tipik değildir. Ancak dikkat eksikliği ya da hastaların kendi vücutları hakkındaki hezeyanları bu tablolara benzer bir klinik durumu yanıltıcı biçimde ortaya koyabilir.

Şizofren hastaların dikkat testlerinde ve özellikle “A” testi gibi ” sürekli performans testleri”nde (Bu testlerde kritik bazı uyaranları alabilmek için sürekli bir dikkat gerekir) başarısız olmaları Kornetsky tarafından ayrıntılı olarak incelenmiştir. Araştırıcı, hastaların %40-45 oranında testlerde başarısız olduklarını ve bu durumun nöroleptik tedavisiyle ortadan kalktığını, genetik yük gösteren hastaların testlerde daha başarısız olduklarını bildirmiştir.

Hastaların dikkat eksikliği, şizofrenideki uyarı seçiciliği yapamayan “aşırı canlılık” hipoteziyle açıklanmaya çalışılmıştır. Mirsky’nin bildirdiğine göre aşırı canlılık beyin sapı ARAS( ascending reticular activating system) daki disfonksiyonla ilgilidir.

Kornetsky’de hayvanlarda mezensefalik retiküler lezyonların dikkat eksikliğine yol açtığını ancak bu durumun klorpromazinle geriye döndürülebildiğini bildirmiştir. Mesulam’da MSS’de pekçok bölgenin, dikkatin sürdürülmesinde etkin rol oynadığını örneğin, retiküler yapıların canlılıkla, singulat girusun motivasyonla, posterior parietal bölgenin, duyu ve frontal korteksinde motor aktivasyonla ilgili olduğunu, bu yapıların herhangi birindeki bozukluğun bütün sistemi etkileyerek şu ya da bu şekilde dikkat eksikliği yarattığını bildirmiştir.

Normal insanlarda dikkat eksikliği genellikle sağ taraf lezyonlarından sonra oluşmaktadır. Bu durum şizofrenlerin “sol taraf lezyone” hipoteziyle uyuşmamaktadır. Ancak şizofrenide frontal lob lezyonundan bahseden açıklamalar Mesulam’ın yaklaşımıyla uygunluk göstermektedir. Çünkü hem limbik sistem hem de beyin sapı yapıları onun bahsettiği sahalarla bağlantı kurarlar.

Nörolojik hastalıklarda, mizaç ve duygu değişiklikleri sık görülen bulgulardandır. Beyin tümörleri, serebrovasküler hastalıklar ve bazal ganglion hastalıklarıyla kafa travmasının geç etkileri arasında duygulanım bozuklukları görülebilir. Sağ hemisfer lezyonlarında aşırı gülmeyle beraber ajitasyon, sol hemisfer lezyonlarında ise katastrofik bir depresif reaksiyona rastlanabilir. Progressif supranükleer palsy’si olanlarda küçük uyaranlara aşırı cevap, multiple skleroz, frontal lob disfonksiyonu ve amyotrofik lateral sklerozu olanlarda uygunsuz duygulanım görülür. Öte yandan nöroleptiklere bağlı akineziyi , post-psikotik depresyondan ayırmak çoğu kez klinisyenler için önemli bir sorun oluşturur.

Algı Bozuklukları

Şizofrenide en sık rastlanan bulgudur. İşitme, görme, koku, somatosensöriyal ve visseral hallusinasyonlar olabilir. Hallusinasyonlar temporal lob epilepsilerinin aura dönemlerinde de görülür. Bu durum her iki hastalıkta da limbik yapıların bozukluğunu telkin eder. Hayvan çalışmaları entrorinal korteksin ve amigdal’in çıkartılmasıyla, özellikle maymunlarda izolasyon ve apati geliştiği gösterilmiştir. Negatif şizofreni olgularının da aynı bulgulara sahip olduğuna dikkat çekmek gerekir.

Yine şizofrenlerde rastlanan zaman zaman aşırı korkuya kapılma ve otistik biçimde kendi iç dünyasına dönük yaşam şekli normal insanların amigdal, septum, talamus bölgelerinin uyarılmasıyla yaratılabilmektedir. Yine hastalığın ilk dönemlerinde görülen iştah, uyku, menstürel siklus ve cinsel fonksiyonlara ilişkin değişikliklerin hipotalamus kaynaklı olduğuna ve bu bölgeyi tutan nörolojik bozukluklarda sıklıkla rastlandığına dikkat çekmek gerekir.

 

Hallusinasyonların farklı tip ve özellikte olabildikleri klinisyenlerce yakınen bilinir. Elementer tipte görsel hallusinasyonların daha çok oksibital lob, kompleks nitelikte olanların ise daha çok temporal lob kaynaklı olduğu gösterilmiştir. Temporal lob lezyonlarıyla birlikte olan işitsel hallusinasyonlar genellikle müzik ve insan seslerinin işitilmesi biçimindedir. Sağır hastalarda da işitsel hallusinasyonlar görülebilir.

Şizofrenlerin işitsel hallusinasyonları diğerlerinden (örneğin parsiyel epileptik nöbeti olanlardan) farklıdır. Şizofren hastalar sesleri daha çok “kafalarının içinde” duyduklarından, ötekiler ise daha çok “dışarıdan” gelen sesleri işittiklerinden bahsederler.

Şizofrenlerde görsel hallusinasyonlar da (işitsel olanlar kadar sık olmasa bile) görülür. Bunların nöropatolojisi aydınlatılamamıştır. Temporal lob lezyonlarında da rastlanır. Optik kiazma patolojileriyle birlikte olan yarım saha görme lezyonlarında, görülemeyen sahada hallusinasyonlara rastlana-bilir. Bunlar mikroptik, makroptik ya da liluputyen nitelikte ve metamorfik şekilde olabilirler.

Oksipital lezyonlarda görme alanının alt ya da üst kısmına sınırlı biçimde yerleşik non-figüratif nitelikte hallusinasyonlardan bahsedilir.

Somatik hallusinasyonlar, migrenin aura dönemlerinde sıklıkla görülen bulgulardandır.

Taktil hallusinasyonlar ise alkol, kokain ve hipnotik ilaçlara bağlı yoksunluk sendromlarıyla, demansta sık görülür.

Tat hallusinasyonları, şizofreniden başka bipolar afektif hastalarda, kompleks parsiyel nöbetlerde gözlenirken, koku hallusinasyonları unsinat girus nöbetleri, alkolizm, migren ve Alzheimer hastalığında görülür.

Konuşma dil ve düşünce bozuklukları

Şizofren hastaların başat belirtilerindendir. Düşünce standart bir nörolojik muayane de irdelenmeyen bir parametre olmakla bereber şizofren hastanın muayenesi söz konusu olduğundan sınırlı olarak işlenecektir.

Konuşmadaki anormallikler, solunum kaslarının hiper veya hipotonusuna bağlı olarak gelişebilir. Distoni’de vokal kordların spazmı psödobulber palsi’de de kısa cümlelerle konuşma ve cümlelerin vurguyu ortadan kaldıracak biçimde nefes alıp vermeyle kesilmesi görülür. Diski-nezisi olan hastalarda da konuşma ritmi ani değişikliklere uğrar ve konuşma birdenbire bölünür. Hastalar, vokal kordların abdüksiyon halindeki spazmına bağlı olarak patlayıcı ve sert sesler çıkarırlar. Bulber palsili ve koreli hastalarda zaman zaman nazone konuşma da görülür. Konuşmada bölünme, orofarengial ve diafragmatik kasların fonksiyon bozulmasına uğradığı geç diskinezide görülür. Nondominant kortikal lezyonlar, serebellar lezyonlular ve parkinsonlularda sıklıkla prozodi (konuşmanın melodik ve ritmik oluşu) bozukluğu görülür. Özellikle parkinsonlularda konuşma kısa fasılalarla bölünür.

Artikülasyon, büyük ölçüde dil ve dudakların uyumlu hareketine bağlı olarak gerçekleşir. Dudak ya da dil kaslarındaki zayıflıklar artikulasyonu güçleştirir. Burada belirtmek gerekir ki t, d, l, s sesleri dil hareketlerine, b, p, m dudak hareketlerine g, k sesleri ise damak hereketlerine bağlı olarak farinks arkasından çıkartılır. Hasta bu sesleri tekrarlar ve hangi alanda bozukluğu olduğu tespit edilir.

Şizofrenik konuşma ve Afazi ; Psikiyatri ve Nöroloji öteden beri birbirine yakın disiplinler olarak görülmüşlerdir. Pek çok psikiyatr, psikiyatrik bozuklukların önemli bir kısmının beynin fonksiyonlarındaki bozukluğa bağlı olduğuna, 19. yüzyılın sonlarından bu yana inanagelmiştir. Hatta Freud bile bu inanış doğrultusunda afazi üzerine bir yazı yazmıştır. Kraepelin’de şizofreniyi, demansa benzeterek “demantia praecox” olarak isimlendirmiştir.

Şizofreniyi, beyin fonksiyon bozukluğu olarak gösteren en önemli yaklaşım Kleist-Leonhard okulundan gelmiştir. Kleist şizofreniyi, katatonik, konfüze, hebefrenik ve paranoid olmak üzere 4 alt guruba ayırmıştır. Kleist’e göre (1960) herbir şizofreni alt grubu beynin farklı bölgelerinin fonksiyon bozukluğu ile ilgilidir. Örneğin konfüze şizofreninin üç alt grubundan birisi olan paralojik şizofrenide idrak afazisi vardır ve bozukluk oksibital lobdadır. Diğer alt gruplardan enkohere şizofrenide paralojik ve parafazik bozukluk söz konusudur ve beyin anormalliği diensefalona lokalizedir. Karışık konuşmalı şizofren alt grubunda ise sensorial afazi vardır ve bozukluk sol temporal bölgeye lokalizedir. Kleist’in çalışmaları şizofrenlerde yapılacak dikkatli klinik gözlemlerin, beyin fonksiyonlarındaki özgün bozuklukları yakalamamıza yardımcı olabileceğini çağrıştırması açısından önemlidir.

Daha yeni araştırmalar içinde Chaika’nın çalışmasından bahsedilir. Ona göre şizofrenlerin konuşmaları zaman zaman ortaya çıkan bir afazi (intermitent aphasia)yı düşündürür. Kelimeler, fonolojik ve semantik uygunluktan yoksun, sentaks ve mantık bağlılığından uzak biçimde kullanılır. Cümleler ise, verilmek istenen anlama ilişkin olmaktan çok, ağızdan biraz önce çıkmış sözlerle fonolojik ve semantik bir ilgi gösterir biçimde kurulur. Ancak daha sonraki araştırıcılar bu yorumlara karşı çıkmışlardır. Onlara göre Chaika’nın bulguları şizofrenlerin bir grubunda görülür ve bütün şizofrenlere mal edilemez. Ayrıca bu konuşma bozuklukları lingustik olmaktan ötede, kognitif bir bozukluğa ilişkindir.

Psikotik hastalarda değişik derecelerde çağrışım dağılması , enkoherans, basınçlı konuşma, neolojizm ve yandan cevaplar gözlenir. Dağınık çağrışıma manik ve şizofren hastalarda sık rastlanır. Enkoherans ise ileri derecede bir konuşma bozukluğudur ve afazik bir durumu andırır. Enkoheransa manik ve şizofren hastalarda %16 oranında rastlanır.

Afazi tipleri: Altı ayrı tipte afazi vardır. Broka afazisinde, akıcı bir konuşma yoktur, telegrafik diye adlandırılan bir konuşma şekli mevcuttur. Anlama oldukça iyi korunmuştur. Spontan konuşmadan daha çok, kolay tekrarlar yapılır. Fonemik parafaziler mevcuttur. Lezyon daha çok frontal bölgeye lokalizedir. Vernike afazisinde ise semantik parafazilerle beraber akıcı bir konuşma vardır, ancak anlama bozulmuştur. İsimlendirme ve kelime bulma bozulmuştur. Lezyon süperior temporal girusun 1/3 arka kısmına lokalizedir. Anomik afazide, akıcı bir konuşma ile birlikte kelime bulma güçlükleri ve isimlendirme bozukluğu vardır. Sıklıkla semantik parafazilere rastlanır. Tam olarak beyindeki lokalizasyonunu yapmak güç olmakla birlikte genellikle posterior parietal ve temporal bölgelerin küçük bir sahasında lezyon mevcuttur. Nakil (Conduction) afazisinde, konuşmanın akışında değişmeler mevcuttur. Tekrarlamalar bozulmuş ancak anlama iyi korunmuştur. Lezyon Vernike ve Broka sahaları arasındadır. Transkortikal afazide, konuşmanın akışı değişmeler gösterir, ekolali vardır, tekrarlamalar bütün diğer konuşma fonksiyonlarından daha iyi korunmuştur, anlama zayıftır. Lezyonların yeri değişiklik gösterebilir. Global afazide ise konuşmanın her biçimi bozulmuştur, anterior ve posterior konuşma sahalarında yaygın bir bozukluk dikkati çeker.

Şizofren hastaların yalnızca küçük bir grubunda konuşma bozukluğu görülür ve bunlarında az bir kısmı afazileri andırır. Konuşma içeriğinde fakirleşme yaklaşık %3 hastada görülür. Bunlarda konuşmanın semantik, sentaktik yapısında bozulma yoktur. Konuşmanın akışındaki bozulma Broka afazisini andırmakla beraber, bu tür konuşma bozukluğu gösteren hastaların Broka sahalarında lezyona rastlanamamıştır. Ancak bu tür konuşma bozukluğunun yanı sıra akinezi, mutizm ve apati de hastada mevcut ise o durumda frontal bölge ya da ikinci olasılıkla subkortikal bölgeye lokalize bir bozukluktan şüphelenmek yerinde olur. Eğer şizofren hastada tekrarlayıcı ve stereotipik nitelikte bir konuşma biçimi varsa bu daha çok transkortikal bir afaziye benzetilebilir. Zaman zaman ekolaliye rastlanır. Hastaların %40 ‘ında görülür. Vernike afazisine benzer nitelikte şizofrenlerin %16 sında konuşmada enkoherans gözlenir. Konuşma akıcıdır ve sentaktik yapısı muhafaza edilmiştir. Konuşma fonetik ve semantik uyuma göre şekillenir. Anlam kaybolmuştur. Hastalar konuşmalarındaki bozukluğun bir nebzede olsa farkındadırlar.

Şizofrenlerde düşünce bozukluklarından daha fazla, konuşma bozukluklarının önemli olduğu ifade edilmektedir. Çünkü düşünce bozukluklarını tespit etmek daha bir subjektiftir. Üstelik şizofreniye özgü düşünce bozukluğundan bahsetmekte mümkün değildir. Aynı tipte bozukluklar manik hastalarda da görülebilir. Öte yandan konuşmanın düşüncedeki bozuklukların iyi bir yansıtıcısı olduğu muhakkaktır. Şüphesiz konuşmadaki bozulmalar yalnızca düşüncedeki bozulmalardan köken almaz.

