Kişilik, göreceli olarak sabittir ve önceden belirlenmiştir. Kişilik bozukluğu olan hastalar hem çevrelerini hem de kendilerini etkileyen, derinlere yerleşmiş, katı uyum bozukluğu durumları gösterirler. Bu kişiler, uyum bozukluğu nedeniyle anksiyete hissederler, sıklıkla tedavi için çaba göstermezler ve iyileşmeye karşı dirençlidirler. Kişilik bozuklukları, DSM’de 3 kümede gruplandırılır. A kümesi; paranoid, şizoid ve şizotipal kişilik bozukluklarının bulunduğu kümedir. Bu kişiler tuhaf ve egzantriktir. B kümesi; antisosyal, borderline, histrionik ve narsistik kişilik bozukluklarını içerir, bu bozukluğu olan kişiler dramatik, duygusal ve kararsızdır. C kümesi; çekingen, bağımlı ve obsesif-kompulsif kişilik bozukluklarını içerir, bu tür kişiler anksiyöz ve korkak görünümlüdürler. Pek çok kişiye tek bir kişilik bozukluğu tanısı konulamaz. Eş yumurta ikizlerinde kişilik bozukluğu birlikteliği, farklı yumurta ikizlerinden birkaç kat daha fazladır. A kümesi kişilik bozuklukları şizofrenik hastaların biyolojik özelliklerine kontrol gruplarından daha fazla sahiptir. Şizofren kişilerin aile öykülerinde kontrol gruplarından belirgin olarak daha fazla şizotipal kişilik bozukluğu bulunmuştur. B kümesi kişilik bozukluklarının genetik bir temeli olduğu düşünülür. Antisosyal kişilik bozukluğu alkol kullanım bozukluğu ile, borderline kişilik bozukluğu duygudurum bozukluğu ile, C kümesi kişilik bozukluğu ise anksiyete bozuklukları ile daha sık birliktedir. Önceki bölümlerde duygudurum, duygulanım, mizaç ve huy kavramları tartışılmıştı. Tüm bu kavramların iç içe girdiği alan “Kişilik Bozuklukları”dır. Çocukluktan başlayarak kişilik gelişimi değişen duygudurum özellikleriyle birlikte seyreder. Örneğin, korkuları olan çocuklarda çekingen kişilik bozukluğu, çocukluk dönemi merkezi sinir sistem bozuklukları olanlarda antisosyal ve borderline kişilik bozuklukları görülebilir. 42 BP I hastası kişilik bozukluklarının sıklığı açısından değerlendirildiğinde erkeklerin %55’inde ve kadınların %41’inde komorbid kişilik bozukluğu tanısı saptanmıştır. Öte yandan hastaların yalnızca %7’sinin kayıtlarında kişilik bozukluğu tanısının olduğu görülmüştür. Bu, klinisyenlerin kişilik bozukluklarını sevimsiz olarak algılamalarına ve terapötik olarak da tedavi edilemez olarak değerlendirmelerine bağlanmıştır.
Hastalığın seyri sırasında, kişilik özelliklerinin gidişe katkısı kuşkusuz çok önemlidir. Özellikle duygulanım, duygudurum, karakter, huy gibi çok iç içe geçmiş kavramların varlığı da göz önüne alınırsa konunun önemi daha da iyi anlaşılır. Kitap içinde kişilik veya kişilik bozuklukları çeşitli bağlamlarda ele alınarak değerlendirilmiştir. Kişilik ve hastalık ilişkisi tanı, seyir ve tedavi anlamında ayrı ayrı ele alınmıştır. Nitekim, Akiskal’ın tanımladığı ve gelecekte belki de farklı tanı gruplarını oluşturacak olan eşik altı özelliklerden, özellikle de ‘soft bipolar’ tablolardan ayrıntılı olarak söz edilmiştir. Akiskal normalde toplumda yaşam boyu yaygınlığı %1 olarak hesaplanan BP bozukluğun bir spektrum içinde düşünülmesi durumunda %3-6 oranında görülebileceğini iddia etmektedir. Akiskal bir başka tanımlamasında bu durumu “huy temelinde gelişen ritmopati” olarak adlandırmaktadır. Örneğin, atipik majör depresyonu olan hastaların %72’sinin BP II ve buna bağlı “soft” BP bozukluk kategorisini karşıladığı, yaklaşık %60’ında hastalık öncesinde siklotimik ya da hipertimik “huy” özellikleri bulunduğu, bunların aynı zamanda ailelerinde de BP bozukluk öyküsü bulunduğu gösterilmiştir. Hem A kümesi, yani anksiyöz kişilik özelliklerinin, hem de B kümesi, yani borderline ve histrionik özelliklerin hayli yüksek olduğu gözlenmiştir. Bu veriler depresyonda “atipikliğin” huya bağlı affektif düzensizliklerden ve anksiyete ile birliktelik göstermesinden kaynaklandığını düşündürtmektedir.
