1980 yılında Amerikan Psikiyatri Birliğinin DSM – III’de distimiyi, kronisitesi ve afektif özellikleriyle ayrı bir klinik antite olarak tanıtmasından sonra daha önceki adlandırılma biçimleri olan nörotik depresyon veya depresif nöroz’dan farklı olduğu düşünüldü. Bu yeni terim aslında , önceki tanımların yalnızca bir bölümünü içermekteydi. Ayrıca, distiminin majör depresyon (MD) ve kişilik bozuklukları arasındaki geçişi sağlayan bir ara kademe olduğu, bir subsendrom veya psikotik özellikleri olmayan duygudurum bozukluğunun inatçı (ICD-10) ve “düşük-dereceli” (Akıskal 1978) formu olarak da tanımlanabileceği söylendi. Akıskal (1983) distiminin bir biyolojik zemini olduğunu, karakter patolojisinin de hastalığın sebebinden çok sonucu olduğunu savundu. Nitekim bu durum, distiminin antidepresiflere verdiği cevapla da desteklenmektedir. Bununla birlikte, distimide kaliteli sayılan plasebo kontrollü çalışmaların sayısı çok fazla değildir. Bazı yazarlar (Howland, 1991), antidepresiflerin distimide MD’dan daha az etkili olabileceğini bildirmişlerdir. Distimi tedavisinde farmakotedavi, davranış tedavisinin dayanağı olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle, tek başına verilmemeli daha çok bütüncül bir tedavi stratejisinin bir bölümü olarak uygulanmalıdır. Hemen bütün antidepresiflerin distimik hastalar üzerinde etkili olduğu kanıtlanmıştır. Yapılan çift-kör kontrollü çalışmalar ilaçların plaseboya tartışmasız üstünlüğü bulunduğunu, cevap oranının plasebodan 2-4 kez daha büyük olduğunu göstermiştir. Distimik hastalarda antidepresiflerin yan etkisi, depresyondakinden daha fazla olabilir. Distimiklerin pek çoğu anksiyete semptomları gösterir ve bu bazen klinik durumda baskın olabilir. Distimi farmakotedavisinin genel ilkeleri, temel olarak MD için geçerli olandan farklı değildir. Bununla birlikte, hastalığın kronisitesi ve diğer bozukluklarla birlikteliği uzun süreli ve yüksek dozda ilaç tedavisine ihtiyaç gösterir. Fisuh (1993) antidepresif tedaviye ilişkin olarak şu ilkeleri tarif etmiştir: 1) Antidepresifler, etyolojilerine bakılmaksızın depresif durumların tüm formlarında etkilidir. Genelde, depresyon ne kadar ciddiyse, antidepresif tedavi o kadar etkilidir. 2) Antidepresif tedaviye başlamadan önce depresyonun tüm muhtemel organik veya metabolik sebeplerini ekarte etmek için dikkatli bir klinik inceleme yapılmalıdır. 3) Depresyonun sebebi olarak ilaç ve alkol kullanımı incelenmeli ve dışlanmalıdır. 4) Antidepresif tedavi sonrası iyi düşünülmelidir. İyi bir hasta-hekim ilişkisinin kurulması ve hastanın tedaviyi kabul etmesi. 5) İyi bir terapötik cevap için tedavinin erken kesilmemelidir. 6) Mümkün olduğu sürece tek ilaçla tedavi tercih edilmelidir. 7) Uygun ilaç seçimi ilacın güvenlik profili, hastanın uyumu, aynı sınıftan antidepresiflerin önceki dönemdeki kullanımı ve diğer ilaçların muhtemel etkileşimi göz önünde tutularak düşünülmelidir. 8) Tam terapötik doz tolerans sorunu nedeniyle başlangıçta verilemiyorsa basamak basamak artış, özellikle duyarlılığı olan ve yaşlı hastalarda önem taşır. 9) İlaçlar alkol ve benzodiazepinlerin etkilerini artırabilir. 