Tedavi edilmemiş akut şizofrenlerde
Paroksismal sarkaçvari göz hareketlerine rastalanır. Bunlar epizodik karakterde laterale doğru nistagmoid osilasyonlardır.
Baş döndürülmeden göz hareketinde yetersizlik : Kronik şizofrenlerde sıklıkla görülen bu bulgu, parkinson, mental retarde ve demans hastalarında da görülür.
Konverjans yetersizliği : Şizofrenlerin yaklaşık 1/4’ünde vardır. Post-ensefalitik Parsinsonlularda ve psikotik çocuklarda da görülür. Konverjansın normalde ardıardına pekçok tekrarda yoğunluk göstermeden gerçekleşebilmesi gerekir. Konverjans yetersizliğine karar verebilme için gözün laterale doğru addiksüyonunu sağlayan göz kaslarının çalışıyor olması gerekir. Konverjans yetersizliği serebral aquaduktun hemen altında yerleşik okulomotor konverjans merkezinin bozukluğunu ifade eder.
Anizokori : Kraepelin’den bu yana ifade edilen bir bulgu olmakla beraber hastalarda anizokoriden daha çok dilate ve ışıga cevabı hafif ölçülerde tembel pupillerden bahsetmek daha doğru olacaktır. Bu durum retino-tektal ve sempatik yolların tutulumuna benzer bir tabloyu yansıtır.
Kaşların kalkıklığı ve alında horizontal çizgiler : Bu gözünün, aşırı bir canlılık ifadesidir. Kaşların kalkık olduğu konumda gözler en geniş görme alanına sahiptir. Maymunlarda da amfetamin enjeksiyonlarıyla beraber benzer bir yüz ifadesiyle beraber eksitasyon tablosu görmek mümkündür.
Gözle takip hareketinde de şizofrenlerde bozukluk görülmektedir. Levin ve arkadaşlarının çalışmalarında gözle takip ya da gözle sabit bir noktaya bakma anında hastalarda sıklıkla gözde sarkaçvari salınmalar başlamakta (nistagmus) fakat o anda yapılan muayenelerde vestibulo-oküler refleks normal olmaktadır.
Nistagmusu başlatan en önemli merkezler olarak vestibüler sinir ve nükleuslar sıralanabilir. Vestibüler sinir gös, gövde ve ekstremite kasları arasında koordinasyon kurararak vücudun dengesini sağlamaya çalışır. Sinir iç kulaktaki yarım daire kanallarında bulunan ampuller kristalardaki tüylü hücreler tarafından uyarılır. Bu tüylü hücrelerde iç kulaktaki endolenfakik akım tarafından uyarılır. Bu akımda kalorik test ile uyarılabilir.
Bu sarkaçvari göz hareketleri iki şekilde meydana gelebilir. Ya gözün takip hareketi sırasında zaman zaman ortaya çıkıp hareketi bölerler ve kaybolurlar ya da bütün hareket süresini kaplarlar.
Normal kişilerde bu bozukluk %8 oranında görülür ancak şizofrenlerin %50-80’ini hem remisyon hem de alevlenme dönemlerinde bu bulguyu gösterirler. Patolojinin beyin sapının üstünde olduğu düşünülmektedir. Ancak serebellar hastalıklar, entoksikasyon, »aşılık ve hatta normal yaşlanmada da bu belirtinin ortaya çıkabildiği görülmüştür. Wyart genişlemiş ventriküllerle, göz takibindeki anormalliklik arasında şizofrenlerde pozitif korelasyon kurmuştur.
Şizofren hastalarda, N. tregeminus, N. Facialis’e ilişkin hastalığa özgü herhangi bir bulgu saptamak mümkün değildir.
Vestibüler sistemde bozukluk hastaların bazılarında gösterilirken, diğerlerinde gösterilememektedir. Claude 1/3 hastada kalorik teste karşı azalmış vestibüler cevap bulmuştur.
En sık uygulanan kalorik test soğuk su kalorik testidir. Uygulamadan önce hastanın kulağında buşon olmamasına dikkat etmelidir. Kulak zarı delikse su yerine soğuk hava da üflenebilir. Testin uygulanması sırasında hasta sırtüstü yatırılır başı 30¡ kadar kaldırılır ve 3-5 cc buzlu su, eğer cevap alınamazsa 10 dakika kadar sonra 10 cc su dışkulak yoluna akıtılır. Normal durumda suyun verilmesinden 10-20 sn. sonra ters tarafa doğru horizontal nistagmus başlar ve ortalama 60-70 saniye devam eder. Hasta nistagmus yönünde bir vertigo tarifler. Hasta aynı zamanda nistagmusun tersi yöne doğru düşebilir.