Uyum yetisinin zaten azalmış olduğu kişilik bozukluklarının, duygudurum bozukluğunun seyri üzerinde önemli etkileri vardır. Örneğin kişilik bozuklukları içinde B Kümesinin psikososyal stres etkeni olarak bazı hastalık ataklarını tetiklediğinden söz edilmektedir. Ayrıca DSM gibi herhangi bir tanı sistemi kullanılmaksızın da, kişilik envanterleriyle yapılan çeşitli çalışmalarda belli kişilik özelliklerinin hastalık belirtilerinin tazelemesi ya da yinelemesinde öngörülebilir stres etkenleri olduğu öne sürülmüştür. Örnek olarak, içe dönük ve obsesif BP hastalarda yineleme sıklığının daha fazla olduğu, tam tersi özelliklerin varlığının da çok stresli koşullarda bile yineleme sıklığını azalttığı gösterilmiştir. Henüz kanıtlanamamış olmakla birlikte, obsesyon ve BP bozukluk arasındaki yakın eşhastalanma ve aile ilişkisi araştırıldığında, hastalığın anatomik yerleşimi belki de bu iki durum arasındaki yineleme sıklığı ilişkisini biyolojik anlamda değerlendirmemize olanak sağlayacak ve bazı başka parametrelerin varlığıyla gelecekte farklı biçimde yorum getirmemiz mümkün olacaktır. Narsisistik kişilik bozukluğu bulunan bir bireyin yaşayacağı herhangi bir düş kırıklığı sonrasında depresif bir duygudurum için çok daha hazır olacağını, ya da yine böyle bir kişinin bir manik atak geçirdikten sonra hastalığıyla ilgili içgörü gelişmesinin onu daha çok üzeceğini ve bunun da başlı başına bir stres etkeni olacağını önceden kestirebiliriz.. Bağımlı kişiler de özellikle sık yineleyen ataklar sonrasında, ailelerinin kendilerinden kısmen uzaklaşmalarını bir stres etkeni olarak algılayacaklardır.
Biyolojik Faktörler: İmpulsif özellikler gösteren kişilerde testosteron, 17-estradiol ve estron düzeyleri sıklıkla artış gösterir. İnsan olmayan primatlarda androjenler, cinsel davranışlar ve agresyon ortaya çıkması olasılığını arttırır, ancak insan agresyonunda testosteronun rolü açıklık kazanmamıştır. Depresif belirtilerle giden bazı borderline kişilik bozukluklarında DST sonuçları anormaldir. Düşük trombosit monamin oksidaz (MAO) seviyesi maymunlarda sosyallik ve hareketlilikle ilişkilendirilmektedir. Düşük trombosit MAO düzeyine sahip olan üniversite öğrencilerinin sosyal etkinlikler için MAO düzeyi yüksek olanlardan daha fazla zaman harcadığı rapor edilmiştir. Bazı şizotipal hastalarda düşük trombosit MAO düzeyleri gösterilmiştir. Endorfinler, analjezi yaratan ve uyarılabilirliği bastıran egzojen morfine benzer etki gösterirler. Yüksek endorfin düzeyleri soğuk, pasif kişilik yapısıyla ilişkili olabilir. Dopaminerjik, serotonerjik sistemlerle kişilik özelliklerinin ilişkisi üzerine çalışmalar nörotransmitterlerin uyarı aktivasyonu işlevi bulunduğunu göstermektedir. 5-hidroksi indoloasetikasit (5-HIAA) düzeyi, serotonin metaboliti, intihar girişiminde bulunanlarda ve impulsif ve saldırgan hastalarda düşüktür. Fluoksetin gibi serotonerjik ajanlarda olduğu gibi serotonin seviyesindeki artma bazı kişilik özelliklerinde dramatik değişiklikler yapabilir. Serotonin, depresyon, dalgınlık ve impulsiviteyi azaltır ve kişinin genel olarak iyi hissetmesini sağlar. Merkezi sinir sisteminde dopamin artışı, psikostimülanların (örneğin amfetamin) yarattığına benzer bir öfori ortaya çıkarır. Kişilik özellikleri üzerine nörotransmitterlerin etkileri edinilmiş ve doğumsal kişilik özellikleri hakkındaki ilgi ve tartışmayı büyük bir oranda yaygınlaştırmıştır. Kişilik bozukluğunun BP hastalığın seyri üzerindeki etkisini gözlemek amacıyla kişilik bozukluğu olan ve olmayan BP hastalar karşılaştırılmış ve kestirilebileceği gibi kişilik bozukluğu olanlarda hastalık seyrinin daha kötü olduğu, daha fazla hastaneye yatış gerektiği, daha çok intihar girişiminde bulundukları, yüklenme ve zorlanmalar karşısında daha çok etkilendikleri ve genel işlevselliklerinin daha düşük olduğu gözlenmiştir.