Şizofren hastalardaki temel konuşma bozukluklarından birisi, bir cümle içindeki bağlantıların (sözgelimi sentaks) bozuk olmasıdır (Thomas 1990). Ancak bu tür bağlantı bozuklukları normal kişilerin konuşmasında da bulunabilir ve her zaman patolojik değildir (Chaika 1974). Daha yeni bir çalışmada ise konuşmadaki sentaks bozukluklarının şizofreniyi, manik hastalardan ve normallerden ayırmakta %95 oranında belirleyici olduğu ifade edilmiştir (Morice 1982). Tabii ki bozukluk yalnızca sentaks ile sınırlı değildir. Konuşmanın genel yapısı (bütünlüğü, vurgusu, tekrarlamalar), akıcılığı (kelimeler sık sık tekrarlanıyor mu, arada boşluklar kalıyormu, konuşmaya yanlış yerden mi başlıyor), entegrasyonu [tekrardan kaçınmak için uygun yerlerde atlama (omission) ve kısaltmalar yapabiliyor mu, semantik bütünlük sağlanıyor mu] incelenmelidir. Bütün bunlar değerlendirildiğinde şizofrenik konuşmanın genel yapısının kompleks ve bütünlük gösteren özelliklerinden uzaklaştığı, zayıf bir entegrasyon gösterdiği ve akıcılığını kaybettiği farkedilmektedir. Burada çok sık geçen bazı terimlerle ilgili açıklamalar yapmak ve bu bir açıklamalar doğrultusunda şizofreniklerin konuşma bozukluklarını ayrıntılı olarak irdelemek yerinde olacaktır.

Örneğin sentaks bozukluğu denilince şu örnekteki gibi bir bozukluk akla gelmelidir.

“Gülüşan bugün 23 yaş”

Dikkat edilirse bu cümlede fiil yoktur.

“Gülüşan bugün 23 yaşındadır” şeklindeki cümlede ise herhangibir sentaks bozukluğu yoktur. Çünkü fiil yerine gelmiştir.

Semantik bozuklukta ise ilk bakışta gramer bozukluğu görülmez. Ancak anlam yoktur. Örneğin,

“Sarhan iyi konuşmazken, sen çok susuzluk hissi duyuyorsun, çünkü benim düşünceme göre sen birşeyleri yüksek sesle düşünüyorsun ve bu seni susatıyor”

Şizofrenlerde bazı gramer hataları da sık görülür, Örneğin,

“Biz kendimizi seviyor”da bir gramer hatası vardır.

Akut şizofrenler her zaman kronik, şizofrenlere göre daha az, daha küçük bozukluklar gösterirler. İlk önce, negatif semptom gösteren hastaların (tablonun negatif semptomlarla başladığı hastalar) daha fazla sentaks bozukluğu gösterirler. Konuşma anında arada boşluklar bırakan (blokaj olması şart değil) ve düşüncede ileri derecede fakirlik gösteren hastalarda prognozun daha kötü olacağına işaret edilmiştir.

İleri derecede dağınık, eksite akut hastalarda konuşma bozukluklarının kronik hastalara göre daha az görülüyor olması, konuşma bozukluğunun şizofrenide primer bir bozukluk olmadığını düşündürmektedir (Thomas 1990). Bazı araştırıcılarda bunun tersine akut ve kronik hastalar arasındaki düşünce bozukluğu farkının yalnızca niceliksel olduğunu bildirmektedirler. Hatta aynı araştırıcılar, yukarıda verilen

“Gülüşan bugün 23 yaş” tipindeki kural hatalarını akut hastaların kroniklere göre daha sık yaptıklarını söylemektedirler. Fakat bu tespit az sayıdaki hasta için geçerli olabilir.

Şizofren Hastalarda Düşünce Bozukluğu Olarak Organik Kökenli Sanrılar

Şizofrenlerdeki, düşünce bozukluğunu değerlendirirken bu kitabın sınırları içinde kalabilecek olan nokta organik kökenli sanrılar olabilir. Tablo 2’de sanrı ortaya çıkarabilecek organik nedenler gösterilmiştir.

Metabolik bozukluklarda ortaya çıkan sanrılar genellikle perseküsyon sanrılarıdır. Altta yatan klinik tablo düzeldikten sonra sanrılarda ortadan kalkar.

MSS hastalıkları içinde Huntington koresi önemli bir durumdur. Bazı araştırıcılara göre hastalıkta %50’ye varan oranda sanrı ortaya çıkabilir. Temporal-limbik bölgelerden köken alan epileptik nöbetlerde ve özellikle sol taraftan kaynaklananlarda şizofreni’ye benzer bir psikoz gözlenir.

Herpes ensefaliti’de sol temporal bölgeye yayılmışsa sıklıkla psikotik bir tablo yaratır ve sanrılar belirgin hale gelir. Yine sol temporale rastla-yan kafa travmalarından sonra psikotik tablolar bildirilmiştir. Sağ temporaldeki travmalarda psikoz ortaya çıkabilir. Ancak bu durum sol taraftakilere göre daha azdır. Temporal lob ve subkortikal bölgeleri kaplayan tümörlerde, serebrovasküler olaylar sanrılı bozukluklara neden olabilir.

Sanrılar, Pick ve Alzheimer hastalığı gibi korteksi tutan hastalıklarda daha seyrek görülür. Örneğin Alzheimer hastalığında sanrı görülme oranı %18 olarak bildirilmiştir (377 olguda). O halde sanrıları daha çok temporal, limbik ve dienseflik yapıları tutan lezyonlarda aramak uygun olacaktır.

Bazı araştırıcılar, farklı organik hastalıklarının farklı tipte sanrılar yarattığını ileri sürmektedirler. Tablo 3’de değişik araştırmalardan derlenmiş böyle bir liste verilmiştir.

Bu listede geçen Schneider’in birinci sıra semptomları arasında en sık görülenleri, düşüncenin yayılması ve blokajıdır.

Yine bu listede geçen Capgras sendromunda ise hasta karısının ya da kocasının, çocuk ve torunlarının, ana-babasının hatta hemşirelerin, kötü kişiliklerle yer değiştirdiğine inanır. Fokal MSS lezyonlarında daha çok sağ hemisfer lezyonları Capgras sendromu yaratırlar. Özellikle bifrontal ve sağ temporal lob kombine lezyonlarının sendromu ortaya çıkarmakta daha etkili oldukları söylenmiştir.

Fregoli sendromunda ise hasta perseküte olduğu kişilerin aynen bir aktör gibi değişen kılık ve yüzlerle dolaştıklarını söyler.

İntermetamorfoz sendromunda ise; hastanın ” insanların bir yarısının öteki yarıdaki insanların, yada bir grup insanın diğer insanların fiziksel görünüşünü aldığı ve onların rolünü oynadıkları ” yönünde bir sanrısı vardır. Bu sendrom epileptiklerde görülür ve sıklıkla EEG’de bir bozulma mevcuttur.

Lyconthropy’de “kurt şekline girmiş insan” (Were wolfism) sanrısı mevcuttur. Heutoscopy’de ise ” bir kişinin çift kişiliğe” sahip olduğu, de Clerombault sendromunda ise hasta genellikle kadındır ve “sosyal statüsü ya da yaşı yüksek bir erkeğin kendisine aşık olduğuna” inanır.

Sanrılı ya da patolojik kıskançlıkta evli eşlerden birisi bilinç dışı olarak evlilik dışı bir kişiye (homoseksüel ya da heteroseksüel) cinsel ilgi, arzu duymakta ve bunu daha sonra eşine yansıtarak onu sadakatsizlikle suçlamaktadır.

Tablo 4’de nörolojik defisitlerle birlikte görülen sanrılardan bahsedilmiştir. Bunların içinde Körlüğün inkarı sıklıkla oksipital lob lezyonlarında meydana gelir. Eğer oksipital lobdan daha öndeki görme yolları ve merkezlerinde patoloji söz konusuysa bu durumda körlük inkarı ancak deliryum veya demans tablosu varsa mümkün olabilir.

Hemiparezi inkarı ancak sağ hemisfer lezyonlarında meydana gelir. Ancak lezyon iki taraflıysa yine inkar görülebilir.

Reduplikatif paramnezide hasta kendisinin aynı anda farklı iki yerde bulunduğuna inanır. Bu durum genellikle geçicidir ve akut serebral lezyonların iyileşme dönemlerinde sık görülür. Sağ parietal lezyonlarda ya da sağ parietal-bilateral frontal disfonksiyon kombine lezyonlarında görülür.

Genel olarak bakıldığında, MSS deki lezyonun türü ve yeri ile sanrının tipi arasında korelasyon kurulması için yapılmış çalışmalar önemli bulgular vermişlerdir.

Alzheimer hastalığı gibi neokorteks ve hipokampusü etkileyen hastalıklarla, hemisferlerde pekçok lezyon yaratan multienfarkt demanslar önemli derecede entellektüel bozulma yaratırlar. Buna rağmen, bu hastalarda görülen sanrılar, gelip geçici nitelikte, sistematik ve ısrarlı olmayan tipte ve nöroleptiğe iyi cevap veren sanrılardır.

Kompleks ve dirençli sanrılar ise Ekstrapiramidal bozukluğu olanlarda; limbik ya da subkortikal bölgeleri tutmuş serebrovasküler hastalık, travma, ya da tümörü olanlarda görülür. Bu sanrılar entellektüel bozuklukla beraber değildirler. Kronisite kazanmaya meyilli ve tedaviye dirençlidirler. Lezyon lateralizasyonunun da hastlalık tipini ortaya çıkarmakta önemi vardır. Sol temporal lob lezyonlarında daha çok şizofreni benzeri tablo, sağ parieto-temporal lezyonlarda ise kısa süreli hallusinasyon ve sanrılarla birlikte giden bir tablo söz konusudur.

Kompleks ve basit sanrıların görüldüğü hemisferik lezyonlardan yola çıkarak bazı patofizyolojik formülasyonlara gidilmiştir. MSS’de dil ve sözel yetenekler sol hemisfer, buna karşılık görsel-mekansal-uzaysal (visiospatial), algısal ve duygulanıma ilişkin işlevler sağ hemisfer tarafından yönlendirilir. Bu işlevler limbik sistemle etkileşerek yaşanan olaylara ilişkin emosyonel dalgalanmalar meydana getirirler.

 

Limbik sistem, bazal ganglionlara gönderdiği yoğun projeksiyonlarla, mizaç, motivasyon ve hareketin yaratılmasında rolü olan entegre bir limbik- subkortikal devrenin kurulmasını sağlar. Hastalık durumlarında ise limbik sistem ve bazal gangliyonlardaki işlev bozukluğu anormal emosyonlara neden olur.

Bu emosyon anormalliği de sağlam kalmış bir korteks tarafından , sistematik ve kompleks bir sanrı olarak dışa vurulur. Burada önemli nokta sanrının sistematik ve kompleks olabilmesi korteksin sağlamlığı şartına bağlanmış olmasıdır. Limbik ve subkortikal yapılardaki lezyonlar çıkan dopaminerjik yolaklarda da tahribata neden olur. Bilindiği gibi bu durum şizofreninin dopaminerjik teorisine de yakındır. Limbik sistem ve subkortikal yapılardaki tahribatla birlikte olan sanrılarla şizofrenlerdeki sanrıların benzerliği, patojenezdeki bu yakınlığa klinik bir destektir.

Alzheimer veya multi-enfarkt demansta sanrıların nonsistematik ve içerikten yoksun olmaları limbik inputların korteksle bağlantısının kesilmesi ve sanrılara içerik verecek korteksin hasara uğramasındandır.

Farklı anatomik bölgelerin lezyonlarında farklı sanrıların ortaya çıkmasının yorumu bir anlamda şöyle yapılmaktadır : Değişik lokalizasyonlardaki lezyonlar limbik-kortikal bağlantıları koparmakta ve oluşan anormal emosyonlar ancak sağlam kalan limbik-kortikal bağlantılar aracılığıyla farklı farklı korteks bölgelerini uyarmaktadır. Bu da sanrıların içeriğinin ve yoğunluğunun farklılaşmasına neden olmaktadır. Öte yandan subkortikal lezyonlar dahi korteksi etkilemekte ve entellektüel kapasitenin zayıflamasına yol açmaktadır. Limbik sistemden, çıkan anormal emosyonlar bu kısıtlı entellektüel kapasite tarafından yorumlanmakta ve doğal olarak gerçekle bağlantısı şu ya da bu derecede kopmuş düşünce bozukluklarına (sanrılara) neden olmaktadır.

Öte yandan , genetik yapı, çocuklukta yaşanan olaylar, kişilik özellikleri, lezyonun yeri ve büyüklüğü sanrıların içeriğini etkilemektedir. Her kişide, bu sayılan değişkenlerin farklı kombinezonu bir araya geleceğinden her sanrı kişiye özgü (unique) olarak ortaya çıkar.

Praksi kusuru

Dört tipte olabilir : İdeomotor apraksi, İdeasyonel apraksi, konstrüksiyonel apraksi ve giyinme apraksisi.

Hasta ilkinde yani ideomotor aprakside “gözlüğünü çıkart”, “elini ver” gibi basit emirleri yerine getiremez. İdasyonel aprakside ise hastanın daha kompleks emirleri yapamaması söz konusudur. Örneğin, hasta “masadaki açacağı al, şişeyi aç ve içindekini bardağa dök” biçimindeki bir komutu yerine getiremez ve bir aşamada takılı kalır. Konstrüksiyonel aprakside ise tek ya da üç boyutlu bir şekli kağıda çizemezken, giyinme apraksisinde hastanın günlük kıyafetlerini becerikli biçimde giyemediği görülür. Bazı durumlarda hastanın tek başına kıravatını bağlayamadığı ya da ayakkabısını giyemediği olur.

Giyinme apraksisi genellikle nondominant hemisfer lezyonlarında görülür. Apraksi kusurunun olduğuna kesin karar verebilmek için hastanın verilen emri anladığından emin olmak ve şizofrenlerde görülen negativizm gibi bir bulgunun olmadığını tespit etmek önemlidir. Şizofrenlerde negativizme bağlı olarak verilen emirleri tam olarak yerine getirmekte değişik derecelerde aksamalar görülür. Bu durum “intermitant fizyolojik apraksi” haline benzer. Negativizm dışında şizofren hastaların dikkat eksikliği ve kooperasyon zayıflığı’da ” intermitant fizyolojik apraksi”halinin ortaya çıkmasına neden olabilir.

Bazı apraksi türleri frontal lob lezyonlarında sıklıkla görülür. Şizofrenide de frontal lob disfonksiyonundan bahseden araştırmaların son yıllarda yoğunlaştığına dikkat çekmek gerekir.

Hafıza Bozuklukları

Korsakoff sendromuyla, Alzheimer hastalığı gibi bozukluklarda sıklıkla rastlanan bir bulgudur. Daha çok hipokampus ve onun temporal lobdaki bağlantılarının lezyonlarında görülür. Hafıza kompleks bir fonksiyondur ve bilinç, dikkat ve konsantrasyonda herhangi bir aksama hafızada bozulmaya neden olabilir. Şizofrenlerde doğrudan bir hafıza kaybı yoktur, daha çok dikkat eksikliğine bağlı hafıza bozukluklarına rastlanır. (Ayrıntılı bilgi için Hafıza Bozuklukları Bölümüne bakınız. Bkz. Bölüm III E).

Hesaplama bozuklukları

Özellikle verbal hesaplama bozukluğu dominant hemisfer lezyonlarında görülür. Diskalkuli, sol anguler girus sendromu (Gertsmann’s Sendromu)nun bir komponentidir. Demans hastalarında da hesaplama bozukluğu görülebilir. Şizofrenide hesaplama normaldir, ancak hastalar idiosenkratik cevaplarla soruları yanıtlayabilirler.

Soyut düşünce bozuklukları

Şizofrenlerde hastalık şiddetine göre bozulmuş ve absürd nitelikte olabilir. Test etmek için hastaya “bir sandalye ve masa arasındaki benzerlik nedir ?” gibi bir soru sorulabilir.