10) Sedatif antidepresiflerin seçimi hipnotik ihtiyacını azaltabilir veya kaldırabilir. Aslında, distimik hastalar genel olarak sedasyona pek ihtiyaç duymazlar. Distimik hastalarda TCA’ların 150-300 mg/gün doz aralıklarının placeboya üstünlüğünü gösterilmiştir. Fenelzin çalışmaları ise, 50-75 mg/gün doz aralığının etkili olduğunu gösterir. Pek çok çalışmada distimik hastaların MD’da kullanılan antidepresif dozlarının üst sınırına ihtiyaç gösterdiği gözlenmiştir. Diğer depresif durumlarda olduğu gibi antidepresif tedaviye latent cevap zamanı göz önüne alınmalıdır. Tam terapötik etkiye 6-8 hafta sonra ulaşılabileceği unutulmamalıdır. Ne yazık ki bugün, hangi hastaların tedaiye dirençli olabileceği ve tedavinin hangi süre sonunda değiştirilmesi gerektiğini gösteren kesin belirleyicilere sahip değiliz. Bazı çalışmalara göre, eğer 2 hafta sonra etki başlamamışsa ya da en azından HAMD skorunda % 20 azalma yoksa, kuvvetle muhtemeldir ki, hasta 6 hafta sonra da yanıt göstermeyecektir ( Stassen ve ark, 1994 ). Akut bir epizodun olası yinelemesini engellemek için MD’da bile bazen 12 aydan daha uzun süreli tedaviye olan ihtiyaç vardır. Distimide bu süre 2 yıldan çok daha uzun olabilir. Distimi tedavisinde, somatizasyon, anksiyete bozuklukları, panik ve fobik bozukluklar ile birliktelik nedeniyle antidepresiflere bazen benzodiazepinlerin eklenmesi söz konusu olabilir. Bu ilaçların anksiyete ve uyku bozuklukları üzerinde ani etkileri olmakla birlikte, altta yatan depresyonu tedavi edici etkisi tanımlanmadığı için çok uzun süre kullanılmamaları gerekir. Bu öneri, distimi tedavisinde özel olarak önemli bir hale gelir, çünkü bu hastaların sürgit seyirli hastalık tabloları nedeniyle bu tür ilaçları kötüye kullanma eğilimleri olabilir. Antidepresiflerin kombinasyonu, özellikle de farklı sınıflardan kombinasyon, sıklıkla inatçı vakaların tedavisinde kullanılır. Hastanemizdeki pratiğimizde dirençli hastaların tedavisinde etkinliği ile dikkatimizi çeken bir ilaç kombinasyonu da RIMA ve TCA’ların birlikte kullanımıdır. Özellikle 450 mg üzerinde moklobemide 25-100 mg amitriptilin eklenmesinin dirençli bir seri hastamızda etkin olduğunu gözlemledik. Kombinasyon ne olursa olsun, antidepresiflerin eklenmesi ne zaman söz konusu olursa olsun, ilaçlar daima dikkatle uygulanmalı ve hasta yakın gözlem altında tutulmalıdır. Günlük pratikte, distimi nadiren tanındığı ve tedavi edildiği için bazen uzun yıllar boyunca bir psikiyatrist tarafından görülmez. Hastalığın yıllarca süren kronik seyri göz önüne alındığında, bunun neden olacağı kişilik değişiklikleri yüzünden yalnızca duygudurum bozukluğunun düzelmesi yeterli olmaz, aynı zamanda hastaya uygun bir davranış repertuvarı ve mücadele yetenekleri de öğretilmelidir. Bu hedefe ulaşmak için pek çok psikoterapi seçeneği vardır. Örneğin kognitif davranışçı tedavi (CBT) patolojik negatif inançların değiştirilmesini ve hastanın daha rasyonel bir yol görmesine yardım eder. Hastaya, bir takvime göre uygun görevler verilerek bu eylemler üzerindeki kontrolü değerlendirilir. İnterpersonel psikoterapi başka bir kısa psikoterapi türüdür. Hastalık sırasında diğer belirgin kişiler ile hastanın ilişkisinin yeniden gözden geçirilmesi esasına dayanır. Eş hastalanma durumlarında tedavi de de kombinasyonlar uygulanır: Örneğin çifte depresyonda TCA, RIMA, SSRI veya SNRI kullanılırken, panik veya fobik bozukluk eklendiğinde bunlara benzodiazepin, komorbid kişilik bozukluğu varsa psikoterapi eklenebilir.