Eşik altı seyirli maninin gözden kaçırılması iki uçlu bozukluk tanısının da yeterli ölçüde konulamamasına sebep olmaktadır. Depresyona kıyasla tanınmama olasılığı daha azmış gibi görünmesine karşın, eşik altı maninin kolayca tanınmamasının nedenleri arasında, 1) kişilerin durumlarından yakınmamaları; 2) üretkenliğin artması; 3) durumun ego-sintonik olması; ve, 4) günlük ve mevsimsel değişikliklerin psikiyatristler tarafından kişilik bozuklukları çerçevesinde değerlendirilmesi eğilimi sayılabilir. Örneğin ICD-10 ve DSM-IV’te resmen kabul edilmiş olsa bile, hipomani belirtileri kolayca dikkatten kaçtığı için Bipolar II tanısı daha az konulmaktadır. Tanı ölçütleri her zaman tam olarak ortaya çıkmış tabloları dikkate aldığı için, çoğu eşik altı belirti gözden kaçmakta ve hastalık belirtisi olarak değerlendirilmemektedir. Yine de maniye kıyasla depresyon tablolarında eşik altı belirtiler daha sık fark edilmekte ve önemsenmektedir. Günümüzde başta Akiskal olmak üzere pek çok yazar manik evrenin hafif belirtilerine dikkat çekmekte ve bunun yaşam kalitesini zaman zaman ciddi biçimde etkilediğinden söz etmektedirler. Bazen bu amaçla “spektrum” terimi kullanılmaktadır. Bu kavram, Hudson-Pope ekibinin tanımladığı ve bizim birçok klinik çalışmada araştırma konusu yaptığımız spektrum kavramından ayrı olarak, “huy özellikleri” nden “hastalığın çekirdek belirtileri” ne kadar değişen bir erimi kapsamaktadır. Japonya’da 26 erken başlangıçlı, 91 geç başlangıçlı majör depresyon hastası kişilik bozukluklarının sıklığı açısından karşılaştırılmış ve erken başlangıçlı grupta özellikle A ve B kümesi kişilik bozukluklarının görülme sıklığı daha fazla bulunmuştur. Tek tek bozukluklara bakıldığında da histrionik, narsisistik ve borderline hastalara daha çok rastlanmaktadır. Araştırmacılara göre bu sonuçlar, BP bozukluğa dönüşme olasılığının yüksekliğini akla getirmektedir. Sivilce ve yara kabuklarını yolunması davranışı ile DSM’deki I. eksen bozuklukların eşgörünümlerinin incelendiği bir çalışmada 31 hastada %52 OKB, % 39 alkol bağımlılığı, %32 beden dismorfik bozukluğu saptanmış; % 48’inin en az bir duygudurum bozukluğu tanısı aldığı belirlenmiştir. Bu hastalarda en sık karşılaşılan II.eksen bozuklukları da %48 oranla obsesif-kompulsif ve % 26 ile borderline kişilik bozukluklarıdır.
Özellikle borderline kişilik bozukluğu, duygudurum bozuklukları ile en çok iç içe geçen, tanısından tedavisine dek üzerinde en çok tartışmanın yapıldığı kişilik bozukluğu türüdür. Akiskal’in bir klinik çalışması bu alandaki önemli katkılardan biridir. Bu çalışmada tekrarlayan intihar girişimleri, eşlik eden ve dalgalanma gösteren disforik belirtileri ve labil yapısı ile BP depresif- karışık evrenin eşik altı seyrini hatırlatan borderline kişilik bozukluğu hastalarına lamotrijin verilmişti. Hastalar daha önce diğer antidepresiflerden ve duygudurum düzenleyicilerden yarar görmeyenler arasından seçilmişlerdi. Hastaların aldıkları tüm ilaçlar azaltılarak kesilmiş ve lamotrijin dozu 300 mg’a çıkılana kadar hepsine küçük dozlarda klasik antipsikotikler verilmişti. Sekiz hastadan beşi lamotrijinden yararlanmıştı. Bu beş hastanın hepsinde impulsif cinsel davranışlar, ilaç alışkanlıkları ve intihar davranışları ortadan kalkmış, bir yıllık izlemenin sonunda artık hiçbirinin borderline tanı ölçütlerini doldurmadığı görülmüştü. Kuşkusuz bu kadar küçük sayıda hastayla kontrolsüz olarak yapılan bu çalışma genelleştirilemez, ancak verdiği ipuçları oldukça düşündürücüdür. BP hastalardaki patolojik narsisizm düzeyi ve iki tanı grubu arasındaki ilişki de araştırılmıştır. Hastalara manik ve ötimik dönemler içindeyken narsisizm ölçeği verilmiş ve sonuçlar diğer psikiyatrik hastalık gruplarınınkilerle karşılaştırılmıştır. Manik hastalar narsisistik hastalara benzer özellikler göstermişlerdir.