Kranial Sinirlerin Muayenesi

Şizofren hastalar için bazı özellikler gösterir. Olfaktor sinir muayenesinde en sık olarak anosmi’ye rastlanır. Bu daha çok travmaya bağlıdır. Fakat frontal lob tabanındaki menenjiomlarda bu duruma neden olabilir. Şizofrenlerin olfaktor sinire ilişkin bulguları yoktur. Ancak zaman zaman kendi vücutlarının değişik kısımlarına ilişkin kötü kokular duyduklarından yakınırlar.

Şizofrenlerde doğrudan optik sinire ilişkin bulgular görülmez. Ancak frontal lob menenjiomlarında, Wilson hastalığı ve suprasellar kitlelerde (3. ventrikül tümörü, hipofiz adenomu, sarkoidoz) görülen görme alanı defektleri şizofren hastalarda da dikkat eksikliğine bağlı olarak ortaya çıkar. Ancak şizofren bir hastada görme alanı defekti, farklı zamanlarda yapılan muayenelerde ısrar ediyorsa bu durumda nörolojik bir hastalıktan şüphe etmek gerekecektir. Benzer şekilde bir kısım nörolojik hastalıklarda görülen retinal hemoraji, optik atrofi, papilödemi ve benzeri bulgular şizofreni üzerine binmiş nörolojik bir hastalığı telkin eder.

Okülomotor sinir ve göz hareketleri : Okülomotor siniri ilgilendiren önemli bulgular pupiller reaksiyonlarla ilgili olanlardır. Nörolojik hastalıklarla ilgili dikkat çekici pupilla bulguları şunlardır : Horner’s sendromunda sempatik sistem tutulumu vardır ve küçük fakat reaksiyon veren bir pupil söz konusudur. Argyl-Robertson pupilinde (sifiliz) küçük ve irregüler bir görünüm vardır. Akomodasyon cevabı olmakla beraber,ışığa cevap yoktur. Genişlemiş pupil ise kronik alkolizm, diabet, ensefalit ve siringomiyeli de görülür. Adie’s sendromunda ise genişlemiş ve ışığa yavaş cevap veren bir pupil vardır. Beraberinde anhidrozis ve refleks kaybı söz konusudur.

Bleuler ve Kraepelin şizofren hastalarda pupiller anormallik olduğundan bahsetmişlerdir. Özellikle Kraepelin oval, geniş ve ışığa reaksiyonu azalmış pupillerin gün içinde farklı özellikler gösterdikleri ve bu değişikliklerin geri dönüşümlü olduğunu bildirmiştir. Bu ilk bulgular muhtemelen otonom sinir sistemi disfonksiyonu ile ilgilidir.

Göz kırpma hızı ; şizofrenlerdeki en anlamlı 3 göz bulgusundan birisidir. Normal bir kişi dakikada 6-12 arasında göz kırpar. Akut şizofrenlerde bu refleksin arttığı ya da azaldığı yönünde bulgular alınmıştır. Ayrıca bazı hastalarda hızlı göz hareketlerinin nöbetler halinde ortaya çıktığı farkedilmiştir. Kronik hastalarda ise dakikada 60-80 kez göz kırpma refleksine rastlanıldığı olmuştur. Artmış göz kırpma hareketine psikomotor epilepside de rastlanmaktadır. Ancak psikomotor epileptiklerle, şizofrenler arasında şu noktada bir ayrılık vardır. Psikomotor epileptikler göz kırpma epizodları sırasında etraftan gelen uyarı ya da bilgileri alamazken, şizofrenler alabilir (Stevens 1979).

Spontan göz kırpma’nın beyindeki merkezinin neresi olduğu bilinmemekle beraber, ritmik göz kırpmanın nükleus akkümbens stimülasyonlarıyla amigdal kaynaklı konvülsif ataklar ve intravenöz amfetamin uygulamalarıyla meydana getirilebildiği görülmüştür. Yine apomorfin ve bromokriptin uygulamalarıyla doz-bağımlı biçimde göz kırpmanın arttırıldığı ve bu artışın sülpirid ile bloke edildiği gösterilmiştir. Bu veriler göz kırpmanın beyin dopaminerjik yolaklarıyla ilgili olduğunu telkin eder.

Glabellar refleks : Bu refleks hastanın alnına, burnunun hemen üst kısmına vurularak alınır. Hastanın bu vuruşa göz kırparak cevap verdiği gözlenir. Normal kişilerde 3-5 vuruştan sonra bu refleks kaybolur ve kişi gözünü kırpmaz olur. Akut şizofrenlerde çoğu zaman daha ilk vuruştan itibaren bu refleksin kaybolduğu gözlenir. Buna karşın beyin dopamin azalması olan hastalarla (örneğin parkinsonlular) nöroleptik alanlarda bu refleksin 3-5 vuruştan sonra da kaybolmadığı farkedilmiştir. Göz kırpma refleksinin kaybolması dopamin deplesyonu ya da blokajının erken bir bulgusu ise glabellar refleksin kaybolması da dopaminerjik aşırı duyarlılığın ya da hiperaktivitesinin bir göstergesidir.

Gözlerin epizodik lateral deviasyonu : Şizofrenlerde konuşmanın kesilmesi ve dikkatin dağılmasıyla birlikte gözlerin her iki yana doğru kısa ve ani lateral deviasyonu görülür. Saniyeler süren bir zaman içinde gözler sıklıkla yanlara, bazende aşağıya doğru ani biçimde hareket eder (çoğu kez bir araştırma davranışının göstergesidir). Şizofreni ilerleyip kronik nitelik kazanınca yanlara doğru olan bu sıçrayıcı baş ve göz hareketleri, her yönü ve alanı tarayan hareketler olmaya başlar. Benzer göz hareketleri kedi ve maymunlarda küçük dozda amfetamin ve apomorfin vermekle de ortaya çıkartılabilir ve nöroleptiklerle ortadan kaldırılabilir. Şizofrenlerdeki bu yanlara doğru göz atmalar ve horizontal plandaki hızlı göz hareketleri kedilerde Ventral tegmental sahaya GABA antagonisti bicuculin enjeksiyonu ile de meydana getirilebilir. Ventral Tegmental saha mezolimbik dopaminerjik yolağın başlagıç sahasıdır. Baş ve gözlerin ters tarafa dönmesi korteksin 8. alanının, 19. alanın, amigdal ve substantia innominatanın elektriksel olarak uyarılmasıyla meydana getirebilir.

Tedavi edilmemiş akut şizofrenlerde Paroksismal sarkaçvari göz hareketlerine rastalanır. Bunlar epizodik karakterde laterale doğru nistagmoid osilasyonlardır.

Baş döndürülmeden yapılan göz hareketinde yetersizlik ; kronik şizofrenlerde sıklıkla görülen bir bulgudur. Parkinson, mental retarde ve demans hastalarında da görülür.

Konverjans yetersizliği ; şizofrenlerin yaklaşık 1/4’ünde vardır. Post-ensefalitik parkinsonlularda ve psikotik çocuklarda da görülür. Konverjansın normalde ardarda pekçok tekrarda yorulma göstermeden gerçekleşebilmesi gerekir. Konverjans yetersizliğine karar verebilmek için gözün laterale doğru addiksüyonunu sağlayan göz kaslarının çalışıyor olması gerekir. Konverjans yetersizliği serebral akuaduktun hemen altında yerleşik okulomotor konverjans merkezinin bozukluğunu ifade eder.

Anizokori , Kraepelin’den bu yana ifade edilen bir bulgu olmakla beraber hastalarda anizokoriden daha çok dilate ve ışığa cevabı hafif ölçülerde tembel pupillerden bahsetmek daha doğru olacaktır. Bu durum retino-tektal ve sempatik yolların tutulumuna benzer bir tabloyu yansıtır.

Kaşların kalkıklığı ve alında horizontal çizgiler ; gözlerin, aşırı canlılık ifadesidir. Kaşların kalkık olduğu konumda gözler en geniş görme alanına sahiptir. Maymunlarda da amfetamin enjeksiyonlarıyla beraber benzer bir yüz ifadesiyle beraber eksitasyon tablosu görmek mümkündür.

 

Gözle takip hareketinde de şizofrenlerde bozukluk görülmektedir. Levin ve arkadaşlarının çalışmalarında gözle takip ya da gözle sabit bir noktaya bakma anında hastalarda sıklıkla gözde sarkaçvari salınmalar başlamakta (nistagmus) fakat o anda yapılan muayenelerde vestibulo-oküler refleks normal bulunmaktadır.

 

Nistagmusu başlatan en önemli merkezler olarak vestibüler sinir ve nükleusları sıralanabilir. Vestibüler sinir göz, gövde ve ekstremite kasları arasında koordinasyon kurararak vücudun dengesini sağlamaya çalışır. Sinir iç kulaktaki yarım daire kanallarında bulunan ampuller kristalardaki tüylü hücreler tarafından uyarılır. Bu tüylü hücrelerde iç kulaktaki endolenfatik akım tarafından uyarılır. Bu akım kalorik test ile uyarılabilir.

 

Bu sarkaçvari göz hareketleri iki şekilde meydana gelir. Ya gözün ta-kip hareketi sırasında zaman zaman ortaya çıkıp hareketi bölüp kaybolurlar ya da bütün hareket süresini kaplarlar.

Normal kişilerde bu bozukluk %8 oranında görülür. Ancak şizofrenle-rin %50-80’ini hem remisyon hem de alevlenme dönemlerinde bu bulguyu gösterirler. Patolojinin beyin sapının üstünde olduğu düşünülmektedir. Ancak serebellar hastalıklar, entoksikasyon, şaşılık ve hatta normal yaşlanmada da bu belirtinin ortaya çıkabildiği görülmüştür. Wyart genişlemiş ventriküllerle, göz takibindeki anormallik arasında (şizofrenlerde) pozitif korelasyon kurmuştur. Son yıllarda pek çok araştırmanın konusu olmuş bu bozukluğu biraz daha yakından inceleyelim.

Göz takip hareketlerinde bozulma (Smooth pursuit eye movement disorder , EMD) : Son on yıldır psikiyatrik bozukluklarda EMD araştırması yapıl-maktadır. İlk kez Holzman (1973) tarafından şizofrenik hastalarda EMD’nin yüksek bir prevalans gösterdiği bildirilmiştir. Daha sonra yapılan araştırmalarda EMD’nin şizofrenlerin kendisinde %50-80, birinci dereceden akrabalarında ise %45 oranında görüldüğü anlaşılınca bu belirtinin şizofreniye duyarlılığı yansıtıp yansıtmadığı düşünülmeye başlanmıştır. EMD, MSS’nin her türlü hastalığında görülebilir. Psikiyatrik hastalıklarda da şizofreninin yanısıra afektif hastalıklarda da görülür. Afektif hastalıklardaki görülme oranı %30-50’dir. EMD yalnız klinik tanı ile değil ancak tedavi ve semptomlarla da bağlantılı olarak değişiklikler gösterir. Şizofrenik hastalar dikkate alındığında yalnız hastalığın akut devresinde değil ancak remisyon devrelerinde de EMD görülebilir. Şizofreni yönünden diskordan olan monozigot ikizlerle yapılan çalışmalarda EMD yönünden ikizler arasında yüksek konkordans saptanmıştır. EMD’nin şizofreni için genetik bir belirleyici olabileceği düşünülmektedir.

 

EMD için tek bir dominant karakterli gen olduğu ve EMD ile şizofreni arasındaki beraberliğin, yakın genetik orijin taşımalarına ya da ortak bir patolojik temele sahip olmalarına bağlanabileceğine dikkat çekilmiştir (Bartfai 1989). EMD gösteren şizofren hastalar nöropsikolojik testlerde de beceriksizlik göstermektedirler.

Şizofreni , EMD ve nöropsikolojik testlerdeki beceriksizlik birlikte düşünüldüğünde bu hastalarda frontal kortikal bölgelerde disfonksiyon olması gerektiğini çıkarsayabiliriz. Çünkü şizofrenide hipofrontalite teorisi, vardır ve kognitif fonksiyonlarında frontal bölgelerden köken aldığı, idare edildiği bilinmektedir. EMD’ninde frontal kökenli olduğunu düşünmemiz için nedenler vardır. Çünkü frontal bölgede göz sahaları vardır. Bu sahaların hayvanlarda seçici olarak gözle takip hareketlerini yönlendirdiği gösterilmiştir. Yine frontal göz sahaları sarkaçvari göz hareketlerinin kont-rolünde görevli inhibitör mekanizmaların regüle edilmesinde işlev görmektedirler. Şizofren hastalarda gözle takip sırasında araya giren sarkaçvari hareketler, bu hareketlerin kontrolü sırasında gerekli olan inhibisyon mekanizmasının beyin disfonksiyonu nedeniyle disinhibe olmasına bağlanabilir.

EMD için frontal bölgeden sonra önemli diğer bölge parietal bölgedir. Parietal bölge lezyonlarının insanlarda gözle izleme hareketlerini bozduğu görülmüştür.

Bu konuda yapılmış diğer bazı çalışmalarla birlikte değerlendirildi-ğinde EMD şizofrenik hastalardaki frontal ve fronto parietal disfonksiyonun bir göstergesi sayılmalıdır. Bazı yazarlara görede frontal ve frontoparietal disfonksiyon en azından bir grup şizofrenik için patognomonik özellik gösterdiğine göre EMD’nin şizofreni için risk altında bulunan grubu belirlemede önemli bir aracı olacağı öngörülebilir.

 

Göz takip hareketlerini (smooth pursuit eye movement) tespitte elektrookülogram (EOG) kullanılır.

Genellikle yapılan uygulama şu standartlara uyar. Kayıtta gümüş elektrotlar kullanılır. Her iki gözün dış kontürlerine elektrotlar yerleştirilir. Stimulus, bir osiloskop ekranında sinüzoidal paternde horizontal olarak hareket eden ışık spotudur. Osilasyon periyodu 1.8 saniye, ışığın horizontal olarak gezindiği genişlik 11.7 cm, maksimum hız ise 21.1¡ kadardır.

Denekler ekranda 70 cm uzağa oturtulur. Her biri 52.4 saniye süren 4 uygulama yapılır. Değerlendirme 1 den 5.5’a kadar değişen puanlama ile yapılır. 1 puan çok iyi takibi, 5.5 ise çok zayıf takibi gösterir (Bartfai 1989).

 

Yatay “S” harfine Bakış Bozukluğu : Yatay S harfine bakışta bozukluk Japon araştırıcılar tarafından gündeme getirilmiştir. Yatay vaziyette duran S harfi şeklindeki bir şekle 15 saniye süreyle bakan şizofren bir hastanın bu şeklin çok sınırlı bir alanına baktığı farkedilmiştir. Buna karşılık normal kişiler şeklin bütün sahalarına bakarak hertarafını incelemeye koyulurlar. Şekil 1’de, böyle bir şeklin normal kişiler ve şizofrenler tarafından nasıl incelendiği görülmektedir.

Bu deney, deneğin, gözünden 1.5 metre uzağa konulmuş bir ekran üzerindeki yatay S harfi şeklindeki şekle 15 saniye boyunca bakması ve bu sırada göz hareketlerinin bir videoteybe kaydedilmesi ile gerçekleştirilir. Yukarıdaki şekillerde görüldüğü gibi şizofrenlerin bu şekle bakış alanları son derece sınırlıdır. Depresif hastaların bakışında da bir sınırlılık vardır. ancak depresif hastalara, “dikkatli bak” uyarısı yapıldığında bakış alanı genişlemektedir. Şizofren hastalara böyle bir uyarının yapılması herhangibir değişiklik yaratmamaktadır.

Amfetamin verilerek yaratılan psikoz hallerinde de şizofrenlerdekine benzer tarzda bir disfonksiyona rastlanmıştır. Şizofrenleri tanımakta bu testin duyarlığının (sensitivity) %73.2, özgünlüğünün (specifity) ise %76.7 olduğu bildirilmiştir.