Normalde olan bu duruma karşılık eğer nistagmus olmuyor fakat hasta düşüyorsa, vestibüler yollarla okülomotor nükleuslar arasında bağlantıları sağlayan yolaklarda özellikle de medial forebrain bundle’da bozukluk var demektir. Buna karşılık nistagmus oluyor fakat hasta düşmüyorsa vestibülo-serebellar bağlantılarda bozukluk olduğu düşünülmektedir. VIII. kafa çifti tümörlerinde kalorik teste hiçbir cevap alınamaz.
Argyal’de çalıştığı 23 akut şizofren olgusunun tümünde kalorik teste azalmış nistagmus vuruşu tespit etmiştir. Vestibüler disfonksiyonlar hastalığın tipi, süresi v. b. klinik özellikleriyle arasında herhangi bir bağlantı kurulamamakla beraber en fazla anormalliğin düşünce içeriği yoğun olanlarla apatik hastalarda olduğu gözlenmiştir.
Daha yeni çalışmalarda ise cevapların daha çok disritmik özellikler gösterdiği şeklindedir. Şizofrenler için bu bulguların ne anlama geldiği henüz bilinmemektedir. Ancak klasik nörolojik hastalıklarda görülen lezyonların bu hastalarda bulunmadığı da açıktır.
N. Glossofaringeus ve N. Vagus’a ilişkin şizofren hastalarda görülen önemli bozukluk öğürme refleksi ile ilgilidir. İlk çalışmalarda öğürme refleksindeki bozukluk normal kişilerde %9′ a karşı psikiyatrik hastalarda %40 oranında bulunmuştur. Daha yeni çalışmalarda ise normallarde azalmış refleks oranı %27.5 iken tedavi görmeyen hasta grubunda %31.3 bulunmuştur. Nöroleptiğe bağlı parkinson sendromu olan hastalarda ise oran %50’ye kadar yükselmektedir. Bu durum parkinson hastalarında görülen ve L-Dopa tedavisiyle düzelen yutma güçlüğüne de paralel bir bulgudur. Son bulgularla birlikte genel bir değerlendirme yapıldığında yutmanın farengeal safhasında dopaminerjik aktivasyonun etkisinin bulunduğu öngörülebilir.
Şizofren hastalarda, N.Aksesoryus ve N. hipoglossusa ait patolojik bulgu tespit edilememiştir. Ancak şizofreni tedavisiyle birlikte geç diskinezi gelişmişse o durumda dil hareketlerinde anormallikler görülebilir.
Motor Bozukluklar : Motor işlevler,piramidal ekstrapiramidal ve periferal nöromusküler sistemlerin ortak ve güçlü koordinasyonunu gerektirir. Motor sistemin muayenesinde öncelikle kas tonusuna bakmak gerekir. Bazı şizofren hastalarda hipotoni olduğu gözlenirken, katatonik ve nöroleptik malign sendromlularda hipertonisite görülür. Paratoni hali ise spastisite ya da rijiditeye uymayan bir tonus artışını bildirir. Paratonide tonusun artışı istekli görünmekle beraber biliç dışıdır ve pasif hareketlere karşı bir direnç vardır.
Gegenhalten ise paratoninin özel bir formudur ve frontal lob hastalıkları ile diffüz ensefolopatilerde görülür. İlginç olarak paratoni hali şizofrenlerde de bulunabilir, fakat bunun anlamı bilinmemektedir.
Motor bozuklukların bir kısmı şizofrenlerde görülebilir. Ancak bunlar daha çok “silik nörolojik bulgular” olarak değerlendirilebilir. O nedenle ayrı başlık altında incelenecektir.
Silik Nörolojik Bulgular : Şizofrenlerin bir kısmında hem kendilerinde hem de ailelerinde bu bulguların bulunduğu bilinmektedir (Fish 1977, Şener 1988). Ancak bazı çalışmalarda görülen belirtilerin nöroleptik tedavisinden kaynaklandığı da bildirilmiştir. Hastaların bir kısmında bu belirtiler tedavi ile ortaya çıksa ya da çıkması provoke edilse bile bir grup hastada bu bulguların varlığı ve normal populasyondan daha yüksek oranda bulunuşu gerçektir.