Bu bozukluğun hangi beyin sahalarıyla ilgisi vardır ? Genel olarak sarkaçvari göz hareketlerinin frontal lob, bazal gangliyonlar ve süperiör kollikulus ile ilgisi vardır. Görsel bilgi temporal lobda seçilir, analiz edilir. Parietal lobda da şeklin uzamsal pozisyonu, yerleşimi değerlendirilir. Bu işlemlerden sonra görsel bilgi frontal loba gönderilir. Buradan süperior kollikuluse gelir. Süperior kollikulus, kaudat nukleus ve substantia nigranın pars retikülata bölgeleriyle bağlantılıdır. Dolayısıyla eğer bir hasar varsa, bu hasar yalnızca bir bölgenin hasarı olamaz. Hasar yaygın olmalıdır. böyle bir hasarın en azından temporal ve frontal fobları içine alması şarttır.

Bu çalışma zaman zaman şizofreniye benzer semptomlar gösteren bazı epileptik ve parkinson hastalarında da yapılmıştır. Ancak bu hastalarda normallerden daha farklı bir durum görülememiştir.

Şizofren hastalarda, N. trigeminus, N. Facialis’e ilişkin hastalığa özgü herhangi bir bulgu saptamak mümkün değildir.

Vestibüler sistemde bozukluk hastaların bazılarında gösterilirken, diğerlerinde gösterilememektedir. Claude 1/3 hastada kalorik teste karşı azalmış vestibüler cevap bulmuştur.

 

En sık uygulanan kalorik test soğuk su kalorik testidir. Uygulamadan önce hastanın kulağında buşon olmamasına dikkat etmelidir. Kulak zarı delikse su yerine soğuk hava da üflenebilir. Testin uygulanması sırasında hasta sırtüstü yatırılır başı 30¡ kadar kaldırılır ve 3-5 cc buzlu su, eğer cevap alınamazsa 10 dakika kadar sonra 10 cc su dışkulak yoluna akıtılır. Normal durumda suyun verilmesinden 10-20 sn. sonra ters tarafa doğru horizontal nistagmus başlar ve ortalama 60-70 saniye devam eder. Hasta nistagmus yönünde bir vertigo tarifler ve nistagmusun tersi yöne düşebilir.

Normalde olan bu duruma karşılık eğer nistagmus olmuyor fakat hasta düşüyorsa, vestibüler yollarla okülomotor nükleuslar arasında bağlantıları sağlayan yolaklarda özellikle de medial forebrain bundle’da bozukluk var demektir. Buna karşılık nistagmus oluyor fakat hasta düşmüyorsa vestibülo-serebellar bağlantılarda bozukluk olduğu düşünülür. VIII. kafa çifti tümörlerinde kalorik teste hiçbir cevap alınamaz.

 

Argyal’de çalıştığı 23 akut şizofren olgunun tümünde kalorik teste azalmış nistagmus vuruşu tespit etmiştir. Vestibüler disfonksiyonlar hastalığın tipi, süresi v.b. klinik özellikleriyle arasında herhangi bir bağlantı kurulamamakla beraber en fazla anormalliğin düşünce içeriği yoğun olanlarla apatik hastalarda olduğu gözlenmiştir.

Daha yeni çalışmalarda ise cevaplar tam bir nistagmustan daha çok disritmik hareketler gösterdiği şeklindedir. Şizofrenler için bu bulguların ne anlama geldiği henüz bilinmemektedir.

N. Glossofaringeus ve N. Vagus’a ilişkin şizofren hastalarda görülen önemli bozukluk öğürme refleksi ile ilgilidir. İlk çalışmalarda öğürme ref-leksindeki bozukluk normal kişilerde %9’ a karşı psikiyatrik hastalarda %40 oranında bulunmuştur. Daha yeni çalışmalarda ise normallerde azalmış refleks oranı %27.5 iken tedavi görmeyen hasta grubunda %31.3 bulunmuştur. Nöroleptiğe bağlı parkinson sendromu olan hastalarda ise oran %50’ye kadar yükselmektedir. Bu durum parkinson hastalarında görülen ve L-Dopa tedavisiyle düzelen yutma güçlüğüne de paralel bir bulgudur. Son bulgularla birlikte genel bir değerlendirme yapıldığında yutmanın farengeal safhasında dopaminerjik aktivasyonun etkisinin bulunduğu öngörülebilir.

 

Şizofren hastalarda, N. aksesoryus ve N. hipoglossusa ait patolojik bulgu tespit edilememiştir. Ancak şizofreni tedavisiyle birlikte geç diskinezi gelişmişse o durumda dil hareketlerinde anormallikler görülebilir.

Motor Bozukluklar :

Motor işlevler,piramidal ekstrapiramidal ve periferal nöromusküler sistemlerin ortak ve güçlü koordinasyonunu gerektirir. Motor sistemin muayenesinde öncelikle kas tonusuna bakmak gerekir. Bazı şizofren hastalarda hipotoni olduğu gözlenirken, katatonik ve nöroleptik malign sendromlularda hipertonisite görülür.

Paratoni hali ise spastisite ya da rijiditeye uymayan bir tonus artışını bildirir. Paratonide tonusun artışı istemli görünmekle beraber bilinç dışıdır ve pasif hareketlere karşı bir direnç vardır.

Gegenhalten ise paratoninin özel bir formudur ve frontal lob hastalıkları ile diffüz ensefolopatilerde görülür. İlginç olarak paratoni hali şizofrenlerde de bulunabilir, fakat bunun anlamı bilinmemektedir.

Motor bozuklukların bir kısmı şizofrenlerde görülebilir. Ancak bunlar daha çok “silik nörolojik bulgular” dır. O nedenle ayrı başlık altında incelenecektir.

Silik Nörolojik Bulgular :

Geleneksel olarak nörolojik belirti (sign), “organizmadaki bir hastalık ya da bozulmuş fonksiyona işaret eden objektif bulgu”olarak tariflenir. Belirti, az çok tanımlanabilir ve gösterilebilir bir nitelikte iken; semptom, subjektif bir karakter gösterir. Bunlardan başka bir de silik (soft), minör, müphem (equivocal) ya da (nonfocal) nörolojik bulgular olarak isimlendirilen belirtiler vardır. Bunlar klasik nörolojik belirtilerden farklı olarak bir kez ortaya çıkıp kaybolabilirler, ısrarlı ve devamlı değildirler. Zamanla ortadan kaybolurlar ya da yeniden çıkarlar. Altta nörolojik anlamda bir patolojiye işaret etmezler. Aslında silik nörolojik bulguların herbir eş ismi, belirtilerin farklı bir özelliğine işaret eder. Örneğin müphem terimi belirtilerin belli belirsiz tarzda ortaya çıkışlarını, (nonfocal) terimi patognomonik anlamda bir lokalizasyon göstermediklerine işaret eder.

Silik nörolojik bulgularla ilgili tartışmalar yaklaşık yüz yıldır devam etmektedir. Bu bulgular sıklıkla minimal beyin disfonksiyonu (MBD) olan çocuklarda gösterilmiştir. Değişik araştırıcılar MBD’si olan çocuklarda 100’e yakın silik nörolojik bulgu tariflemişlerdir. Farklı şekillerde guruplandırılabilen bu bulguların aşağıda bir Tupper (1986) sınıflandırması verilmiştir.

Silik Nörolojik Bulgular

Gelişimsel Silik Bulgular

– Kalemi yakalamakta güçlük

– Bir topu tutmakta becerisizlik

– Gelişme devreleri (yürüme, dikilme, konuşma)nde gecikme

– İlkel reflekslerin kaybolmasında gecikme

– Motor davranışta becerisizlikler

– Postür ve yürüme güçlükleri

– El, kol hareketlerinde, yürümede yavaşlama (başparmağı diğer parmaklarla ardarda birleştirip ayırmada güçlük, ya da yavaşlama)

– Konuşmada, artikülasyonda güçlükler

– Eş hareketlerde (ayna hareketi ) bozulmalar

– Oyuncak blokları üstüste dizmekte güçlük.

Anormal Silik Nörolojik Bulgular

– Astergnozis

– Eş hareketlerde asimetri

– İşitsel- görsel entegrasyon güçlükleri

– Koreiform hareketler

– Yaygın EEG anormallikleri

– Dizartri

– Disgrafestezi (Ucu künt bir cisimle cilt üzerine yazılan sayıları tanıma güçlüğü)

– Hipokinezi

– Labil afekt

– Motor hareketin devamlılığında bozulma

– Nistagmus, oromotor apraksi, aktif çene refleksi

– Patolojik refleks

– Postür ve yürüme anormallikleri

– Yürürken ellerin belli bir postürü alması

– Refleks asimetrisi

– Reflekslerde artma ya da azalma

– Koordinasyon güçlüğü

– Artmış ya da azalmış tonus

– Tremor

– Kelime bulma güçlüğü

Yukarıda bahsedilen silik nörolojik bulgular daha çok motor karakterlidir. Dikkat edilirse motor belirtilerin arasında bir de yaygın EEG anormalliklerinden bahsedilmektedir. Bu da elektrofizyolojik karakterli silik bulgulardandır.

EEG anormalliği nonspesifik karakterde olabilir. Bazı yazarlar EEG bulgularını silik nörolojik bulguların arasına almak istemezler. Bir kısım yazarda bu bulguları üç gruba ayırır : a) Bulguların bir kısmı gelişmenin gecikmesi ile ilgilidir ve zamanla kaybolurlar. b) Bir kısım bulgu MSS’de patolojk derecede bir bozukluğun değil fakat minör bazı bozuklukların göstergesidir. c) Bazı bulgularda nörolojik hastalıkların dışındaki bazı bozukluklar (metabolik bozukluk gibi) ın göstergesi-dir.

Tekrar EEG’deki silik nörolojik bulgulara dönelim. Bu elektrofizyolojik bulgular nonspesifiktir. Daha çok nörofizyolojik bir immatürüteye işaret ederler. Örneğin prematür doğmuş bir bebekte EEG’de, azalmış aktivite, uzamış sessiz periyodlar, iki hemisfer arasında asenkronitenin artışı, uyku devrelerinin gecikmesi görülebilir. Yeni doğanda birkaç ay boyunca delta aktivitesi ve sporadik biçimde keskin dalgalar görülebilir. Ayrıca uykunun başlangıç dönemlerinde ortaya çıkan aktif uykunun uzun sürmesi, uyku siklusunun kaybolması, uyku iğciklerinin geç ortaya çıkması ya da geç senkronize olması EEG’deki silik bulgular olarak gösterilir.

Çocuklarda, 8 yaşına kadar, saniyede 8’in altındaki zemin aktivitesi, artmış frontal-santral teta ve artmış oksibital yavaş dalga aktivitesi, devamlı hipnogojik hipersenkronite ya da uykuda hızlı beta aktivitesi, EEG silik bulguları olarak görülür.

Adolesan çağda ise spayk ve geçici yavaş dalga aktivitesi silik bulgu olarak görünür. Erişkin kişilerde ise zemin aktivitesi olarak alfa değilde tetanın görülmesi , frontal bölgelerde tekrarlayıcı deltanın görülmesi silik nörolojik bulgudur.

Silik nörolojik bulguların nöropatolojik karşılıkları varmıdır ? Varsa bu karşılık-lar neler olabilir? MSS’de masif lezyonlar genel olarak önemli fonksiyon kayıp-larına neden olurlar. Buna karşılık küçük, nokta lezyonlar (small bites) fonksiyon kaybı yaratmayan hafif belirti ve semptomlara neden olurlar. Şüphesiz bu durumun lokalizasyonla da ilgili olduğunu unutuyor değiliz. [(Kapsüla interna örneğinde olduğu gibi) Kapsüla internada küçük bir lezyon büyük bir defekte ne-den olur]. Ancak genel olarak küçük lezyonların latent, klinik olarak sessiz, minör (silik) nörolojik bulgular yarattığını söyleyebiliriz.

MSS’de bir hasar oluştuğunda lezyonun merkezindeki bölgeye uyan fonksiyonlarda en ileri boyutta ve irreversibl bir kayıp olur. Lezyonun çevresinde ise akut dönemde ödem ve enflamasyon oluşur. Buna bağlı olarak bu bölgelere uyan fonksiyonlarda geçici kayıp oluşur. Ödem kalkınca fonksiyonda geri döner. Çok küçük lezyonlarda ise çoğu kez klinik olarak gösterilebilir bir kayıp söz konusu değildir. MSS’de majör ya da minör nitelikte bir kayba neden olabilen nedende aşağı yukarı bellidir. Bunları şu şekilde sıralayabiliriz : Hipoksi, vasküler nedenler, enfeksiyon, fizik travma ve konjenital malformasyonlar.

Hipoksi yenidoğanda sık karşılaşılan durumlardan birisidir. Subakut formda bir beyin hasarı sessiz kalabileceği gibi doğumdan aylar sonra nörolojik belirti gösterebilir. Bazal gangliyon bölgesindeki bir hipoksik hasar diskinezi ve atetoza neden olabileceği gibi silik nörolojik bulgularda yaratabilir.

Fötüsün ya da yenidoğanın şiddetli hipoksiye maruz kalması 4 majör klinik tabloya neden olabilir. Epilepsi, mental reterdasyon, serebral palsi ve organik bir psikopatoloji. Şiddetli hipoksi MSS’de derin ya da kortikal bir hasar meydana ge-tirir. Buna karşılık minimal hipoksik lezyonlar derin serebral yapılarda meydana gelirse prematüre bir yenidoğanla karşılaşılabilirve yeni doğanda küçük nekroz odakları oluşabilir.

Silik nörolojik bulguların bazı skalalar yardımıyla derecelendirilmesi ve standardizasyonuda sağlanmaya çalışılmıştır. İlk çalışma 1973 de Amerikan Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü (NIMH) den Close’dan gelmiştir. Close “Silik Nörolojik Bulgular için Fiziksel ve Nörolojik Değerlendirme ” (PANESS) adıyla ölçek yayınlamıştır. Daha sonrada Levine “Çocuklar İçin Erken Değerlendirme Ölçeği” (PEEX) adıyla bir ölçek yayınlamıştır. Bunlardan PANESS 43 itemden oluşur. Bir kısmı motor hareketleri, bir kısmı stereognozisi, grafesteziyi ve başka bir kısmıda tekrarlayıcı hareketleri değerlendirir.

PEEX’de ise 7 bölüm vardır : Minör nörolojik değerlendirme, görsel-uzamsal oryantasyon, işitsel-lisan fonksiyonları, ince ve gros motor fonksiyon, hafıza ve diğer fonksiyonlar. PEEX’den başka çocuklar için başka bazı Silik Nörolojik Bulgu skalaları geliştirilmiştir. Bölümün sonunda EKLER kısmında bu skalaların bir kısmı verilmiştir. Ayrıca Nörolojik Değerlendirme Skalasıda (NES) Bölüm III B’nin sonundaki EKLER kısmında verilmiştir.

 

Bir kısım şizofrende hem kendilerinde hem de ailelerinde bu bulguların bulunduğu bilinmektedir (Fish 1977, Şener 1988). Ancak bazı çalışmalarda görülen belirtilerin nöroleptik tedavisinden kaynaklandığı da bildirilmiştir. Hastaların bir kısmında bu belirtiler tedavi ile ortaya çıksa bile bir grup hastada bu bulguların primer olarak varlığı ve normal populasyondan daha yüksek oranda bulunuşu gerçektir.

Belirtilerin hiçbirisi MSS’de lokalize edilebilen belirtiler değildir. Şizofren hastalar ortalama olarak 4-5 arasında nörolojik belirti gösterirler. Değişik çalışmalarda şizofrenlerin %29-80 ‘ni bu belirtileri göstermektedir. Önemli bir bulgu da silik belirtilerin hastaların sosyopati skorları ile yüksek korelasyon içinde olmasıdır. Ancak değişik araştırmalarda şu tip hastalarda daha sık görüldükleri bildirilmiştir: Kronik, geniş ventriküllü (BBT de) düşük IQ’lü, düşük doğum ağırlıklı, perinatal enfeksiyon ya da hipoksisi olanlar ve intrauterin hasarı olanlar.

Bellak, bu grup hastaların nörolojik hasarlı bir alt grup olarak ele alınmasının daha uygun olacağını ve bunların minimal beyin disfonksiyonu olan kişilere yakın bir grup olduğunu bildirmiştir.

Bu hastaların lezyone beyin bölgelerinin bazal gangliyonlarla, frontal korteks olabileceği de söylenmektedir.

Manyerizm, Stereotipi ve tikler

Şizofrenlerde en sık rastlanan hareket bozukluklarındandır. Stereotipik hareketler sıklıkla ayak vurmak, el çırpmak, yatakta sallanmak gibi hereketlerdir. Dudakların ileriye doğru uzatılması da (Snout spasm) stereotipiik bir hareket olarak sayılabilir. Katonik hastaların 1/4 oranında stereotipi, 1/7 oranında da manyerizm gösterdikleri bildirilmişken,tüm şizofrenlerin gösterdikleri hareket bozukluklarının oranı %70 tir.

Katatoni

Yalnızca şizofreninin bir alt grubuna özgün bir hareket bozukluğu değildir. Von Economo ensefaliti, ile bazal gangliyonları ve orta beyni tutan öteki viral enfeksiyonlar bir manik depresif hastalıkta da görülebilir. Bilateral bazal gangliyon lezyonlarıyla ortaya çıkarılabileceği gibi amfetamin, bulbokapnin ve endorfinlerle de oluşturulabilir. Katatonik şizofrenlerde bazal gangliyon lezyonları ön plandadır ve bu durum yukarıda söylenenlerle uygunluk gösterir.

Otomatik itaat ve negativizm

Şizofrenlerin önemli hareket bozukluklarındandır. Balmumu yumuşaklığı, katalepsi, ekolali, ekopraksi ve “mitgehen” otomatik itaat davranışları bu grup davranışlardandır. Bu noktada balmumu yumuşaklağı ve katalepsinin ayrımı önemlidir. İlkinde pasif harekete karşı hafif bir direnç vardır. İkincisinde ise böyle bir direnç söz konusu değildir. “Mitgehen” da vücudun bir kısmı hafif bir kuvvetle istenen yöne hareket ettirilebilir.

Otomatik itaat ve negativistik davranışların anatomik temeli kesin bilinmemekle beraber bazal gangliyonlar suçlanmaktadır.

Şizofrenik hastaların nörolojik yönden ayrıntılı incelenmesi belki de belli bir süre sonra yukarıda anılan belirtileri gösteren bir alt grubun daha belirlenmesine neden olacaktır. Ancak bu çalışmaların şizofreni tablosu ortaya çıkar çıkmaz yapılmasında ve nöroleptiklerin etkisinin böylece elimine edilmesinde yarar vardır. Çünkü nöroleptiklernörotoksik etkileri aracılığı ile benzer bulgular yaratabilirler.

 

 

EKLER

 

( Soft Neurological Signs Tupper (ed) 1987’den kısaltarak çeviren Dr. Dilek Aksu)

 

Silik Bulguların Fiziksel ve Nörolojik değerlendirilmesi

 

Silik Nörolojik Bulgular için Fiziksel ve Nörolojik Değerlendirme ölçeği (PANESS)

Bir duvarı silik bir materyalle kaplanmış (optikokinezi testi için) bir odada, iki sandalye ve masadan başka bir eşyanın bulunmaması önerilir.

Gerekli materyal : 1) Standart çizgili 8.5X11 inç büyüklüğünde bir yazı tableti 2) 3-4 tane sert ve yumuşak uçlu kurşunkalem 3) Tükenmez kalem 4) Küçük sesler çıkartmaya yarayan, elde tıkır tıkır diye ses çıkartan bir alet 5) Kronometre 6) İki nokta ayırımında kullanılan bir alet veya iki toplu iğne 7) Bir zil 8) Bir araba anahtarı 9) Nikel para 10) Küçük bir kutu

A Bölümü

1) Parmak-Burun testi

” Senin bir parmağını burnuna dokundurmanı istiyorum. Kolun böyle açıkta dursun”

“Evet şimdi böyle başla, benimki gibi yap ”

(Kol lateraldedir. El, işaret parmağı hariç gevşek bir yumruk biçiminde kapatılmıştır)

Değerlendirme :

1. Büyük oranda başarılıdır. Genel olarak hatasız tamamlar.

2. Bir yavaşlık vardır. Parmak sıçrayıcı biçimde buruna ulaşmaya çalışır. Hedefini bulamayabilir. Daha sonra düzeltir. (Eğer 10 saniye geçtiği halde hala teste başlamamışsa test yeniden izah edilir).

3. 2 de olduğu gibidir. Ancak tekrar tekrar gösterildikten, izah edildikten sonra yapabilir.

4. 3’de olduğu gibidir. Ancak parmak burunda hedefe varamaz ve düzeltme yapılmaz.

2) Diğer elle parmak burun testi

“Şimdi diğer elinle”

(Tekrar izah edilip gösterilir)

Değerlendirme 1’deki gibidir.

3) Gözler kapalı, parmak burun testi

“Şimdi gözlerini kapa ve tekrarla”

(izaha gerek yoktur) Test No 1’deki gibi değerlendirilir.

4) Gözler kapalı, parmak burun testi

“Gözlerini kapa ve bunu diğer elinle yap”

(İzaha gerek yok)

Test No:1 deki gibi değerlendirilir.

5) Diz-topuk

“Topuğunu, diğer bacağının üzerinde böyle yukarı kadar getir”

(Topuğun tam patella altına dokunmasını gösterin)

Test No :1 deki gibi değerlendirin. Herhangi bir ayak kullanılabilir.

6) Karşı diz-topuk

“Şimdi diğer topuğunla yap”

(Tekrar gösterin)

Test No1’e göre değerlendirin

7) Diz-topuk gözler kapalı

“Şimdi gözlerini kapa ve bu sonuncusunu tekrar yap”

Test No1’e göre değerlendirin

8) Karşı taraf diz topuk

Gözler kapalı

“Şimdi gözlerinizi kapatın, diğer topuğunuzla yapmayı deneyin”

(Göstermeye gerek yok)

Test No 1 gibi değerlendirin

1-9 nolu sorular için çocuğun masaya dönmesi söylenir. Sağ üst köşesine tarih yazılan bir kağıt çocuğun önüne konur. Kağıdın çocuğun önüne fikse olabilmesi için selloteyp ya da yapıştırıcı kullanılabilir. Daha sonra çocuğa bir kurşunkalem verilir ve sol üste adını yazması istenir. Çocuğun performansı ne kadar kötü olursa olsun, çocuğa güzel yaptığı söylenmelidir.

Çocuğun çizimi için, kişi, çocuğun elinin proksimal distal ve lateral kenarlarının 1.5 inch. dışında sınır çizgileri olan bir çerçeve hayal etmeye çalışılmalıdır. Tüm sayı ve şekiller avuç içine yazılmalıdır. Böylece çocuk okurken bunlara bakabilecektir. Tüm şekiller tükenmez kalemin yazma-yan ucu ile çizilecektir. “şimdi yüzünü tavana çevir ve gözlerini kapa” Çocuğun görmediğinden emin olunmalıdır. Bu söylendikten sonra çocuğun avucunu kendi elinize alıp yavaşça (yaklaşık 3 sn) ve yumuşak bir şekilde bir sayı veya şekil çiziniz. Şeklin ya da sayının tabanı tenar ve hipotenar bölgelere gelmelidir. Daha sonra çocuğa “Gözlerini aç ve şekli kağıda çiz”denir. Çocuk bunu anlayana kadar her iki elle birkaç kez pratik yapılır. Asıl muayene bundan sonra başlatılır.

Çocuğa “Gözlerin kapalıyken ellerine çizdiklerimi kağıda çiz. Başka bir sayı ya da daire, kare gibi şekiller çizebilirim”

9-16 Grafestezi

“Şimdi yüzünü yukarı çevir ve ben çizerken gözlerini kapa. İşte bu. Şimdi gözlerini aç bakalım çizebilecekmisin ? ”

(Bu sözler hepsinden önce tekrarlanır)

9. Bir kare çiz – sağ el 13. Bir x çiz- sağ el

10. Bir x çiz – sol el 14. Bir 3 çiz – sol el

11. Bir daire çiz – sağ el 15. Bir daire çiz – sağ el

12. Bir kare çiz – sol el 16. bir 3 çiz – sol el

İlk denemeden sonra çocuk başarısız ise; “Bu iyi, kapa gözlerini bir kez daha tekrarlıyayım” deyin. İkinci seferden sonra çocuk hala şekli çizemiyorsa (pedi) masanın üzerinden arkasına çizilenler görülecek şekilde kaldırın. “Benim çizdiğimi bulabilir misin ? Güzel, çiz onu ” deyip pedin arkasındaki örneği görürken şekli çizmesine izin verin.

Skor :

1. Çocuk şekli ilk denemeden sonra doğru yaparsa,

2. Eğer çocuk ikinci örnekten sonra başarılı olursa,

3. Pedin üzerine çizilenlerden figür seçebilirse,

4. İki örnek ve ped üzerindeki figürün gösterilmesinden sonra başarısız ise.

17-20 arası sorular stereognosiyi içerir. Hastanın ellerine değişik nesne-ler verilir, ancak aynı nesne bilateral verilmez. (17.Bozuk para: sağ el; 18. Yüzük: Sol el, 19. Toplu iğne : Sağ el 20. Anahtar : sol el) Test ve skor metodu aşağıdaki tanımlama ile benzerdir. Çocuğun yüzü, gözleri kapalıyken tavana çevrilir. Nesne kutusu masa altında, görülmeyecek şekilde saklanır. Her nesne çocuğun elinde yaklaşık 5 sn. bırakılır, “şimdi onu geri ver. Bakmadan ne olduğunu söyle denir. Çocuk nesneyi tanıyamazsa “Tekrar hisset, ne olabilir ?” diyerek tekrar nesne çocuğun eline verilir. 5 sn. sonra alınır ve kutuya diğer nesnelerin arasına konur. Çocuk yine ne olduğunu söyleyemezse, kutu gösterilir “Buradan o nesneyi alabilir misin?” denir.

Skor :

1. Çocuk ilk denemede nesneyi bilirse,

2. İkinci kez eline verdikten sonra bilirse,

3. Gördükten sonra başarılı ise,

4. Kutudan nesneyi bulmayı beceremezse,

B. 21-29 nolu sorular

Burada, test için yere düz bir çizgi yapıştırılır. Herhangi bir şekilde hastanın ayağı çizgiye değdiği sürece, hasta başarısız sayılmaz.

21. Parmak ucunda yürüme

“Bu çizginin sonuna kadar parmak uçlarınızda yürüyün”

(Kollar doğal sallanarak, dikkatli bir şekilde parmak uçlarında yürüyerek, hareket gösterilir).

“Çizgi üzerinde durduğunuzdan emin olun”

Muayene eden kişi çizginin sonunda bekler. Bunun iki amacı vardır. Bir, çocuğu düşmeye karşı korumak için yakında olur; ikincisi; dönüş yolu için bir sonraki demonstrasyonu yapabilir. Çocuğun her çizgiden çıkması ya da topuğunu yere değdirmesi için bir hata sayımı yapılır. Bu sıradaki sayım 0, 1, 2, 3 gibi skorlanır. Daha fazla hata olsa da skor “3” olarak alınır.

22. Topuk yürüyüşü

“Şimdi, böyle topukların üzerinde geri dön” ( Kollar yanda, çizgi üzerinde topukla yürüyün).

Skor : Test No : 21 deki metot kullanılır.

23. Tek ayak üzerinde sıçramak

“Çizgi dışına çıkmadan çiginin sonuna kadar tek ayak üzerinde sıçrayabilir misiniz ? Diğer ayağını yere koymamaya çalış”

(Çizgide bir sıçrama gösterin)

Muayene eden yine çizginin sonunda kalmalıdır.

Skor : Çocuğun çizgiden çıkması ya da havadaki ayak yere değerse hata olur.

24. Diğer ayakta sıçramak

“Şimdi diğer ayak üzerinde sıçrayarak dön”

(Bu gösterilir)

Test No 23 gibi skorlanır.

25. İleri doğru “aldım-verdim” yürüyüşü.

“Şimdi topuğunu tam ayak başparmağının önüne koyduğuna emin olarak, çizgide kalarak sonuna kadar yürü”

(Çizgide topuk-parmak yürüyüşünü gösterin ve çizgi sonunda kalın)

Topuğu başparmak ucuna yerleştirmemek ya da çizgiden çıkmak ha-tadır.

26. Geriye “aldım-verdim”yürüyüşü.

“Şimdi aynısını geri yönde yap”

(Gösterilir) Test no 25. gibi değerlendirilir.

Test No 27, 28 ve 29’da çocuk elleri dizlerinde olacak şekilde masa ke-narına oturtulur. Esas sayma başlamadan önce 3 açık örnek verilir.

Örnekler, her zaman, tamamen aynı şekilde verilmelidir. Test dominant taraf üzerine uygulanır. Sağ elini kullanan bir çocukta sağ yanak- sağ el görevlendirilir. Tekrar çocuğun yüzü yukarı çevrilir. Gözleri sıkıca kapatılır.

27. Yüz-el testi

“Aynı anda eline ve yüzüne bu pamuk parçasını sürteceğim”

(İnce birer tutam pamuk, her iki ele alınır, çocuğun elinin sırtına ve yanağına, eş zamanlı olarak mümkün olduğu kadar aynı basınçla yumuşakça sürtülür)

“Bunu hissettin mi ?”

“Şimdi sadece yüzüne sürteceğim”

(Bu uygulanır)

Esas teste başlanır-

“Şimdi bunu birkaç defa daha yapacağım ve her seferinde ne yaptığımı söylemeni isteyeceğim”

(Önce sadece el, ikinci olarak sadece yüz, üçüncü olarak yüz-el birlikte, her seferinde “şimdi ne yaptım ?” diye sorarak)

Skor : Eğer çocuk hiç birinde yanılmazsa “0”, bir kez yanılırsa “1”, en fazla hata “3” şeklinde puanlanır.

28. Yüz-gürültü testi

Bu benzer bir testtir. Fakat bunda yüze pamuk sürtülürken, aynı zamanda, aynı taraf kulağına bir kriket oyuncağı ile gürültü uygulanır. Tekrar üç örnek verilir. İlkinde sadece ses, ikincide ses ve sürtünme, üçüncüde sadece sürtünmesiz ses uygulanır. Her örnekte kriket oyuncağının sesinin uygulandığına dikkat edin.

Esas teste başlayın –

(İlk olarak, kriketten “klik” sesi çıkartılır ve aynı zamanda yüze pamuk parçası sürtülür)

“Ne yaptığımı bana söyleyebilir misin?”

(İkinci olarak, kriketten “klik” sesi çıkartılır, fakat pamuk sürtülmez).

“Ne yaptığımı söyleyebilir misin ?”