Belirtilerin hiçbirisi MSS’de lokalize edilebilen belirtiler değildir. Şizofren hastalar ortalama olarak 4-5 arasında nörolojik belirti gösterirler. Bu belirtiler dolaşyan yaştaki psikotik hastalarda daha sık görülür. Ancak değişik çalaşmalarda şizofrenlerin %29-80 ‘ni belirtileri göstermektedirler. Önemli bir bulgu da silik belirtilerin hastaların sosyopati skorları ile yüksek korelasyon içinde olmasıdır. Ancak değişik araştırmalarda şu tip hastalarda daha sık görüldükleri bildirilmiştir. Kronik, geniş ventriküllü (BBT de) düşük IQ’lü, düşük doğum ağırlıklı, perinatal enfeksiyon ya da hipoksisi olanlar, intrauterin hasarı olanlar, Bellak, bu grup hastaların nörolojik hasarlı bir alt grup olarak ele alınmasının daha uygun olacağını ve bunların minimal beyin disfonksiyonu olan kişilere yakın bir grup olduğunu bildirmiştir.
Bu hastaların lezyone beyin bölgelerinin bazal gangliyonlarla, frontal korteks olabileceği de söylenmektedir.
Manyerizm, Stereotipi ve tikler, Şizofrenlerde en sık rastlanan hareket bozukluklarındandır. Stereotipik hareketler sıklıkla ayak vurmak, el çırpmak, yatakla sallanmak gibi hereketlerdir. Dudarların ileriye doğru uzatılması da (Snout spazsm) stereotipiik bir hareket olarak sayılabilir. Katonik hastaların 1/4 oranında stereotipi, 1/7 oranında da manyerizm gösterdikleri bildirilmiş kas,tüm şizofrenlerin gösterdikleri hareket bozukluklarının oranı %70 olarak belirlenmiştir.
Katatoni yalnızca şizofreninin bir alt grubuna özgün bir hareket bozukluğu değildir. Von Economo ensefaliti, ile bazal gangliyonları ve orta beyni tutan öteki viral enfeksiyonlar bir manik depresif hastalakta da görülebilir. Bilateral bazal gangliyon lezyonlarıyla ortaya çıkarılabileceği gibi anfetamin, bulbokapnin ve endorfinlerle de oluşturulabilir. Dikkati çekmek gerekir ki katatonik şizofrenlerde bazal ganglişon lezyonları ön plandadır ve bu durum yukarıda söylenenlerle uygunluk gösterir.
Otomatik itaat ve negativizm : şizofrenlerin önemli hareket bozukluklarındandır. Balmumu yumuşaklığı, katalepsi, ekolali, ekopraksi ve “mitgehen” otomatik itaat davranışları olarak sayılabilir. Bu noktada balmumu yumuşaklağı ve katalepsinin ayrımı önemlidir. İlkinde pasif harekete karşı hafif ve uyan bir direnç vardar. İkincisinde ise böyle bir direnç söz konusu değildir. “Mitgehen” da vücudun bir kısmı hafif bir kuvvetle istenen yöne hareket ettirilebilir.
Otomatik itaat ve negativistik davranışların anatomik temeli kesin bilinmemekle beraber bazal gangliyonlar suçlanmaktadır.
Şizofrenik hastaların nörolojik yönden ayrıntılı incelenmesi belki de belli bir süre sonra yukarıda anılan belirtileri gösteren bir alt grubun daha bir belirlenmesini sağlayabilecektir. Ancak bu çalışmaların şizofreni tablosu ortaya çıkar çıkmaz yapılmasında ve nöroleptiklerin etkisinin böylece elimine edilmesinde yarar vardır. Çünkü nöroleptiklerin en çok karşılık yaratabileceği alan bu bulguların olduğu alandır.
Tablo 5. Şizofrenlerin kendilerinde 1. dereceden akrabalarında bulunabilecek Silik Nörolojik Belirtiler
Fokal MSS Belirtileri
Tek taraflı refleks hiperaktivitesi
Tek taraflı yüz kaslarında zayıflık (merkezi tip)
Konuşma ve dikkat defekti
Tek tafarlı duyu kaybı
Tek taraflı dişli çark belirtisi
Astereogngsis
Babinski belirtisi
Disadokinezi
Tek tarflı postural veya istirahat tremoru
Topognozi, Agrofestezi
Ataksik yürüyüş
Sapistik rijidite
Hipotoni
İntansiyonel tremor
Bozulmuş iki nokta diskriminasyonu
Koreiform Hareketler
İlkel Refleksler
Glabellar
Yakalama
Palmo-mental
Nöroleptik Tedavisine ait Belirtiler
Yaygın hiperrefleksi yaygın dişli çark
Akinezi
Disartri
Bukkolingual diskinezi
Postural (toksik, metabolik) tremor
Fokal olmayan merkezi veya periferik MSS Belirtileri
Orta dereceden kagnitif bozukluk
Deliryum/konfüzyon
Sabit bakışta ısrar edememe
Sabit bakışta nistagmus
Egzofori
Anizokori
İşitme kaybı
Artmış ayna yansısı hareketleri
(Excess mirror movements)