(Üçüncü olarak kriketten “klik” sesi çıkartılır ve tekrar pamuk yüze sürtülür)

“Ne yaptığımı söyleyebilir misiniz ”

Skor : Test No 27’deki gibi, hatalar sayılır, çocuk hiçbirini kaçırmazsa ‘0″, bir örneği kaçırırsa “1”, 2 örneği kaçırırsa “2”, üçünü kaçırırsa “3” olarak puanlanır.

29. İki-nokta diskriminasyonu

Tekrar, küçük parmağın dorsal yüzündeki iki-nokta (1 cm.lik) ayrımı için, üç örnek verilir.

“Görüyorsun, sana bir tek noktada dokunuyorum”

(Tek bir noktaya dokunulur)

“Şimdi senin üzerinde iki noktaya dokundum. Bunu söyleyebilir miydin?”

(iki noktaya dokunulur.)

“Şimdi sadece tek nokta, tekrar”

(Tek noktaya dokunulur)

Esas teste başlayın –

“Şimdi ne yaptım ?” (İki noktaya dokunarak)

“Şimdi ne yaptım ?” (Bir noktaya dokunarak)

“Şimdi ne yaptım ?” (İki noktaya dokunarak)

Skor : Test No 27-28 deki gibidir. 0-3 arası uygun puanlama yapılır.

C. 30-36 Nolu sorular :

Bu test için bir kronometre ve çocuğun performansının kesin zamanlaması gerekmektedir. Çocuk testin tam ne zaman başladığını bilmelidir. Muayene eden kişi “dur” diyene kadar devam edeceğini de bilmelidir. Skorlama amacıyla; eğer çocuk problem üzerinde 20 sn veya fazlasını harcarsa “1” puan, 15-19 sn arası “23 puan, 10-14 sn arası “3” puan ve 0-9 arası “4” puan verilir. Testin başlangıcında çocuğa “şimdi sana bazı şeyler yapmanı söyleyeceğim; ben “başla” demeden başlamalısın, anladın mı ? Ben “dur”diyene kadar da yapmaya devam edeceksin”

30. Dilin dışarı çıkartılması

“Seyret beni” (muayene eden kişi 3-4 sn. için dilini dışarı çıkarır)

“Ne yaptığımı gördün mü? Tamam, şimdi sana başla deyince başla ve bunu yapmaya “dur” deyinceye kadar devam et” “Hazır-başla”.

31. Kollar uzatılır

“Dur” diyene kadar, kollarını böyle önünde tut”

( Avuç içleri aşağıda olacak şekilde, kollar tam öne doğru uzatılır).

“Nasıl yaptığımı görebildin mi ? Başlamaya hazır mısın ? Tamam-Başla”

Bu testte ; kayma, skorlamanın zamanlamalı özelliğini değiştirmez.

32. Gözler kapalı

“Bak gözlerimi nasıl sıkı kapatıyorum”

(gözlerinizi çok sıkı kapatın)

“Şimdi, ben söyleyince, bunu sen yap. Hazır – başla”

33. Tek ayak üzerinde durmak

“Şimdi tek ayak üzerinde kıpırdamadan duracağım”

( Kollar doğal olarak yanlarda sallanacak şekilde, herhangi bir ayak üzerinde dur)

“Hangi ayak üzerinde durduğun önemli değil. Nasıl yaptığımı gördün mü ? Hazır mısın ? Başla !”

(Göstermeye gerek yoktur)

35. Romberg

“Şimdi, böyle, her iki ayağının üzerinde ayakta dur, ama gözlerini kapalı tut”

(Muayene eden kişi, çocuğun önünde, her iki ayağı üzerinde, dik bir şekilde, elleri yanda ve gözleri kapalı olarak durur).

“Bunu yapmaya hazırmısın ?”

“Tamam, başla”

36. Aldım-verdim duruşu ile Romberg

“Şimdi topuğunu, öbür ayağınını başparmağının tam önüne gelecek şekilde yerleştir ve ben “dur” diyene kadar gözlerin kapalı ayakta dur. Herhangi bir ayağın önde olabilir”.

(Gözler kapalı, kollar yandayken, aldım-verdim duruşunu gösterin).

D. 37-43. sorular

Bu testte, muayene eden kişi 4:2’lik ritm’in tam ne olduğunu bilmelidir. Bu ritmi olması gerekenden daha hızlı yapmaya genel bir eğilim vardır. Muayene eden kişi bir 4:2 lik ritm örneği dinleyerek, kendi ritm hissini geliştirmelidir. Bu, saatle ya da metronom ile olabilir. Tipik alarm ya da kol saatleri 4:2 lik ritm ile çalışmaktadır.

Her test beş saniye sürer. Çocuk masaya, yüzü, koyu renkli fondaki duvara doğru olacak şekilde oturtulur. Muayene eden kişinin gösterdikleri hareketler açık, hatta abartılı olmalıdır. 37.35. 41. ve 43 nolu sorularda çocuğun çalışması için 3-4 sn izin verilir. Algılama eksikliği, gibi puan kırılması gereken hata görülürse, bu çocuğa bildirilmelidir. Başlangıçta, vücudun hareket etmesi istenilen bölge dışında, hareket etmemesi gerektiği söylenir.

Ellerdeki gereksiz hareketler, çekilmeler. seğirmeler, yüzün ekşimesi, dilin çıkarılması vs. fazladan yapılan hareketlerdir. Kontralateral rijidite bu fazladan gelen hareketlerden sayılmaz. Zamanlama açısından tüm bu işlemlere başlamadan önce kesin bir işaret verilmesi gereklidir.

37. Parmak vurmak.

“Şimdi, sadece bu parmağımı hangi hızda vurduğumu seyret. Diğer kolumu aşağı yana nasıl bıraktığıma dikkat et”

(Dik oturarak, parmak vuruşu gösterilir. Bu parmağın hareketidir, el hareketi yoktur).

“Görüyorsun, sadece parmağımı hareket ettiriyorum. El ya da kol hareketi değil. Başlamadan, bunu hızlı bir şekilde çalışmak istermisin ?”

Bu noktada çocuk çok yavaşsa, “Biraz hızlan” denir ve biraz daha çalışmasına izin verilir.

“Bu iyi görünüyor. Şimdi hazır mısın ? Tamam, Başla !”.

Skor : Muayene eden kişi bir kezde üç şeyi puanlar. Bunu başarabilmek için kişinin çalışması ve konuya yakın olması gerekmektedir. İlk skorlama tipinde, beş saniyelik süredeki vuruş adeti sayılır. Çocuğa, başlangıçta, uygun vuruş hızı gösterilmelidir. Uygun pozisyondaki vuruş sayısı skorlanır. Aynı zamanda hareketler akılda tutulur. Bunların sayısı ayrı bir skoru temsil eder.

“Kalite” 1-4 arası skorlanır. Muayene eden performansı değerlendirerek uygun sayıyı tespit eder. Çocuk başlangıçtan daha hızlı ya da yavaş bir hızla vuruşu tamamlarsa puan kesilmemelidir. Eğer çocuk ritmde böyle bir değişiklik yaparsa,kalite açısından “1” olarak puanlanır. Hata iki kez olursa “2”, üç kez ise “3”, 4 ise tam aritmik bir performansı gösterir.

38. Parmak vurmak-Diğer el.

“Şimdi bunu diğer elle yapıyoruz; neden bunu sende çalışmıyosun ?”

(Tekrar göstermeye gerek yoktur)

“Bu güzel. Hazırmısın ? Başla !” Test No:37 gibi skorlanır.

39. Ayak vurmak.

“Şimdi nasıl oturduğumu ve ayağımı bu hızda nasıl vurduğumu seyret. Bunu biraz çalışmak ister misin ? ”

(Söylenen gösterilir. Topuk yerdedir. Dizin ekstansiyonu ya da ayağın açısı bu işi güçleştirir).

” Bu güzel. Hazır, Başla !” Test No 37. gibi skorlanır.

40. Ayak vurmak-Öbür ayak.

“Şimdi bunu diğer ayakla yapalım; biraz çalışabilir misin ”

(Tekrar göstermeye gerek yok) Test No 37 gibi skorlanır.

41. Parmak-ayak senkronizasyonu.

“Şimdi, parmak ve ayağı aynı zamanda deneyeceğiz. Ayrı ayrı yaptığımızda, aynı hızla vurmalısın. Nasıl yaptığımı izle.”

” Bunu çalışmak istermisin ?” ” Bu güzel. Başlamaya hazır olduğunu düşünüyormusun ? Tamam, başla !'”

(Muayene eden, dikkatlice aynı zamanda, uygun hızda parmak ve ayak vuruşunu gösterir. Sağ el-sağ ayak, sol el-sol ayakla eşleştirilir).

Skor : Vuruş sayma ve fazladan gelen hareket saymanın skorlanması, bir önceki örnekler gibidir. Fakat, kalite skorlamasında çocuğun senkronize vuruştan kaç kez ayrıldığı kaydedilir. Bunun komplikasyonu, çocuğun baştan itibaren asenkronize olmasıdır. Asenkronik zaman miktarına göre kalite puanlanır. Kalite skorunun “1” olması iyi senkronize (tüm testte) demektir. Eğer çocuk testin bir bölümünde senkronize değilse, total test zamanı üçe ayrılır. üçte biri asenkronize ise “2” üçte ikisi asenkronize ise “3”, gross asenkronite de “4” olarak puanlanır.

42. Senkronize parmak-ayak vuruşu-karşı taraf.

“Şimdi, diğer taraf ayak ve parmağını vurmanı istiyorum. Bunu çalışır mısın ? Tamam, başla !”

Test No 41 gibi değerlendirilir.

(Göstermeye gerek yoktur).

43. İp testi

Bu, hızlı ve yavaş komponenti olan bir optokinetik testtir. Muayene eden kişinin elindeki bir nesne çocuğun bakışlarını sabitleştirdiği bir hedef noktası olur. Parmaktaki yüzük ya da parmaklar arasındaki tebeşir parçası olabilir. Koyu renkli fon üzerinde, yaklaşık 2 ft.lik bir hareket yapılır. El vücuttan hızla uzaklaştırılır, ve yana yavaşça geri döndürülür. Bu çocukta 2ft. uzakta, önce sağ, sonra sol elle yapılır. Muayene eden kişi, elinin tam çocuğun yüzü karşısına gelmesi için, sağa sola adım atar. Çocuğun başı hareket etmez, sadece gözleri ile izler.

“Şimdi, kemerime bağlı bir ipi uzağa doğru çekiyorum gibi yapacağım. Elim nereye giderse, gözlerinle izlemeni istiyorum. Ama başını hareket ettirmeyeceksin. Parmağımdaki yüzüğü izleyebilirsin”

“Şimdi diğer yöne yapacağım”

(El vücuttan hızlı bir hareketle uzaklaştırılır ve yavaşça geriye, mediale döndürülür. Bu beş kez ritmik şekilde tekrarlanır).

Muayene eden kişi bir elini çocuğun başına koyarak stabilize edebilir. Çocuğun izleyebildiği hareket sayısına göre skorlama yapılır. Nistagmus varsa, hızlı komponentinin yönü kaydedilmelidir.

 

Nörolojik Değerlendirme Programı

 

Nörolojik Değerlendirme Progamı ilk olarak Dr. Lowrence Taft tarafından, İskoçya, Aberden’de mental retardasyon epidemiyolojisini ince-leyen bir araştırmada, 8,10 yaşlarındaki çocukların nörolojik durumlarını belirlemek amacıyla geliştirilmiştir. Daha sonraları, ölçekten düşük doğum ağırlıklı çocuklarla ilgili çalışmalarda da faydalanılmıştır.

Beyninde hasar olduğu düşünülen ve hayatlarının ilk 2 yılında iyi bakım almamış çocuklar da bu ölçeğe göre değerlendirilmiştir. Hem İskoçya, hem de Birleşik Devletlerde yapılan normal kontrol çalışmalarında okula giden çocukların %5’inden azında, iki ya da daha fazla nonfokal belirtiler gözlenmiştir.

Genel Tıp Eğitimi almış bir kişi tarafından, bu muayene kolayca yapılabilir. Eş zamanlı yapıldığı sürece, iki ayrı kişinin birbirinden bağımsız olarak hastayı muayene etmesi ile alınan sonuçlar yüksek oranda birbirine benzer fakat kısa süreli ya da uzun süreli olarak belirli durumlara karşı yanıtlar aynı kalmayabilir. Yine de, 8. ve 12. yaşlarında iki ya da daha fazla nonfokal belirtiler gösteren hastaların muayenelerinde beş yıl sonra da aynı durumda oldukları tespit edilmiştir.

Bu ölçek hem lokalize hem de nonfokal belirtilerin değerlen-dirilmesinde kullanılmaktadır.. Lokalize belirtiler, kranial sinir anomalileri gibi SSS hasarı, lateralize disfonksiyonlar ve patolojik refleks gibi standart bulguları içerirler. Nonfokal belirtlerin varlığı ya da yokluğunun değerlendirilmesi daha karmaşıktır. Kişilerin problemlere karşı geliştirdikleri performans, normal sınırlarda, hafif bozulmuş, ya da belirgin derecede bozulmuş şeklinde değerlendirilmektedir. Problemler, daha geniş fonksiyonel alanların entegrasyonu ile ilgili muhakemelerin gelişmesine izin verilecek şekilde gruplanmaktadır. Bu muayene bir psikometrik değerlendirmeden çok klinik özellikleri içerdiğinden, her alandaki problemlerin sayısını standartlaştırmak için bir girişimde bulunulmamıştır. Aşağıdaki metod ve kriterler kullanılmıştır.

1. Konuşma : Kişilerin açıklığı ve zekaları ile ilgili fikir edinebilmek için önce informel bir sohbet yapılır. Muayene eden kişi sohbetteki güçlüğü değerlendirir. Konuşma bozukluğunun bir belirti olarak kabul edilmesi için belirgin bozukluklar gereklidir.

2. Denge : aşağıdaki üç durumdan en az ikisinin belirgin derecede bozuk olması halinde bu bir belirti olarak kabul edilir.

a. Ayakta dururken denge. çocuğun 30 sn., gözleri kapalı, ayakları bitişik, kolları ekstansiyonda ve parmakları birbirinden ayrı bir şekilde durması istenir. 1 inch’i geçecek şekilde üç veya daha fazla vücudun öne ya da arkaya hareketi, belirgin bir bozukluk olduğunu gösterir.

b. Sıçrama: Çocuktan, her ayağı üzerinde onar kez sıçraması istenir. En az beş kez birbiri ardısıra sıçrayamaması belirgin bir bozukluğu gösterir.

c. Bir çizgide aldım-verdim yürüyüşü (tandem walking); Çocuktan, kolları yanda olacak şekilde, topuğunu diğer ayağının başparmağının hemen önüne getirerek (sanki gergin bir ipte yürüyormuş gibi) 10 adım atması istenir. Birbirini izleyen en az beş adımda topuğu başparmak önüne getirememesi belirgin bir bozukluğun göstergesidir.

3. Koordinasyon : Aşağıdaki dört durumdan en az ikisinin bozuk olması ile koordinasyon bozukluğu bir belirti olarak kabul edilir.

a. Parmak-burun.

Çocuktan, gözleri açıkken, kollarını iki yana uzatması ve her elinin işaret parmağı ile beş kez burun ucuna dokunması istenir. aynısı gözleri kapalı iken tekrarlatılır. Gözleri kapalı iken en az üç kez buruna dokunamaması belirgin bozukluk olduğunu gösterir.

b. Dönüşümlü pronasyon-supinasyon.

Çocuk bir kolu serbestçe yanında duruken, diğer dirseğini 90¡ bir açı ile fleksiyona getirir. Eli ekstansiyonda iken, çocuktan elini çabuk bir şekilde beş kez pronasyon ve supinasyona getirmesi istenir. Aynısı diğer eliyle tekrarlanır. Bu dönüşümlü el hareketleri sırasında dirseğin 4 inch (~10 cm) veya daha fazla hareket etmesi belirgin bozukluk olarak kabul edilir.

c. Ayak vurma

Çocuk bir sandalyeye dik olarak oturur ve topuğu yerde kalacak şekilde ayak ucunu 10 kez yere vurması istenir. Daha sonra iki ayağını birlikte on kez yere vurması istenir. En az beş simultane vuruşun becerilememesi belirgin bozukluğun göstergesidir.

d. Topuk-bacak sırtı.

Çocuk, bacaklarını ekstansiyona getirerek dik bir sandalyede oturur. Topuğunu, diğer bacağının dizinden ayak başparmağına dek kontaktını kaybetmeden bacak sırtında aşağı doğru hareket ettirmesi istenir. Her iki bacakta iki kez tekrarlatılır. Her dört denemede iki ya da daha fazla kontakt kaybı belirgin bir bozukluk olduğunu gösterir.

4. Çift simultane stimulasyon :

Çocuk gözleri kapalı, elleri uylukları üzerinde olacak şekilde oturur. “Sana dokunacağım, bana nereye dokunduğumu göstereceksin” denir. Hafifçe sağ yanağı ve sol eline dokunulur. çocuk bir kez dokunulduğunu söylerse, “Başka bir yer de var mı ?” diye sorulur. Sol yanak-sağ el, yanak ve her iki el stimüle edilirken başka boru sorulmaz. Hepsi bir kez daha tekrarlanır. Çocuk sağını solunu karıştırabileceğinden yerin adını söylemesinden çok göstermesinde fayda vardır. İkinci denemede yapılan herhangibir hata çift simultane stimulasyon bozukluğunun bir belirti olarak kabul edilmesine neden olur.

5. Yürüyüş

Çocuk 20 ft. kadar bir mesafeyi ileri-geri yürürken yürüyüşüne bakılır. Bir belirti olması için en az aşağıdakilerden ikisi olmalıdır. 10 inch (~25 cm) den fazla bir zemin, dizlerin fleksiyondan ekstansiyona geçişlerinin yumuşak olmaması, topuk-parmak yürüyüşü olmaması, ya da kolların hareketsizliği.

6. Sıralı parmak-başparmak opozisyonu :

Burada, çocuk muayene eden kişiyi taklit eder. Baş parmağa sırası ile : işaret, dördüncü, orta, küçük, küçük orta, dördüncü, işaret parmaklara oppozisyon yapması gösterilir. Bir sonraki gösterilmeden çocuktan hareketleri tekrarlaması istenir. Her elin performansı değelendirilir. Spontan olarak düzeltilmeyen en az iki hatanın, her iki elde olması, bir belirtiyi gösterir.

7. Kas Tonusu

Kas tonusu, 1970’de Rutter, Graham ve Yule’un tanımladıları bir prosedür ile değerlendirilir. Dört ekstremite aşağıdaki şekilde muayene edilir.

Üst ekstremitelerdeki tonus için

a) Önkol tutulurken elin sallanması (flapping)

b) Bileğe plantar ve dorsofleksiyon

c) Dirseğe fleksiyon, ekstansiyon

d) Bileğe dorsofleksiyon yaptırılırken parmakları arkaya doğru germek.

Alt ekstremite için,

a) Uyluk diz üzerinden tutulur, bacak serbestken diz sallanır.

b) Ayak bileği hareket sınırı ölçülür. Bunlar yapılırken ekstremitelerin gevşek olması için çocuk başka bir konuda konuşturulur ve dikkati bu manipulasyondan uzaklaştırılmaya çalışılır. Tonus her dört ekstremite için tespit edilir. Dört ekstremitede belirgin hipo ya da hipertoni görülmesi pozitif bir belirtidir.

8. Grafestezi :

Çocuk, eli muayene eden kişiye doğru, ve gözleri kapalı olacak şekilde oturur. Eline yazılan sayı ve harfleri söylemesi istenir. Tükenmez kalemin yazmayan tarafı ile sağ ele 3, a, 2, sol ele 8, c, R yazılır. Hata yaparsa, sembolleri görerek söylemesi istenir. Gösterilmesine rağmen her elde en az 2 hata yapılması grafestezin bozukluğunun bir belirti olarak kabul edilmesini sağlar.

9. Asterognozi :

Çocuktan, gözleri kapalı iken, sırası ile her iki eliyle, aşağıdaki nesneleri tanıması istenir. Bir cep tarağı, anahtar, bozuk para. Hastanın dokunmasına izin verilir, ancak bir elinden diğerine geçirmesine izin verilmez. Hepsinden sonra görerek tanıması istenir.

10. Koreiform hareketlerin değerlendirilmesinde, çocuk ayakta dengede durur. muayene eden kişi parmak bilek eklemleri, kollar ve omuzlardaki ani seğirmeleri (Jerky twitches) izler. 30 sn.lik bir sürede 10 ya da daha fazla kasılma izlenmesi koreiform hareketlerin pozitif bir belirti olarak kabul edilmesini sağlar.

 

Sağ Sol Bilinçlilik Maddeleri (Piaget)

 

1. Bana sağ elini göster. –

Şimdi bana sol elini göster. –

Sağ bacağını göster. –

Şimdi bana sol bacağını göster.-

2. (Muayene eden kişi çocuğun karşısına oturur).

Bana benim sağ elimi göster. –

Şimdi solumu. –

Bana sağ bacağımı göster. –

Şimdi sol bacağımı. –

3. (Çocuğa göre, bir bozuk para, bir kurşunkalemin soluna masa üzerine konur.)

Kurşunkalem sağda mı, solda mı ? – Ve bozukpara sağda mı, solda mı ? –

(Çocuk masanın karşı yanına alınır ve sorular tekrarlanır).

Kurşunkalem sağda mı ? solda mı ? – Bozukpara sağda mı, solda mı ? –

4. (Çocuk ve muayene eden kişi karşı karşıya durur).

(Muayene edenin sağ elinde bozuk para, sol kolunda bir bilezik ya da saat vardır)

Bozuk parayı görüyorsun, sağ elimdemi, sol elimde mi ? – Bilezik sağ kolumda mı, sol kolumda mı ? –

5. (Çocuk bir çizgide yanyana duran üç nesne karşısında durur. Solda kurşunkalem, ortada anahtar, sağda bozukpara.) Kurşunkalem anahtarın solunda mı, sağında mı ?-

Kurşunkalem bozukparanın sağında mı, solundamı ?- Anahtar bozukparanın sağında mı, solundamı ?-

Anahtar kurşunkalemin sağında mı, solundamı ?-

Bozukpara anahtarın sağında mı, solundamı ?-

Bozukpara kurşunkalemin sağında mı, solundamı ?- Yorumlar : –

 

Çocuklar için Özel Nörolojik Muayene

 

1. Başa rotasyon (Pasif)

Çocuğa, gözleri kapalı, ayakları bitişik bir şekilde ayakta durması söylenir. “Şimdi kollarını öne doğru uzat,parmaklarını hafifçe arala, başparmaklar birbirine değmesin ” Eğer çocuk söylenen pozisyonu anlamakta güçlük çekerse, muayene eden kişi kolları gerekli pozisyona getirir. Kolun yorulması gözlendiğinde, çocuğa kollarını indirmesi ve dinlenmesi söylenir. Kolların bir anlık dinlenmesine izin verilir. Muayene eden kişi “şimdi ellerimi başının üzerine koyup, başını çevireceğim, sen bana yardımcı olma, sadece başını çevirebileceğim şekilde gevşek bırak ve kollarını dik olarak öne doğru uzat” der. Çocuktan gözlerini kapaması kollarını öne doğru uzatması istenir. Daha sonra muayene eden kişi, çocuğun başını yatay düzlemde 90¡ bir yöne doğru çevirir. Birkaç sn. içinde bu durum birkaç kez tekrarlanır. Çocuk direnmedikçe, başını çevirmek için parmaklarla uygulanan kuvvet çok hafif olmalıdır.

Muayene eden kişi, bir yada iki kolun sarkması, kolların ayrılması ya da üst üste gelmesi, dirseklerin fleksiyonu, irregüer ya da kaşık pozisyonunu almış bilekler, eller ve parmaklar, gibi motor vücut yorgunluk bulgularını araştırır. Başa uygulanan pasif rotasyonla, aynı bulguların abartılı olup olmadığına, ve ellerin abartılı “düzeltici hareketleri”ne bakılır. Ek olarak “fırıldak gibi dönme” fenomenine (Bender, 1956) de bakılır. Bu, muayene eden kişinin yavaşça başı çevirmesi ile vücudun da aynı yöne dönme eğilimidir. Muayene edenkişi, ayak sabitken vücudun dönmesini tepsit eder. Başın rotasyonu ile, ayakları da içine alarak tüm vücut dönerse, +4 olarak skorlanır. 6-7 yaşlarında baş hareketleri ile vücut hareketinin iyi bir şekilde ayrıldığı gözlenmiştir. Torso ya da vücudun dönmesi bağlantılı bir harekettir.

Pekçok MBDlu çocuk parmak, el, kol, boyun hareketleri ve koreoatetoid hareketler gösterirler. Kişi çocuğun başını çevirirken boyun ve elleri ile bu küçük çekilmeleri hissedebilir.

2. Parmak hareketi takliti :

Burada çocuğun belirli parmakların hareketlerini gözleyip, taklit etme yeteneği hakkında fikir edinilir. Çocuk ve muayene eden kişi karşılıklı oturur, muayene eden kişinin sağ ya da sol el parmakları ile yaptığı hareketleri çocuğun taklit etmesi istenir. Parmaklarını da havaya kaldırarak kollarını ekstansiyona getirir, ve “tam benim gibi yap”der. Çocuk daha sonra muayene eden kişi tarafından yavaşça yapılan parmak-başparmak dokunuşunu taklit eder. Örneğin, muayene eden kişi sol el başparmağı ile sol el işaret parmağına dokunursa, çocukların aynı manevrayı sağ el başparmağı ve işaret parmağı ile yapması istenir. Çocuk muayene eden kişinin hareketlerini elden ele geçirerek tekrarlar. Çocuğun solu, sol ile taklit ettiği durumda, muayene eden kişiyi aynı tarafta taklit etmesi istenir. Bu motor koordinasyon ve diskriminatif gözlem gücü ile ilgili karışık bir işlemdir. Bu aynı zamanda, parmak agnozisi ile ilgili ek bilgi de sağlar. Bazı çocuklar özellikle yüzük ve orta parmaklarında, hangisini hareket ettireceklerine karar verirken bir an ellerine bakma ihtiyacı hissederler, bu da parmak agnozisi açısından değerlidir.

Pek çok MBD’si olan çocukta kollarını uzattıklarında orta ya da şiddetli derecede yorgunluk gözlenir. Hiperaktif olmayan çocuk genellikle bu bulguyu göstermez. Multipl gelişme deviasyonları olan atipik çocuklarda şiddetli derecede yorgunluk gözlenebilir. Mental Retarde (MR) ve otistik çocuklarda istenilen vücut duruşu olmayabilir, MBD’lerin çoğunda tonik kas yorulması vardır.

3. Bir ayak üzerinde sıçrama :

Çocuktan, odanın bir ucundan diğerine tek ayak üzerinde sıçraması istenir. Diğer ayağı üzerinde sıçrayarak geri döner (Bu sağ-sol bilincinin gözlenmesi açısından da önemlidir. Fakat çocuğa bir yorunda bulunulmaz).

4. Zıplama (ip atlama)

Çocuktan odanın bir ucundan diğerine sıçrayarak gitmesi istenir. Zayıf ardışık hareketlere, aşırı kol sallanmasına (birlikte olan hareket) dikkat edilir. Ortalama 7 yaşında kız ya da erkek çocuk zıplamayı, ip atlamayı becerir.

5. Parmaklar-başparmaklar :

Muayene eden kişi çocuğun yakınına, karşısına oturur. Avuçları yukarı bakacak şekilde ellerini dizlerine koyar. “Önce beni seyret, bak başparmağımla her parmağıma dokunuyorum, bir , iki, üç, dört, yavaşça, bir iki, üç, dört, şimdi sen yap. Şimdi biraz hızlı. Şimdi diğer elinle mua-yene eden kişi çocuğun parmaklarını kıvıramamasına, dokunmaları kaçırmasına, zayıf sıralamaya,yavaşlığa, ayrılırken yapışıklık olmasına, pervasız bir hızla isabetsizliklere ve asosiyatif hareketlere dikkat eder.

6. Dönüşümlü el hareketleri :

Muayene eden kişi avuçları aşağı bakacak şekilde ellerini dizlerine koyar. Çok yavaş olarak, dönüşümlü bir şekilde, dizlerine avuçları ile ve el sırtları ile vurur. çocuktan da aynısını yapması istenir. Önce çift elle, sonra teker teker iki eliyle yapar. Önce “yavaş”, sonra “hızlı”, daha sonra “çok hızlı” yapması istenir, dezorganizasyon, yavaş tutuk hareketler için ellerin biri ya da her ikisi puanlanır. Çocuk el kenarını destek olarak kullanıyorsa, her seferinde ellerini bacağından kaldırması söylenir. Vuruşların aşırı sertliğine de dikkat edilir, buna genellikle hiperaktif çocuklarda rastlanılır.

7. Başparmak-işaret parmağı vuruşu :

Çocuğa, kıvırdığı işaret parmağını, başparmağının distal eklemine nasıl vuracağı gösterilir.. “Yapabildiğin kadar hızlı yap”denir. Küçük çocuklar doğal olarak daha yavaştır.

Birlikte olan başparmak, bilek, kol, çene ve ayak hareketleri 8 numaralı madde altında değerlendirilir. Ayak vuruş hızı test edilebilir. MBD’liler genellikle bir ritm sağlayamazlar ve genellikle bir ayak diğerinden yavaştır.

8. 2-7 nolu maddelerle birlikte olan hareketler :

2, 5 ve 6 nolu maddelerle birlikte gelişen simetrik hareketler küçük çocuklarda daha belirgindir, büyüklerde daha azdır. 10 yaşından sonra normal çocuklarda kaybolur. MBD’li çocuklarda bu bulgu belirgindir. 10-14 yaşlarda da bu “silik” bulgu mevcuttur. Dominant elden non-dominant ele hareketin yansıması daha fazladır.

3,4, nolu maddelerde üst extremitelerde simetrik olmayan asosiye hareketler gelişebilir. 7 nolu maddedeki hareketin şiddetine göre başparmak, diğer parmaklar, kol, çene ve ayak işaret parmağı ile birlikte ritmik hareket meydana gelebilir.

9. Sağ-sol karmaşası :

a. Muayene eden kişi ve çocuk yüz yüze oturur. Muayene eden “sağ elini sol kulağına koy, sol elini sağ dizine koy, solunu sol kulağına koy”vs. der. Tam denk getirememe ve tereddütlere göre puanlanır. 1+ hafif tereddüt, 2+ başta yanlış sonra doğru, ya da uzun tereddüt, 4+ ters dönme ya da şans eseri tutturma. Sonuçlar kesin değilse, bu maddeye daha sonra tekrar dönülür, sağ sol ile ilgili ipucu verilmemeye çalışılır.

b. Çocuktan muayene edenin sol elini, sağ ayağını, sol ayağını sol kulağını v.s. göstermesi istenir. Şans eseri doğru yanıt alınabileceğinden daha sonra tekrarlanması gerekebilir.

c. Muayene eden kişi, çocuktan ayaklarını bitiştirerek durmasını ister ve uygun aralıklarla yavaşça “sağa dön, sola dön, tekrar sola dön, sağa dön ce tekrar sağa dön” der. Bu madde sağ-sol karmaşası için puanlanılır.

d. (Peter’s bulgusu) Bazı çocuklar “c” maddesinde tekrar dönmektense başlangıç pozisyonlarına geçerler, bazıları gülebilir, bazıları “Bu aptalca bir şey, zaten döndüm” gibilerinden olumsuz sözler söylerler, bazıları öylece durur ve hiçbirşey yapmazlar. Bu yanıt genellikle 8 yaş ve daha küçük çocuklarda gözlenir. 8-9 yaşlar arasında normal yanıt belirginleşir. MBD’lilerde ise 8 yaşından sonra da bu yanıt genellikle alınır.

10. Gözle izleme (kalitesi, birlikte olan baş hareketleri)

a. Bu maddede ekstra-okuler göz hareketleri muayene edilirken, çocuğun başını sabit tutma yeteneği izlenir. Muayene eden kişi “Gözlerinle parmağımı izle, fakat başın hareket etmesin”der. Gözleri parmağı izlerken, çocuğun başı dönerse, muayene eden “Başını sabit tut, sadece gözlerin hareket etsin”der. Eğer çocuk başını döndürmeye devam ederse, muayene eden kişi başını tutar. Bu başka, hareketlerin ayrıştırılmasına örnektir. Pek çok 5 yaş çocuğunda baş-göz hareketleri beraberdir. Bazı MBD’ler bu belirtiyi 6, 7, 8 yaşlarında da gösterirler. Başlangıçta emirle baş hareket ederse skor +1, ya da +2 (dereceye göre), çocuk uyarıldıktan sonra da olan baş hareketinde +3, muayene edenin başı tutması gerekirse +4 olarak değerlendirilir.

b. İzlemenin kalitesi : Sadece aşağı-yukarı bir izlemede, sıçramalar olması, parmaktan geri kalması ya da fazla ileri gitmesi değerlendirilir. Burada nistagmus ta test edilebilir.

c. Muayene edenin yüzüne dikkatin çekilmesi.

d. Özofori ya da ekzofori tespit edilmesi.

11. Konuşma tutuklukları :

Çocuktan içinde th, r, thr, z, pl ve l olan, sesleri, kelimeleri, cümleleri tekrarlaması istenir. Bir de mümkün olduğunca hızlı “la, la, la, la”demesi istenir. Yavaşlık kaydedilir. Muayene sırasında kekeleme gözlenirse tespit edilir. Disartrik konuşma (Biçimsiz, kalın, ayrı sesler) tespit edilir.

12. Dikte edileni yazma :

çocuğa çizgisiz bir dosya kağıdı, kurşunkalem verilir. Silgi verilmeden dikte edilen 6 cümlenin yazılması istenir. “b” ve “d” harflerinin geçtiği cümleler tercih edilir. “b” ve “d” nin karıştırılması açısından dikkat edilir. 8 yaşında bir çocukta 1 kez b-d karıştırması +2, 9 yaşta +3, 10 yaşında +4 olarak değerlendirilir. Skorlamada yaşa ve sınıfa dikkat edilir.

Karar vermek için elde edilen bilgiler henüz yeterli değildir. Yazma hareketi de izlenip değerlendirilir, zorlanmış ya da yavaş harf “çizimleri”aranır. Silgiye izin verilmez çocuk beğenmiyorsa altına tekrar yazar. Yazının boyutundaki dalgalanma ve yanlış başlamalara dikkat edilir.

 

Silik Bulgu Muayeneleri

 

1. Silik Nörolojik Bulgular için Muayeneler

Richard A. Gardner.

2. Çocukların nörolojik disfonksiyonları

James W Kuhns

3. Çabuk nörolojik tarama testi

Margaret Mutti, Harold M, Sterling ve Norma V Spalding.

4. Minör nörolojik disfonksiyonlu çocukların muayenesi

Bert CL Towen

5. Genişletilmiş nörolojik muayene

Kytja Voeller

 

1. Silik Nörolojik Bulgu Muayenesi

Dr. Richard Gordner kitabında, minimal beyin disfonksiyonu, objektif tanısında, silik nörolojik bulguların değerlendirilmesi için bir bölüm ayırmıştır. 2 tip olarak sınıflandırmıştır. 1) Silik nörolojik bulguların, silik gelişimsel tipi. 2) Silik nörolojik bulgunun nörolojik tipi. Gardner objektif, standardize, iyi şekillenmiş ölçü aletlerinin kullanılmasının önemini vurgulamakta ve rutin nörolojik muayeneye seçici olarak bazı test prosedürlerinin eklenmesi gerektiğini düşünmektedir.

5-15 yaşları arasındaki çocuklara uygulanabilecek testleri kitabında açıklamıştır.

Düzenleme ve Önerilen Prosedürler :

A.Silik nörolojik bulguların silik gelişimsel tipi.

1. İlkel refleksler – Yaşla yok olanlar

– Yaşla ortaya çıkanlar

2. Gelişimsel kilometre taşları.

3. Konuşma-artikülasyon (Tarama testinde artikülasyon)

4. Kurşunkalem yakalama – simian yakalaması

– Ara yakalama (distal interfalangial eklemlerin ekstansiyonu ile)

– Kerpeten (tripod yakalaması.

B. Silik Nörolojik bulguların silik nörolojik tipi

1. Tremorlar, koreiform hareketler

2. Motor devamsızlık

Denkla’nın tek ayak üzerinde denge testi.

Lincoln Dseretsky skalası. (Test 32).

Denver Gelişimsel Tarama Testi (Ayak dengelemesi)

Nöromuskuler gelişimin Mc Carron değerlendirmesi (ayak dengelemesi)

Güney California algısal motor testi. (ayakta durma dengesi)

Gorfield’in devamsızlık testi

Gardner denge de sabit kalma testi

3. Motor testler

Touwen ve Precht’in ağız açma, parmak ayırma fenomeni.

Kinsbournenin parmak yapıştırma testi

Abercrombie,Lindon ve Tyson’un parmak hareket testi.

Conen ve arkadaşlarının motor aşırı akım testi.

Kaynak : …

 

2. Çocukların Nörolojik Disfonksiyonları (ÇND).

ÇND yumuşak nörolojik bulgular için 18 maddelik bir tarama değerlendirmesidir. Nörolojik muayene gibi bir uzman tarafından uygulanması gerekmez. Psikolog, rehber öğretmen, hemşire, nöroloji dışı diğer hekimler tarafından da uygulanabilir. Okul çağındaki çocuklarda mevcut olan nörolojik kökenli öğrenme bozukluklarının tespit edilmesi ve ileri nörolojik değerlendirme olanağının sağlanmasını amaçlamaktadır.

ÇND el kitabında, her maddenin uygulanması ve teorik yorumu ile ilgili bölümler vardır. Bu da deneyimsiz kilinisyenlere silik bulguların yorumu açısından yardımcı olur. Testin 16 maddesi çocuğun performansını ölçer. Diğer ikisinden birinde başçevresi ölçülür, diğerinde ebeveynden gelişim öyküsü alınır. Her madde evet (bozuk) ya da hayır (normal) olarak, gelişimsel yaşa göre değerlendirilir. ÇND için 3-10 yaş grubu incelenir.

Maddeler

1. Tekmeleme- sol ve sağ ayak

2. Düz çizgide yürüme

3. Parmak ucunda yürüme

4. Topuklarda yürüme

5. Tek ayak üzerinde durma – Tercih edilen ve edilmeyen ayak

6. Tek ayakta sıçrama – Tercih edilen ve edilmeyen ayak

7. Ayak stimülasyon refleksi – sol ve sağ ayak

8. Kollar ekstansiyonda iken postür – sol ve sağ kol

9. Parmak burun – sol ve sağ el

10. Parmakucu dokunuşu – sol ve sağ el ve kol

11. Parmak opozisyonu – sol ve sağ el

12. Görsel yerleştirme – sol ve sağ göz

13. Görsel tespit

14. Görsel

15. İstemsiz göz hareketleri

16. Dil hareketleri

17. Baş çevresi

18. Gelişimsel öykü.

3. Çabuk Nörolojik Tarama Testi ( ÇNTT)

ÇNTT, ÇND gibi yumuşak tarama değerlendirmesinde, nörolog olmayan kişiler tarafından kullanılmak üzere hazırlanmıştır. Aşağıda listelenen 15 adet yüzyüze geçerli olan maddeyi içerir. El becerisi, şekil tanıma ve üretme, gözle izleme, çift zamanlı uyarı, tekrarlayan el hareketleri ve diğer silik bulgular değerlendirilir. Her maddenin sayısal bir skoru vardır. Fakat testin birey hakkında en fazla bilgilendirici yanı, her madde ile kazanılan kalitatif bilgilerdir. ÇNTT el kitabında yüksek, şüpheli, normal sınıflanmasındaki alt ve üst sınırlar verilmiştir. “Yüksek” ve “şüpheli”skorları çocuğun öğrenme yetersizlikleri (bozuklukları) açısından riskli olduğunu gösterir. (Kitapta tanımlanan korelasyonel araştırmaya dayanarak) Kitapta, maddelerle ilgili yorumsal ve tıbbi açıklamalar ve sonuçların eğitime yansıması ayrıntlılı olarak anlatılmıştır. Test okul ve okul öncesi yaş grubu için geçerlidir.

Maddeler

1. El beceresi

2. Şekil tanıma üretme

3. Avuç şekli tanıma

4. Gözle izleme

5. Ses şekilleri

6. Parmak burun

7. Başparmak-parmak çemberi

8. El ve yanağın çift eşzamanlı uyarımı

9. Hızla değişen tekrarlayan el hareketleri

10. Kola bacağa ekstansiyon

11. Tandem yürüyüşü (10 ft) (aldım verdim yürüyüşü)

12. Tek bacak üzerinde durma

13. Zıplama, atlama

14. Sağ-sol tanıması

15. Davranışsal Düzensizlikler

 

4. Minör Nörolojik Disfonksiyonlu Çocuğun

Muayenesi

Dr. Touwen’in minor nörolojik bulgu muayenesi diğerlerine göre daha alışılmış bir nörolojik muayenedir. Sohbet ortamında gerçekleştirilen bu standardize muayene 1) oturma, ayakta durma, yürüme, yatmayı 2) Motor sistem, refleksler, vücut ve baş fonksiyonlarının incelenmesini 3) Koordinasyonu inceleyen özel testleri, istemsiz ve birlikte olan hareketleri, çocuğun değerlendirilmesinde genel bir tabloyu içerir.

3-12 yaşlarındaki çocuklar için geçerlidir. Normal yanıt yerine “uygun yanıt” olarak değerlendirilirler. Daha sonra uygun yanıta göre sayısal olarak puanlanırlar (0 – yanıt olmaması , 2- Zayıf yanıt, 3- Kuvvetli uygun yanıt). Muayenenin güvenilirliği ya da geçerliliğini gösteren herhangi bir data bildirilmemiştir. Ama yazar gerekli açıklama ve yorumlarda bulunmuştur. Yine de uygulanması bir miktar deneyim gerektirir.

 

DIŞHAT – PROFORMA

Oturuşun değerlendirilmesi

Kendiliğinden hareketlilik

İstamsiz hareketler

Postür (duruş)

Omuzları itmeye reaksiyon

Nesne izleme

Motor sistem muayenesi

Kas gücü

Pasif hareketlere direnç

Hareketlein sınırları

Tekmeleme

Refleks muayenesi

Tendon refleksleri

Plantar yanıt

Diğer refleksler

Ayakta durmanın değerlendirilmesi

Postür

Kendiliğinden hareketlilik

İstemsiz hareketler

Kolların pronasyonu (20 sn)

Kolların supinasyonu (20 sn)

İstemsiz hareketlerin testi (20 sn)

Koordinasyon ve birlikte olan hareketlerin testi

Parmak burun testi

Parmak ucu dokunma testi

Parmak opozisyonu testi

Parmak izleme testi

Çember testi

Gözler kapalı ayakta durma

Omuzlarda itmeye reaksiyon

Yürüyüşün değerlendirilmesi

Postur

Yürüyüş

Ayağın yerleştirilmesi

Düz çizgide yürüme

Diğer gros motor fonksiyonlar

 

Gövdenin değerlendirilmesi (Ayakta dururken)

Sırt ve omurganın inspeksiyonu

Cilt refleksleri

Yatışın değerlendirilmesi

Sırt üstü

Sırt üstü yatarken bacak ve ayakların duruşu

Yüzükoyun yatarken bacak ve ayakların duruşu

Diz topuk testi

Ellerin yardımı olmaksızın kalkmak

Başın değerlendirilmesi

Yüz kasları

Gözlerin pozisyonu

Fiksasyon

Takip hareketleri

Konverjans

Nistagmus

Optokinetik nistagmus

Pupiller reaksiyonlar

Görüş alanı

Yüzde koreiform hareketler

Kulaklar

Dil

Faringeal arklar

Kendiliğinden hareketlilik

Fundoskopi

Geneldata

 

5- Genişletilmiş Nörolojik Muayene

Voellerin önerdiği genişletilmiş nörolojik muayenesi, daha çok Gardner’in muayenesine benzeyen, iyi belirlenmiş silik bulgu muayenesinden çok nörofizyolojik değerlendirme tekniklerinin standart nörolojik muaye-neye esnek bir şekilde birleşmesidir. Yine de, MBD ile ilgili bir kitabında, Voeller rutin nörolojik muayene için gerekli takip işlemlerinin geniş bir listesini vermiştir. Bu el, tercihi ölçümü, ince motor fonksiyonları, dilin işlenmesini, vücut imgesini, visiospasyal (görsel-uzaysal) eşlenmeyi ve diğerlerini içerir. Seçilen testler genellikle iyi standardize ve güvenilirdir. Standart nörolojik muayenede tespit edilen minör güçlüklerin yakın takibinde yararlıdırlar. Yaş sınırı okul ve okul öncesini içermektedir. Ayrıca, Voeller, nörolojik disfonksiyon beklenen özel çocukların dikkatli ve siste-matik takibini önermektedir.

 

 

İçerikleri

Fizik Muayene

Davranışsal Yanıtlar

Standart Nörolojik Muayene

Bilinç Düzeyi

Kranial Sinirler

Gros motor

Duyu

Genişletilmiş Nörolojik Muayene

El tercihi

Ayak ve göz tercihi

İnce motor kümesi (bataryası)

Purdue pegboard (Delikli bir tahta üzerine çubuk çıkarılıp, sokularak yapılan bir tarz oyun).

Kurşunkalem kullanımı

Vücut imgesi

İnsan figür çizimi

Sağ-sol yönelimi

Parmak isimlendirmesi

Dilin işlenmesi

Akıcılık, heceleme, gramer, hızlı konuşma

Resim tanımlama

Renk isimlendirme

Grafo-motor Yapısal

Bender-Gestalt

Bevery (Çakır-keyif)

Görsel-uzaysal işleme

Ravenin ilerleyici matriksleri

Blok deseni

Nesne birliği

Algılayıcı dil

İlinois’in Psikoinguistik yetenek testi

Preabody resim vokabuleri testi

Token testi

Rakam yelpazesi – (Digit span)

Akademik

Woodcock okuma ustalığı testi

Geniş ölçülü uygulama testi